个人劳动能力鉴定申请书XX

第一篇：个人劳动能力鉴定申请书XX

个人劳动能力鉴定申请书XX

劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读!

篇一

申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。

委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由：

XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。申请人签名：(或单位盖章)年 月 日

第 一 联 社 保

性别：

年龄：

受伤时间：

工伤认定书编号：

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工伤认定书原件及复

部 门

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、存 根

与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

劳动能力鉴定结论送达方式选择

单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。⑵ 逾期未领取的视为送达;⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：

伤(患)者：性别：年龄：

身份证号码：受伤时间：

受伤部位：工伤认定书编号：

个人社保号：所在单位：

现申请做：鉴定。

申请人签名：

(或单位盖章)

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤(患)者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：(或单位盖章)

年 月 日

年月日

设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

第二十六条 申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

第二十七条 劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

第二十八条 自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

第二篇：劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因202_年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：（1）、轻度脑震荡；（2）、左侧枕部头皮血肿；（3）、左眼球钝锉伤；（4）、C3－C6椎间盘移位。202_年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。202_年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；（2）、颈椎活动受限；（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

巴中市劳动能力鉴定委会员

工伤职工：吴吉仁（电话：5788784）

家属：袁长秀

清江中心卫生院法人：李家果

（电话：***）

二○○九年七月二十九日

第三篇：劳动能力鉴定申请书

xxx劳动能力鉴定委员会：

伤（患）者： 性别： 年龄：

身份证号码： 受伤时间：

受伤部位： 工伤认定书编号：

个人社保号： 所在单位：

现申请做： 鉴定。

申请人签名：

（或单位盖章）

年 月 日

申请须知：

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片；□

2、工伤认定书原件及复印件一份；□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□

4、与工伤有关所有原始病历资料；□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份；□

6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信；②第一次工伤鉴定结论；③与工伤有关的所有病历资料；□

7、因病（非因工受伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明；□

第四篇：劳动能力鉴定申请书 -

劳动能力鉴定申请书

申请人：XXX，女，1973年3月24日生，汉族，是X雁镇第X小学的一名教师。

请求事项：

请求对申请人因工伤事故导致的身体情况进行劳动能力鉴定。

事实与理由： 202_年3月28日星期三，上午学校师生进行大课间活动，其中申请人XXX老师负责组织六年二班学生站队、做操。大约在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝着地，倒地后无法动弹，被其他老师看到后，立即报告校长，联系120，当场送往大雁医院，医院确诊为左侧髌骨粉碎性骨折。在大雁矿务局医院住院治疗20天，于202_年4月17日出院，出院诊断为：左髌骨粉碎性骨折。申请人由于腿部活动受限，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

申请人：XXX

201X年3月28日

第五篇：劳动能力鉴定申请书-范本

劳动能力鉴定申请书

申请人：高某某，男，1987年某某月某某日出生，汉族，现住章丘市绣惠镇某某村，山东某某某某有限公司职工。电话：

请求事项

请求依法对申请人在202_年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由：

申请人是山东某某有限公司职工，202_年9月14日被招入公司，从事电焊工作，在202_年12月13日上班时间，被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于202_年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在202_年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定，特申请劳动部门对申请人在202_年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

此致

济南市劳动能力鉴定委员会

申请人：高某某

202_年某某月某某日

引自章丘交通事故律师网