第一篇：2013年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结
2013年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结
上半年，全市医疗保险经办机构在市委、市政府的正确领导下，在市人社局的直接指导下，以实现“人人享有基本医疗保障”为目标，以推进医疗费用即时结算为突破口，求真务实，开拓奋进，克难攻坚，奋力拼搏，多数工作实现了时间过半，任务过半，部分工作走在了全省前列。现将2013年上半年工作总结如下：
一、基本运行情况
（一）三项保险参保覆盖情况。截止6月底，全市三项保险参保1628458人，参保率99.9%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保1248597人，参保率99.9%。其中，职工医疗保险参保337711人，参保率99.9%；居民医疗保险参保 910886人，参保率99.9%。工伤保险参保241000人，参保率100%；生育保险参保132000人，参保率100%。从市本级来看，三项保险参保284879人，参保率99.6%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保201287人，参保率99.4%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率99.5%；居民医疗保险参保132902人，参保率99.3%。工伤保险参保51821人，参保率100%；生育保险参保31771人，参保率100%。
（二）三项保险基金入库情况。截止6月底，全市三项保险基金入库45742万元，年度入库率50.3%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库43572万元，入库率50.1%。其中，职工医疗保险基金入库27759万元，入库率50.1%；居民医疗保险基金入库15813万元，入库率51 %。工伤保险基金入库1511万元，入库率50.3%；生育保险基金入库659万元，入库率50.6%。从市本级来看，三项保险基金入库11344.5万元，年度入库率52.2%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库10623.1万元，入库率51.6 %。其中，职工医疗保险基金入库 8364.1 万元，入库率51%；居民医疗保险基金入库2259万元，入库率52.2%。工伤保险基金入库517.4万元，入库率52%；生育保险基金入库204万元，入库率53%。
（三）三项保险待遇落实情况。截止6月底，全市三项保险基金支出22478.5万元，支出率49.1%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出14434.6万元，支出率51.9%。其中，住院21853人次，政策范围内综合报销率75.9%。居民医疗保险基金支出7013.4万元，支出率44.3%。其中，住院18402人次，政策范围内综合报销率70.6%。工伤保险基金支出786.2万元，支出率52.8%；生育保险基金支出244.3万元，支出率37.1%。从市本级来看，三项保险基金支出5855.6万元，支出率51.6%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出4344.42万元，支出率40.9%。其中，住院 5334人次，政策范围内综合报销率76.2%。居民医疗保险基金支出1191.52万元，支出率52.7%。其中，住院3120人次，政策范围内综合报销率71.1%。工伤保险基金支出258.53万元，支出率50%；生育保险基金支出61.08 万元，支出率30%。
二、主要工作措施
（一）应核尽核，三项保险基金规模得到巩固扩大。2013年全市医疗保险经办机构依托结算中心，积极主动参与缴费基数核定工作，并通过应核尽核，力促单位缴费，在巩固三项保险参保覆盖面的同时，进一步扩大了基金入库规模，效果明显。经测算，2013年，全市职工医疗保险局核定应参保单位7985家，应缴基金5.54亿元。居民应参保数 人，筹资总额达到 万元（含财政补助）。工伤保险核定应缴基金 万元；生育保险核定应缴基金 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到9.09亿元。市本级2013年职工医疗保险局核定应参保单位1000家，应缴基金20906.4万元。居民应参保数143533人，筹资总额达到4613.1万元（含财政补助）。两项合计预计三项保险总收入将达到25519.1万元。工伤保险核定应缴基金 万元，生育保险基金应缴 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到 万元。为保证基金缴费进度，开年以来，汉川市组织人员采取电话催、上门催的办法，向200多家机关事业单位、200多家企业发出核定通知单，催促单位企业按时核定缴费，效果明显。
