对用电付费方式中限制竞争问题

第一篇：对用电付费方式中限制竞争问题

如何站在宏观的高度管制微观经济行为？

——以工商行政管理对供电企业的管理为例

孙百昌

（**省工商行政管理局法制处，**）

一、导言

工商行政管理是微观经济管制，由此保障国家宏观经济管制目标的顺利实现。进行微观经济管制的主要形式是在一般规定（法律、政策）下，对具体市场主体和交易行为进行个案管制，这种管制的直接性、刚性、快速性和有效性是宏观经济管理部门所不具有的重要特点，也是使国家宏观调控目标得以贯彻到底的、带有中国特色的行政保障。正是从这个意义上说，这些特点也许是工商行政管理存在的原因。

随着我国市场化程度的提高，工商行政管理对经济行为的微观管制，特别是对市场交易行为的管制变得越来越重要和敏感。如何通过对个案的处理保证宏观调控目标的实现，达到宏观的福利标准——使社会各方的福利增加而不是减少，实现社会的帕累托最优，是当前工商行政管理需要充分注意的问题，这是一个亟待研究，需要统一思想和建立标准的课题。完成这一课题，将使工商行政管理从一个新的视角和高度调整管理思路，使工商行政管理有效地和市场经济发展要求对接和契合。

实现上述目标，需要改变现有的思维惯性，[①]工商行政管理部门对市场交易行为的管制不应仅从法律条文字面意义理解法律，在法律只有原则规定的情况下，需要站在宏观的角度处理微观问题，个案处理应能保障宏观目标最优化地实现。

但是，以把握大背景为前提处理个案对一般工商部门是困难的，而对涉及公共企业的个案处理尤其困难。这一方面在于我国经济体制改革正在进行，市场环境的不确定因素较之发达国家更多；另一方面也在于我国对公共企业的改革滞后，研究更加欠缺；第三个制约因素是人员素质问题。[②]但是，管理必须进行下去，研究和探讨是有益的。正是出于此，在这里我们试图采用实证分析的方式，用案例来对此问题做一个展开，探索处理此类问题的一种思路。

二、对用电付费方式是否“合适”的不同看法[③]

自2001年10月以来，某省A市供电公司在非居民用电户申请提供供电服务时，要求用户使用其提供的智能卡电度表或者预交纳用电定金，用户必须接受其中一种条件，否则不予提供供电服务。具体为：用户向供电公司申请供电时，供电公司规定用户可以选择也只能选择两种付费方式。第一种方式是使用供电公司提供的智能电度表，该电表由供电公司免费提供给用户，用户使用智能卡向供电公司购买一定数额的电，用完电表自动断电。第二种方式是，用户不用供电公司提供的智能卡电度表，而是向供电公司预交电费定金，用户在交付定金后，供电公司方安装电表并与用户签订供用电合同。在用户正常用电期间，该定金存供电方，不能抵缴电费。用户停止用电并办理销户手续后可领回定金。除此之外供电公司没有提供其他方式供用户选择。

工商行政管理部门认为，供电公司对不接受其格式条件的用户拒绝供电，是一种限制竞争行为。理由是未将目前仍然较为普遍采用的“先用电后付费”的用电方式作为用户的选择，而这一付费方式的依据是《电力法》中明确规定的“供电企业应当按照国家核准的电价和用电计量装置的记录，向用户计收电费。”但是供电公司针对工商部门的查处理由提出了不同观点。

供电公司认为它是一家企业，既然是企业，那么它就应当享有一个普通企业在签订合同时应有权利。为了防止用户恶意欠缴电费，供电公司发出的供电要约包括定金条款，符合《合同法》关于定金的规定。[④]用户接受此要约，就应当给付定金，因此并不违法。“先用电后付费”，这是一种对供电企业极其不公正的付费方式，是造成目前供电行业电费拖欠的主要原因。既然供电公司是作为企业经营，就要考虑经营风险，完全有权拒绝提供“先用电后付费”，这种供电方式。不能因为供电公司属于公用企业，就连一个普通企业都享有的基本民事权利都不具有。至于工商部门依据《电力法》作出“先用电后付费”的解释是一种误解。其本意应当是一种用电计费方式的规定，而不是对用电付费方式的规定。具体怎么收取，则看《供用电合同》中当事人双方的约定，《电力法》中并未对此作出明确规定。

