职工医疗保险申请表

第一篇：职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表

填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：

个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：

注：

1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份

2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》

原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险

经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）

5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程

1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》

2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。

3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。

（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。

注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇

第二篇：城镇居民医疗保险申请表

城镇基本医疗保险定点医疗

机构申请报告

申请单位武汉民生耳鼻喉专科医院

申请时间二0一三年五月一日

城镇基本医疗保险定点医疗机构申报材料

医保局：

武汉民生耳鼻喉专科医院是经湖北省卫生厅和武汉市卫生局批准设置的耳鼻喉专科医院，2007年成为武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构，2009年成为武汉市基本医疗保险定点医疗机构，2011年成为湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构。

医院始终坚持走科技兴院之路，大力提倡“创新”，加强内涵建设，坚

持“以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切，为了一切病人”的宗旨，为病人提供“高超技术、低廉价格、优质服务”，让老百姓看的好病、看得起病。

医院地处汉口发展大道竹叶山107号，交通便利，环境幽雅，被武汉市

评为“物价信得过”单位。医院设置有耳鼻咽喉-头颈外科、口腔科、五官医疗整形美容科、急诊科、麻醉科、检验科、医学影像科（X线诊断、超声诊断、心电诊断专业）及中医科，普通床位100张。现有职工208人，其中专业技术人员125名（高级职称30名，中级职称45名）。科室设备齐全，技术力量雄厚。

耳鼻咽喉科是我院的重点专科，专科门诊除开展常规治疗外，与祖国传

统医学相结合，独创了一套耳、鼻、咽疾病中西医相结合治疗方法，减轻了患者痛苦。并以鼻内镜手术、耳科微创手术、咽部手术手术、喉部手术及喉功能重建术为主，形成了独特的治疗方法。近年来，又开展了奥地利MEDEL人工耳蜗植入术，达到国内领先水平。

口腔科也是我院重点专科，除常规诊疗及口腔颌面一般手术外，也开展

了口腔肿瘤手术，口腔正颌手术，口腔创伤手术，口腔成形手术，2008年完成了由省卫生厅、省残联下达的儿童先天性疾病（先天性唇裂、腭裂）100

例的救治任务。2010年又承担了由省卫生厅、省残联下达的儿童先天性疾病（先天性唇裂、腭裂）500例的救治任务。

医院设备齐全，购置有全自动声频共振治疗仪、杰西低温等离子体手术

系统、美敦力XPS3000鼻咽喉专用综合动力系统、美国史赛克鼻内窥镜系统等先进设备。（附设备清单）。

随着医院的不断发展，建立了听觉言语康复部、多导睡眠监测检查室、声频共振治疗室等。为满足不同层次病人的需求，设置了普通门诊、专家门诊、特约门诊和特需门诊，并实行无假日门诊。同时，还开通了网上预约和电话预约服务，建立健全了全方位、多元化的服务机制。2010年门诊量达40000余人次，次均费用为355.16元，年出住院病人4500人次，例均费用5945.77元，平均住院日6天。其中农合病人占60%左右，平均住院优惠达15%左右。（附表）

去年，我院又通过了市合医办组织的考评，确定为武汉市2010-2011年

度城镇居民合作医疗市级转诊定点医疗机构。为了继续更好地为广大参保居

民提供医疗服务，我院自愿申报城镇居民医疗定点医疗机构，现将我院基本情况汇报如下：

1、2007年起已经承担江夏、蔡甸、新洲、汉南、黄陂、沌口、东西湖

区七区新农合服务工作任务，并在2009年9月1日起开通了江夏、蔡甸、新洲、汉南、黄陂、沌口、东西湖区七区域新农合网络直补，实现了网络结算。参合患者的医药费用能即时结报。也是本省30多个县市新型农村合作医疗定点医疗机构和医保定点单位。

