《支气管扩张首次病程记录》

首次病程记录

患者XXX,男，56岁，以“反复咳嗽咳痰，气促10年，加重1周”为主诉，于2017-04-08

08:34:13:000入院。

病例特点：

1.病史：该患于10年前开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴咳黄白痰，量多，并逐渐出现气促，休息后可缓解，曾多次于我县人民医院就诊治疗，诊断为“支气管扩张并感染”予抗感染，祛痰，对症治疗后症状改善，但仍反复发作。1周前患者受凉后出现上述症状加重，为阵发性连声咳，伴咳黄白痰，量多，尚可咳出，无痰中带血及臭味，以白天为主，伴气促，稍活动即气促明显，休息可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，伴有胸闷，外院行CT支气管扩张并感染，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“支气管扩张”收入我科，患者病来常感乏力，精神，睡眠，饮食欠佳，无腹痛，腹泻，无尿频尿急尿痛，二便正常，体重较以前下降。{请输入既往史}

2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP

150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常.余（-）

3.辅助检查：{请输入辅助检查}

初步诊断：

支气管扩张伴感染

诊断依据：

1、老年女性：{请输入既往史}

2、以“{请输入主诉}”入院

3、查体:{体征}

4、辅助检查:

{请输入辅助检查}

鉴别诊断：

1.肺结核：多有全身中毒症状，有午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸，X线及CT和痰液检查有助于诊断

2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有时痰中带血丝，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，胸部CT可助诊

诊疗计划：

1、内科护理常规

2、抗炎治疗

3、祛痰平喘

4、对症治疗

5、检查血、尿常规，生化全项等

医生签名：

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END

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