第一篇：复评通讯
汉川市实验小学顺利通过孝感市级示范学校督导复评
2014年3月5日，孝感市政府教育督导室复评组专家一行5人，在组长韩传银的带领下来到汉川市实验小学，对该校孝感市级示范学校开展督导复评工作。
复评组听取了学校校长李军荣关于市级示范学校督导复评的自评工作报告，专家们分别实地察看两校区校容校貌，了解办学条件，进班随堂听课，并召开教师、学生及家长代表座谈会，进行了相关的问卷调查与访谈，查阅了学校档案资料等，充分采集信息。复评组依据《湖北省普通中小学校办学水平综合督导评估指标》进行了认真评议，认为汉川市实验小学坚持以学生发展为本，不断优化育人环境，彰显办学特色，办学思路日趋成熟，学校管理规范科学，教育质量与办学声誉逐步提高，呈现出向上趋好的发展态势。复评专家组一致认定学校达到市级示范学校标准，同意保持“孝感市普通中小学示范学校”荣誉称号。
汉川市教育局局长李文华、局党组副书记张建安、督导室副主任段圣方等领导陪同参加了检查指导。
（汉川市实验小学）
第二篇：高级教师复评]
宿州市2011年中学高级教师业务考核（抽评）办法及提供材料要求
作者：市教育局人事科 来源：市教育局人事科 发布时间：2011年08月16日 点击数：
1673
一、考核（抽评）的目的
引导中学高级教师认真履行职责，充分发挥骨干作用，促进教师队伍整体素质提高。
二、考核（抽评）的依据
《宿州市中学高级教师职务管理暂行办法》（宿州市人事局、教育局教人〔2008〕26号）。
三、2011年全市业务考核（抽评）的学科及范围
英语（含教育系统管理的中等专业学校、职业学校、教研机构、电化教育机构中的中学高级教师）。本次业务考核为35周岁-45周岁年龄段的教师。凡特级教师、县级以上（含县级）优秀教师、学科带头人、骨干教师、教坛新星、2010年新取得中学高级教师职务的教师，不列入考核（抽评）范围。
四、考核推荐办法
考核人选按上述考核范围，由学校推荐，名单上报主管部门，由主管部门报市考核委员会。
五、业务考核（抽评）要求及需提供的材料
（一）教师
教师业务考核内容主要是以教师的教学与教科研工作任务为主，注重教学态度与工作业绩，业务水平与思想道德修养的考核。
1、政治思想条件
（1）拥护中国共产党的领导，热爱社会主义祖国，遵守宪法和法律。忠诚人民的教育事业，全面贯彻教育方针。遵守《中小学教师职业道德规范》，认真履行教师职责，团结协作，关爱学生、教书育人、为人师表。
（2）任现职以来，考核为合格以上（提供学校鉴定意见）。
2、教育教学条件（1）上一节业务考核课（上课要求同申报中学高级教师考评课要求，并同步进行）。
（2）提供经学校验证的2009年9月—2011年7月的原始教学设计。（3）提供2009年9月—2011年7月的听课记录（每学期不少于6节）、教育教学工作总结（不少于2篇）。
（4）围绕贯彻素质教育思想，结合本学科教学改革实践，撰写有一定理论水平和实践意义的教育叙事或行动报告1篇。
3、教科研条件
（1）任现职期间，开过校级以上（含校级）的教学公开课、研究课、示范课或学科讲座不少于2次，并获得好评（提供教案或讲稿、课堂教学评价表，同级教研部门证明的原始材料）。提供2009年9月—2011年7月的教研活动记录（由学校验印）。
（2）具有较强的创新意识和教研科研能力，掌握教学改革和发展的最新动态。提供任现职以来校级以上教研科研成果材料2篇，可以是发表或获奖论文、论著、译著、教育教学案例、经验总结、校本课程教材或教参（由县级或县级以上教育主管部门组织编写并正式出版）、课题研究报告、教改实验报告、教研部门组织的教研活动中交流文章。其中至少有1篇是所教学科的专业性论文或所教学科案例。农村学校至少提供1篇(须附证明材料及论文)；从事艺术和体育教学的教师，需提供任职以来本人在教育、文化体育部门主办的校级以上汇演获奖材料。
4、指导在职青年教师工作
任现职以来，经学校安排、有计划地指导1名青年教师（提供学校证明、能反映指导在职青年教师过程的有点评的原始听课记录8节，指导青年教师的小结1篇），被指导对象在教育教学等方面取得明显成绩。
5、继续教育条件
按规定参加继续教育，并取得省人事厅统一印制的《安徽省专业技术人员继续教育证书》。
（二）兼任学校领导工作的中学高级教师考核（抽评）要求
1、政治合格，遵守师德，为人师表，教书育人。
