六经辩证问诊单

六经辩证问诊单

姓名：

年龄：

性别：

婚姻：

胖瘦：

手机：

一、自诉，写上病人不舒服的情况和自认为不正常的一切证状，包括旧疾和突发的。

（写在括号中）

二、拍张舌苔照，发过来。

要求：舌头要完全伸出来；在日光或日光灯下拍照，不要在有色灯光下拍照；不要用美颜相机，拍照不要失真；不要喝水后、不要吃东西后、不要晨起时拍舌苔，以免失真。

三、请做以下选择题，可以单选，也可以多选。

请务必填写完整。

1、对气温的敏感程度：（正常）

A、很怕冷，加衣盖被也冷；

B、一般怕冷，加衣盖被则不冷；

C、不吹风则不冷，吹风才感到冷；

D、现在没有突发怕冷，只是平时比正常人怕冷；E、一会儿感到冷，一会儿感到热；

F、多穿点又热，少穿点又冷，或盖被子又热，不盖被子又冷。

G、单纯怕热；

H、正常；

I、以上都不是或需补充（是什么，请写上）

2、出汗程度：（D）

A、大汗，汗出个不停；

B、微汗，一整天身上都粘乎乎的；

C、无汗，身上也不粘；

D、正常，在正常环境中不出汗，热时或运动时才出汗；

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

3、嘴巴对味道的感觉：（C）

A、口苦

B、口酸

C、正常

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

4、嘴巴中液体的感觉：（E）

A、口干，或咽干，但不渴；

B、口渴，想喝水，喝水能缓解；

C、口渴，不停想喝水，喝水后过几分钟左右又渴；

D、口渴，但又喝不多，喝多了不舒服；E、正常

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

5、喝水对温度的要求：（正常，没有特别的要求）

A、喜欢喝温水或热水，但喝冷水也无不适；

B、喜欢喝温水或热水，喝了冷水或吃了水果会不舒服；C、喜欢喝常温水；D、想喝冷水或冰水；

E、平时喜欢喝温水，突然想喝冷水或冰水；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

6、眼睛的感觉：（I）

A、眼花，看东西有旋转的感觉；

B、眼睛干涩；

C、眼睛火辣；

D、眼睛痛；

E、左眼正常，右眼不正常；

F、左眼不正常，右眼正常；

G、左眼重，右眼轻；

H、右眼重，左眼轻；

I、正常；

J、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

7、太阳穴的感觉：（C）

A、太阳穴胀；

B、太阳穴痛；

C、正常；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

8、耳朵的感觉：（）

A、耳朵痛；

B、耳朵痒；

C、耳朵蒙蒙的；

D、正常；

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

9、牙齿的感觉：

（D）

A、侧面的牙齿痛，或牙龈痛；

B、正面的牙齿痛，或牙龈痛；

C、正面稍微偏向侧面的牙齿痛，或牙龈痛；

D、正常

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

10、咽喉的感觉：

（F）

A、咽喉正面痛；

B、咽喉侧面痛；

C、咽喉很干；

D、咽喉很痒；

E、咽喉中有异物感，吐不出，吞不下；

F、正常

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

11、胸肋的感觉：（C）

A、胸，或肋，有硬满、胀满的感觉；

B、胸，或肋，有痛的感觉；

C、正常；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

12、若胸或肋有不舒服(舒服的不用答此题)，请用手按不舒服的地方：

（）

A、手按胸处，痛；

B、手按肋处，痛；

C、手按，不痛；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

13、心中的感觉：（F）

A、心中烦燥；

B、心慌，感觉无所适从；

C、感觉心在跳动

D、心有时会突然猛跳

E、心中有害怕感、惊恐感

F、正常

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

14、心口下（即心窝下面一寸的地方，位于上腹的正上端）的感觉：

（正常）

A、堵，或胀，但用手轻按不痛；

B、堵，或胀，用手轻按则痛（注意是轻按，不是重按）

C、正常

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

15、肚脐眼的感觉：（D）

A、肚脐眼有跳动的感觉；

B、肚脐眼周围有硬硬的感觉；C、肚脐眼，像被一条筋拉着一样；

D、正常

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

16、腹中的感觉：（D）

A、腹中有硬硬的感觉，但手轻按不痛；

B、腹中有硬硬的感觉，手轻按则痛（注意是轻按，不是重按）；

C、腹中有水响的声音；

D、正常；

E、以上都不是以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