（二）二次补偿，全面提高参保人员医疗保险待遇。根据孝感政办发【2010】138号和孝政发【2008】31号文件“关于建立城镇职工和城镇居民住院医疗费用二次补偿制度。在年底结余超过10%以上部分基金，用于对参保职工、参保居民大病患者住院医疗费用进行再补偿”的精神，市本级结合2012年度职工医保和居民医保基金运行情况，于今年年初启动实施了2012年度市直城镇职工和居民参保人员住院医疗费用二次补偿。据统计，享受职工医疗费用二次补偿的人员219人，职工医保统筹基金支出总费用为280.9万元；享受居民医疗费用二次补偿的人员199人，居民医疗保险基金支出总费用为257.5万元。安陆市从2013年5月27日开始，对2012年度城镇职工和居民大额医疗费用进行第二次补偿。据统计，城镇职工173人，支付金额1379453.48元。城镇居民161人，支付1806430.98元。孝昌县根据孝昌政发〔2009〕6号文件有关规定，为2012年度参保患者住院报销后政策内自付累计超过3000元、低于13000元的部分给予补偿，共为475名参保患者支付补偿款63万元。孝南区根据基金结余情况与市本级同时开展了职工、居民住院医疗费用二次补偿。上述县市区二次补偿的开展，进一步提高了基金使用效率，减轻了大病患者住院医疗费用负担，赢得了参保人员对医保制度的进一步理解与支持，增强了医保政策服务效应。
（三）落实政策，启动门诊统筹和慢性病审批工作。2013年上半年，全市根据《孝感市城镇居民基本医疗保险普通门诊管理管理暂行办法》（孝人社发【2011】40号）关于首诊签约、费用包干的精神，启动实施了新一轮居民门诊统筹工作。截止6月底，全市在各定点医院门诊签约人数 人，就诊已达 人次。其中，市本级在各定点医院门诊签约人数121452人，就诊已达 人。同时，根据《关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知》（孝人社发【2011】13号）精神，全市开展了2013年度慢性病患者就医认定工作。据统计，至2013年全市已通过审批纳入慢性病管理的患者 人。其中，2013年组织专家评定纳入慢性病管理的患者 人。从市本级来看，纳入慢性病管理的患者 人。其中，2013年组织医疗专家对慢性病资料进行评审，整理，建档、输微后，纳入慢性病管理的患者，职工691人，居民198人。纳入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病门诊就医购药定点服务。
（四）集中宣传，全力推进工伤保险扩面覆盖工作。根据国家人社部办公厅《关于开展2013年全国工伤保险集中宣传活动的通知》（人社厅函【2013】158号）及省人社厅办公室《关于开展2013年全国工伤保险集中宣传活动的通知》（鄂人社办发【2013】33号）的有关要求，为抓住《工伤保险条例》颁布10周年的有利契机，切实做好我市《社会保险法》和《工伤保险条例》宣传工作，进一步增强广大劳动者的维权意识和用人单位遵纪守法的自觉性，营造扩面征缴的良好舆论环境，我市于2013年5月2至5月15在全市范围内开展工伤保险集中宣传活动。这次集中宣传活动，全市各地在5月9日安排工作人员在人员集中的主要街道、社区等公共场所，采取拉横幅和设置宣传点的办法，宣传政策、发放资料、开展现场咨询，大力宣传工伤保险政策，收到了较好地效果。市本级与孝南区联合开展宣传活动，（本文出自范文.先.生网 www.teniu.cc）并组织人员深入黄麦岭磷化工集团、孝棉集团等企业开展现场座谈。在《孝感晚报》刊登《答记者问》，在电视台和网站上开展访谈，解读工伤保险政策，营造了良好的扩面氛围。汉川市以《工伤保险条例》颁布十周年为契机，深入大型企业和主要事业单位进行宣传，悬挂宣传横幅12条，发放宣传单2000份。通过宣传促进，2013年新增参保事业单位78家，使事业单位工伤保险参保率有了一个较大的跃升。
（五）先行探索，将行政单位女职工纳入生育保险。为解决行政单位女职工生育待遇问题，今年以来，市妇联、市财政、市人社等三部门多次协商，从维护行政单位女职工权益，切实解决行政单位女职工生育待遇问题出发，我们在国家和省政府生育保险办法未出台前，根据国务院法制办公布的《生育保险办法》（征求意见稿）和2013年湖北省人社厅《湖北省生育保险办法》（送审稿）的精神，结合我市生育保险工作实际，于今年上半年出台了《市人力资源和社会保障局关于调整生育保险有关政策的通知》（孝人社规【2013】1号），规定“孝感市境内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当参加生育保险。”明确将行政单位纳入生育保险。其主要政策内容：一是享受条件。规定“凡在用人单位连续工作满半年且所在用人单位已缴纳生育保险费的女职工，符合国家计划生育政策生育的，可以享受生育保险待遇。”二是支付标准。规定“凡在生育保险协议服务医疗机构发生的符合湖北省生育保险目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准规定的生育医疗费、流产医疗费、计划生育手术费按80%报销。”参保单位女职工发生的生育保险费用，2013年按本标准执行。该办法的实施，不仅解决了长期以来未得到解决的行政单位女职工生育待遇问题，而且扩大了生育保险的覆盖范围，为我们进一步推动生育保险工作的发展提供了条件。
