文书格式规范(2010)

第一篇：文书格式规范(2010)

关于理学院各类文件规范格式具体要求

一、工作计划

标题：使用小三号字，宋体，加粗，居中；写明制定计划的单位名称、时限、内容及文种。例如：“理学院学生会2009-2010学年第二学期工作计划” “理学院学生会宣传部2009-2010学年第二学期个人工作计划”。

正文：首行空两格（可使用首行缩进），小四号字，宋体；1.5倍行距；页边距上下为2.54厘米，左右为3.17厘米。

落款：写在正文的右下方；包括署名和时间，时间要写在署名的正下方（便于盖章）；落款与正文之间需空4～5行（视具体情况而定）；落款统一用“理学院学生会**部”或“理学院学生会**部**（职务）：***”（落款不要与右页边距对齐）。

二、通知

标题：使用小三号字，宋体，加粗，居中。

第二行：写明“赣农大理学院学生会字[2010]**号”，五号字，宋体，加粗，居中，注意不要用“【】”，用“（）”，如果是单号，用“0*号”。

正文：顶格写明被通知的对象；首行空两格（可使用首行缩进），小四号字，宋体；1.5倍行距；页边距上下为2.54厘米，左右为3.17厘米。

落款：写明发通知者的名称（学生会的通知一律落款“理学院学生会”）及发通知的具体日期（日期写与署名正下方）；落款与正文之间需空4～5行。

注：各部门工作总结及各部门干事工作总结，策划书等规范格式均与工作计划规范格式要求相同，可视具体情况做出适当调整。

理学院学生会办公室

2010年9月7日

第二篇：稽查文书规范

1.建立处罚案卷归档管理制度（5分）；

2.案卷管理符合要求（5分）；

3.主体合法、程序合法、事实清楚、证据确凿、适用法律正确（15分）；

4.执法文书符合要求（5分）。

此次稽查随机抽查了本所今年前8个月的卫生行政许可档案30卷，行政处罚案卷30卷，共计60卷。主要审查各科经常使用的卫生监督类文书、卫生许可类文书、卫生行政处罚类文书。通过稽查发现主要存在以下问题：卫生许可证审批办理程序尚不够完善、少数卫生许可申请材料不齐全、填写不规范、个别许可项目不符合要求、未使用新版卫生许可文书现象；个别处罚案件主体认定和适用程序错误，行政强制措施与行政处罚相混淆，执法文书书写不规范、文字内容有修改、涂划现象；卷宗归档不及时等。根据稽查中反映出的问题，稽查组提出了稽查建议，下达了卫生监督稽查意见书，要求各科室及时进行整改和纠正。

1.有着装风纪管理规定（5分）；

2.有卫生监督员风纪风貌管理工作定期检查制度（5分）；

3．卫生监督员行为应符合规范要求（10分）。

第三篇：护理文书规范

护理文书书写规范

护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。

第一部分基本要求

一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。

四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

八、住院手术病人应有手术护理记录单。

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。

第二部分护理文书书写格式及内容要求

一、体温单（样式见278页）

（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。

（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。

2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

（三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位

体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时82（如3 天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8 月，表示8个月零2天）；一岁2430

1以上小儿精确到月（如3 岁，表示3岁零1月）。

122.血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

3.大便次数填写或录入

每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；1 2／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。

4.手术后天数填写或录入

（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。

（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。

5.液体出入量填写或录入

如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。1.疼痛评估数据录入

根据患者疼痛评估结果，绘制评分分值，在体温单上用“■”表示，患者无痛，则默认为“0”。

（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号

口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。

（2）测量时间要求及数据录入

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。（精神病院、儿童医院自行规定）

③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量1次。2．脉搏数据录入/曲线绘制

（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。

3.呼吸数据录入/曲线绘制

（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。

二、医嘱单

1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。

2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留2周

三、护理记录（样式详见279~282页）

（一）适用范围

1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）； 2.非病危、病重的一级护理患者； 3.病情发生变化、有监护需求的患者；

4.手术、介入检查、输血、特殊治疗或特殊用药者； 5.医嘱需记录相应的客观指标者； 6.各专科有特殊要求者； 7.有自杀倾向的患者； 8.有行为异常、精神障碍者。

（二）记录频次

1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次生命体征；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。

2.手术当天要有术后护理情况的记录； 3.根据医嘱进行观察记录；

4.根据专科特点和要求进行观察记录； 5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。6.输血护理记录

（三）记录要求

1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。

2.书写内容要求

（1）特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

（2）病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。记录者签名。

（3）手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

5.出入量计算方法。

（1）入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。（2）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

（3）雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。

7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

9.输血护理记录

输血护理记录内容包括：患者输血前、输血结束后生命体征、输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间。输血时、输血15分钟、输血中、输血毕有无不良反应。

