公民授权委托书

公民授权委托书

委

托

人

姓名

联系电话

户籍所在地

现住所地

受

委

托

人

姓名

联系电话

工作单位

职业

住址

现委托

在我与

一案中,作为我的委托代理人参加诉讼,委托权限如下(必须在选择栏打√作出选择):

委托权限

选择是否

委托权限(特别授权)

选择是否

代为提交接收诉讼文书

是□否□

提起反诉

是□否□

收集、提供证据

是□否□

提起上诉

是□否□

申请回避、进行辩论

是□否□

进行和解

是□否□

申请财产保全、证据保全

是□否□

代为承认、变更、放弃诉讼请求

是□否□

申请强制执行

是□否□

其他授权

是□否□

申请再审

是□否□

选择其他授权具体权限：

委托人签名：

受委托人签字：

****年**月**日

注：

1.委托人应按法律规定选择委托权限，并在选择栏对是或否授权打√作出选择，如在选择栏不做选择或对是否授权均作选择的，本

委托书无效。

2.本委托书应附委托人、受委托人身份证明材料，受委托人为执业律师的，应附律所函及执业证复印件。诉讼代理人的权限如果变更或者解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。