十二五期间肝胆外科发展规划

第一篇：十二五期间肝胆外科发展规划

海南医学院附属医院肝胆外科

十三.五学科发展规划

一、学科建设目标

以建设国内临床、教学、科研学术水平领先、国内知名的肝胆学科为目标，在前期临床与科研研究基础上，牢牢把握肝胆疾病治疗的发展方向，抓住当今世界肝胆疾病基础和临床治疗研究的前沿问题，力争在以下两方面取得更大的突破：①在肝胆疾病的诊治中不断引进、发展和完善各种技术方法，不断提高临床治愈率，使本学科临床诊治水平处于全国前列，努力赶超国内最高水平；②在肝胆疾病的细胞及基因治疗研究领域进行更全面、深入的探索，以取得达到全国先进水平的研究成果。

二、主要研究方向

1.难治性及终末期肝病的基础与临床研究。2.原发性肝癌的免疫治疗。3.肝癌手术切除方式的改进研究。4.肝门部胆管的综合治疗。5.微创技术在肝脏胆道外科的应用。

三、学科现状分析

1.微创外科技术特色：包括腹腔镜技术、内镜技术及介入治疗。

（1）腔镜外科技术：腹腔镜技术是近二十年来外科领域最显著的进展之一，并代表二十一世纪外科的发展方向。自从上世纪八十年代末开展腹腔镜胆囊切除术以来，这项技术已经被迅速地应用于外科领域的许多方面，如胸外科、普外科、妇科、泌尿外科、骨科等。随着腹腔镜技术的不断熟练及器械的不断改进，加之腹腔镜手术具有切口小，术后疼痛少，术后肠功能恢复快、肠梗阻少，术中失血少，免疫抑制作用少，住院时间短等优点，这种新型手术方式被逐渐用来治疗替代许多传统的腹部外科手术。我科自1999年开展腹腔镜手术以来，积累了丰富的经验，为我科在腔镜外科领域的进一步发展奠定了坚实的基础。

（2）内镜诊疗技术：我科已经开展胆道镜治疗肝胆管结石及纤维或电子十二指肠内窥镜进行胆胰疾病的诊断，有丰富的内镜诊疗经验。随着内镜技术的发展，目前许多以往需要外科治疗的疾病（如胆总管结石、晚期恶性梗阻性黄疸、胆总管下段狭窄等）可以在内镜下完成，内镜技术已经成为肝胆外科众多常规疾病的重要诊疗手段之一。内镜治疗具有显著的微创特征，并因此受到病人的普遍欢迎。

（3）介入治疗：主要侧重中晚期原发性肝癌介入诊疗新技术的研究。原发性肝癌（以下简称肝癌）是世界上最严重的恶性肿瘤之一，而以我国为最多见。目前，手术切除仍然是肝癌治疗的首选方式；但包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）、门静脉化疗栓塞术（PVCE）、肝脏局部间质消融疗法（包括酒精注射、微波、射频、激光、高功率超声等）等介入治疗方法方兴未艾，具有安全、微创、疗效确实等优点，已广泛用于各期肝癌的治疗。我科已开展了肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌、肝癌的微波凝固治疗及肝癌无水酒精注射，取得了一定疗效。

2．传统外科治疗

（1）肝癌的手术治疗。

（2）复杂胆道疾病的手术治疗。

（3）急性重症胰腺炎的手术及综合治疗。

3、肝胆胰肿瘤的基因治疗

基因治疗具有极大的潜在价值。随着分子生物学和免疫学理论及技术的不断进展,和对肿瘤发病机制认识的不断深入,人们可以利用基因工程的手段,进行肝胆胰肿瘤的基因治疗。目前基因治疗的主要发展方向是：

1、多基因联合治疗，2、降低机体对腺病毒免疫载体的排斥作用和其毒性，使重组腺病毒载体能反复、多次注射，以增强治疗基因的表达水平，3、使用增值腺病毒载体进行基因治疗，4、基因治疗与放疗、化疗、热疗相结合的综合治疗方案，5、调控目的基因在细胞中的表达，6使用细胞毒性低、且免疫增强作用强的免疫增强因子，7、寻找新的肿瘤特异性转录调控元件，或新的肿瘤特异性抗原或特异性表达蛋白。