2、教课、听课和参加教研活动课时达到同学科教师工作量的三分之一。业务考核课、提供原始材料要求同教师。
3、学校主要领导侧重于对本学校的教学教研活动的指导，每学期听课12节以上，并有评课意见；每学年撰写一篇有质量的教育教学论文或教育管理论文，在校级以上专业会议上交流或报刊上发表；每学期面向教师举办教育教学改革的讲座（或专题报告）1次以上。
4、所任职学校教师问卷材料（由主管部门组织）。
5、学校主管部门近2年（200９年、20１０年）考核情况及评价意见（由主管部门提供并签字盖章）。
（三）其它教育机构（教研室、电教馆等）的中学高级教师业务考核（抽评）
1、政治合格，遵守师德，为人师表，教书育人。
2、说一节课。
3、本辖区教育教学改革的研究及指导材料。
4、每学年听课40节以上，并作出本学科教师教学情况分析；每学年撰写一篇有质量的教研论文在省级以上刊物发表或在专业交流会上交流（县区级教研员市级以上）；每三年主持完成县区级以上教育教学课题；每学期在市、县（区）作两次及以上专题讲座或课题辅导。
5、上一级教研部门的评价鉴定意见（由上一级教研部门签字、盖章）。
6、所在市、县区教育主管部门近2年（2009年、2010年）考核评价意见（由主管部门签字盖章）。
凡弄虚作假者，按《宿州市关于加强中小学、中专教师职称评审工作的若干规定》处理。
六、考核结果的处理
考核结果按《宿州市中学高级教师职务管理暂行办法》第五条规定处理。考核基本合格人员，学校领导要对其及时进行诫勉谈话，连续两年累计为基本合格人员，学校可对其按考核不合格人员处理。考核不合格人员，学校领导及时对其诫勉谈话，在使用上对其缓聘或低聘，连续两年不合格的，学校可解聘或低聘。凡不按要求参加考核，将按《宿州市中学高级教师职务管理暂行办法》由市人社局、教育局通知所在县区人社局、教育局，予以缓聘或低聘。
七、时间安排
1、各县区、市直学校2011年8月31日前将参加业务考核人员简明情况登记表（同申请中学高级教师职务任职资格人员简明情况登记表）报市教育局人事科。
2、业务考核材料各县区、市直学校2011年9月19日同中高评审材料一齐报市中高评委会。3、2011年9月25日----9月30日由市教育局统一组织上业务考核课。
八、业务考核（抽评）费用
每人业务考核课、专家阅卷合计收费100元，由任教教师所在学校承担。
第三篇：星级饭店复评通知书
星级饭店复评通知书
附件1: 星级饭店复评通知书 饭店: 根据《旅游饭店星级的划分与评定》(GB/T14308-2003)标准的有关规定,评定期满五年的星级饭店须进行重新评定.你饭店评定期满已达到五年,为此,近期省/市/县饭店星级评定委员会将组织对你饭店进行星级复评.请你饭店认真对照标准开展自查,写出自查情况报告,以星级复评为契机进一步提升管理与服务水平,并积极配合星级检查,认真听取检查组的意见建议,落实整改要求,保证检查工作的顺利完成.特此通知.饭店星级评定委员会(盖章)年 月 日 附件2: 星级饭店复核通知书 饭店: 根据《旅游饭店星级的划分与评定》(GB/T14308-2003)标准的有关规定以及2008全省星级饭店复核工作的部署,近期省/市/县饭店星级评定委员会将统一组织星级复核.请你饭店认真对照标准开展自查,以星级复核为契机进一步提升管理与服务水平,并积极配合复核检查,认真听取检查组的意见建议,落实整改要求,保证检查工作的顺利完成.特此通知.饭店星级评定委员会(盖章)年 月 日 附件3:
星级饭店复核结果通知书(一)饭店: 根据2008星级饭店复核工作统一部署,依照旅游饭店星级评定标准的有关规定,2008年 月 日，省/市/县饭店星级评定委员会派检查组对你饭店进行了星级复核检查.现将复核结果通知如下: 你饭店符合星级标准相应规定的要求,通过2008星级复核.请继续保持应有的星级水准.星级饭店评定委员会(盖章)年 月 日 星级饭店复核结果通知书(二)饭店: 根据2008星级饭店复核工作统一部署,依照旅游饭店星级评定标准的有关规定,2008年 月 日，省/市/县饭店星级评定委员会派检查组对你饭店进行了星级复核检查.现将复核结果通知如下: 你饭店未达到星级标准相应规定要求,不能通过2008星级复核.请针对存在问题,对照星级标准进行整改,报星级评定机构.特此通知.星级饭店评定委员会(盖章)年 月 日 附件4:
星级饭店复评公示
尊敬的各位宾客:你们好!
