第一篇：肝胆外科相关文章
有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术的临床分析
作者：邓和军，李庆东，冉崇新
作者单位：重庆市肿瘤研究所，重庆，400030 【摘要】
目的：探讨有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的手术方法及安全性。方法：回顾分析202_年1月至202_年5月我院为有腹部手术史的22例患者行LC的临床资料。结果：21例LC成功，1例发生空肠损伤中转开腹行胆囊切除+空肠修补术，无手术死亡病例。结论：有腹部手术史的LC安全可行，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;腹部手术;胆结石
Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation DENG Hejun,LI Qingdong,RAN Chongxin.Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China
【Abstract】 Objective:To study operative methods and security of laparoscopic cholecystectomy(LC)for patients with history of abdominal operation.Methods:The clinical data of 22 cases with history of abdominal operation treated by LC from Jan.202_ to May 202_ were analyzed retrospectively.Results:Twentyone cases were operated successfully,only one case converted to open cholecystectomy plus jejunal repair because of jejunal damage.There was no surgeryrelated death.Conclusions:It was safe and feasible to perform LC for patients with history of abdominal operation.Choosing proper place to make incision for creating pneumoperitoneum openly,careful separation of abdominal adhesion,tacit cooperation between doctors and abundant laparoscopic operative experiences are key for successful operation.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Abdominal operation;Cholelithiasis
伴有腹部手术史的胆囊疾病曾一度是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的发展和完善，越来越多的腹腔镜医师开始尝试伴有腹部手术史的LC，并取得成功。202_年1月至202_年5月我们为22例伴有不同腹部手术史的胆囊结石患者施行LC，效果满意，现报道如下。
资料与方法
1.1 临床资料 22例患者中男5例，女17例，23～69岁，其中胃大部切除手术史2例，肠梗阻手术史3例，阑尾切除手术史6例，妇科手术史8例，结肠癌手术史2例，直肠癌手术史1例。
1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，选择距原手术疤痕5cm的适当部位做1cm皮肤切口，向内分离至腹腔，以食指探查并分离切口周围腹腔粘连，置入10mm Trocar，建立气腹，气腹压维持在10～13mm Hg。置入腹腔镜，仔细探查腹腔粘连情况，选择无粘连或粘连相对较少部位于直视下建立另外2个5mm操作孔，仔细分离、切断影响胆囊切除的腹腔粘连，充分显露胆囊，再根据胆囊位置于适当部位建立切除胆囊用的10mm主操作孔，胆囊切除方法同常规LC。
结 果
21例腹腔镜手术成功，1例在分离粘连时致空肠损伤而中转开腹，行空肠修补加胆囊切除术，无手术死亡及其他手术并发症发生。21例术后2～4d出院，1例空肠损伤患者术后8d出院。
讨 论
伴有腹部手术史的胆囊结石患者常合并不同程度的腹腔粘连，致使胆囊周围的解剖关系发生变化，为此类患者行LC有相当大的手术风险，易发生手术损伤，因此，在腹腔镜发展早期曾被视为LC禁忌证。随着腹腔镜器械的完善和技术的发展，有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开始尝试为有腹部手术史的患者行LC并取得了成功。我们为有腹部手术史的22例患者行LC，21例成功，仅1例因空肠损伤而中转开腹，行空肠修补+胆囊切除术。
3.1 术前腹腔粘连的评估 腹部手术后，腹腔不可避免会发生不同程度的粘连，腹腔粘连的程度与原疾病、手术种类、部位及距离原手术的时间有关。一般上腹部手术对LC的影响大于下腹部手术，距离胆囊区域越近的手术对LC影响越大，腹腔化脓性感染术后粘连往往较重，有的术者[1]认为，血腹所致腹腔粘连较轻，但距原手术时间越长，腹腔粘连越重。有术者[2]认为，术前B超检查对评估腹腔粘连有一定的价值，但不能判断腹腔粘连的范围与程度。
3.2 建立气腹方法的选择 有腹部手术史患者行LC时腹腔均有不同程度的粘连，因此在闭合状态下放置第一个Trocar可导致严重的大血管和内脏损伤，常规直视下建立气腹是防止穿刺相关并发症的最好办法[3]。结合文献报道及我们的经验，腹部手术后LC建立气腹时应遵循以下原则：(1)若腹腔粘连较轻，可在距离原手术疤痕5cm以外用气腹针建立气腹，但第1个10mm Trocar须在直视下置入;(2)若腹腔粘连较重，则须直视下穿刺Trocar后接气腹管建立气腹，具体做法是：在距原手术疤痕5cm以外做1～2cm皮肤切口，向深面小心分离至腹腔内，用食指探查并分离切口周围的腹腔粘连，置入10mm Trocar，接气腹管，建立气腹，维持气腹压10～13mm Hg。本组22例按上述原则建立气腹，成功21例，1例因术者无腹腔镜手术经验致空肠损伤。
3.3 手术操作技巧 腹部手术后LC有时可见严重复杂的腹腔粘连，可能无法辨认胆囊及其解剖关系，盲目操作往往导致严重的内脏损伤，为了确保手术安全，减少手术损伤，我们的体会是：(1)置入腹腔镜后，先认真、全面探查腹腔粘连情况及内脏的解剖关系，直视下选择合适部位建立2个分离粘连用的5mm操作孔;(2)术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，与助手配合默契;(3)分离粘连应小心、耐心，不可急于求成;(4)遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，由轻至重，从浅到深的原则;(5)充分显露胆囊后，在剑突下于适当位置建立10mm主操作孔完成胆囊切除;(6)胆囊切除后，仔细检查手术区域，确认无手术损伤后方能结束手术。