10.手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

（1）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

（2）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

（3）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

（4）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（5）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。

（6）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。（7）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。

（8）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。

第四篇：司法鉴定文书规范

司法鉴定文书规范

第一条 为了规范司法鉴定文书的制作，提高司法鉴定文书的质量，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》和《司法鉴定程序通则》，制定本规范。

第二条 司法鉴定文书是司法鉴定机构和司法鉴定人依照法定条件和程序，运用科学技术或者专门知识对诉讼中涉及的专门性问题进行分析、鉴别和判断后出具的记录和反映司法鉴定过程和司法鉴定意见的书面载体。

第三条 司法鉴定文书分为司法鉴定意见书和司法鉴定检验报告书。

司法鉴定意见书是司法鉴定机构和司法鉴定人对委托人提供的鉴定材料进行检验、鉴别后出具的记录司法鉴定人专业判断意见的文书，一般包括标题、编号、基本情况、检案摘要、检验过程、分析说明、鉴定意见、落款、附件及附注等内容。

司法鉴定检验报告书是司法鉴定机构和司法鉴定人对委托人提供的鉴定材料进行检验后出具的客观反映司法鉴定人的检验过程和检验结果的文书，一般包括标题、编号、基本情况、检案摘要、检验过程、检验结果、落款、附件及附注等内容。

第四条 司法鉴定文书应当由进行鉴定的司法鉴定人按照本规范的要求制作。

第五条 司法鉴定文书一般由封面、正文和附件组成。

第六条 司法鉴定文书的封面应当写明司法鉴定机构的名称、司法鉴定文书的类别和司法鉴定许可证号；封二应当写明声明、司法鉴定机构的地址和联系电话。

第七条 司法鉴定文书正文应当符合下列规范和要求：

（一）标题：写明司法鉴定机构的名称和委托鉴定事项；

（二）编号：写明司法鉴定机构缩略名、年份、专业缩略语、文书性质缩略语及序号；

（三）基本情况：写明委托人、委托鉴定事项、受理日期、鉴定材料、鉴定日期、鉴定地点、在场人员、被鉴定人等内容。

鉴定材料应当客观写明委托人提供的与委托鉴定事项有关的检材和鉴定资料的简要情况，并注明鉴定材料的出处；

（四）检案摘要：写明委托鉴定事项涉及案件的简要情况；

（五）检验过程：写明鉴定的实施过程和科学依据，包括检材处理、鉴定程序、所用技术方法、技术标准和技术规范等内容；

（六）检验结果：写明对委托人提供的鉴定材料进行检验后得出的客观结果；

（七）分析说明：写明根据鉴定材料和检验结果形成鉴定意见的分析、鉴别和判断的过程。引用的资料应当注明出处；

（八）鉴定意见：应当明确、具体、规范，具有针对性和可适用性；

（九）落款：由司法鉴定人签名或者盖章，并写明司法鉴定人的执业证号，同时加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章，并注明文书制作日期等；

（十）附注：对司法鉴定文书中需要解释的内容，可以在附注中作出说明。司法鉴定文书正文可以根据不同鉴定类别和专业特点作相应调整。

第八条 司法鉴定文书附件应当包括与鉴定意见、检验报告有关的关键图表、照片等以及有关音像资料、参考文献等的目录。附件是司法鉴定文书的组成部分，应当附在司法鉴定文书的正文之后。

第九条 司法鉴定文书的语言表述应当符合下列规范和要求：

(一)使用符合国家通用语言文字规范、通用专业术语规范和法律规范的用语；

(二)使用国家标准计量单位和符号；

(三)使用少数民族语言文字的，应当符合少数民族语言文字规范；

（四）文字精练，用词准确，语句通顺，描述客观、清晰。

第十条 司法鉴定文书的制作应当符合下列格式要求：

（一）使用A4规格纸张，打印制作；

（二）在正文每页页眉的右上角注明正文共几页，同时注明本页是第几页；

（三）落款应当与正文同页，不得使用 “此页无正文”字样；

（四）不得有涂改。

司法鉴定文书制作一般应当一式三份，二份交委托人收执，一份由本机构存档。

第十一条 司法鉴定人应当在司法鉴定文书上签名或者盖章；多人参加司法鉴定，对鉴定意见有不同意见的，应当注明。

司法鉴定文书经过复核的,复核人应当在司法鉴定机构内部复核单上签名。第十二条 司法鉴定文书应当同时加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印和钢印两种印模。司法鉴定文书正文标题下方编号处应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章钢印；司法鉴定文书各页之间应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印，作为骑缝章；司法鉴定文书制作日期处应当加盖司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印。

第十三条 司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印和钢印为圆形，制作规格应当为直径4厘米，中央刊五角星，五角星上方刊司法鉴定机构名称，自左而右环行；五角星下方刊司法鉴定专用章字样，自左而右横排。