根据国家《旅游饭店星级的划分与评定》标准的有关规定,评定期满五年的星级饭店须进行重新评定.今日起,本酒店将接受饭店星级评定机构的检查评定.您对本酒店的管理,服务及硬件设施等有哪些意见建议,可向省,市饭店星级评定委员会反映(TEL:省星评委0571-85150191,市星评委--------),此公示期为一个月.感谢您的大力支持!特此公示 饭店 年 月 日 附件5: 星级饭店复核/复评登记表
浙江省饭店星级评定委员会办公室制 星级标志五年期饭店复核/复评登记表 表一,基本情况 饭店名称 所在城市 星级 开业时间
本次复核/复评时间 星评时间 上级主管部门 管理公司 经 济 类 型 国有 集体 股份制 私营 中外合资 中外合作 其他 饭店地址 邮 编 电 话 传 真 网 址 E – m a I l 客房数 套 房 普通房 单人房 餐厅数 餐位数 员工数 管理人员
表二,饭店星级划分条件达标情况(请作说明): 达标情况选择
该饭店达标情况说明 达标 略有欠缺 未达标
表三,设施设备及服务项目评分情况
备注:星级标准规定各星级最低得分数:一星级70分;二星级120分;三星级220分;四星级330分;五星级420分.表四,主要项目达标情况 项目 清洁卫生 维修保养 优 良 中 差 优 良 中 差 前 厅
总 服 务 台 6 3 2 1 6 3 2 1 大 堂 8 6 4 1 8 6 4 1 贵 重 物 品 保 险 箱 4 2 1 0 4 2 1 0 客 房
普 通 房 6 4 2 1 6 4 2 1 单 人 房 6 4 2 1 6 4 2 1 豪 华 房 6 4 2 1 6 4 2 1 套 房 6 4 2 1 6 4 2 1 四开间豪华套房 6 4 2 1 6 4 2 1 餐 饮
中 餐 厅 6 4 2 1 6 4 2 1 外 国 餐 厅 6 4 2 1 6 4 2 1 咖 啡 厅 6 4 2 1 6 4 2 1 宴 会 单 间 6 4 2 1 6 4 2 1 酒 吧 6 4 2 1 6 4 2 1 公共区域 电 梯 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 公 共 卫 生 间 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 残 疾 人 设 施 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 商 务 中 心 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 厨 房
洗 碗 间 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 粗 加 工 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 炉 灶 间 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 冷 菜 间 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 面 点 间 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 干 货 仓 库 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 冷藏冷冻设施 2 1 0.5 0 2 1 0.5 0 总 分 100 100 实 际 得 分 得 分 率
备注:星级标准规定:各级最低得分率:一,二星级达到90%;三星级达到92%以上;四,五星级应达到95%以上.表五,选择项目 序号 项目 有/无 1 五家以上饭店共享同一连锁品牌或10家以上饭店由同一家饭店管理公司管理 2 总经理连续五年以上担任过同级饭店高级管理职位 3 总经理连续两年以上接受饭店管理专业教育或培训 4 总经理持有全国旅游岗位培训指导机构颁发的《旅游行业管理人员岗位培训证书》 5 不少于15%的员工通过全国旅游岗位培训指导机构认可的“旅游饭店职业英语等级测试” 6 委托代办服务 7 电梯内有方便残疾人使用的按键 8 有残疾人客房 9 客用电梯轿厢内两侧均有按键 10 不少于50%的客房配备客用保险箱 11 不少于70%的客房内配有静音,节能,环保型冰箱 12 为客房内床上用品及卫生间一次性客用品,客用布草的再次使用设有征询客人意见牌 13 客房内配有逃生用充电式手电 14 客房卫生间有大包装,循环使用的洗发液,沐浴液方便容器 15 客房卫生间配备防雾梳妆镜或化妆放大镜 16 不少于50%的客房卫生间淋浴与浴缸分设 17 不少于50%的客房卫生间干湿区分开(或有独立的化妆间)18 客房卫生间有饮用水系统 19 设有无烟楼层 20 餐厅,吧室均设有无烟区 21 餐厅及吧室不使用一次性筷子,一次性湿毛巾和塑料桌布 22 至少容纳200人的多功能厅或专用会议室,并有良好的隔音,遮光效果,配设衣帽间 23 至少容纳200人的大宴会厅,配有序厅和专门厨房 24 至少两个小会议室和洽谈室(至少容纳10人)25 现场监控系统及视音频转播系统 26 有录音,扩音功能的音响控制系统 27 同声传译设施(至少两种语言)28 多媒体演示系统(含电脑,多媒体投影仪,实物投影仪等)29 会议即席发言麦克风 30 至少2000平米的展厅 31 独立的鲜花店 32 独立的酒吧,茶室 33 大堂酒吧 34 饼屋 35 所有客房内配有电熨裤机 36 所有客房附设写字台电话 37 套房数量占客房总数的10%以上 38 所有套房供主人和来访客人使用的卫生间分设 39 有五个以上开间的豪华套房 40 设行政楼层,有本楼层客人专用服务区 41 行政楼层客房内配有可收发传真和上网的设备 42 有观光电梯 43 有自动扶梯 44 歌舞厅 45 有影剧场,舞台设施和舞台照明系统能满足一般演出需要 46 美容美发室 47 健身中心 48 桑拿浴 49 保健按摩 50 视音频交互服务系统(VOD),提供客房内可视性帐单查询服务 51 提供语音信箱服务 52 24小时提供加急洗衣服务 53 定期歌舞表演 54 专卖店或商场 55 独立的书店或图书馆(至少有1000册图书)56 有24小时营业的餐厅 57 旅游信息电子查询系统 58 自用温泉或海滨浴场或滑雪场 59 不少于30%的客房有阳台 60 室内游泳池 61 室外游泳池 62 棋牌室 63 游戏机室 64 桌球室 65 乒乓球室 66 保龄球室(至少4道)67 网球场 68 高尔夫练习场 69 电子模拟高尔夫球场 70 高尔夫球场(至少9洞)71 壁球场 72 射击或射箭场 73 其他运动休闲项目 合计选择项目共选择