17、拉小便的情况：（E）

A、小便不通畅，尿不干净；

B、小便时，感觉尿道涩涩的；

C、小便次数过多；

D、经常半夜起来小便；

E、正常；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

18、小便的颜色：（B）

A、清白，透明，如纯净水；

B、有一点黄；

C、很黄

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

19、小便的气味：（A）

A、正常；

B、很臊；

C、以上都不是（是什么，请写上）

20、大便的次数：（A）

A、一天一次；

B、一天多次；

C、多天一次；

D、已经很久没拉大便了，但不难受；

E、已经很多没拉大便了，很难受；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

21、大便的颜色：（A）

A、黄；

B、黑；

C、红

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

22、大便的软硬程度：（D）

A、拉肚子，腹泻，像水一样；

B、拉肚子，腹泻，比较稀；

C、大便不成形；

D、大便软硬适中；

E、大便干燥；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

23、拉大便时的感觉：（D）

A、感到要拉肚子，蹲下却半天才拉出来；

B、感觉拉肚子，一蹲即泻；

C、大便粘马棚，特别难冲干净；

D、拉大便总觉得拉不干净；

E、正常；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

24、肛门的感觉：（C）

A、肛门痒；

B、肛门火辣辣；

C、正常；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

25、睡眠情况：（）

A、长期难入睡；

B、突发的难入睡；

C、不睡时，想睡觉；睡觉时又睡不着；

D、正常；

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

26、食欲情况：（C）

A、长期没食欲；

B、突发的没食欲；

C、食欲很好，但稍吃多一点则肚子撑；

D、食欲非常旺盛，容易饿；

E、正常；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

27、精神状态：（B）

A、精力很好；

B、精力不足，常有疲惫感；

C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

28、说话声音：（A）

A、声音洪亮有力；

B、声音无力，大声说话感到累；

C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

29、走路情况：（A）

A、走路轻快；

B、平时走路沉重，四肢无力；

C、突发的走路沉重，四肢无力；

D、正常；

E、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

30、痰的情况；（A）

A、无痰；

B、有黄痰；

C、有浓白痰；

D、有稀白痰；

E、有像清水一样的痰；

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

31、鼻涕情况：（有鼻炎，鼻炎犯时会流清水一样的鼻涕）

A、没有鼻涕；

B、有黄鼻涕；

C、有浓白鼻涕；

D、有稀白鼻涕；

E、有像清水一样的白鼻涕，但流得不多；

F、有像清水一样的白鼻涕，流个不停；

G、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

32、记忆力情况：（）

A、记忆力正常；

B、容易忘记事情；

C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

33、情绪问题：

（C）

A、情绪正常；

B、情绪不稳定；

C、容易烦躁；

D、爱发脾气；

E、常觉得很郁闷，压抑

F、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

34、女性（男性不答此题）月经情况：（）

A、经期正常；

B、经期提前；

C、经期推后；

D、不来月经；

E、痛经严重，痛经发生在经期前期；

F、痛经严重，痛经发生在经期后期；G、经水鲜红；

H、经水暗黑；

I、血块多；

J、血块少；

K、没有血块；L、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

35、男性（女性不答此题）遗精情况：（正常）

A、很少遗精；

B、经常遗精；

C、以前常遗精，结婚后就很少遗精；

D、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）

36、病证是否表现出时间间断性（如一到下午就烦躁，一到晚上就口干，躺下就咳嗽等等）：（不是）

A、有时间间断性（具体如何，请写下）；

B、没有时间间断性；

C、以上都不是，或有补充（是什么，请写上）