医疗、工伤、生育

第一篇：医疗、工伤、生育

医疗指南

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医疗范围：门急诊及住院。

门急诊待遇：因北京医疗费用年底统一报销，故请于每年12月15日前将当年医疗票据提供给您的服务人员，12月15日至12月31日发生的费用，请于次年1月5日之前提交，逾期不予报销。

在本人选定的四家定点医疗机构就医，也可去北京市定点专科或定点中医医院、19家A类医院就医。

注：急诊可在就近的医保定点医疗机构就医，在外出差期间可以在出差当地医保定点医疗机构看急诊。

住院待遇：员工住院时，持医疗手册办理，出院时医院会自动分割出由医疗保险支付的和个人自付的部分。

注：急诊住院的在病情稳定以后需转入指定的定点医疗机构。

报销：



一年内门急诊费用累计满医院级别不同有不同的报销比例。

参保人员到定点医疗机构门（急）诊就医时，医院就诊实行实名制，蓝本只限于您本人使用。必须持贴有条形码的《医疗手册》用进行报销，参保人员未能出示《手册》 在非本人定点医院看病时（除还需要公司出出具出差证明。在定点零售药店购药，要有医院的外购处方，并加盖外购章。

报销时向我们提供医疗手册、病历复印件、医保专用处方、医疗费用收据、药品清单或明细等相关单据。

注：北京市门诊收费专用收据上会体现出三类信息，请大家注意以下情况以免延误医保报销：

1、票据左上角有“上传

2、票据左上角打印有收费票据条码号（3、票据中央位置还会打印有参保人员的手册号。参保人员可通过及时核对这些信息，来确认定

点医疗机构是否准确采集了参保人员的身份及就诊信息。如有问题，可立即向定点医疗机构提出。

工伤指南

工伤范围：可认定工伤的主要情形：⑴患职业病的；⑵在工作时间或工作前后和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的或因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑷在上下班途中，受到机动车事故伤害的。员工有下列情形之一的，视同工伤：⑴在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在益、公共利益活动中受到伤害的；⑶职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

员工有下列情形之一的，不得认定为工伤及不视同工伤：伤亡的；⑶自残或者自杀的；⑷上下班途中与非机动车发生事故的。

工伤流程：工伤发生——就医出院请工伤理赔（或免）

注：“或免”部分为发生工伤后，公司或侵害方已做赔付，本人已恢复健康且未达到伤残等级的。若员工发生工伤事故，请务必在

申请工伤认定：由您或单位向我们提供劳动关系证明、医疗诊断证明（或职业病诊断证明）生的时间、地点、原因、以及伤害程度等基本情况。注：如为上、下班途中受到机动车伤害，请报警。因为需出具交通事故处理单。

申请伤残等级鉴定：如需鉴定，我们会通知您一同前往。元的，1800，并按要求出示。医院进行条型码扫描，上传后才可对门诊费，当次就医不能享受医疗保险报销待遇。A类医院19

1448小时之内经抢救无效死亡的；——申请工伤认定（或免）24小时内与我们联系，办理工伤备案手续。50％；住院，并与票据右侧印制的票据条形码号码一致；(1)因犯罪或者违反治安管理伤亡的；⑵醉酒导致 ——申请伤残等级鉴定（或免）

元以上起付，根据

——申、事故发 1800元以上部分报销1300家），急诊一定要加盖急诊章，出差在外地看急诊的，”字样；位）⑵在抢险救灾等维护国家利

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申请工伤理赔：工伤认定后，如您在发生工伤当月缴纳本市社保的且不属于补缴性质的，请您向我们递交就医手册原件、发票原件、住院清单原件、出院小结原件。我们为您申请工伤理赔。

生育指南

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生育享受范围：符合计划生育，具有北京市户口的员工，或者持有北京市工作居住证的外埠员工。生育待遇：生育后按规定享受产假、产前检查费用报销、生育津贴。