备注:三星级要求至少具备10项,四星级要求至少具备26项,五星级要求至少具备33项.表六,近三年经营情况 年 份 项目 2006年 2007年
2008年(预计)客房平均出租率(%)平均房价(元)每间可出租客房平均房价(元)营业总收入 其 中
客房收入 餐饮收入 其他收入 营业成本 营业费用 其 中 水 电
煤/气/油
经营毛利润率(%)全年改造维修投入
备注:以上各项除特殊说明,单位均为:万元.受检饭店法人代表同意遵守以下事项:(1)填写一,四表格中的各项数据,确切属实并对其负责.(2)积极配合检查员在店期间的检查工作.(3)对检查工作如有不同意见,可事后向省星评委反映.饭店法人代表签字
饭店(盖章)七,复核结论
必备及选择项目: 清洁卫生与维修保养情况: 3,《星级饭店访查规范》检查情况: 其他评论: 存在主要问题: 5, 复核/复评意见:(可另附页)检查员
年 月 日 附件6: 浙江省品质饭店要求(一)综合品质
1,饭店制订品质管理前景和目标;2,饭店建立品质管理体系,并落实具体的工作方法;3,饭店有品质管理口号,并且为员工知晓;4,饭店总经理参与品质管理标准和策略的制定和实施;5,饭店及时总结品质管理方面的措施和经验,并且与同行共享;6,饭店有宾客满意度测评系统,并且运行正常;7,饭店有员工满意度测评系统,并且运行正常;8,饭店内部开展TQM(全面品质管理)等品质管理活动;9,饭店有提高员工品质意识的相关培训且纪录完整;10,饭店有良好的市场声誉;11,饭店经营业绩良好,主要经营指标居当地同类酒店领先地位;12,饭店积极参与当地旅游部门开展的品质提升活动;(二)饭店环境品质
1,饭店能够根据自身条件,优化周边环境,并保持良好的社区关系;2,饭店周边的道路交通设施良好,具备较好的可进入性;3,饭店的交通工具配备能够满足目标市场宾客的需求;4,饭店的停车设施完备,车辆停放服务到位;5,饭店有良好的内外部绿色植物配置;6,饭店区域划分合理,方便宾客在饭店内的活动;7,饭店室内外公共区域整洁,清洁卫生制度,措施到位;8,饭店的指向系统明晰,标牌设计特色明显,制作工艺精良;9,饭店内部新风系统运行良好,各区域空气清新;10,饭店无影响宾客的噪音污染(包括外界噪音,空调和管道噪音等);11,饭店重视灯光环境氛围的营造;12,饭店在建设,改造中考虑了环境因素和预防污染等措施;13,饭店注重室内空气质量,店内空气质量符合有关规范与标准;14,饭店建立了健全的能源管理制度,节能降耗效果明显;15,饭店后台管理有序,环境优良;(三)饭店设施和用品品质
1,饭店服务设施配置能满足目标市场的需求;2,饭店采用现代高科技和信息化设施,优化服务提供;3,饭店内部交通设施(如电梯)设计合理,使用效率高;4,饭店有为残障人士提供服务的设施;5,饭店设施设备保养制度完善,运行状态良好;6,饭店各区域灯光和照明设计完善,具有视觉舒适度;7,饭店服务用品用具配备专业化,方便对客服务;8,供客人使用的用品安全,便利,符合星级档次;9,客房用具,用品(如床具,棉织品等)舒适度良好;10,采用饭店专用的电话机;11,电视频道丰富,收看效果良好;12,客房网络接口方便使用,能够即插即用,网络速度快;13,客房开关,插座等的设计方便客人使用;14,卫生间洗涮设施和用品(如沐浴液,洗发液)质地优良;15,卫生间沐浴设施完好,热水出水快,水温稳定,排水顺畅;16,早餐厅(咖啡厅)用具完备,专业,有档次,方便客人使用;17,中西餐厅用品用具与饭店档次相匹配;18,前厅服务用品(电脑,电话,门厅设施等)完备且有效;19,饭店主通道晴雨天有不同的服务设计;20,饭店员工后勤服务设施齐全,保养和运行状态良好;(四)饭店服务品质
1,饭店服务人员仪表仪容,精神状态良好,具有饭店职业特征;2,服务人员熟知饭店信息,能熟练应对宾客询问;3,服务人员服务语言优雅到位,有适合服务对象的外语服务;4,饭店电话服务(总机,服务中心等)亲切,准确,有效率;5,饭店对客服务提供效率高,服务响应有时间规定和要求;6,有常住宾客的偏好信息收集和管理系统;7,饭店预订,入住和结账服务快捷有效,信用卡使用便利;8,客房有送餐,熨衣,擦鞋等服务提供,且效率高,质量好;9,饭店有夜床服务,且具有个性化特色;10,饭店叫醒服务准确无误,且有特色服务设计;11,客房有细节服务,特色服务和个性化服务设计;12,饭店早餐食物和饮料品种丰富,原料讲究,并保证提供;13,饭店餐厅菜单设计精良,菜式符合餐厅特色;14,餐厅点菜效率高,菜食品质优良;15,健身,游泳等娱乐场所服务到位,有特色;16,饭店各区域有气味管理,设计和处理措施;(五)饭店管理品质
1,饭店有严密的消防管理系统,走火逃生设计完善有效;2,饭店有宾客安全管理系统,且运行正常有效;3,饭店有客房钥匙管理规则,且严格执行;4,饭店各部门有完备的管理制度,运行规范和操作程序;5,饭店有品质检查和管理体系,且运行良好;6,有宾客信息的收集,分析和处理系统;7,有宾客投诉处理系统,对宾客投诉的接受,反馈,记录完备有效;8,饭店管理人员精神状态良好;9,饭店有管理人员巡查制度,且记录完整,处理及时;10,饭店有设备设施巡查,维护,维修的制度和操作规范,且执行效果良好;11,饭店建有独立网站,信息准确,更新维护及时,运行正常;12,饭店有高效率的会议制度,管理信息沟通顺畅,有效;13,饭店有完备的员工培训制度和实施记录;14,饭店有员工意见和建议的接受,处理和反馈系统,且运行正常;15,饭店建立管理资料库,方便管理人员借阅;16,饭店有原料采购品质控制系统且有效运行;17,饭店与供应商保持良好的合作关系;(六)饭店文化氛围和文化品位
1,饭店能够有效挖掘和宣传当地和本饭店历史与文化内涵;2,饭店导入企业形象识别系统(CIS)并有效宣传;3,饭店有完善的视觉识别系统(VIS),设计,配置到位;4,饭店各区域色彩协调,给客人以视觉舒适感;5,饭店有明显的文化设计和文化特色定位;6,饭店艺术品配置有助于提升地域文化和民族文化;7,饭店客房配备符合宾客需求的读物;8,饭店经常性举办或参与文化艺术活动,并通过媒体发布信息;9,饭店有店刊(店报)并定期,有效编发;10,饭店不配置迷信用品,不进行迷信活动.附件7: 关于推荐“浙江最佳品质饭店”和 “优秀品质饭店”的说明
一,推荐“浙江最佳品质饭店”及“优秀品质饭店”名额及比例
全省共设最佳品质饭店奖50名(一星级至五星级饭店各产生10名).以2007年底星级饭店统计数据为依据,各星级饭店的推荐比例为:一星级14%,二星级2%,三星级3%,四星级8%,五星级40%.同时,以2007年底星级饭店基数的5%以内推荐优秀品质饭店.各地市可重点推荐一些管理服务品质好,积极参加“品质管理年”活动的企业,作为品质管理年的“优秀品质饭店”,省局将予以表彰.二,推荐方法