总之，有腹部手术史的LC是安全可行的，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。【参考文献】
[1] 李佳,严际慎,王竹平.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[J].腹部外科,202_,16(2):127128.[2] 闫学军.上腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国城乡企业卫生,202_,10(5)：30.[3] Nuzzo G,Giuliante F,Tebala GD,et a1.Routine use of open technique in laparoscopic operations[J].J Am Coll Surg,1997,184(1):5862.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
第二篇：肝胆外科相关文章
标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用(附358例报告)作者：江群刚，程真平，朱求实，王满贞，陶凯雄
作者单位：1.武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉，430030;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院
【摘要】
目的：探讨初学者行四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性与安全性。方法：回顾分析202_年8月至202_年8月我院为358例患者行LC的临床资料。结果：完成四孔法LC 342例，成功率95.5%，平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例。结论：四孔法LC手术区域暴露好、视野清晰、手术时间短、患者损伤小、康复快，适合初学者开展，是一种安全有效的手术方法。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;胆结石;四孔法
Laparoscopic cholecystectomy in fourport approach in the primary hospital:with a report of 358 cases JIANG Qungang,CHENG Zhenping,ZHU Qiushi,et al.The Huangpi People's Hospital of Wuhan,Wuhan 430030,China
【Abstract】 Objective:To investigate the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in fourport approach for beginners.Methods:The clinical cases of 358 cholelithiasis patients treated by laparoscopic cholecystectomy in fourport approach from Aug.202_ to Aug.202_ were retrospectively analyzed.Results:Laparoscopic cholecystectomy in fourport approach was completed successfully in 342 patients with a mean operating time of 95min,and the mean hospitalization time was 7.6d.The operative success rate was 95.5%,16 cases were converted to open surgery.Conclusions:LC in fourport approach is a safe,effective and minimally invasive technique for beginners with clear visual field and short operative time.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis;Fourport
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者创伤小、术后康复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。对于初学者，采用经典的四孔法行LC，术中暴露好，操作安全可靠。202_年8月至202_年8月我院共行四孔法LC 358例，现报道如下。
资料与方法
1.1 临床资料 本组358例中男160例，女198例，19～78岁，平均45岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎56例，血吸虫肝硬化并胆囊结石15例，肝炎后肝硬化并胆囊结石35例，既往有腹部手术史28例，所有病例术前均经B超、CT、MRI或MRCP等检查明确诊断。
1.2 手术方法 所有患者均被告知拟行LC;术者均具有丰富的开腹胆囊切除术经验，并接受过正规腹腔镜外科技术基本操作技能培训;患者均采用全麻，取平卧位，头高脚低左侧倾斜15°～30°。术者立于患者右侧，助手立于患者两侧，监视器置于患者头右侧。常规Veress针建立CO2气腹，气腹压力为10～14mm Hg，第1个10mm Trocar在脐周，放置腹腔镜，此孔为盲穿，应注意防止穿刺并发症的发生。经此套管置入腹腔镜后应先检查穿刺部位有无腹腔脏器损伤等并发症。其他穿刺孔位置分别位于上腹正中剑突下方右侧2～3cm，置入10mm Trocar，右肋缘下方腋中线、腋前线分别穿刺2个5mm Trocar。右侧5mm抓钳抓起胆囊底部向右上方牵引，另一分离钳抓住胆囊颈部或哈氏袋向右下方牵引以暴露胆囊三角。以电凝钩或剪刀、分离钳解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊血管、肝总管及与其毗邻结构的关系。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、胆囊管并离断，胆囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，根据术中具体情况决定是否放置腹腔引流管。
结 果
本组342例成功完成四孔法LC，成功率95.5%。平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例。发生切口(Trocar穿刺孔)感染2例，经换药后痊愈;无术后腹腔出血、感染及手术死亡病例。
讨 论