（六）完善政策，拟出台大病医疗保险等三个办法。根据《省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（鄂政办发【2013】6号）和《关于印发2013年医疗、工伤和生育保险经办服务管理工作要点的通知》（鄂医险函【2013】12号）精神，为进一步完善三项保险政策，建立健全委托商业保险承办三项保险的工作机制，今年上半年，我们组织人员起草了《孝感市城镇大病医疗保险办法》、《孝感市城镇意外伤害保险办法》和《孝感市工伤保险工亡补充保险办法》。经过征求意见，近期，《孝感市城镇大病医疗保险办法》已经市长办公会议通过，正式文件正待下发执行。其他两个文件正在征求意见阶段。与此同时，各县市区与人保健康保险公司的大病医疗保险合作正有序开展。孝昌县协助人保健康公司做好大病医疗保险赔付测算工作，并督促其按时足额发放待遇，根据2012年11月签订的大病保险协议，赔付132名患者近200万元，有效减轻了重特大疾病患者负担。孝南、应城、安陆、云梦等地根据政策要求，与人保健康公司签订协议、招聘办公人员，推进大病医疗保险的各项准备工作正在有序进行。各地大病医疗保险的实践，确保了《孝感市城镇大病医疗保险办法》的落实。
（七）克难攻坚，医保付费方式改革已取得初步成效。为进一步加强定点医疗机构管理，解决医疗费用控制难点，从2012年开始，各地按照省厅关于推进医疗费用付费方式改革的要求，克服各种困难，组织开展了不同程度、不同形式的医保付费方式改革，并取得初步成效。一是确定部分病种结算标准，实行按病种结算。市本级在大量测算的基础上，通过与定点医院谈判，确定了部分病种结算办法，开展了按病种结算试点。部分病种结算标准为：二级综合医院及二三级专科医院结算标准：
1、结节性甲状腺肿手术5400元；
2、老年性白内障超声乳化+人工晶体植入4000元（单眼，人工晶体另加800-1500元）；
3、急性单纯性阑尾炎 2750元；
4、腹股沟疝手术治疗 3000元（含修补网）；
5、血栓性外痔2850元。二是实行包干、定额付费和特殊病种集中管理、定点销售服务办法。孝南积极探索特殊患者的管理方式收到了较好地效果。具体表现：
1、对伤残军人医疗费实行总额包干办法，发挥医院参与管理的积极性，其伤残军人医疗费支出2011年（120万元）较2010年（180万元）节省60万，今年上半年较去年同期减少10万元支出。
2、对肾透析患者的治疗实行定额付费，统一为450元（原600）。
3、对癌症用药实行集中采购、定点销售。这些办法的实施，取得了实实在在的效果，控制了不合理费用的支出。三是结合医院改革试点实际，明确医保付费方式。应城、孝昌两地根据改革试点医院启动药品零差价销售政策的实际，在完善医保支持公立医院改革方案的基础上，结合实际，研究制定了《医保支付方式改革的实施方案》，确定了城镇医保付费方式的基本原则和方法。总之，各地医保付费方式改革上的探索，为我市付费方式改革的深入推进打下了良好的基础。
（八）优质服务，医保住院费用即时结算全面实施。为切实推进参保人员住院医疗费即时结算，今年以来，全市医保经办机构按照市人社局党组的部署，进一步加大了网络平台的联网力度，加快了即时结算的推进步伐。一是依托省平台，与武汉18家医院实行住院费用即时结算。截止2013年6月底，市本级依托省医保异地就医结算平台，与武汉18家医院开通了住院医疗费用即时结算平台，至此，孝感参保人员转武汉住院治疗，可享受异地就医费用即时结算。二是先行先试，启动市本级城区医院住院费用即时结算。据经过近半年的努力，孝感城区实现了24家定点医院和69家定点药店的网络全覆盖，并于今年5月1日在全市率先实行了参保人员住院医疗费用即时结算。与此同时，市本级社会保障卡制作发放工作正稳步进行。截至6月底，市医保局与信息中心协作，共发放学生、居民社会保障卡3万余张。其中，学生1万余张，临空经济区居民1万余张。近期，市本级已启动实施参保人员就医购药“一卡通”。三是以全省会议为契机，全面实施孝感辖区内主要医院住院费用即时结算。截止今年6月底，全市医保服务网络已全部联网开通。市本级与孝南（含乡镇医院）全部定点医院已实现联网即时结算；孝昌、云梦、应城、大悟、安陆、汉川等地主要定点医院已实现前台即时结算，并与市本级中心医院实现异地就医即时结算。全市主要医院前台联网即时结算的实施，保证了全省异地就医即时结算培训班在孝感的成功举行，加快了我市住院就医费用结算“一卡通”的实施步伐，为今年年底前，让参保人员享受到快捷方便的就医结算“一卡通”优质服务打下了坚实的基础。
三、主要问题
（一）扩面工作难。如大悟主要体现在大部分国有集体企业处于停产半停产状态，部分事业单位也无力参保，招商引资企业也未启动社会保险工作。
（二）支付压力大。一是离休干部医疗费用挤占基本医保基金情况严重。如安陆到今年5月底，挤占1346万元；云梦每年离休人员医疗费的缺口在150万元左右。二是原改制破产企业缴纳医疗保险费过低。原改制破产企业缴纳医疗保险费过低，加上现有医疗费价格上升幅度较大和报销比例的不断提高。加大了医疗保险基金支付压力。如安陆、云梦等地。三是财政配套资金难以到位。如云梦：职工医疗保险缴费由双基数改为单基数，退休人员满缴费年限后不缴费，没有满缴费年限的退休人员需补缴，目前县财政难以拨付。主要有两笔账：（1）2011年乡镇退休教师一次性清算应缴纳医疗保险费470多万元。但资金没有到位。（2）国有困难企业退休职工纳入职工医疗保险退休人数1700多人。现在个人每人每年只缴纳100元的大额医疗保险费。2006年至今，县财政配套资金没有到位（每年53万元，累计金额：370万元）。四是医疗费用增长过快。特别是医疗费用的刚性增长。
（三）待遇水平低。如大悟：尽管随着财政收入的增加，医疗保险财政配套资金也在逐年增加，但限于大悟的经济水平，尚未达到全市平均数，一定程度上影响了参保对象的待遇。而且《公务员医疗补助办法》、《企业职工补充医疗保险》等文件的出台，需要单位和财政另外缴纳和配套资金，大多数单位的确困难和财政难以承受。因此，县政府一直未出台相关政策，从而导致参保人员待遇水平相对其他地方较低。
（四）监控手段欠缺。如安陆，虽然“金保工程”上线运行已近一年多了，但是由于种种原因，不能与定点医疗机构实现对接，医疗管理不能实现从事后监管到实时监控的转变。