究竟怎么看着两种不同的观点呢？

三、现有法律对供电付费的规定

1995年的《电力法》第三十三条规定：“供电企业应当按照国家核准的电价和用电计量装置的记录，向用户计收电费。”该条第二款甚至对查电抄表做出了具体要求：“供电企业查电人员和抄表收费人员进入用户，进行用电安全检查或者抄表收费时，应当出示有关证件。”该条第三款对用户交费规定：“用户应当按照国家核准的电价和用电计量装置的记录，按时交纳电费；对供电企业查电人员和抄表收费人员依法履行职责，应当提供方便。”

[Nextpage]研究该法条似乎并不能确定这种规定究竟是“用电计费方式的规定”还是“用电付费方式的规定”。但可以确定一点，即用电计费是依据电表纪录的。那么，供电企业是否可以要求用电户预交押金呢？对此电力法没有作出显性的规定。

1996年国务院《电力供应与使用条例》第二十七条对用电付费规定了两种方式：[⑤]一是用户应当按照规定的方式交付电费；二是按照合同约定的办法交付电费。关于“按照规定的期限、方式交付电费”，《电力供应与使用条例》规定：公用路灯、抢险救灾用电，由政府交付电费（第十四条、第二十一条）。对按用电合同交付电费，《电力供应与使用条例》第三十三条规定，供用电合同条款包括“计量方式和电价、电费结算方式”，并在第三十四条第二款中规定，用户应当按照合同约定的数量、条件用电，交付电费和国家规定的其他费用。并在第三十九条规定，逾期未交付电费的违约金，可由供用电双方在供用电合同中约定。由此可见，用合同的方式规定供用电双方的权利义务是确定付费方式的一般性规定，而按照规定的方式付费是特殊情况下的规定。实际上，《电力法》第二十七条明确规定：“电力供应与使用双方应当根据平等自愿、协商一致的原则，按照国务院制定的电力供应与使用办法签订供用电合同，确定双方的权利和义务。”这样，问题就转到供电企业为了防止用户恶意欠缴电费，规避经营风险，要求用户使用其提供的智能卡电度表或者预交纳用电定金，在供电要约中包括定金条款，否则不予提供供电服务的做法是否合适？对此如何判断呢？

四、对中国供电企业及其供电方式的经济学考察

在导言中我们说过，工商行政文秘写作网管理进行个案管制时，应当考虑如何通过对个案的处理保证宏观调控目标的实现，因此，只有站在全社会的高度考察个案，才能正确理解法律本意，选择具体管制策略。

从另一种角度看，电力是一种特殊的资源，提供电力普遍服务，是人类文明发展在电力行业的体现，也是电力改革的方向。目前，世界各国大多将电力企业为社会提供普遍服务的基本目标定义为：提供价格合理的可靠电能，满足那些用不上电或用不起电的公民的用电需求。电力为社会提供普遍服务包括三层含义：一是可获得性，即无论何时何地，都应当得到电力的服务；二是非歧视性，即所有用户都应当被同等对待；三是可承受性，即服务的价格应当为大多数用户所能够承受。现行的电力法律法规中，对于电力普遍服务已有部分规定。《电力法》第八条规定：国家帮助和扶持少数民族地区、边远地区和贫困地区发展电力事业。《电力供应和使用条例》第二十六条规定：供电营业区内的供电营业机构，对本营业区内的用户有按照国家规定供电的义务，不得违反国家规定对其营业区内申请用电的单位和个人拒绝供电。此外，国家还颁发文件，确定了对少数民族地区、边远地区和贫困地区的农村电力建设采取重点扶持，以及对农村用电价格按保本保利原则确定、城乡同网同价等政策。[⑥]据中国电力企业联合会最新发布的《全国电力工业统计快报》显示，2003年全国发电量达19080亿千瓦时，增长15.3％；全社会用电量18910亿千瓦时，增长15.4％。发电量、用电量增速是改革开放以来最快的一年。[⑦]电力的普遍服务为社会的发展做出了重要贡献。

随着电力体制改革，原国家电力公司拆分为两个电网公司和五个独立的发电公司，都已成为市场主体。在追求利润最大化的前提下，各供电公司对履行电力社会普遍服务的积极性和主动性亦将受到影响。在这种情况下，是否可以放弃电力企业普遍服务的原则？笔者认为不是这样的。