腹腔镜胆囊切除术开展二十余年，已成为外科手术治疗胆囊良性疾病的金标准。经典的LC关于腹壁穿刺孔的选择是“四孔法”，也是中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组关于《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》所推荐的。近几年来，我们在上级医院的帮助下，完成了385例LC，取得了较好的临床疗效。
3.1 适应证与禁忌证 在LC开展早期，其手术适应证和禁忌证规定较严。随着腹腔镜技术水平的不断提高，除了严重心肺功能不全、全身凝血机制障碍等禁忌证外，其适应证同开放胆囊切除术。急性胆囊炎尤其是结石性胆囊炎急性发作在72h内急诊手术是可行的，手术难度与风险较小，但急性发作超过72h、或慢性胆囊炎急性发作转变成亚急性胆囊炎、合并胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、血液病等应视为初学者的禁忌证[1]。
3.2 手术区域的显露及胆囊三角区的解剖 助手与术者配合将右肝下区域暴露，助手以小抓钳将胆囊底部向患者右上方牵引，术者以另一小抓钳夹住哈氏袋向患者右下方牵引，暴露胆囊三角区，锐性、钝性或钝锐性结合解剖三角区结构，分离出胆囊血管、胆囊管、肝总管及其毗邻关系。钛夹、吸收夹、丝线结扎等结扎切断胆囊血管与胆囊管。解剖时应注意将胆囊底部向右上方牵引，向下钝性推开大网膜及肠管，用电凝钩切开胆囊浆肌层，电凝时应避免灼伤肠壁及肝脏。胆囊急性期粘连多可锐性分离，如为慢性炎症引起的粘连，可先从右肝外缘起由外向内紧靠胆囊壁切开浆肌层，边分边凝，尽量减少渗血，钩起的组织要薄，能透过组织看到电钩。对于肠管与胆囊的紧密粘连，可将胆囊浆肌层或部分胆囊壁残留在肠壁上，不能损伤肠壁。分离胆囊管时，用电凝钩将胆囊管前方的浆膜切开，钝锐结合分离，使胆囊管完全游离，确认胆总管和胆囊管关系后，在距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管并离断，在胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管过短的情况下，切勿使用电切，可用分离钳钝性分离、暴露胆囊管，以免误伤胆总管。胆囊管离断后胆囊Calot三角敞开，易显露胆囊动脉，在胆囊颈部淋巴管附近，靠近胆囊处分离胆囊动脉是安全的，分离胆囊动脉时不要实施骨骼化处理，应在动脉周围留少许纤维结缔组织。剥离胆囊时，术者左手提起胆囊哈氏袋并向外侧牵引，充分暴露胆囊床间隙，电凝钩电切或电凝完整剥离胆囊。
3.3 胆囊床的处理、重视胆漏的预防 胆囊床的处理可根据术中情况而定，通常是顺行切除，如分离有困难应顺逆结合剥离，顺行分离时先提起胆囊颈部，显露胆囊与肝床间隙，电凝切开胆囊床两侧浆膜，再电凝后侧纤维组织，应注意解剖层次，在胆囊与肝包膜之间的疏松组织中进行。胆漏是LC最严重的并发症之一[2]，应高度重视预防，妥善处理，胆漏最常见的原因是胆管损伤，包括胆管横断、电灼伤、撕裂伤、副肝管损伤、迷走胆管损伤等。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进。准确把握中转开腹指征，明确中转开腹并不是腹腔镜手术失败，而是为了确保手术的安全，根据病情果断中转开腹，以预防和避免严重并发症的发生[3]。只有在规范操作、不断提高手术水平、严格掌握手术指征、保证患者安全的前提下，才能逐步降低中转率。本组16例中转开腹，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例，因术中解剖关系不清晰，损伤胆道的可能性大，遂中转开腹。我们认为，对于初学者中转开腹的指征为：(1)过度肥胖，手术区及胆囊三角暴露困难，解剖关系不清;(2)急性或亚急性胆囊炎，胆囊三角不易分离或胆囊瓷化;(3)胆道、血管变异疑有损伤;(4)肝硬化，肝脏位置右旋，胆囊位置变异较大，不易显露;(5)术中渗血较多，无法暴露手术视野。
尽管目前LC有三孔法、四孔法等，但我们认为，在基层医院尤其是腹腔镜外科技术掌握不太熟练、应用并不广泛的情况下，四孔法LC具有术者间良好的相互配合、手术区充分暴露、术野更加清晰等优点，能提高手术成功率、增强术者信心、安全有效。【参考文献】
[1] 夏明,鄢利华.基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术400例无并发症发生的体会[J].腹腔镜外科杂志,202_,11(1):6566.[2] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志,1997,35(11):654656.[3] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,202_,12(1):12.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
第三篇：肝胆外科相关文章
老年患者腹腔镜胆囊切除术320例临床分析
作者：董擂，李克军，程 雷，罗海峰，王洪江，谭 广，王忠裕
作者单位：大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116024
【摘要】
目的：评价老年人行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的安全性及可行性，探讨防范风险的应对措施。方法：比较、分析60 岁以上老年人LC 组(n=320)、开腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)组(n=112)及非老年LC组(n=1 923)的临床资料。结果：老年人LC 及OC 组并存病显著高于非老年LC 组(P<0.001)。LC 组患者术后恢复良好，未发生严重并发症;老年LC与非老年LC在平均手术时间、平均术后住院天数及中转开腹率方面差异无统计学意义(P>0.05);而OC组平均手术时间、平均术后住院天数均较LC组显著延长(P<0.001)，且并发症多(P<0.05)。结论：只要高度重视围手术期的处理，正确评估麻醉与手术的风险，把握手术时机及技巧，对老年患者施行LC不仅安全可行，而且更能凸显微创手术的优越性。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;老年人;病例报告
The clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients: a report of 320 cases DONG Lei,LI Kejun,CHENG Lei,et al.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116024,China