四、下步打算
根据2013年三项保险工作目标任务，按照省、市两级人社部门的要求，下一步，我们将紧紧围绕今年年初确定的工作目标任务，在着力解决上半年工作中有关问题的基础上，再添措施，再鼓干劲，以确保今年三项保险工作目标任务的全面完成。
（一）加大网络建设力度，确保就医“一卡通”的全面实施。在此基础上，全面加强医保与地税的联网工作力度，加大就医监控网络建设，建立健全医院监控网络体系。
（二）加大政策完善力度，确保大病保险办法的顺利实施。
（三）加大经办能力建设力度，为参保人员提供高效优质、方便快捷的医保服务。
第二篇：上半年医疗、工伤、生育保险工作总结
上半年医疗、工伤、生育保险工作总
结
2014年医疗工伤生育保险科工作总结
07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。
一、目标任务完成情况、医疗保险。截止12月底.全县参
保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人送报人1516人次。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医166531人次。、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。
二、重点工作完成情况、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需
要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。
1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。
2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。
3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形
象，体现以人为本的管理理念。、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构
共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。
三、存在问题、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力
不强。、参保人员个人医疗负担仍相对较重。、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面
还比较窄，征缴扩面有待于深入。
医疗保险科
二〇一四年二月十五日
第三篇：关于工伤医疗生育保险的
关于工伤医疗生育保险的紧急通知
我单位参加湖南省工伤医疗生育保险以来，曾多次召开专题会议和在公司网站上发布了通知，进行了广泛认真的宣传，并写明了申报程序和公布了协议医院的名单。绝大部分员工能够遵守工伤医疗生育保险条例与参保规定，维护自己的合法权益，近期有少数员工未引起足够的重视，特别是在发生工伤后没有及时申报工伤快报和到协议医院就医，以至于造成发生的医药费无法报销的情况，现就有关问题重申如下：
1、当各位参保职工发生工伤或疑是工伤需要就医时，应到公布的协议医院就诊接受治疗，并在三天内(重大伤亡事故24小时内)及时申报《工伤事故快报表》，如遇情况紧急，可先就近就医，待病情相对稳定后转入协议医院，凡未按规定擅自在协议医疗机构以外的单位就诊发生的相关费用，工伤保险基金将不予支付；
2、我单位已经参加了医疗保险，凡是需要住院治疗的员工请先到单位医务室开具医保介绍信方可入院，住院前72小时内在同一医院因急诊抢救发生的费用可直接纳入住院费用一并结算，医保局不直接办理费用核报，单位也将不再单独申报；
3、怀孕的女员工，当孕期20周以后，请带生育证原件、保健手册及自己选择好即将分娩的医院到总院人事部门及时申报备案，以避免不必要的损失。
希望广大员工为维护自己的利益引起高度重视，本次重申后再发生类似情况，单位将无法申报有关费用。
有关文件及资料请在公司网站的“公告栏”---“保险”文件夹中查阅。
2007年12月27日
第四篇：度医疗工伤生育保险科工作总结
2007年医疗工伤生育保险科工作总结
07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。
一、目标任务完成情况
（一）、医疗保险。截止12月底.全县参保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人（其中有调外县的）送报人1516人次（其中公务员补助）。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医（住院、门诊）166531人次。
（二）、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。
（三）、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。
（四）、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。
二、重点工作完成情况
（一）、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。