首先，供电企业具有长期效益。电力企业进行的是长期投资。计算回报需要将未来的收入折现，这里面涉及多种要素，要准确计算几乎不可能。但是，对电力企业与客户之间的合同关系，必须考虑持久性因素，进行动态、全面的把握。

其次，电力作为公益产品，拿到了政府给予的垄断利润，在独享垄断利益的同时，是否需要考虑一些“必需的”损失呢？例如，电力企业必须的免费服务。《行政许可法》规定包括电力企业在内的直接关系公共利益的被许可人，应当履行普遍服务的义务，未经作出行政许可决定的行政机关批准，不得擅自停业、歇业。就是这类要求的一个例证。[⑧]

第三，电力企业的需求弹性很大。由于电力产品的特殊性，产品不仅既有一般行业的共性，更有它自身的特点。一是它更倚重于销售渠道的完好程度。电是不可以储存的特殊商品，即使不被使用，也不能储存。电网即市场，有用户用电，就是一种市场占领。并且电力企业的服务越好，客户用得越方便，电力产品卖得就越多。从这个角度上讲，供电服务此时不能拿到用户的电费，也许今后可以得到更多回报。而即使停止用户的使用，电能也不能被储存。而且优质的服务可以带来良好的口碑，吸引更多的客户，挖掘潜在的需求，抵制其他种类能源的竞争，而且激励用电商品的增加，这个效应是其他商品所不具备的。相反，停止服务或者高筑用电“门槛”，会导致用电量的萎缩。

[Nextpage]第四，电力企业产品的生命周期与企业经营策略相关联。典型的产品生命周期一般分为四个阶段，即引入期、成长期、成熟期和衰退期。从目前我国电力发展的实际来看，我国电力工业仍具有很大的发展潜力和空间，我国人均拥有发电装机容量和人均用电量，尚未达到世界平均水平的一半，仅为发达国家的六分之一至十分之一。用发达国家的标准衡量，我国的电力销售尚在导入期的后期，培养市场是供电行业的一项重要任务。

五、结论

结合以上分析，可以得出这样的结论：

1、供电企业在现阶段（电力产品生命周期的引入阶段），拒绝提供“先用电后付费”，这种供电方式，未必对企业的长远发展有利，至少是弱化了对客户的培养，而许多国外先进企业培养市场的方式是值的供电企业研究的。当然，在培养市场中，会有一些用电户“搭便车”欠缴电费，但这正是培养市场中的必然副产品，宽容地对待欠缴电费的用电户，也许是一种更好的策略。当然，国家需要对此统筹考虑，供电企业职工的工资不宜简单的与所收电费挂钩。

2、供电企业是垄断企业，不能等同于一般的企业，不应完全享有一个普通企业在签订合同时的全部权利。供电企业应以普遍服务为前提，一般情况下应当采用“先用电后付费”的方式。如采用对拖欠电费用户有求提供合同担保，应当为客户提供宽松的选择，例如《担保法》中的保证、抵押、质押、留置、定金等方式。

3、市场竞争应当为人类造福，但在一些行业福利经济学第一定律和第二定律的条件难以达到，[⑩]即这些行业不是完全竞争的，供电就是这样的行业。独家垄断的一般特点是市场配置效率降低，社会福利减损。垄断者根据市场的情况决定价格和产量，获取最大利润，不会主动考虑消费者的利益。我国电力行业即使在国家的规制下，也不能完全摆脱垄断者的特点。虽然国家做了这方面的努力，发电市场引入了竞争机制，但供电行业只有两个电网公司，且各自一方，仍然是寡头垄断。[?]那么，社会福利的保障需要国家进行干预。工商部门对供电公司在非居民用电户申请提供供电服务时，要求用户使用其提供的智能卡电度表或者预交纳用电定金，可考虑以《反不正当竞争法》第六条定性，即供电企业（公用企业）利用垄断（独占）地位，限定非居民用电户购买其指定的商品。对此，国家工商总局《关于禁止公用企业限制竞争行为的若干规定》第四条有具体的规定可以参照。