根据复核复评的检查情况,各检查组可填报“浙江最佳品质饭店/优秀品质饭店推荐表”,向当地星评机构建议“浙江最佳品质饭店”或“优秀星级饭店”候选单位.各地星评委结合日常行业管理所掌握的情况,按照此次复核复评工作所规定的推荐比例,向省旅游局上报本地“最佳品质饭店”及“优秀品质饭店”.附件8: “浙江最佳品质饭店”/“优秀品质饭店” 推 荐 表 检查日期: 饭店名称 星级
建议将该饭店推荐为: 星级达标情况: 主要经营,管理及服务特色: 推 荐 理 由 推荐检查小组(签名)浙江省饭店星级评定委员会制表
第四篇：手术室复评总结
手术室关于迎接二甲复审工作的科室总结
1、通过一周的努力，我科涉及资料大体完善，比如围手术期的护理资料，科间与部门或科间协调的会议记录。并分类归档。
2、我科完成了思维导图的绘制。
3、18日我科领取了新的文件柜以及文件夹，科室人员将15年—18年资料按医院下发的资料目录分类整理归档。比如护士长手册、护理质控资料，查房资料、工作计划、满意度调查、手术室工作制度。
4、我科完成了手术室外来器械的管理流程与制度。
5、我科领取了篮子，进行了手术间的彻底整理以及物品的规范放置。
6、全科护理人员积极完成了学习笔记，并且对自己分配的复评工作进行了查缺补漏。
7、我科复印了科室人员信息，如执业证书、资格证书、毕业证书、身份证。更新了科室花名册及岗位职责。
8、对科室环境进行了6s管理，科室人员进行了自查自己划分的区域，并定于下周进行互相检查。
9、周末无手术，与后勤科沟通进行清洗空调，暂定于下周五。并且确定科室手术布类的规格型号数量。
10、对于科室客观存在的问题，分区不符合院感流程等问题，目前仍没有较好的办法解决。
手术室护理组
2018年7月23日
第五篇：二级甲等医院复评材料
二级甲等医院复评材料
**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81%，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27。
医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。
此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《**省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：
一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推进
2009年至2011年，医院一直遵循 “医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、重视投入 提供保证
根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。
三、专科建设 专业打造
为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。
四、关注质量 确保安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。
长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。
医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。
医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。
医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。
我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。
2、门诊方面
医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<１０分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<３０分钟；急诊检验结果<３０分钟；急诊x光检查结果<３０分钟；急诊CT检查结果<6０分钟。医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。
3、急诊管理方面
医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。
严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100℅.急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，取得良好效果。
4、住院方面
医院设有内科、神经内科、外科、骨科、妇产科、儿科、ICU、眼耳鼻喉科等住院临床科室。住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。
医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。
医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于3天。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等
5、重症监护室（ICU）质量管理方面 我院重症监护室设置床位6张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。
6、麻醉管理方面
我院麻醉科设置、人员结构基本合理，没有建立有建立麻醉恢复室，认真执行了《山西省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为0。
7、传染病和突发公共卫生事件管理方面
医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染科。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。
医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。