8、寻找新的病毒表达载体，9、寻找新的肿瘤相关基因，尤其是进一步明确肿瘤的细胞信号传递机制。

四、学科建设发展思路及具体的措施

1、学科建设发展思路

（1）医疗工作

1）继续强化微创外科技术特色： ①扩大腔镜技术在肝胆外科的应用范围：继续深化微创外科技术，保持我科原有腹腔镜技术方面的优势，开展腹腔镜巨脾切除术、贲门周围血管离断术，争取制定出肝硬化、门脉高压症、充血性脾肿大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张病人的微创治疗原则，继续开展腹腔镜胆囊切除＋胆道探查取石术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹部外伤急诊腹腔镜探查术等腹腔镜手术。进一步扩大腹腔镜在肝胆外科的应用范围，开展腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胰腺体尾部切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术等高难度手术。

②加强内镜诊疗技术：继续大力开展十二指肠镜下胆胰疾病的诊断和治疗，使ERCP、EST、胆道支架置入、胆道取石术、鼻胆管引流术、胰管切开减压等成为日常常规诊疗手段，并努力增加病例数，进一步提高诊疗水平，同时计划开展内镜下胰管切开引流治疗重症急性胰腺炎，力争使我科的内镜诊疗技术达中部领先水平，争取较好的经济效益和社会效益。③加强肝癌等疾病的介入治疗，争取建立肝胆疾病介入治疗中心：目前肝癌的治疗仍以手术切除效果最佳，但许多肝癌病例初次就诊时已经为中晚期，往往失去了手术机会，此部分病人的治疗多采用各种介入疗法。但各种介入治疗都有一定的局限性，TACE或PVCE术已成为肝癌介入治疗最重要方法之一，但各有不足。大肝癌的血供特点是中心或主体靠肝动脉供血，外周则由门静脉供血。由此可见，TACE似乎更多地解决肝癌的生长问题，对浸润和转移的防治作用不大；而单独PVCE对肝癌的治疗仅能起辅助作用。酒精注射疗法是治疗的体积小、不易精确控制毁损的范围；而微波凝固疗法的缺陷是治疗大肝癌时易发生三维空间漏空；流向肿瘤的血液可带走大部热量，限制了凝固性坏死的程度，使肝癌组织残留。从各自的特点可发现，TACE和PVCE、微波凝固治疗和酒精注射的作用是可以互补的。微波凝固治疗直接作用使病灶癌细胞死亡，TACE、PVCE使大肿瘤的血管栓塞，局部热量不易散发，从而增强微波凝固治疗的作用；而TACE、PVCE也可使肿瘤缺血、坏死并可预防肿瘤浸润和转移；酒精注射可治疗位于重要部位附近的小病灶。

每一种介入治疗方法都有其一定的适应症和应用范围，但目前国内肝癌的介入治疗分别由肝胆外科、消化内科、放射科、超声科等科室单独进行，每一个单位仅掌握一种或二种方法，患者入住某一科室后不管病灶分期及大小，采用某一种固定的介入方法治疗；得不到全面的介入治疗。介入治疗后疗效的评价虽然有CT/MRI及超声等影像学技术及甲胎蛋白等生化指标的检测，但缺乏系统全面、详细的评价流程方案。因此，我科拟通过肝癌临床分期的指导，根据病灶的大小对肝癌病人进行选择酒精注射、TACE和PVCE等介入治疗；运用循证医学的原则；定期、定量观察增强CT/MRI、超声造影等影像学技术指标观察及甲胎蛋白等生化指标在检测疗效中的作用。并提出符合循证医学原则、操作性强、具有创新性的原发性肝癌介入治疗方案；提出以介入治疗为主的科学、可靠的肝癌综合治疗临床评价指标及影像学疗效评价流程；制定出肝癌介入治疗的规范化指南及个性化治疗方案；提高肝癌的介入治疗效果。

开展经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic porta-systemic shunt，TIPS）： TIPS是由Rosch首先提出并实验，1982年Colapinto等将肝内门体分流术应用于临床，1988年Richter等将金属支架成功地应用于临床，其后被逐渐广泛应用于防治肝硬化门脉高压及其并发症。主要操作步骤是先经颈静脉插管至肝右或肝中静脉，再经肝静脉穿刺门静脉，置导丝于门静脉内并扩张肝内通道，然后将支架装置安放于肝实质内通道中，气囊扩张通道并用支架维持通道开放，从而在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，用以降低门静脉压力，控制和预防门脉高压及其并发症。目前此项技术国内已经有许多单位熟练开展，有经验的介入科医师可以很容易地放置这类支架，死亡率低于１％～２％。此项技术对于治疗肝功能差、年龄大等不能承受手术治疗的门静脉高压症患者具有较好的应用前景。