司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印和钢印印文中的汉字，应当使用国务院公布的简化字，字体为宋体。民族自治地方的司法鉴定机构的司法鉴定专用章红印和钢印印文应当并列刊汉字和当地通用的少数民族文字，自左而右环行。

第十四条 司法鉴定人印章和司法鉴定机构的司法鉴定专用章应当经登记管理机关备案后启用。

本规范施行前，司法鉴定人使用的印章和司法鉴定机构使用的司法鉴定专用章规格、式样、文字、字体符合本规范规定的，在登记管理机关备案后可以继续使用。第十五条 本规范自2007年12月1日起施行。司法部2002年7月5日发布的《司法鉴定文书示范文本（试行）》同时废止。

第五篇：鉴定文书规范

鉴定文书规范

补充鉴定的司法鉴定文书的制作除应遵守一般司法鉴定文书的制作规范外，还应该反映补充鉴定的特点，鉴定文书规范。由于补充鉴定一方面与初次鉴定有一定的联系，而另一方面在鉴定范围、委托与受理程序方面有一定的特殊性，因此在制作补充鉴定文书时应该反映它与初次鉴定的联系与自身的特点。补充鉴定文书应该在前言部分对初次委托鉴定的要求及出具的司法鉴定文书情况，补充鉴定的范围、要求与初次委托鉴定情况作出说明，同时要求对受理补充鉴定的理由及范围等进行说明。补充鉴定一般由原鉴定机构的原鉴定人进行鉴定，但也可以由原鉴定机构的其他鉴定人进行鉴定，因而鉴定人签名或盖章可能与原鉴定不同。补充鉴定文书应该带“补充”字样，编号可以在原鉴定书编号上加附号，也可使用专门的补充鉴定书编号。

司法鉴定文书分类

(一)根据司法鉴定文书的性质和作用进行的分类

根据司法鉴定文书的性质和作用，司法鉴定文书可以分为司法鉴定书、司法鉴定检验报告书、司法鉴定书证审查意见书、司法鉴定咨询意见书四种。其中，司法鉴定书是基本文书，其它三种文书是其派生文书。

1司法鉴定书(缩略语为“鉴”)：

司法鉴定书是司法鉴定人对所委托的专门性问题得出鉴定结论后出具的鉴定文书。出具司法鉴定书的基本条件是：提供的资料系统完整，送检材料齐全，实验条 件(技术方法和设备)完备，能得出鉴定结论，鉴定材料《鉴定文书规范》。

2司法鉴定检验报告书(缩略语为“检”)：

司法鉴定检验报告书是司法鉴定人对所委托的检验对象进行检验后出具的报告书。出具司法鉴定检验报告书的基本条 件是：通过检验特定检验对象后，不加任何分析说明，直接客观反映检查、测试所见或实验结果。

3司法鉴定书证审查意见书(缩略语为“证”)：

司法鉴定书证审查意见书是司法鉴定人根据所委托审查的书面资料，通过分析、比较而出具的审查意见书。出具司法鉴定审查意见书的基本条 件是：一般不对具体的对象进行直接的检验，而是对书面材料的一种客观审查。

4司法鉴定咨询意见书(缩略语为“咨”)：

司法鉴定咨询意见书是司法鉴定人对委托咨询或者难以形成鉴定结论的专门性问题出具的分析意见书。出具司法鉴定咨询意见书的基本条 件是：因资料不完整、检材不符合条 件、技术条 件限制等而不能得出鉴定结论。

(二)根据司法鉴定程序进行的分类

根据司法鉴定程序，司法鉴定文书可以分为鉴定文书、补充鉴定文书、复核鉴定文书、重新鉴定文书四种。

1司法鉴定书：

司法鉴定书是接受委托方的初次委托后所出具的司法鉴定文书。

2补充鉴定书：

凡发现新的相关鉴定材料和客体的、原鉴定项目有遗漏的、原鉴定结论不全面充分准确的，经委托方委托，可由原司法鉴定人或者其他司法鉴定人作补充鉴定，并出具补充鉴定文书。补充鉴定文书是对原司法鉴定文书的补充，要一并装订和使用。出具补充鉴定文书应注明“××鉴定补充鉴定书”。

3复核鉴定书：

凡对原鉴定结论有异议而需要委托资质较高的司法鉴定机构对鉴定结论进行审核的，可由司法鉴定人出具复核鉴定文书。

4重新鉴定书：

在司法鉴定过程中，凡不符合司法鉴定程序的、送检的材料虚假或者失实的、原鉴定结论不科学准确的、当事人或者委托方不同意司法鉴定结论而需要委托再鉴定的，可由原司法鉴定人以外的司法鉴定人出具重新鉴定书。