产假：⑴正常分娩按90天计发。难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天，晚育增加30天；

⑵妊娠12-16周自然（人工）流产的按15-30天计发；

⑶妊娠16-28周自然流产或人工引产的按 生育津贴：生育津贴为女职工产假期间的工资，按照女职工本人生育当月的缴费工资基数除以以产假天数计算。

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生育医疗费：产前检查的医疗费用、分娩的医疗费用、计划生产的医疗费用，按下列标准支付：⑴妊娠到分娩前的产前检查费：⑵分娩的医疗费用⑶计划生育手术医疗费用：门诊施的手术而定）。

报销生育、计划生育费用及领取生育津贴条件：（1）分娩前生育保险连续缴费满保险基金支付

（2）分娩之日前连续缴费不足生育津贴由用人单位支付；（3）分娩前连续缴费不足金予以补支  报销产前检查费用：满足报销生育、计划生育费用条件的，请在产后三个月内提供产前检查的原始收据、发票，由我们去社保代为办理。

领生育津贴手续：满足领取生育津贴条件的，请在三个月内提供双方身份证原件、结婚证原件、生育服务证原件、出生证明原件、医院诊断证明原件，由我们去社保代为办理。

42天计发；1400元； ：1700-4400元（出院时医院和社保直接结算）250-1440

9个月的，其发生的生育、9个月的，其发生的生育、9个月，分娩之月后连续缴费满

28周以上享受正常生育产假。；

920-2400元（具体收费情况视所实

计划生育手术医疗费用和生育津贴由生育12个月的，职工的生育津贴由生育保险基

30乘

元；住院计划生育手术医疗费用由生育保险基金支付，

第二篇：关于工伤医疗生育保险的

关于工伤医疗生育保险的紧急通知

我单位参加湖南省工伤医疗生育保险以来，曾多次召开专题会议和在公司网站上发布了通知，进行了广泛认真的宣传，并写明了申报程序和公布了协议医院的名单。绝大部分员工能够遵守工伤医疗生育保险条例与参保规定，维护自己的合法权益，近期有少数员工未引起足够的重视，特别是在发生工伤后没有及时申报工伤快报和到协议医院就医，以至于造成发生的医药费无法报销的情况，现就有关问题重申如下：

1、当各位参保职工发生工伤或疑是工伤需要就医时，应到公布的协议医院就诊接受治疗，并在三天内(重大伤亡事故24小时内)及时申报《工伤事故快报表》，如遇情况紧急，可先就近就医，待病情相对稳定后转入协议医院，凡未按规定擅自在协议医疗机构以外的单位就诊发生的相关费用，工伤保险基金将不予支付；

2、我单位已经参加了医疗保险，凡是需要住院治疗的员工请先到单位医务室开具医保介绍信方可入院，住院前72小时内在同一医院因急诊抢救发生的费用可直接纳入住院费用一并结算，医保局不直接办理费用核报，单位也将不再单独申报；

3、怀孕的女员工，当孕期20周以后，请带生育证原件、保健手册及自己选择好即将分娩的医院到总院人事部门及时申报备案，以避免不必要的损失。

希望广大员工为维护自己的利益引起高度重视，本次重申后再发生类似情况，单位将无法申报有关费用。

有关文件及资料请在公司网站的“公告栏”---“保险”文件夹中查阅。

2007年12月27日

第三篇：社会保险法之医疗工伤生育

一起工亡赔付案引发的思考

远安县社会保险局朱小军

被称为“中国特色社会主义法律体系中起支架作用的重要法律”《社会保险法》在大家的翘首期盼下，将于今年7月正式实施。该法律填补了社保立法史上没有一部统一法律的空白，结束了社会保险单行法规零散破碎、层级无序的状态，初步建立了在全国范围内具有权威性、稳定性的基础性法律。前不久，我县发生了新《工伤保险条例》实施后的首起工亡赔付案例，鉴于这起工伤案件的典型性，现结合《社会法》就此案件做出一些思考和探索。