此外，根据我科目前的介入技术，行经股静脉下腔静脉造影诊断及下腔静脉或肝静脉内支架植入治疗布加氏综合征也是我们拟开展的介入诊疗项目。2）加强及规范传统外科治疗

进一步规范肝叶切除、胆道手术、胰十二指肠切除等复杂手术，并适当扩大肝癌、胆管癌及胰腺癌等恶性肿瘤的手术切除范围，对部分侵犯血管，以往认为不能切除的病例采用血管切除吻合或人造血管架接等方式增加手术切除率，提高肿瘤的治疗效果。（2）教学工作

重视教学工作，加强教员（尤其是青年教员）的培养，努力出色完成我科承担的各级各类外科学教学任务，加强双语教学，努力提高教学质量。并加强教学课题的申报，争取获得教学成果奖。

（3）科研工作

我科虽然获曾经得过多项省级课题，有较好的科研工作基础，但从未获得过国家自然基金课题，严重制约了我科的发展。我们还需要在申请科研课题方面及总结科研成果方面加大努力。

2、学科主要建设内容及具体措施

（1）医疗工作

1）在目前开展的微创外科的基础上，进一步发展和扩大微创外科的应用范围，使之成为我科的特色和优势，并达到全国领先水平，成为全省微创外科中心，促进科室的进一步发展。2）争取建成肝胆疾病介入治疗中心。加强肝癌的介入治疗，争取每年开展介入治疗100例次；积极发展胆胰疾病的内镜治疗。

3）加强传统外科手术治疗，规范各种手术操作，适当扩大肝、胆、胰恶性肿瘤的手术切除范围，提高手术切除率及治疗效果。使年手术量达300例以上。

（2）科研工作

1）把握学科发展动态，瞄准专业发展前沿，形成良好的科研氛围，调动全科人员的积极性，力争每年获各级各类科研基金资助项目1～2项。

2）做好科研工作的组织和管理，及时总结科研成果，争取发表高水平科研论文，每年在国内发表统计源期刊论著2-5篇，国外SCI期刊发表论文1～2篇。3）争取获得省科技成果奖1～2项。

（3）人才梯队建设

每年争取选派1-2名人员出去深造。加强每位医务人员的自身素质培养，做到每个人都有自己的专长。

（4）学术交流

每年安排1-2次参加全国性学术会议交流，鼓励参加国际学术交流。

（5）行政管理

政治思想：各成员团结协作、分工明确。全体医护人员团结一心。狠抓政治思想工作不松懈，严格遵守医院各项规章制度。坚持每周二组织全科人员参加政治学习。

行政管理：坚持三级检诊制度；每周一次主任查房；要求二线医师每天坚持查房1-2次（每日上午交班结束后必须查房）；一线医师查房：每日至少巡查病人5次，分别为早上上班时、中午下班前、下午上班时、下午下班前及夜间查房。坚持术前讨论制度： 每周一、三下午 4:00 － 5:30。全科所有手术病人术前讨论，重点病人全科讨论，决定手术方案，严把医疗质量关。

（6）其他改进措施

1）进一步激发全科人员的创造力和积极性，包括实施科室奖励机制。2）加大并多方争取科研经费和科室建设资金投入。

3）进一步扩大国内外学术交流，争取选派1～2名人员出国深造。

第二篇：肝胆外科.

肝胆外科

（一）、概 况

肝胆外科于1990年成立，现有人员25人，其中，高级职称6人，中级职称6人，博士后1人，硕士7人，归国人员1人，硕士生导师3人，省级骨干教师1人。科室为学院、医院重点科室，省重点建设学科，拥有射频消融体内r刀治疗仪等价值数百万元设备，并已开展相应诊断治疗项目。科室自成立以来，尤其是近十年来，在医、教、研、科室管理及人才培养方面均有长足进步，编制床位由10年前的25张扩大到现在的65张，年门诊量由202_余人次增加到5500余人次，年住院病人由1000余人次增加到2300余人次，其中年危重病人300余人次，年手术数由1000余台次增加到202_余台次。