【Abstract】 Objective:To evaluate the safety and feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC)in elderly patients,and explore the measures to prevent risk.Methods:The clinical data of the patients older than 60 treated by LC(n=320)and open cholecystectomy(OC，n=112)were analyzed retrospectively and compared with those of other adult patients(n=1 923)underwent LC at the same stage.Results:The rate with other diseases was significantly higher in the elderly groups than that of other adult group(P<0.001).The patients treated by LC in both groups recovered smoothly,without serious complications.There were no significant differences on the mean operating time,average postoperative hospitalization,as well as the rate of conversion between the two LC groups(P>0.05).But it was found that the mean operating time and average postoperative hospitalization in LC groups were significantly longer(P<0.001),and postoperative complications were more than those of OC group(P<0.05).Conclusions:Only if great importance was attached to perioperative management, the anaesthesia and surgical risks were estimated correctly,and the timing and techniques of operation was controlled perfectly,LC will be safe and minimally invasive for elderly patients.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Aged;Case report
老年人常合并其他系统疾病，尤其是心肺疾病，对气腹耐受性差，手术风险高，为评价老年患者行腹腔镜手术的安全性，现回顾分析202_年4月至202_年5月我院收治的320例大于60岁胆囊良性疾病患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床资料，并将结果报道如下。
资料与方法
1.1 临床资料 202_年4月至202_年5月我院将因胆囊良性疾病而行胆囊切除术的2 355例患者按年龄和手术方式分组，老年LC组(≥60岁)320例，其中男132例，女188例;平均67.56岁，平均病程87.59个月;急诊手术46例，择期手术274例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎125例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎48例，胆囊息肉+慢性胆囊炎62例，胆囊结石+急性胆囊炎85例。非老年LC组(<60岁)1 923例，其中男820例，女1 103例;平均43.28岁，平均病程49.63个月;急诊手术196例，择期手术1 727例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎886例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎287例，胆囊息肉+慢性胆囊炎440例，胆囊结石+急性胆囊炎310例。老年OC组(≥60岁)112例，其中男42例，女70例;平均69.41岁，平均病程82.83个月;急诊手术14例，择期手术98例;其中胆囊结石+慢性胆囊炎48例，胆囊息肉+胆囊结石+慢性胆囊炎12例，胆囊息肉+慢性胆囊炎31例，胆囊结石+急性胆囊炎21例。各组合并症见表1。表1 各组患者合并症情况[n(%)]
组别例数慢性阻塞性肺病高血压糖尿病高血压并糖尿病老年LC组32012(3.75%)26(8.125%)23(7.18%)24(7.5%)老年OC组1125(4.46%)8(7.14%)6(5.35%)4(3.57%)非老年LC组1 92313(0.67%)105(4.42%)75(3.9%)31(1.61%)
续表1
组别高血压并冠心病冠心病心电图异常脑卒中后遗症老年LC组4(1.25%)10(3.12%)39(12.19%)3(0.94%)老年OC组2(1.78%)4(3.57%)15(13.39%)9(8.03%)非老年LC组5(0.26%)16(0.83%)92(4.78%)2(0.1%)
P>0.05 其中心电图异常包括STT 改变、左或右束支传导阻滞、窦性心动过缓、左心室高电压、窦性心动过速、偶发房性及室性早搏、Ⅰ°房室传导阻滞、电轴左偏。术前除常规化验外，针对合并症测定心肺功能，有高血压者将血压控制在150/90mm Hg，有糖尿病者空腹血糖控制在10mmol/L以下，所有患者均在术前半小时应用抗生素。必要时请相关科室协助诊治，评估麻醉及手术风险。
1.2 手术方法 气管插管静脉复合全身麻醉，采用四孔法，在建立气腹时适当减慢充气速度，术中将气腹压力控制在10～12mm Hg，对伴有阻塞性肺部疾病患者，气腹压力甚至可控制在8mm Hg。术中严密监测血压、心律、脉博及血氧饱和度。
1.3 术后处理 常规心电监护6h以上并吸氧，如有胃肠减压，手术结束后或术后第1天即拔除胃管，进少量低脂半流质饮食，鼓励患者早期下床活动。注意观察双肺和腹部体征变化，置引流管的患者观察腹腔引流液的性质和量的变化，无引流液且超声检查无积液者可拔除引流管。继续治疗术前合并症。
1.4 统计学处理 采用t检验及χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 243例腹腔镜手术中转开腹11例，占0.49%，其中老年LC组4例，主要原因为解剖关系不清、出血等。行腹腔镜胆囊大部切除术(laparoscopic subtotal cholecystectomy,LSC)29例，其中老年LC组6例，因胆囊周围广泛粘连、胆囊萎缩、胆囊三角呈冰冻样改变、解剖关系不清、胆囊壁厚1.5～2.0cm、化脓、坏死等原因无法完整切除胆囊，此时胆囊管多已闭塞不通，将胆囊前壁切除，电凝烧灼后壁粘膜，将胆囊大部切除，局部置引流管。全组无死亡病例。术后随访0.5～6年，无胆管狭窄、残余小胆囊及胆总管残余结石。LC两组的手术时间、胃肠道功能恢复情况、术后住院天数及中转开腹率差异均无统计学意义(P>0.05)，而老年OC组手术时间、术后住院天数均高于老年LC组(P<0.001)，且并发症多(P<0.05)，各组手术结果见表2。表2 各组手术结果
讨 论
