职业病诊断机构接收申请资料回执

职业病诊断机构接收申请资料回执

编号：

：

你于

****年**月**日向我机构申请对

进行职业病诊断，并提供以下打“√”部分的材料：

（）职业病诊断申请书

份；

（）健康损害证明

份；

（）劳动关系证明

份；

（）职业史、既往史

份；

（）职业健康监护档案

份；

（）工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料

份；

（）用人单位证明材料

份；

（）劳动者身份证复印件

份；

（）其他有关材料

份。

我们将于5个工作日内对你所提供的材料进行审核。请在5个工作日后与职业病诊断办公室联系进一步办理其他有关手续事宜。（联系地址：；

联系电话：

；传真：

邮政编码：）

诊断机构经办人员签名：

****年**月**日

备注：

此件一式三份，当事人双方和诊断机构各执一份。