10年来科主任、护士长任职情况：

1995年至今，雷正明任肝胆外科先后任科室副主任、主任 1996年至今，夏先明任科室副主任 1996年至今，郑思琳任科室护士长

（二）、医疗工作

10年前，科室仅能开展右肝段以下肝切除术、胰十二指肠切除术，专科高难手术多数不能开展，涉及肝静脉、门静脉主干的手术基本是禁区，高难手术围手术期并发症、死亡率等临床效果评价指标均大幅度落后于同级医院水平。

经过10年艰苦努力，科室先后取得肝胆胰外科疾病治疗一系列突破，其中：202_年前后，首先成功开展尾叶肝肿瘤切除、肝中央区肿瘤切除、肝门部高位胆管癌切除、胰管结石的手术治疗。202_-202_年间，又成功实施肝主要静脉修补、联合门静脉主干及分支癌栓清除的肝切除；202_年，完成5例胰岛细胞瘤切除手术，一举解决了胰岛细胞瘤的术前诊断、术中定位等难题；202_年，为69岁老年病员切除重达4000g的肝癌，术后8天康复出院，恢复良好；202_年--202_年，开展的腹腔镜脾切除术填补了医院空白、借助普通腹腔镜器械的腹腔镜肝叶切除术则达到了国内先进水平，提高了医院腹部微创手术的地区核心竞争力。同年，完成肝胆外科首例肝动脉瘤切除术、腹腔镜保胆取石术。在此期间，科室还成功开展晚期肝癌肝脏移植1例；与儿外科协作完成西南首例连体婴分离手术等高难手术；成功抢救包括重度急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC并存的MODS，合并冠状动脉重度狭窄的术后心跳反复骤停病员，合并心脑血管病、高位肠瘘、胆漏的严重坏死性胰腺炎、AOSC等危急重症3000余例。据统计，科室肝胆胰高难择期大手术围手术期死亡率低于1%，普通择期手术围手术期死亡率0%，重症胰腺炎的死亡率降至10%，这标志肝胆外科肝脏手术、胆胰手术已跃上新台阶，对肝胆胰主要外科疾病的临床诊断治疗已赶上并达到省内同级医院先进水平。

（三）、教学工作

肝胆外科于1997年率先获批附院外科唯一的独立招收研究生硕士点资格，202_年开始招收硕士研究生，至今全科已招收12届37名硕士生，已毕业并获得硕士学位29人，毕业后考取博士研究生12人。该学科还承担了本科、专科、成教及护理本、专科、中专及留学生的教学任务，教学效果良好。

10年来，科室共为市县、区级医疗单位培训进修人员100余人次。赴市县级医院举办学术讲座20余次。成功举办川南肝胆外科学术研讨会暨四川胆道外科疾病继续教育学习班，提高了本地区的肝胆疾病的诊疗水平。教学改革也取得了可喜成果：科室首部教学片：《手术后病人护理》被中华医学会电子影像出版社收录出版；《胰肠吻合术》教学片被《中华普通外科学文献（电子版）》杂志收录出版。

（四）、科研工作

科室近10年来科研工作中，共承研20余项科研课题，其中，国家级课题１项，省厅级课题11项，市级课题5项，院级课题20余项。其间，获省级科技进步省级科技进步二等奖1项、三等奖4项，卫生厅科技进步三等奖1项，市科技进步二等奖3项、三等奖4项；在省级以上学术刊物发表学术论文110余篇，其中Medline收录杂志4篇，SCI收录杂志2篇。

202_年，科室申报并成功获批省级重点建设学科，加强了在胆石症、肝胆胰肿瘤的发病基础与临床的研究，对胆石病应用基础研究、胰岛干细胞定性研究、肝胆管结石术后复发的防治、重症胰腺炎的治疗研究取得了初步成果，并用于指导临床医疗实践。

科室学术地位较10年前显著提高，其中，1人是享受国务院政府津贴专家、四川省有突出贡献的优秀专家、四川省教育厅骨干教师、1人是省学术带头人后备人才。

（五）、人才培养和科室管理

10年来，科室先后选送4人次外出进修学习腹腔镜技术、胆道镜技术、内窥镜技术、射频消融技术，1人赴德留学并攻读博士学位等，学习之后都能在科室很好的开展相应项目。科室不断完善医护管理规章制度，先后制定了《肝胆外科科研、教学人员职责》、《肝胆外科开展新技术安全质控、疗效、费用评价制度》、《科室工作分管人员责任细则》等32个科室制度，使科室医护人员行为规范化、操作标准化，保证了科室各项工作能健康、持续发展。科室先后获得：卫生部整体护理协作网试点病房（1998），全国巾帼文明岗(202_)，四川省文明服务示范窗口单位（202_）等荣誉，是医院规范化病房标杆科室。