1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。
2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。
3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形象，体现以人为本的管理理念。
（二）、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。
（三）、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。
（四）、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。
（五）、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。
三、存在问题
（一）、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力不强。
（二）、参保人员个人医疗负担仍相对较重。
（三）、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。
（四）、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。
（五）、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面
还比较窄，征缴扩面有待于深入。
医疗保险科
二00八年二月十五日
第五篇：长春市基本医疗、工伤、生育保险
长春市基本医疗、工伤、生育保险
待遇支付与审批的管理细则
依据市政府关于《长春市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长府发[2001]46号）、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险有关问题》的通知（长府办发[2003]92号）、《长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知（长府发[2007]24号）等文件精神，对具体实施操作业务流程做进一步的规范。为保障医保基金合理的使用及正常安全有序的运行，同时也为所有参保单位和参保人员了解更为详尽相关内容，我中心对各类医疗、工伤、生育保险的待遇审批、核定与支付的管理，而特制定此细则，通过医保网络予以公示。
医疗保障卡管理：
一、医疗保障卡是参保人员就医、购药、审批、转外（异地）治疗、异地急诊、享受工伤及生育待遇的有效凭证，应由个人妥善保管严防遗失（最好不要与身份证同时放在一起），一旦丢失、损坏须及时挂失、补办（挂失电话：85678848）。挂失前卡内金额被盗划，应到公安部门及时报案，医保中心不承担其损失，但依据充分（提供非本人及家人划卡医疗消费证明）的可协助追讨。挂失后补发新卡前，其盗划金额，由医保中心负责补偿。
二、卡内资金余额归个人所有（城镇居民、灵活就业人员没有个人账户），只能用于医疗消费。只要参保单位连续缴费，每月个人帐户划入资金一次。跨的余额结转下年继续使用，长年有效（活期利息滚入下年帐户），可以继承。但因停保、退保或欠费期间，其医疗待遇也同时终止（个人帐户不再充入金额，但余额可以继续使用，用完为止）。此医保卡不得转借他人使用。对任何参与套取个人账户基金做法，都视为违法行为。
医疗保险目录管理：
一、参保人员门诊就医、住院及购药时，所发生的费用一律按照《吉林省基本医疗保险、工伤保险药品目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》以及《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（即床位费）的三个目录执行，甲类属于支付范围，乙类属于部分支付范围（其中，职工医疗保险在职人员个人承担10%，退休8%；居民医疗保险在职人员个人承担15%，退休10%），非目录内的费用不属于医疗保险支付范围（即丙类），目录种类在使用时可咨询医院或药店，也可在长春医保网上查询。
医疗门诊就医管理：
一、参保人员门诊就医、购药时，需本人持医保卡到长春市各开通的定点医疗机构诊治、定点零售药店购药（购处方药时，应在定点医院开具处方，持医保处方到定点药店购药；非处方药可直接到定点药店划卡消费）。
二、医保卡内金额包干使用，超出部分自行承担，不予补偿。对年老体弱行动不便利者可由其家人携带代理人身份证及持卡人的医保卡、身份证代为开药。否则发生的费用，一律自行承担。无个人帐户的参保群体（灵活就业、城镇居民等），不享有门诊帐户支付待遇。
三、未持卡就医的，其发生的门诊现金费用，则视为本人放弃帐户金额使用就医待遇（120急诊抢救情况除外）。
医疗住院就医管理：
一、参保人员具备住院治疗条件的，应将本人医保卡留存定点医院住院处，同时依据病情交纳部分应由个人承担的现金押金，当出院结算时，多退少补。在院期间不得冒名或挂床住院。当使用乙类或丙类费用时，定点医疗机构有义务告知并需本人或其家人签字认同使用（定点医疗机构设置的费用查询触摸屏也视为告知）该类项目，防止结算时发生费用纠纷。治疗终结时，符合医保统筹基金或公务员补贴、大额救助基金支付的费用，由定点医院一次性与医保患者结清（不再二次核报）。