2、每年按照上级的要求施行对口医院帮扶服务，今年我们对新洲区旧

街卫生院进行对口帮扶，为他们提供了人员培训，设备援助、合作管理等技术支持。

3、我院能遵守国家有关医疗法律、法规和标准，医疗服务规章制度健

全，管理规范。严格执行了国家、省‘市有关医疗服务和药品价格政策，并能优先使用《国家基本药物目录》内药品，做到四个“合理”。在此基础上

我院还对每位农合病人实行优惠：免普通挂号费、住院手术费优惠10%、住院床位费优惠10%、检验费优惠10%、门诊手术费优惠15%、胸片及B超优惠20% 等。

4、如发现有当地医院治疗无明显效果的急、重症耳鼻喉患者，联系我院，由我院派专家、专车接病人来院接受检查、诊断、治疗。

5、严格执行了各区转诊制度，引导参保居民合理就医。

6、遵守武汉市卫生局统一制定的单病种限额标准，严格审核参合患者住院费用，控制了医疗费用不合理增长。

7、本院从开业至今没有受到卫生行政部门的警告。

武汉民生耳鼻喉医院全体职工遵循“精诚、团结、求实、创新”的院训，以满腔的工作热情、严谨的工作作风、精湛的医疗技术，为广大病员提供优质、便捷、温馨的医疗服务。

医院承诺，如果我院批准成为城镇居民医疗定点医疗机构，我们将严格按照《武汉市医疗保险医疗定点医疗机构管理办法》、《武汉市城镇居民医疗定点医疗机构管理办法》、《城镇居民医疗制度实施办法》及省、市相关文件精神规定做到：

（1）严格执行物价政策，不向参保患者多收费、滥收费。努力降低参保患者住院费用，为参保患者提供优惠医疗服务。

（2）不虚构、不涂改住院病历、不虚开医药费发票和出具假医药费发票套取或帮助患者套取医疗保险资金。

（3）为在我院住院治疗的参保患者提供规范的住院病历。

（4）对每位参保病员实行住院实名查验制度。

（5）严格执行《湖北省医疗保险基本用药目录》。目录外用药不能超过规定比例。

（6）履行城镇居民转诊定点医疗机构服务协议。

（7）努力改善医疗服务条件和质量，最大限度地为参保患者提供优质服务。

（8）加大参保政策宣传力度，建立参保政策宣传阵地，认真组织全院职工学习参保政策和相关知识，并主动向在本院就诊的参保患者宣传医保政策。

（9）严格执行《城镇居民转诊定点医疗机构推行部分单病种限额付费结算的通知》，确实减轻参保患者的基本医疗费用负担，提高参保患者基本医疗保障水平.以上申请妥否，请审批！

申 请 单 位：武汉民生耳鼻喉专科医院

法人代表签名：谢从义

二0一三年五月一日

第三篇：职工转正申请表

职工转正申请表

尊敬的公司领导：

我于____年___月____日进入公司，根据公司的需要，目前担任________一职，负责策划部门的_____________________工作，职工转正申请表。

本人工作认真、具有很强的责任心和进取心，勤勉不懈，富有工作热情;情格开朗，乐于与他人沟通，为人随和;和公司同事之间能够通力合作，关系相处融洽且和睦;能够积极配合各部门负责人顺利完成各项工作;积极学习新知识、技能，注重自身发展和进步，并希望能过自己对自身专业知识和与工作的息息相关的其它知识、技能的学习，以很更好提升自己能力，与公司共同发展、进来步。

根据与公司填定的合同规定，试用人员在试用期满一个月合格后，即可被录用成为公司正式员工。我觉得自己通过一个多月的试用期后，有能力胜任和顺得完成相关工作要求。我特向公司申请：希望能使我按期转为正式员工。

来到这里工作，我感觉得团队协作精神是非常重要的，在工作积极配合各部门的工作，在工作能力上也有了很大进步与提高，也激励我在工作中不断前进与完善。相信在全体员工的共同努力下，企业的美好明天更辉煌。在以后的工作中我将更加努力上进，希望上级领导批准转正。