4、以上结论应是动态的，必须随着社会和市场的发展、国家政策的调整进行适度的把握。

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[①]参见孙百昌，《工商行政管理研究的总方法：经济为本，法律为用》，law-sbc.vip.sina/sunbai_file/file_2/zongfangfa.htm

[②]参见休·史卓顿等著，公共物品、公共企业和公共选择，经济科学出版社，2000年8月。

[③]本案例江苏省工商局公平交易处盛薇薇。

[④]《合同法》第一百一十五条：“当事人可以依照《中华人民共和国担保法》约定一方向对方给付定金作为债权的担保。债务人履行债务后，定金应当抵作价款或者收回。给付定金的一方不履行约定的债务的，无权要求返还定金；收受定金的一方不履行约定的债务的，应当双倍返还定金。”

[⑤]“供电企业应当按照国家核准的电价和用电计量装置的记录，向用户计收电费。用户应当按照国家批准的电价，并按照规定的期限、方式或者合同约定的办法，交付电费。”该条并重申了电力法第三十三条规定的用电计费方式。

[⑥]参见宋密（国家电监会副主席），《积极推进电力体制改革，构建新形势下的电力社会普遍服务体系》，shp/zhwx/showcontent.asp?idh=7725

[⑦]南方网中国新闻，southcn/news/china/zgkx/200306220352.htm

[⑧]参见《行政许可法》第六十七条。

[⑨]参见国家统计局网页

[⑩]第一定律认为，在完全竞争的条件下达到的均衡状态，就是帕累托最佳状态。第二定律认为，从任何一个社会公认的资源初始分配状态出发，要达到帕累托最优状态，都必须借助竞争性市场机制实现。

[，感谢原作者]

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第二篇：主要付费方式及比较（精选）

主要付费方式及比较

一、按项目付费 传统方式

优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务

二、按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）优点：能激励医生控制床日和单次费用

缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次

三、按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提高服务质量

缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂，技术要求高，难度大

四、按人头付费

优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理

缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量，推诿病人

五、总额预算

优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构的管理，降低医保管理成本

缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人

六、按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式

小结

每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境，支付制度往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都要针对其缺点进行相应的监管。

一、我国付费方式现状

医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付费逐步向混合式多元支付方式发展，一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病种实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大

总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支付方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单病种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比较小，支付方式还比较落后、传统

二、推进付费方式改革的任务目标：

1、结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费

2、建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度

三、改革原则

1、保障基本。

2、建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制

3、加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制

4、因地制宜。

一个初步的付费方式改革的工作流程

1.现状评估。根据现状评估制定付费方式改革实施措施；

2.基金支出初步分配。把基金预算初步分配到各个支出项目；

3.建立医保机构与医疗机构的“协商谈判”机制； 4.通过“协商谈判”确定基金支出预算。包括总额在住院、门诊和门诊大病之间的分配，以及各医疗机构的预算分配；

5.测算付费标准，并通过谈判机制确定。包括普通门诊按人头付费标准，住院和门诊大病的按病种付费标准。其中，按人头付费应该建立风险调整机制；

6.通过协商谈判确定风险分担机制；

7.采取措施促进医疗机构之间的竞争。包括促进参保人选择医疗机构、公布医疗机构信息便于参保人监督等;8.建立考核机制。明确监控指标，将其纳入考核办法;9.监督考核的结果与费用结算结合起来;10.完善信息系统，收集详细的临床诊疗数据，为完善定额标准和风险分担机制提供基础。

第三篇：美国留学网申付费方式及常用问题分析

美国留学网申付费方式及常用问题分析

美国留学网申付费方式及常用问题分析。随着越来越多的美国大学接受申请人网申，网申成为留学美国大学申请中重要的一环。在网申过程中，也需要申请人缴纳申请费，在缴纳美国大学申请费时，应该注意一些问题，以免缴纳不成功，耽误申请。下面为大家详细叙述留学网申付费用哪种付费方式。

下面是在美国大学网申缴费过程中常见问题。

1、信用卡一定要开通网上银行才能用来网申吗?

不需要，但需要信用卡是国际信用卡。

2、想先大批量网申，在做仔细决定交不交申请费，有不良影响吗?

很多网申系统，如果不交申请费的话，根本就不会把申请提交给学校，而且会大量分散你的精力。

3、网申必须交了申请费才能在线submit 申请表吗?