二、医保卡显示住院状态下不能用于门诊及购药，只有出院结算后，方可门诊及购药使用。因急诊抢救未带医保卡而现金住院的，三日内可持卡在该院办理医保住院的补录手续。未能及时补办补录手续的，则视为自动放弃医疗保险待遇，费用自理。对不及时办理出院结算的患者，医疗机构可在7日内将该患者信息登入医保黑名单，该人医保卡将被锁定，不能办理补卡、停续保业务，由此造成的一切损失自理。
医保中心医疗审批项目管理：
一、基本医疗转诊转院
1、本统筹区域内的定点医疗机构间的转诊转院在各定点机构医保管理部门办理，不需到医保中心审批。定点医疗机构收治转入病人时，按转入办理住院登记，结算时按转入办理结算手续，转出的病人按转出办理结算手续。
2、本地无法治疗需转往外地（京、沪等）上级医疗机构就治的，需经本市具备转诊资格的医疗机构（吉大一院、吉大二院、吉大口腔医院、中日联医院、省医院、市中心医院、省肿瘤医院、市传染病医院、北方肝胆医院）会诊后提出转院申请并由医院医保管理部门开出转诊审批单，到市医保中心办理审批手续，未经审批的不予支付费用。外转医院范围要固定，治疗项目及目的要明确，如项目变更、定额费用不足及超过审批期限的，应及时补办审批手续，否则其费用不予核报。转外就医原则一次一审批，不得借一次转外审批，在外地多次住院治疗。本市具备治疗条件的疾病不予转诊。核报费用时，从审批之日起计算应报范围。
二、异地居住一年以上的退休职工及灵活就业人员，进入退休年龄可以享受异地就医待遇，首先到医保中心领取或到长春市医疗保险网（http://www.teniu.cc）下载《退休人员异地就医申请表》，在居住地选择两所医保定点医疗机构后到医保中心办理登记审批。审批期限最长为3年，到期后自动解除，登记有效期满后持医保卡及《异地就医申请表》到中心续办。未办理异地就医申请、超过有效期未及时续办或发生在非选定医院的费用医保基金不予支付。因特殊情况需要取消异地登记或变更异地就诊医院时，应先结清原选定医院所发生的医疗费用后，个人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消，并且取消后一年内也不允许重新办理异地居住登记。因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的，需由所选定的医疗机构出具的转诊单，报销时其医疗待遇不变。
三、前往外地出差、探亲、公派考察、学习、学生在非寒暑假期间返籍发生疾病需急诊抢救的，应在就诊后5个工作日内进行急诊登记（符合急救条件的疾病如急性脑出血、急性左心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、急腹症、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等），登记时可到中心或直接拨打043185641922（工作日作息时间内人工台）、04319685555（节假日、工作时间外联通用户自动台）申报。病情稳定后，须转回本地定点医疗机构治疗，因病情不宜转回的，在外地治疗时间最多不得超过30天，如超时应提前5天到医保中心办理延期手续。异地住院又需转院治疗的，原则上转回长春市定点医疗机构治疗，确需转往当地医院治疗的，应由转出医院提出申请或证明，报医保中心批准。非急诊救治范围内的病种，已网上急诊登记或难以界定为急诊范围的，一律由省级医疗专家组核准，具备条件的予以核报，不符合条件的，60天内予以告知，医保基金不予支付。患者在外地发生的急诊医疗费用先由个人现金垫付，返长后持相关材料到医保中心审核报销，城镇居民参保患者（大中小学生除外）不享有外地急诊医疗待遇。
四、门诊特殊疾病审批。参加城镇职工及城镇居民保险的患者患病符合以下条件的可申请门诊特殊疾病治疗。
1、恶性肿瘤的放、化疗。
2、尿毒症的血液透析及腹膜透析。
3、艾滋病的药物门诊大病治疗。
4、肾移植术后的抗排异药物治疗。
5、血友病的治疗
6、结核病抗结核治疗。
7、精神分裂症的治疗。
8、慢性丙型肝炎的治疗。
9、慢性白血病的治疗。
10、再生性障碍性贫血
11、系统性红斑狼疮。
12、帕金森氏综合症。
办理时需要携带住院病历复印件、医生治疗方案、医保卡、门诊特殊疾病处方本、一寸免冠近照一张办理。审批期限为一个自然，到期后需要继续治疗持医生治疗意见重新审批。
五、参加城镇职工及灵活就业医疗保险的患者，患有以下疾病享受门诊慢性病补助待遇。慢性乙型肝炎适应症应用干扰素抗病毒治疗（在吉大一院体检），高血压合并症、脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞）、冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全三级以上）、糖尿病（合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变）、肺源性心脏病（慢性心衰）、风湿性心脏病（心功能三级），在每季度初第一个周一至周五到解放军四六一医院进行体检，具备慢病条件的填表审批，由市医保中心通知社区卫生服务中心（站）后享受慢病待遇，审批期限为12个月。
六、工伤部位治疗的审批，仅限定参加工伤保险的单位职工。
1、享受工伤保险待遇的职工因公发生意外伤害，可就近到医院救治，医疗费用一律现金垫付，不得使用医保卡按基本医疗费用报销，否则工伤保险基金无法支付，待工伤认定后，持相关材料到医保中心报销。
2、工伤患者工伤旧病复发需到劳动鉴定部门进行工伤旧病复发治疗认定，持认定结论、医生治疗意见、工伤保险处方本、一张照片及医保卡办理就医审批。