3.1 术中处理 老年患者的手术风险主要在于常合并心肺疾病而致心肺储备功能降低，部分患者伴有多系统疾病，导致机体对气腹压力及CO2气体的耐受力减弱，易加重二氧化碳潴留和高碳酸血症。但这一变化为一过性的，可通过减少通气量降低气腹压力予以调节，呼吸功能不全的患者也可耐受CO2气腹[1]。故本组LC 在建立气腹时适当减慢充气速度，流量控制在1.5～2.0L/min，并且在能满足手术操作空间和视野的前提下，尽可能降低气腹压力，将其控制在10～12mm Hg，对伴有阻塞性肺部疾病患者，气腹压甚至控制在8mm Hg。国内文献报道[2]，呼吸功能不全的患者，腹腔内充气压力不应超过12～13mm Hg，否则会增加危险性和并发症发生率。另外术中须加强呼吸及循环功能监测，发现问题及时处理。我们发现老年患者在建立气腹的早期更易出现血压升高，遇到此种情况必要时可暂停操作，降低腹压，甚至解除气腹，待患者情况改善后再实施手术。另外老年人手术耐受性差，手术操作应轻柔、准确、快速，方法灵活，止血要彻底，并尽可能吸净腹腔渗液。术者与麻醉师要密切配合，尽可能缩短手术与麻醉时间，术毕尽量排尽气体，以减少CO2 吸收。胆囊三角处理宜谨慎、可靠，对胆囊三角呈“冰冻样”改变或因化脓性胆囊炎致三角区严重粘连水肿，以致“三管一壶腹”结构解剖不清或胆囊完整切除极度困难的患者，我们认为行胆囊大部切除术较安全，能避免损伤肝外胆道，有效缩短手术时间。本组6例老年患者行LSC，术后未发生胆漏、胆汁性腹膜炎及手术相关并发症。
3.2 围手术期处理及注意事项 糖尿病患者术前空腹血糖控制在5.6～11.2mmol/L;对慢性阻塞性肺病患者术前测定肺功能，最大通气量需在60%以上，术前给予抗感染、祛痰、止咳、解痉等治疗，保持呼吸道通畅，病情稳定后再行LC;对于高血压患者，术前血压应控制在150/90mm Hg以下;心脏病患者术前心功能应在Ⅲ级以内，心脏彩超提示LEVF≥45%，无严重心律失常。合并窦性心动过缓术前需安置临时起搏器，麻醉及术中观察心率情况，在起搏器工作时停用电凝钩和电凝棒，以免影响心脏起搏功能，心率<60次/min时起搏器工作，暂停手术，心率稳定在80次/min左右时，起搏器暂停工作，进行手术[3]。术后第1天如患者无心功能异常，即可拔除起搏器。如应用超声刀操作，可不停用起搏器。本组4例老年患者均于术前当日安置临时起搏器，并于术前静脉应用阿托品提高心率，术中心率维持在70～85次/min，手术均顺利完成。
3.3 资料分析 与非老年LC组相比，老年LC组中转开腹率、术后恢复情况、手术时间差异并无统计学意义，也无严重心肺并发症发生，这说明虽然老年人的手术风险大，但只要加强围手术期处理并注意上述事项，老年人行LC是安全可行的。与老年OC组相比，老年LC组并发症发生率、术后恢复时间、住院天数及手术时间均明显减少。原因除了术中注意监护，加强防范措施外，还因患者创伤小，切口疼痛轻，术后胸腹式呼吸受限小，下床活动早，避免了肺不张、肺部感染、血栓形成、切口感染等并发症的发生。说明老年人行LC是安全可行的，更充分凸显了LC微创的优势。【参考文献】
[1] 陈卫,张勇,方伟敏,等.肺功能障碍对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].中国实用外科杂志,202_,24(3):151153.[2] 谷阔,孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,202_,10(2):120122.[3] 张震波,杨福泉,冯伟,等.老年人腹腔镜胆囊切除术2 335例报告[J].中国微创外科杂志,202_,7(1):2829.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
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第四篇：肝胆外科相关文章 (7)
腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论
作者：张宝善
作者单位：北京大学第一医院，北京，100034 【关键词】
腹腔镜 微创 保胆取石
关于胆囊结石治疗的争论至今已有120余年。争论的焦点主要是切胆或保胆。近19年来国内不少学者对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且取得了明显的进展。目前内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，并且于202_年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别在202_年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事!内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书。
内镜保胆取石术开始阶段，腹腔镜技术尚未普及，主要于右上腹莫非氏点切口进入腹腔，找到胆囊后于胆囊底做一小切口插入胆道镜，在胆道镜直视下取净结石，直接缝合胆囊，不造瘘。后来为了寻找胆囊方便，先于腹腔镜下找到胆囊，然后再决定皮肤切口的位置，行胆道镜保胆取石术。此术式山东省交通医院开展较早，广州番禺第二医院发展最快，北京大学首钢医院、广医附一院、上海东方医院、山东大学齐鲁医院次之。据不完全统计，截至目前，已积累腹腔镜保胆取石术1 200例，男670例，女530例;患者70～90岁。
如上所述，在开展保胆取石的过程中，方法繁多，但其要点是：必须在胆道镜直视下取石，否则，不能做保胆取石术!
目前开展的保胆取石术式主要有：(1)旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石，已废弃;(2)右上腹小切口内镜保胆取石术;(3)腹腔镜辅助下内镜保胆取石术(腹腔镜下找到胆囊后中止气腹，胆囊处理同方法2);(4)完全腹腔镜内镜保胆取石术，腹腔镜下密闭式的胆道镜保胆取石。
为了保证内镜微创保胆取石术后不会遗漏残石，除了内镜直视外，我们还规定：(1)必须用胆道镜取石，无胆道镜不能完成保胆取石;(2)取石时只许用取石网篮取石，不能钳夹及用刮匙刮，避免碎石遗漏;(3)若有碎石或胆泥，必须用胆道碎石治疗仪取净;(4)若胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，用胆道碎石治疗仪取净;(5)一定探查至胆囊管开口处，并见胆汁源源流入胆囊，才能结束手术。列入统计的本组病例中26例因胆囊颈部结石嵌顿，中转开腹，余内镜保胆取石术均获成功，无严重并发症发生，仅9例术后胆囊区有少量积液，经保守治愈，无死亡病例。本组腹腔镜保胆取石病例来自多家医院，完整随访统计十分困难，随访率仅2%～8%。关于保胆术后的高复发率—温床学说
切胆的理由是：复发率高，病灶论和癌变论等。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下，他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断，此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对，但苦于无法将复发率降下来，故120余年来被作为金标准，影响了几代人!温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。在落后的技术条件下，他无法取净结石，更无资格谈论复发率，故做出了上述结论。今天看来，当时的温床理论是否正确，保胆术后结石复发率是否很高，胆囊切除术后患者生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医师并非十分清楚。
