车间动土安全作业证

车间动土安全作业证

车间或部门：

编号：

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

电源接入点

电

压

填

写

人

作业时间：自

****年**月**日

时

分至

****年**月**日

时

分止

动土范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：

项目负责人：

****年**月**日

时

分

危害辨识：

确认人签名：

****年**月**日

时

分

动土安全措施（执行背面）：

作业负责人：

****年**月**日

时

分

作业地段负责人意见：

负责人：

****年**月**日

时

分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

总图负责人意见：

****年**月**日

时

分

完工验收检查：

验收人签字：

****年**月**日

时

分