3、工伤伤残职工经劳动部门鉴定需配置（或到期更换）辅助器具，携带劳动鉴定部门出具的配置辅助器具认定意见（劳动鉴定表或《工伤职工配置辅助器具申请表》），单位填写《长春市工伤职工配置辅助器具申请表》加盖单位公章，医保卡到医保中心办理。如因工伤职工情况特殊，需转往外地配置辅助器具，应由吉林省假肢中心出具情况说明到医保中心审批。
4、工伤认定结束后如需继续治疗，应持工伤认定表、社会保障卡、医院诊断、工伤保险处方本、一张一寸照片，到中心办理审批手续。未办理审批手续所发生的费用工伤基金不予支付。
七、生育保险的审批，仅限定参加生育保险的单位职工及享受公务员待遇人员。
1、符合国家计划生育政策的女性参保人员在预产期1-2个月前先选定一家生育定点医院，然后携带医保卡、医保门诊病历本或生育保险处方本、围产保健手册、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，医疗费在就诊医院报销，未经审批或不符合计划生育的费用医保不予支付。
2、女职工在实施计划生育手术的审批：参加生育保险（或参加公务员补贴）的女职工办理审批手续，需携带门诊或住院治疗相关医学证明及医生处置意见、医保卡、一张一寸照片、生育保险处方本、婚姻证明（结婚证、户口或婚姻登记部门证明），到医保中心办理，其医疗费在就医时由院端报销。未经审批或不符合计划生育的费用医保基金不予支付。
3、男职工配偶无工作的生育就医审批：男职工单位参加生育保险，配偶无工作可享受生育及实施计划生育手术待遇，在办理待遇审批时需加带女方户口原件及复印件（户口首页及本人页）、女方失业证原件及复印件或女方居住地街道（村委会）出具的无工作单位证明到中心审批。
医保中心零散报销及待遇支付管理：
一、零散报销的范围
1、经审批转往异地治疗的医疗费用；
2、出差、探亲（含外地大、中、小学生非寒暑假期间返回原籍）因急诊住院发生并在医保中心内网登记的医疗费用；
3、办理了长期异地居住的退休人员，在异地发生的医疗费用，核报时按统筹地同类人员比例报销（不含城镇居民）；
4、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生在寒暑假期间返回原籍发生的医疗费用
5、参加城镇职工医疗保险的大、中、小学生发生的门诊意外伤害费用；
6、参加工伤保险的职工因工发生意外伤害，经劳动部门认定为工伤的医疗费用，如患者已使用基本医疗保险卡结算，则工伤报销基金不予再支付；
7、女职工生育围产期检查费用。
二、零散报销业务
经初审具备报销条件的参保人员需提供相关资料：门诊报销持门诊病历、医疗费用明细单、门诊有效票据（票面印有税检章或财政监制章、现金收讫章字样的正规发票收据联）及社会保障卡；住院报销持全套住院病历复印件（出院小结、首页、住院病历、医嘱单等加盖医院公章），费用明细单加盖医院公章，住院结算票据、异地住院身份证明单、转外审批单、社会保障卡及查询急诊登记记录。工伤初发所发生的医疗费用核报时，还需提供《工伤认定表》。医保中心每年组织不定期的去异地医院核定有疑点的申报人报销费用的真伪性，使用假发票套取基金的，追缴套取的基金，并通知单位或通过媒体向社会公布。
三、医疗费用报销时限：市医保中心自收到报销材料起，本地医疗费用20日左右完成核报，考虑到特殊情况的延缓期限，申请核报人应在第25日之内或之后1个月之内，持报销回执单及本人身份证明到医保中心结算部门领取支票及医保卡。异地医疗费用需要核实真伪性，报销时间最长为三个月。
四、工伤待遇的领取
参加工伤保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）工伤保险基金的用工单位其缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的劳动伤害并确定为伤残等级的，待治疗终结或死亡后，可由参保单位领取相应的待遇（参保前发生的工伤，不予支付，由原用工单位补偿）。
1、经劳动鉴定为工亡人员领取补助金及供养亲属抚恤金，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带：劳动鉴定表原件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》、单位出具工亡人员家庭成员关系及自然情况说明（包括年龄、性别有无工作收入）、符合领取供养亲属抚恤金的，需提供相关人员的户口复印件或户籍部门开具家庭成员关系证明，以及配偶或父母户口所在地街道（村委会）开具的无收入证明，到医保中心办理。
2、经劳动鉴定为1—10级伤残人员领取伤残补助金或津贴，先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带劳动鉴定表原件及复印件、《工伤保险基金支付基数核查认定表》到医保中心办理。
以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。
五、生育待遇的领取
参加生育保险并连续缴纳（由企业交纳，个人不参与缴费）生育保险基金的用工单位缴费后（不含公务员及其他类别人员），参保员工发生的有关生育方面待遇，可由参保单位领取相应的补贴。
1、生育津贴的或男职工护理补贴（2009年1月1日后生育的）领取必须具备以下条件：本企业参保女职工单位连续缴费满一年以上的生育、人流，在生育、人流5个月后领取，如生育后中途变更工作单位，需在新单位缴纳生育保险费满5个月后领取生育津贴或护理补贴。申领时限自产（休）假结束起计算，为期一年。不符合计划生育政策或公务员及参照公务员管理的参保人群不享受生育补贴待遇。