19年来各大医院逐渐应用了高科技新技术—胆道镜，对这一问题进行了认真的探索研究。我们在内镜直视下，能完全、彻底、干净的取净胆囊结石，术后结石复发率降低，揭示了“温床理论”的局限性和错误;并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新式保胆取石术发现，真正的保胆取石术后“结石复发率”并不高;老式保胆“术后复发率”实际大部分为术中结石残留所致，应为残留率，这也是本文争论的核心。
众所周知，目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，Langenbuch认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和，析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但胆固醇由肝脏分泌，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为：胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为，温床学说今日已经过时，不可提倡。
病灶论
以往多数医师认为，胆囊由于结石的刺激，常常伴有慢性炎症，二者相互因果，为一顽固的病灶，故只有切除，一绝后患，理由似乎充足。但新法保胆降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都是可逆的。北京和平里医院一组保胆患者对胆囊炎症的随访，保胆取石术后1～2年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善、恢复，这说明胆囊炎症是完全可逆的，炎症病灶可以消除。
关于胆囊结石与癌变的关系
胆囊结石与胆囊癌的关系以往的报道有些误区和耸人听闻，是胆囊切除的重要理由之一。但是，目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率不实，只是指的住院患者胆囊癌的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者或正常人的真实发生率!住院患者只是占自然人极小的一部分，不能因恐癌变为借口大开杀戒!然而在保胆取石术后，刺激胆囊癌变的结石因素已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，保胆取石不正是预防癌变的一剂良药吗?对于那些胆囊无病而单纯为预防癌变乱砍乱切的观点，黄志强院士多次强调和质问“LC预防胆囊癌的想法对吗?”，无疑这种理论是错误的。
保留胆囊的重要性
以往外科医师对胆囊的功能并不十分清楚，也不重视。只注意术后切口愈合的好坏，至于胆囊切除术后的种种不适都统统推给消化内科医师。如此，外科医师反而误认为胆囊可有可无，即使切除胆囊也无大碍，这是胆道外科的最大误区。
随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应引起术者的高度重视，它直接影响到患者的生活质量，甚至危及患者的生命。但此点常被外科医师所忽略。
4.1 消化不良和返流性胃炎 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。
4.2 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%);且有一定的死亡率，早期为5%～8%，目前仍有0.17%。手术损伤包括：胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占75%。以美国为例，每年行胆囊切除术约50万例，如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上，特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。
4.3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就北大医院统计，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。
4.4 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者，术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠癌尤著。
4.5 胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，临床上治疗甚感困难。关于内镜保胆取石方式的选择
如前所述，内镜保胆取石可分为单纯胆道镜保胆取石、腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石及完全腹腔镜下胆道镜保胆取石三种术式，均称为内镜微创保胆取石术。第一种方法开展较早，腹腔镜尚未普及，因而未用腹腔镜设备，经济省钱，但此法寻找胆囊较为困难费时，切口也较大(3～4cm);第二种方法优点是寻找胆囊极为容易，切口小，美容效果好，但腹腔镜气腹对老年人和心血管患者不利;第三种方法术式复杂，缝合胆囊和胆道镜取石操作不便，并无多少优点。作者提倡前两种术式。
综上所述，在探索内镜微创保胆取石术的研究中，19年来取得了巨大的进步。新式保胆取石术把Langenbuch保胆术后所谓的复发率降了下来，而且揭开了“复发率”极高的秘密。同时也提醒人们应该跳出保胆取石复发率高的误区。因为任何一种疾病都有复发的可能，为什么不允许保胆取石有复发呢?即使50%的复发率，因为保住了另外50%的胆囊也是合算的(张圣道教授语)。即使有结石复发之虞，但比起胆囊切除的那些并发症显得微不足道。保胆术后复发病例再手术时无严重粘连，再次保胆取石十分简单。因此，不必大惊小怪，更不是切胆的理由。总之，对于胆囊结石的治疗，要有一个观念的转变，要以人为本，既要去除结石，又要保护胆囊功能。对于胆囊疾患，医师应该首先考虑保护人体的器官功能，维持内环境的平衡，必要时再考虑切除胆囊，更不要无理由的“预防”和“顺便”切除胆囊，这才是治疗胆囊疾病的正确观点。【参考文献】
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第五篇：肝胆外科相关文章 (16)
12729例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及对策探讨
作者：祁军安，江 奎，朱海林，王 钢，程伟华，王 涛
作者单位：宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡，721008
【摘要】