案例：2011年4月25日上午8时30分左右，湖北陶星陶瓷科技有限公司职工欧启明，男，51岁，该职工在工作期间从单位煤气站加压机房往电捕焦平台通过时，踩到木板滑倒，从平台上摔下受伤，事故发生后，用人单位将其送往远安县人民医院医治，经脾切除、骨折复位等手术后，患者好转准备出院，但在其住院结束的前一天，医院对该职工用了促进骨折愈合的药物（鹿瓜多肽）而导致其药物过敏，于2011年5月6日7时50分左右因呼吸循环衰竭死亡。出院诊断为：

1、外伤性脾破裂；

2、左侧多发肋骨骨折、左桡骨骨折；

3、2型糖尿病；

4、过敏性休克（药物性）；

5、呼吸循环衰竭。

该职工并不是直接因工伤伤害导致的死亡，而是因为治疗期间药物过敏致死，因还涉及到医疗机构纠纷，经政府牵头，组织

人社部门、医院、企业、家属共同协商，根据新《工伤保险条例》及尚未废止的湖北省人民政府令第257号（《湖北省工伤保险实施办法》）中第三十条之规定，“工伤待遇中涉及民事赔偿的，获得赔偿低于工伤待遇的，由经办机构或所在单位补足差额部分，”对该起事故处理结论如下：

1、该职工的死亡定性为工伤；

2、该职工享受新条例中规定的工亡待遇：丧葬费（1842×6=11052）、一次性工亡补助金（19109×20=382180）、医疗费：1.6万元；因其供养亲属不符合条件不予支付，职工住院治疗期间的伙食补助费，因具体补偿标准没有出台尚未支付，截止目前共计支付434232元。

3、如果将这起事故以“工伤待遇中涉及民事赔偿”的案件来定性的话，那么该起事故中，因县医院不承认给家属的2.5万元是赔偿而是补偿，就不存在工伤保险基金补差，而是由工伤保险基金来承担所有费用。

这个案例虽是一个因工伤引起的待遇支付案例，但也是社保待遇支付中一个比较典型的例子，不仅涉及到工伤保险待遇，还包含了医疗保险待遇以及养老保险待遇，给我们留下的思考很多，现结合《社会保险法》分别从工伤保险、养老保险、以及医疗保险三个方面做以下分析。

一、工伤保险

1、该职工能否享受工亡待遇？根据《工伤保险条例》第十四条规定，该职工应认定为工伤；根据第三十九条规定，该职工享受工亡相关待遇；但根据尚未废止的湖北省人民政府令第257

号《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条工伤保险基金应给予补差。

2、能否只按未过敏时死亡前的状态来支付其工伤遇？如该职工脾切除，做劳动能力签定只能定7级伤残，那么就只能按照7级的伤残支付待遇，其死亡的其他待遇应由医院支付。

3、现在患者和医院都不做医疗事故鉴定，做为经办机构，有权申请做医疗事故鉴定吗？如果家属在充分咨询的情况下，发现按工伤领取的待遇远高于医疗事故赔偿额度，是否就放弃医疗事故鉴定而只是享受工伤的待遇呢？就这个问题咨询了有关法律部门，通常情况下，不做医疗事故鉴定而私下协商解决的，如果是农村户口的可补偿10多万元，是城镇户口的可补偿30多万，而如果做了鉴定，就只能按照《医疗事故管理条例》的相关规定确定赔偿数额，那所得的赔偿金额就更少了。

4、医疗机构和政府部门为了息事宁人，看到了工伤保险赔付的高额度高效率，医院拒不承认给患者家属的费用不是“赔偿”，而是“补偿”，那么我们在支付给该职工的工伤待遇中就不能扣减这部分费用。结果，本应扣减的民事赔偿因双方的协商解决而未能扣减，就变相增加了工伤保险基金的支付费用。

新的社会保险法中，工亡的待遇是很诱人的，不光从经济上可以缓解用工企业的负担，更从高效快捷的支付方式上保证了职

工和企业的双重利益，无论是企业方还是工伤职工家属方，都愿意走工伤保险待遇的途径。以后工伤保险中涉及民事赔偿的案例会更多，比如交通事故认定工伤涉及第三人赔偿的，工伤职工拒不承认有第三人，工伤待遇支付时就不能扣减第三方责任人赔付的费用。为了规避这种风险，只有在做好了充分调查的基础上才能支付待遇，这就相应的增加了经办机构的工作任务和工作难度。