第三篇：肝胆外科简介

外二科简介

科室简介

外二科是阳新县中医院重点建设科室，是黄石市重点专科，科室教研技术力量雄厚。科室共有医生8名，其中高级职称3名，中级职称3名，初级职称2名，均具有丰富的肝胆胰外科和普通外科临床工作经验。

外二科病区开放床位50多张，年平均收治各类病人达3000余人次，每年各类普外，胸外、肿瘤外、腔镜微创手术达1400例以上。二外科每天开设专科门诊，年平均门诊量近6000人次。

医疗特色

科室开展的多项肝胆胰外科手术在国内已处于领先水平，尤其对巨大肝癌、肝癌合并肝硬化、胆管癌和胰腺癌的外科治疗具有丰富的经验；在微创外科方面，肝胆外科是阳新县最早开展腹腔镜、胆道镜、的单位，日常开展多项腹腔镜微创手术以及为肝胆道结石患者行胆道镜取石术。积累了丰富的临床经验，大批患者获长期生存，创造了良好的社会效益。

人员结构

全科医生××人，博士学位×名，硕士学位××名，其中主任医师×人，副主任医师×人，主治医师×人，住院医师×人；护理人员××人，主任护师×人，主管护理××人。科室注意各梯队人才的培养，医护人员被分批送往日本、美国、北京等国内外着名医院学习、深造，提高整体的实力。

专家介绍

李××：肝胆外科主任医师，教授，肝胆外科主任，硕士生导师

专业特长：擅长肝、胆、胰、脾及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗，尤其擅长疑难病例的诊断治疗。1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到协和医院外科工作； 1993年－1996年毕业于××医科大学，获外科学硕士学位； 1996年至202_年5月在××医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。202_年5月调到卫生部直属××医院担任肝胆外科主任、主任医师。

第四篇：肝胆外科相关文章

有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术的临床分析

作者：邓和军，李庆东，冉崇新

作者单位：重庆市肿瘤研究所，重庆，400030 【摘要】

目的：探讨有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的手术方法及安全性。方法：回顾分析202_年1月至202_年5月我院为有腹部手术史的22例患者行LC的临床资料。结果：21例LC成功，1例发生空肠损伤中转开腹行胆囊切除+空肠修补术，无手术死亡病例。结论：有腹部手术史的LC安全可行，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。

【关键词】

胆囊切除术，腹腔镜;腹部手术;胆结石

Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation DENG Hejun,LI Qingdong,RAN Chongxin.Chongqing Cancer Institute,Chongqing 400030,China

【Abstract】 Objective:To study operative methods and security of laparoscopic cholecystectomy(LC)for patients with history of abdominal operation.Methods:The clinical data of 22 cases with history of abdominal operation treated by LC from Jan.202_ to May 202_ were analyzed retrospectively.Results:Twentyone cases were operated successfully,only one case converted to open cholecystectomy plus jejunal repair because of jejunal damage.There was no surgeryrelated death.Conclusions:It was safe and feasible to perform LC for patients with history of abdominal operation.Choosing proper place to make incision for creating pneumoperitoneum openly,careful separation of abdominal adhesion,tacit cooperation between doctors and abundant laparoscopic operative experiences are key for successful operation.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Abdominal operation;Cholelithiasis

伴有腹部手术史的胆囊疾病曾一度是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的手术禁忌证，随着腹腔镜技术的发展和完善，越来越多的腹腔镜医师开始尝试伴有腹部手术史的LC，并取得成功。202_年1月至202_年5月我们为22例伴有不同腹部手术史的胆囊结石患者施行LC，效果满意，现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 22例患者中男5例，女17例，23～69岁，其中胃大部切除手术史2例，肠梗阻手术史3例，阑尾切除手术史6例，妇科手术史8例，结肠癌手术史2例，直肠癌手术史1例。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，选择距原手术疤痕5cm的适当部位做1cm皮肤切口，向内分离至腹腔，以食指探查并分离切口周围腹腔粘连，置入10mm Trocar，建立气腹，气腹压维持在10～13mm Hg。置入腹腔镜，仔细探查腹腔粘连情况，选择无粘连或粘连相对较少部位于直视下建立另外2个5mm操作孔，仔细分离、切断影响胆囊切除的腹腔粘连，充分显露胆囊，再根据胆囊位置于适当部位建立切除胆囊用的10mm主操作孔，胆囊切除方法同常规LC。

