医疗申请书

第一篇：医疗申请书

医疗救助申请书

尊敬的桂果政府及民政局：

我叫，某某，女，汉族，农民，现年 50岁，家住 织金 县桂果 镇 猫场 村，家庭其他成员2 人。我于2010年9月患了肺结核、胸膜炎、肝上、肾上等多种疾病，在镇的几家医院多次治疗无效，后又到县城检查治疗，但仍不见好转。2012 年9 月下旬病情愈加严重，在贵阳医院做检查治疗，先后将近花去医疗费35000多元，亲人陪护住宿、生 活花费6000 多元，虽然我的病开始有所好转，但还继续后期的治疗，并且后期治疗仍需要很多费用，如果不能继续得到有效的 治疗。病情将又会继续恶化，最后危及生命。可是家中劳动力少，文化水平又低，所以家庭经济收入极低，生活非常困难。现在因为治疗我的病，家中更是变得一贫如洗，背负很多的债务。由于本人的许多医疗费 用都是从亲戚朋友处筹借来的，现在的每一次都花费犹如雪上加霜，我的家庭也再无力承担继续医治的繁重费用，因此我不得不向桂果政府及民政局申请医疗救助。望被救助为谢！

此致

敬礼

2013-11-22

第二篇：医疗救助申请书

医疗救助申请书

新马场乡民政办：

申请人：段明勇，男，汉族，53岁，住新马场乡哪鲁村13组（坡头上）。电话：180834324

42申请事由：本人长期腰痛，吃过多种中西药均无效。于2013年6月26日到兴仁县人民医院作超声波检查，其报告提示：右肾极探极大小有24*20 mm囊肿1个，需作手术治疗。据医生说，作右肾囊肿手术至少要花2万元左右。本人以种地维生，无其它经济收入，家庭又灾难连连，去年3月妻子陈开先在州医院手术治疗双肾输尿管结石、积水，住院20多天，用去现金3万8仟多元，除自筹资金3千元和国家贷款2万（至今未还）外，其余均属高利贷。在这青黄不接的时节，本人无经济能力入院治病，为此，特向乡民政办申请，望组织能雪中送炭，救助现金4仟元作入院费为谢！

申请人：段明勇2013年7月26日

第三篇：最新医疗救助申请书

最新医疗救助申请书(大全)

当下市场经济活跃，交易频繁，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候需要注意问题。写申请书真像想象中那么难吗？以下是小编整理的最新医疗救助申请书(大全)，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

最新医疗救助申请书(大全)1

XXX民政办：

我是XXXXXXX村村民组村民XXX，X，X族，现年XX岁。20xx年感觉胸口疼痛、恶心呕吐等不适，由于当时家庭状况，当时也未加以重视，便在小诊所购买药物进行治疗，但伴随恶心呕吐等症状日益加重，不得已求助县人民医院，经相关检查后诊断为糜烂性胃炎。但作为一家之主的我，如果倒下了便意味着切断了全家人的基本生活保障，于是全家便举债上万余元为我治疗，但至今未有明显好转，目前仍在服药治疗中，且当时拖欠的医疗费用也还未还清。前不久又感觉头昏、记忆力下降等不适，遂前往贵阳作相关检查，被查出患有大脑萎缩，医生告诉说此病若不及早控制会呈现进行性加重，甚至危及生命。

但是目前家境困难，无力承担大额的医疗费用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治疗中，小儿子又在上初中。目前为此我家还拖欠将近万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入，因此特向镇民政部门提出申请，希望民政部门能够考虑到我家的实际情况，能给予一定的医疗补助金为盼！

此致

敬礼！

申请人：XXX

XXXX年X月XX日

最新医疗救助申请书(大全)2

梁河县民政部门：

我叫xx，男，汉族，现年xx岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。xx年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

申请人：XXX

20xx年x月x日

最新医疗救助申请书(大全)3

尊敬的各级领导：

我叫XXX，男，汉族，现年57岁，家住XX镇XX村七巷8号。

本人因罹患心脏病失去劳动能力，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20xx年3月份以来，各种症状明显加重，经医院检查为XXXXXXXXXX等病症，后到XX县人民医院住院治疗。医生建议，药物治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的`建议下，本人遂于20xx年5月份到XX医院安装了心脏起搏器。

我和爱人已经下岗多年，靠平时打点零工艰难度日，家庭主要收入很不稳定，现在又失去劳动能力，无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄，而且债台高筑。

因此，本人特向贵单位申请大病医疗救助，恳请给予本人大病救助为谢!本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽!

此致

敬礼!