二、养老保险

《社会保险法》第十七条规定：“参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴，所需资金从基本养老保险基金中支付”。案例中职工是因工死亡，所以不能享受病残津贴。

在新社保法实施以前的养老保险待遇中，在职职工死亡是不能享受病残津贴的，只能领取其个人帐户部分。现行养老和医疗分处两个部门独立管理，很有可能引起参保人员重复享受待遇。针对这种情况，则需要依托“金保工程”软件加以识别，或者各经办机构之间相互联合，共同把关其待遇的支付。

三、医疗保险

社会保险法的颁布实施，医疗、工伤待遇的不断提高，保险基金先行支付、第三人追偿制度，给监管带来很大的难度，社保基金支付也将面临更大的压力，做为经办机构，应该积极应对，加强管理，合理控制医疗费用的支出。

《社会保险法》第三十一条规定，“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”医疗费用中，特别是工伤医疗费用中，特殊材料费所占总医疗费用的比例很高。为了降低费用，合理支出，我们预备联合新农合，对特殊材料实行“集体购买谈判制”，通过与药品供应商谈判、集团购买医疗器械来降低工伤医疗和基本医疗保险的支出费用，预计可节省由此项支出基金的30%，但是我们无法排除医疗的风险性及器械经销商与医院联合共同骗保的问题。

社会保险法是一部事关亿万劳动者切身利益和调节国民收入分配格局的极为重要的法律。在此之前，尽管各种社会保险制度已在中国实施多年，却没有一部专门的综合性法律加以规范。综合性社会保险基本法的缺失，令中国目前的社会保险制度缺乏明确的价值取向。社会保险法的出台，对于健全和完善中国社会领域的立法具有重要意义。尽管如此，社保法对一些具有争议性的问题并未做明确的规定，这就需要我们经办机构在实际操作过程中不断的去探索去完善。

第四篇：长春市基本医疗、工伤、生育保险

长春市基本医疗、工伤、生育保险

待遇支付与审批的管理细则

依据市政府关于《长春市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长府发[2001]46号）、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题》的通知（长府办发[2003]92号）、《长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知（长府发[2007]24号）等文件精神，对具体实施操作业务流程做进一步的规范。为保障医保基金合理的使用及正常安全有序的运行，同时也为所有参保单位和参保人员了解更为详尽相关内容，我中心对各类医疗、工伤、生育保险的待遇审批、核定与支付的管理，而特制定此细则，通过医保网络予以公示。

医疗保障卡管理：

一、医疗保障卡是参保人员就医、购药、审批、转外（异地）治疗、异地急诊、享受工伤及生育待遇的有效凭证，应由个人妥善保管严防遗失（最好不要与身份证同时放在一起），一旦丢失、损坏须及时挂失、补办（挂失电话：85678848）。挂失前卡内金额被盗划，应到公安部门及时报案，医保中心不承担其损失，但依据充分（提供非本人及家人划卡医疗消费证明）的可协助追讨。挂失后补发新卡前，其盗划金额，由医保中心负责补偿。

二、卡内资金余额归个人所有（城镇居民、灵活就业人员没有个人账户），只能用于医疗消费。只要参保单位连续缴费，每月个人帐户划入资金一次。跨的余额结转下年继续使用，长年有效（活期利息滚入下年帐户），可以继承。但因停保、退保或欠费期间，其医疗待遇也同时终止（个人帐户不再充入金额，但余额可以继续使用，用完为止）。此医保卡不得转借他人使用。对任何参与套取个人账户基金做法，都视为违法行为。

医疗保险目录管理：

一、参保人员门诊就医、住院及购药时，所发生的费用一律按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（即床位费）的三个目录执行，甲类属于支付范围，乙类属于部分支付范围（其中，职工医疗保险在职人员个人承担10%，退休8%；居民医疗保险在职人员个人承担15%，退休10%），非目录内的费用不属于医疗保险支付范围（即丙类），目录种类在使用时可咨询医院或药店，也可在长春医保网上查询。