目的：分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的并发症及其发生原因，探讨预防及应对措施。方法：回顾分析1992年11月至202_年11月我院施行LC 12 729例患者的临床资料。结果：本组发生术后胆漏58例(0.46%)，术中胆总管损伤35例(0.27%)，术中或术后腹腔出血29例(0.23%)。原因与术者手术操作不熟练、对腹腔镜下胆道解剖辨认经验不足、术前准备不充分、适应证选择不当及术中未及时中转开腹有关。结论：胆漏、胆管损伤及腹腔出血是LC的主要并发症，注重操作技巧、适应证选择及围手术期的充分准备可预防并减少并发症的发生。
【关键词】
胆囊切除术，腹腔镜;并发症;预防和控制
Complications of laparoscopic cholecystectomy and their prevention and treatment: an analysis of 12 729 cases QI Junan,JIANG Kui,ZHU Hailin,et al.Dept.of Hepatobiliary Surgery，Baoji Municipal Central Hospital,Baoji 721008,China
【Abstract】 Objective:To analyze the complications of laparoscopic cholecystectomy(LC)and their affecting factors and investigate their prevention and treatment.Methods:The clinical data of 12 729 patients treated with LC from Nov.1992 to Nov.202_ in our hospital were retrospectively analyzed.Results:The complications were postoperative bile leakage in 58 cases(0.46%),common bile duct injury in 35 cases(0.27%),and intraabdominal hemorrhage in 29 cases(0.23%).The causes for these complications were unskillful operative technique,lack of knowledge and experience in identifying the anatomy of bile duct，insufficient preoperative preparation,improper choice of indications and without conversion to open surgery in time.Conclusions:The major complications of LC are bile leakage,bile duct injury and intraabdominal hemorrhage.The injury can be avoided through careful performance of LC,proper choice of indication and sufficient perioperative preparation.Immediate discovery and proper treatment of complications will result in good outcome.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Prevention and control
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的“金标准”，但胆管损伤、胆漏及出血仍是影响LC手术疗效和安全的主要并发症。我院1992年至今已为12 729例患者施行LC，积累一定的临床经验后，其并发症发生率早
期接近国内报道的平均水平，后期明显低于国内平均水平，正如刘永雄教授所说的腹腔镜胆囊切除术“小手术，大学问”[1]。我们回顾分析了术中、术后发生的并发症，探讨其防治策略，旨在减少术中副损伤，预防并降低术后并发症，提高手术成功率，并将适时、恰当处理并发症的经验作一总结。
资料与方法
1.1 临床资料 本组LC 12 729例中男3 514例，女9 215例;8～94岁，平均46.7岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石9 221例，急性胆囊炎伴胆囊结石2 693例，胆囊息肉536例，胆囊穿孔39例，胆囊腺肌症63例，急性非结石性胆囊炎83例;653例有腹部手术史，86例有右上腹手术史;择期手术9 789例，急诊手术2 940例。
1.2 手术方法 本组LC手术分别采用 2人二孔法，2人三孔法，3人四孔法。二孔法是脐、剑突下2个穿刺孔，三孔法是在右锁骨中线肋缘下再做一穿刺孔，四孔法在右腋前线肋缘下再做一穿刺孔。
结 果
2.1 LC手术并发症发生率 我院1992年11月至1999年11月施行2 184例LC，发生并发症83例，占3.8%;1999年12月至202_年11月施行10 545例，发生并发症94例，占0.89%。术后胆漏58例(0.46%)，术中胆总管损伤35例(0.27%)，术中或术后腹腔出血>100ml定为并发症，共29例(0.23%)，其中胆囊动脉出血16例，胆囊床出血8例，粘连出血3例，穿刺孔出血1例，创面广泛渗血1例;胆总管结石14例(0.11%);胆囊窝积液感染13例(0.10%);肠梗阻10例(0.08%);残余胆囊管结石9例(0.07%);十二指肠损伤3例(0.02%);意外胆囊癌并切口转移2例(0.02%);切口疝2例(0.02%);气胸1例(0.01%);空肠损伤1例(0.01%)，共177例(1.39%)发生并发症。
2.2 LC手术并发症发生原因分析(1)腹腔镜手术初期因术者操作不熟练，对腹腔镜下胆道解剖认识不足;(2)随着腹腔镜手术的普及，术者操作熟练程度的提高，片面追求手术速度;(3)对复杂胆囊，如萎缩胆囊、胆囊穿孔、Mirizzi综合征等未及时中转开腹;(4)急性期LC中并发症发生率明显高于非急性期;术前辅助检查提示胆囊壁超过0.5cm以上者，术前3个月内胆绞痛反复发作保守治疗效果欠佳者;(5)一些特殊患者，如胆结石病史超过10年以上，医师、经济困难者、糖尿病血糖控制较差者;(6)LC适应证选择不当;(7)围手术期准备不充分。
讨 论
3.1 并发症发生率与术者操作娴熟程度有关 并发症发生率与手术累积例数有关，见图1。LC手术并发症发生率与手术例数呈负相关，提示并发症发生率随例数增加、手术熟练程
度提高而下降。腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感，加之有限的视野，容易误伤腹腔内脏器，术者应严格接受二维图像下操作适应性的训练，这是开展LC手术的基础[2]。初始500例内胆道损伤、胆漏及出血的发生率分别达1.56%、1.62%、1.42%。我们认为，一般施行500例后会灵活运用和创新。但切不可因操作熟练而片面追求手术速度致不该发生的并发症发生。我们的体会是胆囊后三角入路，显露肝外胆道，明确三管关系，分离Calot三角时遵循近胆囊勿近胆管的原则;沿胆囊床逆行剥离时遵循近胆囊勿深入胆囊床的原则;处理胆囊动脉，遵循近胆囊离断，留足保留端的原则，坚持上述原则可减少术中伤及肝右及肝固有动脉的几率，即使动脉被撕断，亦不致于回缩至胆总管附近造成镜下止血困难，进而造成术中大出血。由于提高了手术技巧，使胆漏、胆管损伤及腹腔出血等并发症的发生率降低。