不同的学校可以要求不同。有的学校需要缴费后再提交后，也有的学校是提交后再缴费。

4、网申可以逃申请费吗?

现在使用网申系统就是防止学生逃申请费，如果不缴费的话，学校可能不审核你的材料。下面为大家分享一篇真人网申付费的心得：

我自己使用的是工行的牡丹学生卡visa，当初办的时候就是人民币美元双币种，所以不存在开户的问题。然后申请的时候当时好像是小心起见，美元的透支额度就只设了50刀„„于是在缴费的时候小悲剧了一下，因为不够，这是一个很大的教训。

于是这种情况下就需要购汇了，携带visa卡+身份证件到可以办理购汇业务的银行网店去买美元去。貌似一人购汇的上线是1w美刀„„当然我们是用不着那么多的。其实外币业务办理的人一般不会很多，所以也不用排队，加上填表啊啥的很快就办好了，把当日牌价购入的美元存入visa卡的美元账户就可以了。

另外工行的visa信用卡在网申支付的时候还有一点要注意，就是需要开通“境外无卡支付”功能，顾名思义就是授权境外机构可以在没有卡片只有卡片信息(我们输入的卡号啊啥的balabala)的情况下扣款，如果不开通这项功能是不能够成功扣款的，请各位工行用户注意哈。开通拨打工行服务热线转人工就可以了。

以上就是为大家带来的美国留学网申付费方式及常用问题分析，希望能够对大家有所帮助。

第四篇：医疗保险主要付费方式分析

医疗保险主要付费方式分析

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。这样就形成了第三方付费者(医保经办机构)、参保患者和医疗服务提供方三者之间的利益关系。保险人希望医院为投保人提供既经济又实惠的服务，从而实现保障参保人群和基金平稳运行的目的；被保险人希望得到最大满足的医疗服务，从而使自己缴费受益最大化；而医疗服务提供方——医院则希望将服务转化为最大的经济效益。由于医保经办机构代表的是参保人的利益，以及医疗服务市场的信息不对称性，保险人、被保险人和医疗服务提供方之间的利益关系突出地表现为保险人和服务提供者之间的矛盾。显而易见，保险人最大的风险来自于医院。自从出现第三方付费这种形式，保险人和医疗服务提供者之间就从未停止过控制与反控制的争斗。为了控制医疗费用过度上涨，保险人不断改变对医院的付费方式。

一、医疗保险主要付费方式的优缺点及应对策略

目前国际上保险人对医院的付费方式有五种，分别是：按服务项目付费、总额预付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。各种支付方式的利弊均是围绕医疗保险基金风险（有效控制医疗费用）和医疗服务质量这两个核心评价因素展开的。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式。由于不同的支付方式对医疗供需双方存在着不同的刺激作用，直接影响卫生费用的控制和医疗保险制度实施的成败。

（一）按服务项目付费(Fee for Service)

按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。

该方式的优点是：患者方便，容易操作；保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单。

缺点是：医疗服务价格难以科学而准确地确定；刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用；医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

医保经办机构的主要风险控制措施：服务项目和药物、材料按照价格分类供给；为投保人设臵费用报销免赔额；为投保人设臵一定的自负比例；设定报销的最高限额。以上几项措施都是针对投保人的，而对医院则没有直接的控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。

（二）总额预付(Scale Payment)

总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一总额预算，保险机构在支付供方费用时，以此为最高限额。这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种补偿方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务。我国在进行医院体制改革前，国家对多数公立医院实行这种付费方法。现在一些地方社保机构也采用这种方法。

该方式的优点是：不需要复杂的测算，医院容易接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。

缺点是：医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性。

医保经办机构的主要管理工作：收集确定费用总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，这项工作要依赖专业医学权威机构；协调患者与医院之间的纠纷。

（三）按人头付费(Capitation)

按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。在此期间，供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是在没有完整、高效的管理系统前，常被社会保险采用的一种方法。按照既往数据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。

其优点是：方法简便易行，保险人和医院均易操作；医疗费用控制能力较强；管理相对简单，管理成本较低。

缺点是：诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，甚至可能出现医疗质量的下降。

医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料，时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素，定点医院费用的平衡等问题。采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准来约束医院的医疗行为。

（四）按服务单元付费(Service Unit)

服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。例如，一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费方式