医疗门诊就医管理：

一、参保人员门诊就医、购药时，需本人持医保卡到长春市各开通的定点医疗机构诊治、定点零售药店购药（购处方药时，应在定点医院开具处方，持医保处方到定点药店购药；非处方药可直接到定点药店划卡消费）。

二、医保卡内金额包干使用，超出部分自行承担，不予补偿。对年老体弱行动不便利者可由其家人携带代理人身份证及持卡人的医保卡、身份证代为开药。否则发生的费用，一律自行承担。无个人帐户的参保群体（灵活就业、城镇居民等），不享有门诊帐户支付待遇。

三、未持卡就医的，其发生的门诊现金费用，则视为本人放弃帐户金额使用就医待遇（120急诊抢救情况除外）。

医疗住院就医管理：

一、参保人员具备住院治疗条件的，应将本人医保卡留存定点医院住院处，同时依据病情交纳部分应由个人承担的现金押金，当出院结算时，多退少补。在院期间不得冒名或挂床住院。当使用乙类或丙类费用时，定点医疗机构有义务告知并需本人或其家人签字认同使用（定点医疗机构设置的费用查询触摸屏也视为告知）该类项目，防止结算时发生费用纠纷。治疗终结时，符合医保统筹基金或公务员补贴、大额救助基金支付的费用，由定点医院一次性与医保患者结清（不再二次核报）。

二、医保卡显示住院状态下不能用于门诊及购药，只有出院结算后，方可门诊及购药使用。因急诊抢救未带医保卡而现金住院的，三日内可持卡在该院办理医保住院的补录手续。未能及时补办补录手续的，则视为自动放弃医疗保险待遇，费用自理。对不及时办理出院结算的患者，医疗机构可在7日内将该患者信息登入医保黑名单，该人医保卡将被锁定，不能办理补卡、停续保业务，由此造成的一切损失自理。

医保中心医疗审批项目管理：

一、基本医疗转诊转院

1、本统筹区域内的定点医疗机构间的转诊转院在各定点机构医保管理部门办理，不需到医保中心审批。定点医疗机构收治转入病人时，按转入办理住院登记，结算时按转入办理结算手续，转出的病人按转出办理结算手续。

2、本地无法治疗需转往外地（京、沪等）上级医疗机构就治的，需经本市具备转诊资格的医疗机构（吉大一院、吉大二院、吉大口腔医院、中日联医院、省医院、市中心医院、省肿瘤医院、市传染病医院、北方肝胆医院）会诊后提出转院申请并由医院医保管理部门开出转诊审批单，到市医保中心办理审批手续，未经审批的不予支付费用。外转医院范围要固定，治疗项目及目的要明确，如项目变更、定额费用不足及超过审批期限的，应及时补办审批手续，否则其费用不予核报。转外就医原则一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。本市具备治疗条件的疾病不予转诊。核报费用时，从审批之日起计算应报范围。

二、异地居住一年以上的退休职工及灵活就业人员，进入退休年龄可以享受异地就医待遇，首先到医保中心领取或到长春市医疗保险网（http://www.teniu.cc）下载《退休人员异地就医申请表》，在居住地选择两所医保定点医疗机构后到医保中心办理登记审批。审批期限最长为3年，到期后自动解除，登记有效期满后持医保卡及《异地就医申请表》到中心续办。未办理异地就医申请、超过有效期未及时续办或发生在非选定医院的费用医保基金不予支付。因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时，应先结清原选定医院所发生的医疗费用后，个人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消，并且取消后一年内也不允许重新办理异地居住登记。因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的，需由所选定的医疗机构出具的转诊单，报销时其医疗待遇不变。

