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会诊申请记录单

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住院号

入院时间:

****年**月**日

申请会诊时间:

****年**月**日

入院诊断:

申请会诊科室:

患者简要病史及会诊理由:

申请会诊医师签字:

会诊时间:

****年**月**日

会诊意见:

会诊医师签字:

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