相比，按单元付费更进一步，它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费，相对科学一些。

其优点是：方法比较简便，利于保险人操作，医院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制效果比较明显。由于按住院日付费的标准已经事先确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，努力降低患者的住院日，从而达到减少费用开支，增加经济效益的目的。因此，采用此种付费方法，患者平均住院日一般都会不同程度降低。

缺点是：与按人头付费方式一样，同样有诱导医院选择性收治患者的可能；医院倾向延长患者的住院日，也可能出现分解患者住院次数或者分解处方的行为，从而达到增加住院日总数或就诊者门诊次数的目的；容易诱使医疗机构减少提供必要医疗服务，不太关心服务质量，竞争意识减弱。以及影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

医保经办机构的主要管理工作：确定单元付费标准，其方法与按人头付费方式一致；排除住院日数因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对费用增长影响的信息；管理的焦点集中到患者的投诉、监测医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制度和协议等方式规范医院的医疗行为，防止医院分解服务次数。

（五）按病种付费(Diseases Related to Groups)

即按疾病诊断付费方案。这一概念是由耶鲁大学研究者于20世纪70年代提出来的。它的出发点是基于患者所接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关，如病床规模、是否是专科医院等。治疗每个患者都要消耗一定的资源，而每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及人院时的状况等因素的不同而消耗不同的资源。疾病诊断付费方案正是基于这个出发点用大量的临床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起来的。医院被看成是一个生产多种产品的企业，它可以医治多种类型和不同状态下的疾病。显然，按照补偿的价格和医院可能消耗的资源，医院总是承担着一定的经济风险。按疾病诊断付费方案是一个庞大而复杂的系统，它首先将疾病分成23种

主要的诊断类型，进而将它们分成470个独立的组，然后再按美国不同地区工资指数制定不同的支付比例。预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。DRG方式因涉及到医疗机构之间利益的公平性、标准评判和医疗责任界定等问题，为可能出现的法律诉讼，DRG是通过法案的方式推行下去的。

按病种付费的缺点是：科学全面的实施必须有大量的基础工作为先决条件，全面实施起来较为困难；强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足。

二、江苏省镇江市在“按服务单元付费”方面的经验

镇江市作为全国医改试点城市之一，从1994年起，开始城镇职工基本医疗保险制度改革试点。在改革过程中，镇江市不断探索完善结算办法，比较好地控制了医疗费用的过度增长势头，实现了基金收支平衡，参保人员也得到了基本医疗保障。镇江市在1995-1996年实行的是“按服务单元付费”办法。“按服务单元付费”与传统的“按项目收费”相比，有利于增强医院的费用意识，促使医院降低平均人次费用和提高就诊人次，以获得更多的费用。实行医改前三年，也就是1992-1994年，镇江市平均每年医疗费用增幅为33.4%，单位和财政都不堪重负。1995年实行“按服务单元付费”的办法后，医疗费用仅比前三年增长5.2%，比前三年增幅下降了28.2个百分点，当年医保基金有较大结余。但随着时间的推移和医院的逐步适应，“按服务单元付费”固有的“只能控制人次费用，不能控制就诊人次”的弊端也随之暴露出来，特别是到了1996年问题已非常突出。医院通过分解处方(重复挂号)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就诊人次，导致医疗费用猛增和超支，同时，危重病人因人次费用高，医院出现变相推诿的现象。实践证明，医疗费用“按服务单元”与“按项目收费”相比，迈出了一大步，其科学性、合理性明显提高，但并不是控制医疗费用的最佳办法，还需要进一步完善。

第五篇：医保付费方式改革

我国医保支付制度现状及发展

——基于总额预付制的影响

专业：社会保障姓名：学号：

摘要：医疗保险费用支付方式对医疗费用的控制具有很强的导向作用，在医疗保障体系中占有举足轻重的地位，支付方式的改革是医改的核心内容，本文从医保控费带来的医院年底限号、推诿患者等不良现象入手，分析了医保支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来取得的成效、出现的新问题及原因，进而指出付费方式改革的未来发展趋向。

关键词：支付制度总额预付

一、支付制度改革取得的成效

从2009年新医改以来，国家一直重视支付制度改革。2009年，《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。2011年，《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。2015年，《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推进按人头付费、按病种付费和总额控制等复合付费方式，切实控制医疗费用过快增长”。