结 果

21例腹腔镜手术成功，1例在分离粘连时致空肠损伤而中转开腹，行空肠修补加胆囊切除术，无手术死亡及其他手术并发症发生。21例术后2～4d出院，1例空肠损伤患者术后8d出院。

讨 论

伴有腹部手术史的胆囊结石患者常合并不同程度的腹腔粘连，致使胆囊周围的解剖关系发生变化，为此类患者行LC有相当大的手术风险，易发生手术损伤，因此，在腹腔镜发展早期曾被视为LC禁忌证。随着腹腔镜器械的完善和技术的发展，有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开始尝试为有腹部手术史的患者行LC并取得了成功。我们为有腹部手术史的22例患者行LC，21例成功，仅1例因空肠损伤而中转开腹，行空肠修补+胆囊切除术。

3.1 术前腹腔粘连的评估 腹部手术后，腹腔不可避免会发生不同程度的粘连，腹腔粘连的程度与原疾病、手术种类、部位及距离原手术的时间有关。一般上腹部手术对LC的影响大于下腹部手术，距离胆囊区域越近的手术对LC影响越大，腹腔化脓性感染术后粘连往往较重，有的术者[1]认为，血腹所致腹腔粘连较轻，但距原手术时间越长，腹腔粘连越重。有术者[2]认为，术前B超检查对评估腹腔粘连有一定的价值，但不能判断腹腔粘连的范围与程度。

3.2 建立气腹方法的选择 有腹部手术史患者行LC时腹腔均有不同程度的粘连，因此在闭合状态下放置第一个Trocar可导致严重的大血管和内脏损伤，常规直视下建立气腹是防止穿刺相关并发症的最好办法[3]。结合文献报道及我们的经验，腹部手术后LC建立气腹时应遵循以下原则：(1)若腹腔粘连较轻，可在距离原手术疤痕5cm以外用气腹针建立气腹，但第1个10mm Trocar须在直视下置入;(2)若腹腔粘连较重，则须直视下穿刺Trocar后接气腹管建立气腹，具体做法是：在距原手术疤痕5cm以外做1～2cm皮肤切口，向深面小心分离至腹腔内，用食指探查并分离切口周围的腹腔粘连，置入10mm Trocar，接气腹管，建立气腹，维持气腹压10～13mm Hg。本组22例按上述原则建立气腹，成功21例，1例因术者无腹腔镜手术经验致空肠损伤。

3.3 手术操作技巧 腹部手术后LC有时可见严重复杂的腹腔粘连，可能无法辨认胆囊及其解剖关系，盲目操作往往导致严重的内脏损伤，为了确保手术安全，减少手术损伤，我们的体会是：(1)置入腹腔镜后，先认真、全面探查腹腔粘连情况及内脏的解剖关系，直视下选择合适部位建立2个分离粘连用的5mm操作孔;(2)术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，与助手配合默契;(3)分离粘连应小心、耐心，不可急于求成;(4)遵循先分离疏松粘连，再分离致密粘连，由轻至重，从浅到深的原则;(5)充分显露胆囊后，在剑突下于适当位置建立10mm主操作孔完成胆囊切除;(6)胆囊切除后，仔细检查手术区域，确认无手术损伤后方能结束手术。

总之，有腹部手术史的LC是安全可行的，选择适当部位开放法建立气腹、小心分离腹腔粘连、手术医师的默契配合及丰富的腹腔镜手术经验是确保手术成功的关键。【参考文献】

[1] 李佳,严际慎,王竹平.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[J].腹部外科,202_,16(2):127128.[2] 闫学军.上腹部手术史患者的腹腔镜胆囊切除术[J].中国城乡企业卫生,202_,10(5)：30.[3] Nuzzo G,Giuliante F,Tebala GD,et a1.Routine use of open technique in laparoscopic operations[J].J Am Coll Surg,1997,184(1):5862.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。