感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预防控制措施。
医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。
8检验质量管理方面
医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，成立了生物安全小组，制定了生物安全手册，生物安全管理符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关要求，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目24小时内出报告。全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参加省级室间质评。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。
9、医学影像方面
医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间48小时。医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。
10、病理质量管理方面
病理科设置和人员结构基本合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。
普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。
11、临床药事方面
医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。
建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。
医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。
12、输血方面
医院严格执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规。按规定设立中心血库，有专人负责血库管理工作，在岗人员经省级以上卫生行政部门培训并考核合格。医院成立了以分管院长为主任的输血管理委员会，血库在管理委员会的领导下开展工作并有记录。医院建立了《临床用血报批制度》、《血液出入库验收制度》、《紧急用血管理制度》、《血液储存管理制度》、《血液发放管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源于市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，血库有适当的血液储备，具备24小时供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。储血设施管理符合相关要求，血液入库、储存、发放、报废、血袋回收等记录完整。
医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，经科主任批准，医务科备案。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务部和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达99℅以上。
13、医院感染方面 医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有2名专职人员负责医院感染管理，管理人员每年至少参加了一次省市级以上培训。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。落实了医院感染的监测、诊断和报告。制定切实可行的医院感染监测及季度计划。开展了细菌耐药性监测、环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测，未开展目标性监测。医院感染率＜8％，漏报率＜20％，无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。医院的改建、扩建与新建方案通过了医院感染管理委员会审核、审查。胃镜室、病原微生物实验室、供应室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原则。医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案，建立了标准的无菌技术操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。医院建立了隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病病人的具体措施，隔离标识清楚，隔离的防护用品配备齐全。建立了手卫生制度，部分手卫生设施合格。有手卫生监测检查记录。各重点部门的布局与流程合理，制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。医院设立了消毒供应室，未达到《山西 省医疗卫生机构消毒供应室质量考核标准》要求，在评审周期内未通过市级质量考核。有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。无污水处理装置。医疗废物处理有记录，专职人员防护措施到位，每年有体检记录。医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。药敏实验送检率未达到50%，检验科可提供临床药敏试验的抗菌素品种所占比重≧50%。14.护理管理方面
建立了健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委员会，并能按计划定期开展工作。护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。临床护理工作严格按照优质护理服务标准扎实开展优质护理服务，在神经内科和外科设立了示范岗。深化以病人为中心的服务理念，改革临床护理模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试》书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室、血液静化室、等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度并实施，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记录内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡等情况有查处，整改措施。