全国各地医保推行总额预付制以来，出现了“上海模式”、“镇江模式”等具有代表性的实践，为各地支付制度改革提供了借鉴。总额预付制度的实施初衷是为控制医疗费用不断增长、医生开大处方、过度医疗等行为。不可否认的是，总额预付制达到了控费的上述目的，制约了医疗费用的过快上涨。

二、支付支付改革出现的问题及原因分析

然而支付制度改革以来，特别是总额预付制实施以来，也出现了患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件。譬如，北京青年报2012年报道的“北京年底医保额度不足，多家医院偷偷限号限药”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”，云南信息报2014年报道的“昆明

市三家三甲医院发现有推诿病人的情况”„„出现上述问题的原因是复杂的，归结起来，主要有以下几个方面：

1、医保总额预付制不完善的影响（1）缺少精算管理

医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，然而，市场经济的发展和户籍制度的改革加快了劳动力的流动，这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细，由此引发的结果是医保机构对医院的预付或多或少，后者即导致医院年底限号、推诿病人等现象。（2）预算范围选择不当

任何一项保险制度都遵循大数法则，医疗保险也不例外，大数法则的意义是风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，合理的厘定保险费率，以保证收支平衡，而总额预付制等于把各个定点医院分成一个个小的单元，医院又把医保资金分到每个科室，科室再把额度分配给医生，单元越划越小，其风险程度越来越大，为了不超过总额指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

2、医保经办机构对医院的监管（心有余而力不足）（缺少话语权）

碎片化的医保体系导致医保经办机构的谈判能力不足。我国现行医保体系的管理部门涉及人社部、卫生部、财政部和民政部等多部门，管理体系庞杂，在“碎片化”的医保管理体系中，城乡分割、地区分割也导致医保经办机构的谈判能力不足。由于医保支出占医院收入的比重不足，对医院来说最愿意接收的是自费病人、公费医疗病人，其资金支付能力强，而不愿接收普通医保病人。虽然在各地总额预付的实践中设定了10%的质量保证金，如果院方拒收医保病人，其质量保证金将被扣罚。但对一些大医院来说，其利润率一般远远高于10%，即使被扣10%质量保障金，对其收益也没有实质性的影响。

3、弱势医生与强势政府间的博弈

在我国公立医院里，起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政团体既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部专业人员之外的行政领导。医生作为专业者在医院内部管理上没有发言权，与此相对比，政府的强势体现在医保付费谈判中，本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解。但目前我国的形势是政府既是医保经办方，又是医疗服务供给方，医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）都不能作为平等主体进行付费方式的谈判。

三、支付方式改革的方向

1、加强对总额预付制的管理。

加强预算的管理，充分考虑到人口流动的加快等各种非确定性因素的影响，加强专业人才的建设，实现精算平衡。此外，总额预算范围的扩大，从各国的实践上看，很少见到在医院层面施行总额预付制的做法，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付，美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。因此，有必要扩大总额预付的范围，增强抵御风险的能力，当然这有赖于医疗保险体制的整合和医疗保险经办机构的统一。

2、医保经办管理机构的改革

进一步整合现行的医疗保险制度，把医保的管理权交由人社部管理。同时，医保经办走向“管办分开”，政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，同时，积极发展第三部门和非营利性组织来操作医保经办业务，引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。成立医保协会，增强医保机构与大医院进行谈判的能力。

3、公立医院改革

政府充分发展民营医院。由于公立医疗体系内部的改革阻力很大，只有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力，给公立医院改革压力。同时适当放开医生自由执业，倒逼公立医院改革用人制度和收入分配制度，调动医生主动参与控费的积极性，建立一种正向激励机制，努力寻求“最大公约数”，让医保、医生和患者的利益趋于一致，让医生在节约费用中实现增收，而不是在浪费中获益。

总之，医保支付制度改革是医改的核心，也是医改的难点。支付方式不应只关注费用控制，而应着眼于构建激励机制和合理预期，致力于长期费用控制。从医保支付制度的实践看，引入总额支付制度的出发点是好的，其目的是遏制过快增长的医疗费用，避免医保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策仅有良好的愿望是不够的。任何一种支付方式都不是完美的，因而需寻求支付方式组合是支付方式未来发展趋向。

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