第五篇：肝胆外科相关文章

标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用(附358例报告)作者：江群刚，程真平，朱求实，王满贞，陶凯雄

作者单位：1.武汉市黄陂区人民医院，湖北 武汉，430030;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院

【摘要】

目的：探讨初学者行四孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的可行性与安全性。方法：回顾分析202_年8月至202_年8月我院为358例患者行LC的临床资料。结果：完成四孔法LC 342例，成功率95.5%，平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例。结论：四孔法LC手术区域暴露好、视野清晰、手术时间短、患者损伤小、康复快，适合初学者开展，是一种安全有效的手术方法。

【关键词】

胆囊切除术，腹腔镜;胆结石;四孔法

Laparoscopic cholecystectomy in fourport approach in the primary hospital:with a report of 358 cases JIANG Qungang,CHENG Zhenping,ZHU Qiushi,et al.The Huangpi People's Hospital of Wuhan,Wuhan 430030,China

【Abstract】 Objective:To investigate the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in fourport approach for beginners.Methods:The clinical cases of 358 cholelithiasis patients treated by laparoscopic cholecystectomy in fourport approach from Aug.202_ to Aug.202_ were retrospectively analyzed.Results:Laparoscopic cholecystectomy in fourport approach was completed successfully in 342 patients with a mean operating time of 95min,and the mean hospitalization time was 7.6d.The operative success rate was 95.5%,16 cases were converted to open surgery.Conclusions:LC in fourport approach is a safe,effective and minimally invasive technique for beginners with clear visual field and short operative time.【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis;Fourport

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有患者创伤小、术后康复快、住院时间短等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。对于初学者，采用经典的四孔法行LC，术中暴露好，操作安全可靠。202_年8月至202_年8月我院共行四孔法LC 358例，现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料 本组358例中男160例，女198例，19～78岁，平均45岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎56例，血吸虫肝硬化并胆囊结石15例，肝炎后肝硬化并胆囊结石35例，既往有腹部手术史28例，所有病例术前均经B超、CT、MRI或MRCP等检查明确诊断。

1.2 手术方法 所有患者均被告知拟行LC;术者均具有丰富的开腹胆囊切除术经验，并接受过正规腹腔镜外科技术基本操作技能培训;患者均采用全麻，取平卧位，头高脚低左侧倾斜15°～30°。术者立于患者右侧，助手立于患者两侧，监视器置于患者头右侧。常规Veress针建立CO2气腹，气腹压力为10～14mm Hg，第1个10mm Trocar在脐周，放置腹腔镜，此孔为盲穿，应注意防止穿刺并发症的发生。经此套管置入腹腔镜后应先检查穿刺部位有无腹腔脏器损伤等并发症。其他穿刺孔位置分别位于上腹正中剑突下方右侧2～3cm，置入10mm Trocar，右肋缘下方腋中线、腋前线分别穿刺2个5mm Trocar。右侧5mm抓钳抓起胆囊底部向右上方牵引，另一分离钳抓住胆囊颈部或哈氏袋向右下方牵引以暴露胆囊三角。以电凝钩或剪刀、分离钳解剖胆囊三角，显露胆囊管、胆囊血管、肝总管及与其毗邻结构的关系。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、胆囊管并离断，胆囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，根据术中具体情况决定是否放置腹腔引流管。

结 果

本组342例成功完成四孔法LC，成功率95.5%。平均手术时间95min，平均出血60ml，平均住院7.6d，中转开腹16例，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例。发生切口(Trocar穿刺孔)感染2例，经换药后痊愈;无术后腹腔出血、感染及手术死亡病例。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术开展二十余年，已成为外科手术治疗胆囊良性疾病的金标准。经典的LC关于腹壁穿刺孔的选择是“四孔法”，也是中华医学会外科学分会腹腔镜内镜外科学组关于《腹腔镜胆囊切除术临床操作指南》所推荐的。近几年来，我们在上级医院的帮助下，完成了385例LC，取得了较好的临床疗效。

3.1 适应证与禁忌证 在LC开展早期，其手术适应证和禁忌证规定较严。随着腹腔镜技术水平的不断提高，除了严重心肺功能不全、全身凝血机制障碍等禁忌证外，其适应证同开放胆囊切除术。急性胆囊炎尤其是结石性胆囊炎急性发作在72h内急诊手术是可行的，手术难度与风险较小，但急性发作超过72h、或慢性胆囊炎急性发作转变成亚急性胆囊炎、合并胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎、血液病等应视为初学者的禁忌证[1]。