申请人：______

年 月 日目的：确保公司所有正式员工都能胜任其本职工作，符合公司发展要求，与公司核心价值观相一致，具有献身精神，转正申请书《职工转正申请表》。同时保证公司能给每一位员工都提供一个公平发展平台。

试用范围：适用于所有试用期内的员工转正的办理。

基本作业流程：

1、试用期间，需要转正的员工必须填写《转正申请表》(见附件一)。

2、基础员工只需填写《转正申请表》(见附件一)，由人力资源部配合其直属部门经理对其进行全面考核、评估。

3、领班/主管级员工需填写《转正申请表》(见附件一)和 撰写《述职报告》提报其直属部门总监或总经理考核、评估。(《述职报告》以ppT格式提报)

4、经理/总监级员工需填写《转正申请表》(见附件一)和 撰写《述职报告》提报总经理考核、评估。(《述职报告》以ppT格式提报)

5、对于考核合格者，由人力资源部备案，办理正式转正手续。正式转正的员工，可享受社保等福利待遇。对于考核不合格者,公司可相对延长其试用期,或另外安排、调配工作，或给予辞退。另外安排、调配工作的，须重新开始试用期。

附件一

员工转正申请表

以 下 栏 目 由 新 员 工 填 写

姓 名 职位

部 门 入职时间

导 师

新员工试用期间工作总结：

签字:

年 月 日

以 下 栏 目 由 导 师 及 相 关 负 责 人 填 写

导师总结：

签字:

年 月 日

部门领导意见(是否同意转正)：

□提前转正 □按期转正 □延期转正

签字:

年 月 日

综合管理部

意见

签字:

年 月 日

副总经理

意见

签字:

年 月 日

总经理

意见

签字:

年 月 日

(www.teniu.cc)

第四篇：职工住房补贴申请表

青岛市崂山区职工住房补贴申请表

表b-

1填表说明：

1、本表双线以上部分由申请人填写，一式三份。并交申请人所在发薪单位。

2、科技或中级技术职务以上的须出具上级部门任命或聘任证明以及单位出具的证明。

3、建筑面积是指户内建筑面积，户内建筑面积的计算保留整数。

第五篇：职工医疗保险问题说明

职工医疗保险问题说明

各位领导、老师：

省直机关、事业单位医疗保险制度，政策性强，涉及面广，关系到广大教职员工的切身利益，为便于参保人员方便就医，依据《省直医疗保险就医指南》（以下简称指南），对医保工作有关问题作进一步说明（指南中已明确的问题不再重复）。

一、医疗保险费的缴纳

（一）、学校为参保人员缴纳的医疗保险费用

1、基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的8%。

2、补充医疗保险费：在职、退休参保人员月均工资总额的4%。

3、工伤医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.2%。

4、生育医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的0.3%。

（二）、职工个人缴纳的医疗保险费用

基本医疗保险费：在职参保人员月均工资总额的2%。

提示：缴纳补充医疗保险费后参保人员每人每月需缴纳的10元大额医疗费补助金，从补充医疗保险费资金中统一划入，不再另行缴纳。已退休人员个人不再缴纳医疗保险费。

二、个人账户资金如何构成（社会保障卡资金）

个人账户资金三部分组成。

1、在职参保人员月均工资按2%缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人账户（按月拨入）

2、学校为参保人员缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄确定的标准

1划入个人账户（不同年龄确定的标准参见《指南》P2）（按月拨入）。

3、从补充医疗保险费中按不同年龄确定的标准（标准同基本医疗费标准）再次划入个人账户（首次按半年拨入）。

提示：

（1）2012年月均工资设“保底线”为2439元，即个人工资不满2439元的在职参保人员，单位和个人均需按“保底线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（2）2012年月均工资设“封顶线”为12195元，即个人工资超过12195元的在职参保人员，单位和个人均需按“封顶线”缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