2、领取待遇时需先在医保中心登记审核部审核窗口核定工资基数，然后携带《生育保险基金支付基数核查认定表》，婴儿出生证明原件及复印件、婴儿死亡或者孕妇终止妊娠的医学证明（诊断书），到医保中心办理。
3、独生子女奖励的领取：符合计划生育政策的职工，在职期间加生育保险，退休后可一次性领取独生子女奖励500元。需携带退休审批表原件及复印件；独生之女证原件及复印件；退休独生之女父母奖励申报表，到医保中心办理。申领时限自退休之日起计算，为期一年。公务员及参照公务员管理的参保人群不享受此待遇。
以上各项补贴由医保中心待遇核定部门收取资料并确定补助金额，打出单据由单位盖财务章后，到结算部门领取转账支票。
城镇职工基本医疗保险起付线、待遇支付标准
一、城镇职工起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为1000元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为700元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）为400元。
二、基本医疗费用结算公式
1、自负比例＝[费用总额－自费金额(丙类)－自理费用(乙类)－起付线]×个人承担比例（含全部甲类、乙类统筹支付部分及起付线以上至统筹支付最高限额以内），在职人员个人承担比例为：省及省以上医疗机构15%，市级医疗机构12%，区级医疗机构9%，退休人员在此基础上递减2%。
2、普通参保职工住院费用支付
（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。（2）个人现金支付＝自理费用＋起付线＋自负比例－卡支付＋自费金额。
（3）转外（或异地急诊）住院费用支付=费用总额-自费金额-异地起付线（1950元）-剩余金额的30%。
3、公务员的住院费用支付
（1）统筹支付＝费用总额－自费金额－自理费用－起付线－自负比例。
（2）公务员补助＝（自理金额＋起付线＋自负比例）×70%。（3）个人现金支付＝费用总额－统筹支付－公务员补助－卡支付。
4、超基本医疗统筹支付限额进入公务员补助计算公式 公务员补助＝（费用总额－自费金额－自理费用）×90%。
5、进入大额救助计算公式
（1）1至30，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×75%。
（2）30,001至200，000元（费用总额－自费金额－自理费用）×85%。
注：以上费用结算公式中不含公务员及大额补贴部分。城镇居民基本医疗保险起付线、待遇支付标准
一、城镇居民起付线标准：省级及省级以上综合医疗机构（含省肿瘤医院）为900元；市级医疗机构（含省、市专科医院）为600元；区级综合医院及社区卫生服务中心（含厂矿、院校医院）为300元；社区康复医院为200元；18周岁以下居民（含大学生）不分医院等级一律100元。低保成人享受住院起付线救助补贴，补贴后的起付线省、市、区级医疗机构分别为300元、200元、100元。
二、起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为50%、60%、70%；5000元以上4.5万元以下（含4.5万元）的部分，省级及省级以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为55%、65%、75%（参加城镇职工和居民基本医疗保险的贫困重度精神病人住院平均补偿比例达到80%）。
三、2010年4月1日开始增加居民医疗保险（不含大学生、低保人员）在定点的社区卫生服务中心（站）可享受门诊统筹待遇。在一个自然内发生1元至400元之间的门诊费用在社区卫生机构用医保卡可核报成人30%的居民统筹基金；其他人员核报40%的居民统筹基金（不含大学生、农民工、低保人员）。但欠费期间不享受此项待遇，跨时重新累计。
四、低保成人起付线以上5000元以下（含5000元）部分的补偿比例为70%；5001元以上4.5万元以下（含4.5万元）部分的补偿比例为75%（实行本区内定点医院管理，转诊到市级以上及外地医疗机构的住院补偿标准及居民生育待遇可按其他城镇居民的比例执行）。
五、大、中、小学生（包括中专、技工学校和职业学校学生）、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为：起付线以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为75%；10000元以上50000元以下（含50000元）的部分，补偿比例为80%；50000元以上80000元以下（含80000元）的部分，补偿比例为85%。
六、大、中、小学校学生、学龄前儿童和不满18周岁的非在校城镇居民意外伤害门诊医疗待遇：内发生的符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费，在100元（含100元）以上5000元（含5000元）以下一次性部分，由居民医保统筹基金支付80%。《三个目录》以外的费用不予支付。
七、依据长春市劳动和社会保障局《长春市本级统筹低保人员城镇居民基本医疗保险优惠办法（试行）》的通知长劳社[2008]3号精神，为低保成人医保卡内每人每年划入50元用于其在定点医院、药店的门诊就医及购药包干使用。
长春市医疗保险管理中心
2010年9月3日
鲁公网安备37028302000876号