3.2 手术区域的显露及胆囊三角区的解剖 助手与术者配合将右肝下区域暴露，助手以小抓钳将胆囊底部向患者右上方牵引，术者以另一小抓钳夹住哈氏袋向患者右下方牵引，暴露胆囊三角区，锐性、钝性或钝锐性结合解剖三角区结构，分离出胆囊血管、胆囊管、肝总管及其毗邻关系。钛夹、吸收夹、丝线结扎等结扎切断胆囊血管与胆囊管。解剖时应注意将胆囊底部向右上方牵引，向下钝性推开大网膜及肠管，用电凝钩切开胆囊浆肌层，电凝时应避免灼伤肠壁及肝脏。胆囊急性期粘连多可锐性分离，如为慢性炎症引起的粘连，可先从右肝外缘起由外向内紧靠胆囊壁切开浆肌层，边分边凝，尽量减少渗血，钩起的组织要薄，能透过组织看到电钩。对于肠管与胆囊的紧密粘连，可将胆囊浆肌层或部分胆囊壁残留在肠壁上，不能损伤肠壁。分离胆囊管时，用电凝钩将胆囊管前方的浆膜切开，钝锐结合分离，使胆囊管完全游离，确认胆总管和胆囊管关系后，在距胆总管0.5cm处夹闭胆囊管并离断，在胆囊颈部结石嵌顿或胆囊管过短的情况下，切勿使用电切，可用分离钳钝性分离、暴露胆囊管，以免误伤胆总管。胆囊管离断后胆囊Calot三角敞开，易显露胆囊动脉，在胆囊颈部淋巴管附近，靠近胆囊处分离胆囊动脉是安全的，分离胆囊动脉时不要实施骨骼化处理，应在动脉周围留少许纤维结缔组织。剥离胆囊时，术者左手提起胆囊哈氏袋并向外侧牵引，充分暴露胆囊床间隙，电凝钩电切或电凝完整剥离胆囊。

3.3 胆囊床的处理、重视胆漏的预防 胆囊床的处理可根据术中情况而定，通常是顺行切除，如分离有困难应顺逆结合剥离，顺行分离时先提起胆囊颈部，显露胆囊与肝床间隙，电凝切开胆囊床两侧浆膜，再电凝后侧纤维组织，应注意解剖层次，在胆囊与肝包膜之间的疏松组织中进行。胆漏是LC最严重的并发症之一[2]，应高度重视预防，妥善处理，胆漏最常见的原因是胆管损伤，包括胆管横断、电灼伤、撕裂伤、副肝管损伤、迷走胆管损伤等。开展初期应在上级医师指导下操作，台下反复模拟练习，以适应二维视觉偏差，循序渐进。准确把握中转开腹指征，明确中转开腹并不是腹腔镜手术失败，而是为了确保手术的安全，根据病情果断中转开腹，以预防和避免严重并发症的发生[3]。只有在规范操作、不断提高手术水平、严格掌握手术指征、保证患者安全的前提下，才能逐步降低中转率。本组16例中转开腹，其中Mirizzi综合征2例，胆囊结肠瘘1例，急性胆囊炎8例，坏疽性胆囊炎5例，因术中解剖关系不清晰，损伤胆道的可能性大，遂中转开腹。我们认为，对于初学者中转开腹的指征为：(1)过度肥胖，手术区及胆囊三角暴露困难，解剖关系不清;(2)急性或亚急性胆囊炎，胆囊三角不易分离或胆囊瓷化;(3)胆道、血管变异疑有损伤;(4)肝硬化，肝脏位置右旋，胆囊位置变异较大，不易显露;(5)术中渗血较多，无法暴露手术视野。

尽管目前LC有三孔法、四孔法等，但我们认为，在基层医院尤其是腹腔镜外科技术掌握不太熟练、应用并不广泛的情况下，四孔法LC具有术者间良好的相互配合、手术区充分暴露、术野更加清晰等优点，能提高手术成功率、增强术者信心、安全有效。【参考文献】

[1] 夏明,鄢利华.基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术400例无并发症发生的体会[J].腹腔镜外科杂志,202_,11(1):6566.[2] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39 238例分析)[J].中华外科杂志,1997,35(11):654656.[3] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志,202_,12(1):12.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

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