（3）2012月均工资“平均线”为4065元，实行个人账户与缴纳基数挂钩。即以月工资“平均线”为基数，在职人员月工资超过“平均线”150%至200%（含）的，个人账户每月增加10元；200%至250%的，个人账户每月增加20元；250%以上的，个人账户每月增加30元。

三、门诊就医

1、选择定点医院

（1）选择范围：参保人员在省直定点医疗机构范围内选择3所综合医院、1所中医院和山东建筑大学校医院就医（定点医疗机构范围详见《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）选择流程：定点医疗机构的选择，第一个医疗不需要个人申请，通过医疗保险系统自动实现。例如：李某，第一次门诊济南中心医院就医，即保险系统自动实现为李某的一所定点医院。自动实现3所综合医院、1所中医院后，需要调整的在下一个医疗中申请调整。

2、参保人员门诊医疗保险费用结算规定

门诊医疗发生的符合省直医疗保险支付范围规定的医疗费用（不含自费项目），一个医疗内，设起付标准为1500元，起付标准以下费用由个人社会保障卡资金支付或个人自付。1500元以上，分别由基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费及个人按比例共同承担（详见《指南》P5）。

例1：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费8000元，35周岁以下，月工资3500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月50元，补充医疗保险费每月50元，每月工资额的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）1500

300（个人负担20%）

250（大额补助50%）

500200（补充医疗80%报销）50（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡内的钱为2040元﹥1850元，只要卡上有这些钱，直接刷卡就行了。

例2：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的门诊费15000元，54周岁，月工资4500元，在三级医院就医，计算如下：

一年个人保障卡内的资金构成为：基本医疗保险费每月90元，补充医疗保险费每月90元，每月工资额的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付标准（个人负担）

4500（三级医院，基本医疗费75%报销）1200（补充医疗80%报销）

13500300（个人负担20%）

2000（大额补助50%）

1600（补充医疗80%报销）400（个人负担20%）

2800（补充医疗80%报销）

700（个人负担20%）

所以个人共花费：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡内的钱为3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇参保人员补充医疗保险费按85%补助。

（2）医保定点药店支出的药费，属全额自费项目，可刷医保卡但不累计在起付标准1500元之内。

四、住院就医（详见《指南》P7）

住院医疗费用由基本医疗保险、大额医疗费用和补充医疗保险及个人共同承担。

基本医疗保险统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准：一个医疗内，首次住院，三级医疗机构为1000元，二级医疗机构400元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。最高支付限额20万。

起付标准以下费用由个人保障卡支付或个人自付。

起付标准以上20万以下的住院医疗费用，基本医疗保险统筹资金按医疗机构级别和不同参保人员给予补助。个人负担部分由补充医疗保险资金再给予90%的补助。

最高支付限额（20万）以上部分，大额医疗费用补助资金给予95%的补助，剩余5%再由补充医疗保险报销90%，上不封顶。

例：某职工今年符合基本医疗保险支付范围规定的住院费45000元，三级医院第一次住院，54周岁，月工资4500元，计算如下：

一年个人账户钱（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（个人负担）

4500037400（基本医保按85%报销）

5940（补充医保再给90%报销）6600660（个人负担10%）

所以个人共花费：1000＋660﹦1660元

一年卡内的钱为3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的参保人员补充医疗保险费按95%补助。

注意：

（1）参保人员发生的医疗费用指符合基本医疗保险支付范围规定医疗费 用。

（2）社保卡初始密码：123456，需要修改密码的可持本人身份证到定点药店办理。

（3）参保人员住院需要携带《社会保障卡》和校医院开据的《省直管单位医疗保险住院证明》办理入院手续。

（4）校医院申请医疗定点医院已获批，目前正在办理有关手续，进行系统对接和安装工作。

（5）住院证明开据地点：和平校区校医院挂号收费室、和平校区校医院办公室、新校区校医院大学生医保办公室。

咨询电话：史继森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾庆凌***

校医院

二0一三年三月一日