三、前往外地出差、探亲、公派考察、学习、学生在非寒暑假期间返籍发生疾病需急诊抢救的，应在就诊后5个工作日内进行急诊登记（符合急救条件的疾病如急性脑出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、急腹症、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等），登记时可到中心或直接拨打043185641922（工作日作息时间内人工台）、04319685555（节假日、工作时间外联通用户自动台）申报。病情稳定后，须转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，如超时应提前5天到医保中心办理延期手续。异地住院又需转院治疗的，原则上转回长春市定点医疗机构治疗，确需转往当地医院治疗的，应由转出医院提出申请或证明，报医保中心批准。非急诊救治范围内的病种，已网上急诊登记或难以界定为急诊范围的，一律由省级医疗专家组核准，具备条件的予以核报，不符合条件的，60天内予以告知，医保基金不予支付。患者在外地发生的急诊医疗费用先由个人现金垫付，返长后持相关材料到医保中心审核报销，城镇居民参保患者（大中小学生除外）不享有外地急诊医疗待遇。

四、门诊特殊疾病审批。参加城镇职工及城镇居民保险的患者患病符合以下条件的可申请门诊特殊疾病治疗。

1、恶性肿瘤的放、化疗。

2、尿毒症的血液透析及腹膜透析。

3、艾滋病的药物门诊大病治疗。

4、肾移植术后的抗排异药物治疗。

5、血友病的治疗

6、结核病抗结核治疗。

7、精神分裂症的治疗。

8、慢性丙型肝炎的治疗。

9、慢性白血病的治疗。

10、再生性障碍性贫血

11、系统性红斑狼疮。

12、帕金森氏综合症。

办理时需要携带住院病历复印件、医生治疗方案、医保卡、门诊特殊疾病处方本、一寸免冠近照一张办理。审批期限为一个自然，到期后需要继续治疗持医生治疗意见重新审批。

五、参加城镇职工及灵活就业医疗保险的患者，患有以下疾病享受门诊慢性病补助待遇。慢性乙型肝炎适应症应用干扰素抗病毒治疗（在吉大一院体检），高血压合并症、脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞）、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全三级以上）、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、肺源性心脏病（慢性心衰）、风湿性心脏病（心功能三级），在每季度初第一个周一至周五到解放军四六一医院进行体检，具备慢病条件的填表审批，由市医保中心通知社区卫生服务中心（站）后享受慢病待遇，审批期限为12个月。

六、工伤部位治疗的审批，仅限定参加工伤保险的单位职工。

1、享受工伤保险待遇的职工因公发生意外伤害，可就近到医院救治，医疗费用一律现金垫付，不得使用医保卡按基本医疗费用报销，否则工伤保险基金无法支付，待工伤认定后，持相关材料到医保中心报销。

2、工伤患者工伤旧病复发需到劳动鉴定部门进行工伤旧病复发治疗认定，持认定结论、医生治疗意见、工伤保险处方本、一张照片及医保卡办理就医审批。

3、工伤伤残职工经劳动部门鉴定需配置（或到期更换）辅助器具，携带劳动鉴定部门出具的配置辅助器具认定意见（劳动鉴定表或《工伤职工配置辅助器具申请表》），单位填写《长春市工伤职工配置辅助器具申请表》加盖单位公章，医保卡到医保中心办理。如因工伤职工情况特殊，需转往外地配置辅助器具，应由吉林省假肢中心出具情况说明到医保中心审批。

4、工伤认定结束后如需继续治疗，应持工伤认定表、社会保障卡、医院诊断、工伤保险处方本、一张一寸照片，到中心办理审批手续。未办理审批手续所发生的费用工伤基金不予支付。

七、生育保险的审批，仅限定参加生育保险的单位职工及享受公务员待遇人员。

1、符合国家计划生育政策的女性参保人员在预产期1-2个月前先选定一家生育定点医院，然后携带医保卡、医保门诊病历本或生育保险处方本、围产保健手册、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，医疗费在就诊医院报销，未经审批或不符合计划生育的费用医保不予支付。

2、女职工在实施计划生育手术的审批：参加生育保险（或参加公务员补贴）的女职工办理审批手续，需携带门诊或住院治疗相关医学证明及医生处置意见、医保卡、一张一寸照片、生育保险处方本、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，其医疗费在就医时由院端报销。未经审批或不符合计划生育的费用医保基金不予支付。