3.2 急性期LC术中并发症发生率明显高于非急性期 胆囊不同疾患与LC手术并发症发生率相关，见表1。造成胆道损伤、胆漏及出血的高危因素有：(1)3个月内多次反复发作，胆囊壁厚>5mm;(2)胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊周围积液;(3)术前发热(>38℃);(4)术前白细胞计数>1.6×109/L。急性胆囊炎组织充血、水肿、质脆，Calot三角周围粘连，渗出较多，部分胆囊颈部结石嵌顿，或其颈部匍匐在肝(胆)总管上，若术前对胆囊病变因素分析不够，易误伤胆管或形成胆漏。我们处理急性期胆囊病变的原则是减张、轻柔、冷分离、留浆膜，急性期胆囊大、张力高，炎性水肿明显，需先用气腹针鞘抽吸胆汁减张，使显露更加充分，同时因组织水肿、质脆，解剖分离应轻柔，切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分离为主，遇到条索状物，特别是胆囊管及胆囊动脉较细时，不应认为是炎性水肿的粘连条索，而应前后上下摆动胆囊，仔细辨认，明确三管关系再作处理，切忌盲目钳夹，贸然切断。急性期胆囊壁厚、分层，在浆膜下剥离胆囊安全性高。本组3例出血系因胆囊床剥离过深所致。P<0.05 vs.非急性期、不伴高危因素
3.3 特殊类型胆囊炎的病理变化是医源性胆管损伤的原因之一，如萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合征。部分萎缩性胆囊炎由于胆囊慢性炎症及结石长期刺激，致胆囊管挛缩，Calot三角瘢痕化，致胆囊三角解剖不清，易损伤肝外胆管。因此，我们建议先处理胆囊动脉后处理胆囊管，可增大胆囊Calot三角内间隙，使三管关系更加明确，不易损伤，也可选择逆行切除胆囊。实践证明，腹腔镜逆行胆囊切除术是安全可靠的。萎缩性胆囊囊壁瘢痕化，胆囊床浆膜下间隙通常完全消失，从胆囊床分离胆囊较困难，若强行分离易深入肝实质，造成难以控制的出血，可不完全切除胆囊后壁，电凝破坏残留的后壁粘膜即可。Mirizzi综合征发生率较低，占同期胆囊切除术的1.0%～2.7%[3]，因术前不易诊断，术中处理困难，极易引
起胆管损伤，一旦损伤，修复困难且后果严重。Mirizzi综合征可否行腹腔镜治疗尚有争议[4]。目前I型Mirizzi综合征(胆管受压但无瘘形成)一般可行LC手术。我们主张I型Mirizzi综合征行胆囊大部切除术，保留胆囊颈部，因为长期的炎症反应和纤维化很可能使胆囊管闭塞，术后无胆汁漏出。随着辅助检查手段的增多与医疗技术水平的提高，B超提示的萎缩胆囊、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿、肝外胆道显示欠清晰者，行MRCP检查有助于术前判断和术中把握。总之，LC是治疗急慢性胆囊良性病变的一种良好术式，但无限扩大其适应证，可引起严重并发症，笔者认为，应将急性胆囊炎伴有上述高危因素2项以上者作为相对禁忌证。复杂胆囊如萎缩胆囊、I型Mirizzi综合征、胆囊穿孔、瓷样胆囊等，若Calot三角解剖困难，应及时中转开腹，可减少不必要的损伤，我们认为，必要及时的中转开腹是腹腔镜技术成熟与进步的标志。
3.4 对胆囊解剖及其变异缺乏足够重视(1)胆囊解剖形态、结构变异，如胆囊管位置变异，汇合点改变，胆囊动脉走行异常，误伤、错断胆管，本组5例;(2)胆囊动脉变异致术中大出血，本组5例;国内文献统计共1 121例[5]，胆囊动脉分为2支者329例，占29%;3支者5例，占0.45%;(3)胆囊、肝管解剖虽无变异，若胆总管管径较细，活动度大，胆囊切除时过度牵引，伴肝管移位，可误认为是胆囊管的延续而切断，本组4例胆总管横断均因此引起。
3.5 LC手术并发症的处理
3.5.1 胆管损伤的处理 应根据损伤时间、部位、程度选择合适的术式。国外文献报道[6]美国每年60万例LC，重型胆管损伤发生率≤0.5%，国内综合报道为0.19%[7]，其发生率虽较早期文献低，但仍高于开腹手术。一旦发生胆道损伤，应适时恰当处理，否则会增加处理难度，处理不当会给患者带来痛苦。我们的处理方法是：(1)对端吻合，“T”管支撑引流术：适于术中胆管完全横断或不全横断且无缺损者，用50聚丙烯细线仔细间断缝合，于切口做胆管支撑引流，保持吻合口无张力，支撑管放置6～9个月，本组18例行此手术，术后平均随访4.7年，行MRCP检查，无吻合口狭窄病例;(2)“T”管引流术：适于术中电凝损伤胆总管或肝总管直径<3mm，胆囊管与胆总管交汇处撕裂伤在3mm以下，于术中切开胆总管行“T”管引流术，破口修剪缝合;(3)胆管、空肠RouxenY吻合术适于术中发现胆管损伤严重或游离横断，断端无法吻合者，本组3例治疗效果佳;(4)无扩张高位胆管损伤，须在放大镜下行肝门部胆管成形、肝管空肠RouxenY吻合术，此类损伤后果严重，手术修复难度大，吻合时应修剪受损胆管粘膜，不应吻合在有热损伤的胆管粘膜上;(5)术中确系非胆道损伤性胆漏(如胆囊床迷走胆管胆漏)，应置腹腔引流管。
3.5.2 胆漏的处理 肝外胆管、胆囊管损伤或胆囊管残端钛夹(可吸收夹)脱落、夹闭不全及迷走胆管漏是LC术后胆漏的主要原因。术后胆汁引流量超过500ml/d多为胆总管横断损伤或下端钳闭所致，引流量200～500ml/d多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致，引流量100ml/d以下多为迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破口所致。ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏具有明确诊断的意义。胆漏一旦诊断，适时合理处理是患者康复的保证。复杂胆漏应由有经验的医师处理。在引流量较少、腹腔引流管通畅的情况下，B超提示无腹腔积液或少量积液无进行性增加者可动态观察，引流量逐渐减少可继续保守治疗。文献报道[8]，引流量>200ml/d，应明确胆漏原因，结合ENBD，保持引流管通畅的情况下动态观察引流情况;引流量>500ml/d，或年龄>60岁伴有腹膜炎的患者应及早开腹手术治疗。
3.5.3 出血的处理 常见的出血原因是胆囊动脉出血，其次是胆囊床静脉或门静脉出血，术中遇出血时应保持冷静，切忌盲目钳夹损伤肝外胆管等组织。动脉出血可先用分离钳夹住出血部位，在视野清晰的情况下，若血管直径<1mm，可直接电凝止血;若直径>1mm，可用钛夹(可吸收夹)夹闭，有条件时可缝扎止血，切忌在血泊中止血。静脉出血可用干纱布条、热盐水纱布条压迫止血，或填入明胶海绵，喷止血胶，切忌一味追求电凝止血，造成不必要的副损伤。若出血迅速，快速淹没术野，估计出血量在500ml以上且镜下止血困难者应及时中转开腹。【参考文献】
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