五、制度管人 创新理念
针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。
医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十五项医疗核心制度建立健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。
根据医院的等级、功能和任务，制定了医院5年发展规划、计划，并有效组织实施，工作总结能准确反映计划的完成情况。
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥80％。
医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳**全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展LIS和PACS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。
医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成”行为.医院实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。
医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承担了山西医科大、长治医学院、**医专等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。
继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖率达100%，学分达标率达85%以上。制定了普通专科送培计划，积极开展送培工作。
医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。2009年至2011年引进应用推广新技术13项。2009年至2011年发表论文35篇。
六、服务基层 便民利民
为响应中央落实惠民政策，推行新型农村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，根据县卫生局的安排，我们先后与王茅中心卫生院、华峰卫生院、英言卫生院建立了技术协作单位，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞。
七、财务管理
医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410号文件规定的14项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库”。医院审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。
重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。
实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，HIS系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。
医院制定了《绩效分配方案》，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无“开单提成”行为。
八 以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设
根据山西省卫生厅《关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行）》，医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的考核、定期考核、住院医师规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充分发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。医院建立了负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“十不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负责。医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒收患者和社会对医疗服务的满意度>90%。
医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，严格执行严格执行医疗服务收费标准，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。医院制定了接待投诉服务制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。
医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率１００％。医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。
医院氧气供应室、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。
九、重视医院文化建设 增强医院活力 医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设。2009年、2010年先后多次成功举办晚会，卡拉OK比赛、拔河赛，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
二甲评审对我们来说，是一个认识学习的过程，是一个整改完善的过程，是一个规范提高的过程，是一个直接升华的过程，我们全院工作不是为评审而工作，通过医院等级评审，通过各位专家的检查指导，**县人民医院的明天会更美好。
鲁公网安备37028302000876号