3、男职工配偶无工作的生育就医审批：男职工单位参加生育保险，配偶无工作可享受生育及实施计划生育手术待遇，在办理待遇审批时需加带女方户口原件及复印件（户口首页及本人页）、女方失业证原件及复印件或女方居住地街道（村委会）出具的无工作单位证明到中心审批。

医保中心零散报销及待遇支付管理：

一、零散报销的范围

1、经审批转往异地治疗的医疗费用；

2、出差、探亲（含外地大、中、小学生非寒暑假期间返回原籍）因急诊住院发生并在医保中心内网登记的医疗费用；

3、办理了长期异地居住的退休人员，在异地发生的医疗费用，核报时按统筹地同类人员比例报销（不含城镇居民）；

4、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生在寒暑假期间返回原籍发生的医疗费用

5、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生发生的门诊意外伤害费用；

6、参加工伤保险的职工因工发生意外伤害，经劳动部门认定为工伤的医疗费用，如患者已使用基本医疗保险卡结算，则工伤报销基金不予再支付；

7、女职工生育围产期检查费用。

二、零散报销业务

经初审具备报销条件的参保人员需提供相关资料：门诊报销持门诊病历、医疗费用明细单、门诊有效票据（票面印有税检章或财政监制章、现金收讫章字样的正规发票收据联）及社会保障卡；住院报销持全套住院病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章），费用明细单加盖医院公章，住院结算票据、异地住院身份证明单、转外审批单、社会保障卡及查询急诊登记记录。工伤初发所发生的医疗费用核报时，还需提供《工伤认定表》。医保中心每年组织不定期的去异地医院核定有疑点的申报人报销费用的真伪性，使用假发票套取基金的，追缴套取的基金，并通知单位或通过媒体向社会公布。

三、医疗费用报销时限：市医保中心自收到报销材料起，本地医疗费用20日左右完成核报，考虑到特殊情况的延缓期限，申请核报人应在第25日之内或之后1个月之内，持报销回执单及本人身份证明到医保中心结算部门领取支票及医保卡。异地医疗费用需要核实真伪性，报销时间最长为三个月。

四、工伤待遇的领取

参加工伤保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）工伤保险基金的用工单位其缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的劳动伤害并确定为伤残等级的，待治疗终结或死亡后，可由参保单位领取相应的待遇（参保前发生的工伤，不予支付，由原用工单位补偿）。

1、经劳动鉴定为工亡人员领取补助金及供养亲属抚恤金，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带：劳动鉴定表原件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》、单位出具工亡人员家庭成员关系及自然情况说明（包括年龄、性别有无工作收入）、符合领取供养亲属抚恤金的，需提供相关人员的户口复印件或户籍部门开具家庭成员关系证明，以及配偶或父母户口所在地街道（村委会）开具的无收入证明，到医保中心办理。

2、经劳动鉴定为1—10级伤残人员领取伤残补助金或津贴，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带劳动鉴定表原件及复印件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》到医保中心办理。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。

五、生育待遇的领取

参加生育保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）生育保险基金的用工单位缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的有关生育方面待遇，可由参保单位领取相应的补贴。

1、生育津贴的或男职工护理补贴（2009年1月1日后生育的）领取必须具备以下条件：本企业参保女职工单位连续缴费满一年以上的生育、人流，在生育、人流5个月后领取，如生育后中途变更工作单位，需在新单位缴纳生育保险费满5个月后领取生育津贴或护理补贴。申领时限自产（休）假结束起计算，为期一年。不符合计划生育政策或公务员及参照公务员管理的参保人群不享受生育补贴待遇。

2、领取待遇时需先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带《生育保险基金支付基数核查认定表》，婴儿出生证明原件及复印件、婴儿死亡或者孕妇终止妊娠的医学证明（诊断书），到医保中心办理。