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

最新医疗救助申请书(大全)4

尊敬的民政局领导：

我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。

下一步该咋办钱从哪儿来我真是不敢想象。近段以来，我是以泪洗面，饭吃不下，觉睡不着。在十分困难的情况下，我想到了党，想到了政府，想到了民政局。在此，我大着胆子向民政局提出申请：请求组织上的资助，以帮我继续看病。我不胜受恩感激，我扶老携幼向组织上致谢。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

第四篇：免费医疗申请书

免费医疗申请书

患者姓名（姓、名、中间名）

社会安全号码

出生日期

街道地址

城市

州

邮编

住宅电话号码

手机号码

员工姓名及地址

工作电话号码

（）

在下方列出任何其他收入

家庭总收入

福利 $ 失业/残疾 $ 上月/4周x 13

$ 过去3月 $ 过去12月 $ 社会保险 $ 员工补助 $ 总收入 $ 家庭人数____ 列出直系亲属姓名和出生日期

退休金 $ 赡养费/子女抚养费 $

租金收入 $ 列出任何其他收入

$

列出所有资产

储蓄账户 $ 支票账户 $ 年金/奖学金/助学金 $ 预付费直接存款借记卡 $ IRA或退休账户 $ 股票/债券/定期存款 $ 其他资产 $ 总资产 $ 因下类原因不符合Medicaid申请资格 _______ 高收入 _________ 无资格外国人

_______ 非残疾 _________ 不符合Medicaid要求 在美国和/或其他国家或地区的不动产价值（如有，不计算自住房屋）$______________

医疗保险公司名称

保单编号

团体编号

保险公司地址

城市

州

邮编

保险支付金额

保险不支付金额

服务日期

兹证明我已尽我所知真实、准确地提供以上信息。此外，我将申请任何可用于支付我的医院费用的援助（Medicaid、Medicare、保险等），采取任何合理必要的行动来获得此类援助，并向Hackensack Meridian Health转交或支付医院费用。我明白，我有义务为该医院提供Medicaid的裁决证明。我了解，这项申请是为了让该医院可以根据州卫生局的免费医疗计划来判断我是否有资格享受免费服务。我明白，根据该医院制定的既定标准，如果我提供的任何信息经证明属不实，该医院可能会重新评估我的财务状况并采取任何适当的措施。

X ______________________________________________________________________

日期 __________________

申 请人签名

请勿在此行以下书写（仅供办公室使用）__________________________________________________________________________________________________________________________________________资格裁定

收到申请日期

收入已验证

____申请已批准

____ 收入待验证

___ 是 ___ 否

____Medicaid未确定

____ 资产未确定

申请已拒绝：

_______

原因：

资格符合百分比 ________%

裁定人员签名

日期：

注：如果申请遭拒绝，您还可以重新申请未来的服务

患者姓名：______________________________________ 帐户编号：___________________________

证明书

___ A.我证明我没有医疗保险可用于支付此服务的费用。

___ B.勾选婚姻状况：单身、已婚、离异、丧偶

我育有(#)_____ 名未成年子女

___ C.我证明我已婚并且分居，自____________以来便已与配偶再无任何类型的财务关系

签名：_________________________________________

___ D.我证明我没有向我的前配偶收取任何子女抚养费/赡养费。

签名：_________________________________________

___ E.我证明自以下日期以来我没有任何收入：____/____/____

___ F.接受服务时我受雇于：_________________________________________________________________

雇佣日期：___/___/___

我的总收入是$________________ 每周/每两周/每月/每年

我的其他收入来源为 ______________________，金额为$_________ 每周/每两周/每月/每年

___ G.我证明我在 ___________ 年有/没有申报所得税。如果没有，请说明没有申报的理由：

_____________________________________________________________________________________

___ H.我证明我没有任何类型的资产。

签名：__________________________________________ 与患者关系：_________________________

第1页

___ I.我证明我居住在（地址）________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ 我独自生活或与 _______________________________________ 一起生活

___ J.我证明我自 ______________ 以来一直是新泽西州的居民。我在任何其他州或县都没有居所，并且完全有意继续在新泽西州居住。

___ K.我证明我自 ____/____/_____以来一直无家可归。

我会/不会偶尔在当地收容所过夜。

收容所名称/地址：_______________________________________________________

我有/没有身份证明。

签名：____________________________________________________

___ L.我填写此书面证词是为了申请慈善医疗。

我明白，我提交的信息需经Hackensack Meridian Health 以及联邦或州政府核实。

有意虚假陈述这些事实将导致此慈善医疗申请无效，并依据N.J.S.A.26:2H-18.63 承担所有相关指控和民事处罚。

如果Hackensack Meridian Health提出要求，且我有资格获得援助，我将申请政府或其他医疗援助来支付医院账单。

兹证明我已尽我所知真实、准确地提供关于我的收入、家庭人数和资产的信息。

签名：____________________________________

日期：_________________

患者/配偶/父母/监护人

见证人：___________________________________

日期：_________________

第2页

第五篇：医疗救助申请书

申 请 书

申请人：XXX，女，XX岁，现住XX县XX镇XX村XX组。

申请事由：本人因患右股骨头无菌性炎，需长期卧床休息治疗，曾多次到XX市人民医院住院治疗，未见明显好转；花去高昂的医疗费，家庭无经济收入，本来生活就很拮据，现在因病欠下大量债务，致使生活陷入困境，特向政府申请医疗救助，帮我度过难关，望各级领导批准为谢。

此致

敬礼

申请人：XXX

XXXX年X月X日