3、独生子女奖励的领取：符合计划生育政策的职工，在职期间加生育保险，退休后可一次性领取独生子女奖励500元。需携带退休审批表原件及复印件；独生之女证原件及复印件；退休独生之女父母奖励申报表，到医保中心办理。申领时限自退休之日起计算，为期一年。公务员及参照公务员管理的参保人群不享受此待遇。

以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。

城镇职工基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇职工起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为1000元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为700元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）为400元。

二、基本医疗费用结算公式

1、自负比例＝[费用总额－自费金额(丙类)－自理费用(乙类)－起付线]×个人承担比例（含全部甲类、乙类统筹支付部分及起付线以上至统筹支付最高限额以内），在职人员个人承担比例为：省及省以上医疗机构15%，市级医疗机构12%，区级医疗机构9%，退休人员在此基础上递减2%。

2、普通参保职工住院费用支付

（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。（2）个人现金支付＝自理费用＋起付线＋自负比例－卡支付＋自费金额。

（3）转外（或异地急诊）住院费用支付=费用总额-自费金额-异地起付线（1950元）-剩余金额的30%。

3、公务员的住院费用支付

（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。

（2）公务员补助＝（自理金额＋起付线＋自负比例）×70%。（3）个人现金支付＝费用总额－统筹支付－公务员补助－卡支付。

4、超基本医疗统筹支付限额进入公务员补助计算公式 公务员补助＝（费用总额－自费金额－自理费用）×90%。

5、进入大额救助计算公式

（1）1至30，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×75%。

（2）30,001至200，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×85%。

注：以上费用结算公式中不含公务员及大额补贴部分。城镇居民基本医疗保险起付线、待遇支付标准

一、城镇居民起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为900元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为600元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）为300元；社区康复医院为200元；18周岁以下居民（含大学生）不分医院等级一律100元。低保成人享受住院起付线救助补贴，补贴后的起付线省、市、区级医疗机构分别为300元、200元、100元。

二、起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为50%、60%、70%；5000元以上4.5万元以下（含4.5万元）的部分，省级及省级以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为55%、65%、75%（参加城镇职工和居民基本医疗保险的贫困重度精神病人住院平均补偿比例达到80%）。

三、2010年4月1日开始增加居民医疗保险（不含大学生、低保人员）在定点的社区卫生服务中心（站）可享受门诊统筹待遇。在一个自然内发生1元至400元之间的门诊费用在社区卫生机构用医保卡可核报成人30%的居民统筹基金；其他人员核报40%的居民统筹基金（不含大学生、农民工、低保人员）。但欠费期间不享受此项待遇，跨时重新累计。

四、低保成人起付线以上5000元以下（含5000元）部分的补偿比例为70%；5001元以上4.5万元以下（含4.5万元）部分的补偿比例为75%（实行本区内定点医院管理，转诊到市级以上及外地医疗机构的住院补偿标准及居民生育待遇可按其他城镇居民的比例执行）。

五、大、中、小学生（包括中专、技工学校和职业学校学生）、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：起付线以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，补偿比例为80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，补偿比例为85%。

六、大、中、小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民意外伤害门诊医疗待遇：内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（含100元）以上5000元（含5000元）以下一次性部分，由居民医保统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。

七、依据长春市劳动和社会保障局《长春市本级统筹低保人员城镇居民基本医疗保险优惠办法（试行）》的通知长劳社[2008]3号精神，为低保成人医保卡内每人每年划入50元用于其在定点医院、药店的门诊就医及购药包干使用。

长春市医疗保险管理中心

2010年9月3日

第五篇：上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

上半年医疗、工伤、生育保险工作总

结

2014年医疗工伤生育保险科工作总结

07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。

一、目标任务完成情况、医疗保险。截止12月底.全县参

保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人送报人1516人次。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医166531人次。、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。

二、重点工作完成情况、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需

要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。

1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。

2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。

3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形

象，体现以人为本的管理理念。、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构

共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。

三、存在问题、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力

不强。、参保人员个人医疗负担仍相对较重。、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面

还比较窄，征缴扩面有待于深入。

医疗保险科

二〇一四年二月十五日