医疗质量管理持续改进工作方案（5篇）

第一篇：医疗质量管理持续改进工作方案

医疗质量管理的持续改进工作方案

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，202_,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 202_, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 202_,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学202_,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 202_,22(9)

[6] 张蓉, 刘海礼 实验室质量管理持续改进的几个关键点, 职业与健康, 202_,26(10)

第二篇：医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进

1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。

门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。

3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元；坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决；实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录；急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要；急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

重症监护病房医疗质量管理与持续改进

1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。

2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范；定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座；建立对外学术交流档案；健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。

4、严格病室空气及物品等的消毒；重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备

齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。

传染病管理与持续改进

1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。

3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。

4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。

临床检验医疗质量管理与持续改进

1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员

均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。

2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练；落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度；临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件；完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录；制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。

4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。

5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案；检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。

病理质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。

2、建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度（病理报告时间 ≥7天）、病理标本核对制度等；病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目；病理报告要及时、准确、规范，有审核。

4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂；废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。

医学影像质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。

2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室 的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求；做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度；各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟，CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。

4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。

5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

药事质量管理与持续改进

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应以保证质量、满足临床需要为目的；进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施（换药，召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管

理整改措施。

输血质量管理与持续改进

1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。

2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案；健全输血管理组织与工作制度；健全质量考核指标；完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程；落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续；完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；完善对输血感染的监测与管理制度；制订急诊用血输血规章制度；严格执行输血知情同意；完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录；完善自身输血、成分输血记录；完善开展临床输血治疗的各项记录。

3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥８５％，全血和成分输血适应证合格率≥９０％，保证为临床提供24小时的供血服务。

4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录；输血前检测有室间质评和室内质评，按照《实验室质量管理体系》有关规范技术操作，规范检验报告。

医院感染质量管理与持续改进

1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。

2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。

3、进一步理顺医院感染的重点部门(包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等)布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

4、落实”三基三严”培训制度,医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。

5、加强学习《抗菌药物临床使用原则》，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。

6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。

病案质量医疗管理与持续改进

1、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案 11

管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用；完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用ICD-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统；定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务；按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历（住院病历、门诊病历与急诊留观病历等）的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有大岗医院特色的护理品牌。

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规（专科疾病护理常规和工作环节的常规流程）、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准（包括基础护理质量标准和专科护理质量标准）、考核标准；完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规范以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护

士执业准入（包含合同制护士），对尚未取得“护士注册证”的试用期护士（毕业第一年）不得单独从事护理技术工作，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每季进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、停水、停电预案、住院患者发生坠床时的风险预案等。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护；落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%；健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位；对住院病人的用药、治疗提供规范化服务；为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导；密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8、完善各监护室专科管理、探视、告知制度；规范生活护理、管道护理；保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转；确保抢救物品完好率达到100%；护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、进

行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与中心供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求；完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录；制定对意外事件（停电、停水、停气等情况）的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评；护理部定期召开手术室、中心供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度

1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。

2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。

3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。

4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、权力和责任。

5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。

6、加强消毒隔离，严格无菌操作，院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。

7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。

8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。

9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。

10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。

11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。

“三基三严”培训制度

1、进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基三严”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医务科组织“三基三严”培训。

2、各科室（病房）要结合科室实际情况，对每位年轻的医务工作者（４５岁以下）进行“三基三严”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

3、相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基三严”训练的落实情况。

4、医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基三严”训练为中心的实地演习。

5、相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士、研究生的“三基三严”训练。

6、医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。

非手术科室医疗质量管理与持续改进

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实；要提高医疗水平，保证因病施治，合理检查、合理用药、合理收费；要抓好医务人员“三基”“三严”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照《医院抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理用药，提升临床用药水 17

平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用（发）药差错登记、报告、处理制度。

4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难、危重病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

5、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。

6、加强总住院医师的管理，要坚持“严进严出”的原则，条件不成熟者不能上岗；坚决执行总住院医师24小时负责和留守病房制度；建立总住院医师个人考核档案，定期对总住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房督导团的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、加强临床一线值班工作，切实落实主治医师、45岁以下副主任医师、45岁以下护士晚夜班、急诊班和节假日班的值班工作。

10、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断；完善病人或家属知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

11、以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。

12、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。

第三篇：202_医疗质量管理持续改进方案

镇江市第一人民医院新区分院

202_年医疗质量管理持续改进方案

202_年是深化公立医院改革之年，医教科将全力支持和快速适应公立医院改革。开展三好一满意活动，平安医院创建活动，持续改善质量、保障医疗安全。紧紧抓住二级医院的评审标准，针对202_年存在的问题，制定202_年医疗质量管理持续改进方案。

一、树立质量管理指导思想

实行全程质量管理的指导思想。科学管理、全面监控、奖惩结合，做到全心全意为人民服务的医疗质量管理方针。明确医疗质量是医院工作的核心，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平，树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗、保健全程优质服务，做到全面质量管理、规范管理、并持续改进。

二、健全院、科两级质量管理体系建立全程质量控制流程和全程质量管理体系

完善以院长为首的医疗质量管理委员会，成员由相应职能科室负责人以及有关科室科主任组成。该委员会是医疗质量管理的核心组织，负责定期对医疗质量问题进行研究、决策。医院医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室（设在医务科），负责医疗质量管理的日常工作，主要负责质量管理的设计、策划、协调、控制、评价等。从组织管理、制度管理、计划管理和信息反馈管理四个方面对医疗质量进行动态管理，并负责对各项管理制度落实的检查、监督和考核，提出整改意见，并负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意 识教育和质量安全意识教育工作。

科室建立以科主任为首的质量控制小组（QC小组），是医疗质量管理操作层，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评，将质量活动落实到每一个人，人人参与质量管理，自觉执行质量标准，自我检查，自我控制。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。

三、质量管理持续改进的方法

1、严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度

江苏省卫生厅确定的14个核心制度是：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。我院将上述14个核心制度的具体内容进行收集整理，注有诠释，并编印成册，每个医务人员人手一册，要求各科室在各工作环节中必须严格执行，将执行制度规范融会贯彻在整个工作过程的始终。

2、注重住院医师基础培训，强化“三基三严”训练

医院长期坚持对住院医生的基础培训工作，按照市卫生局的要求开展住院医师规范化培训，注重带教规范，办好培训基地。同时不断强化“三基三严”训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。

（1）、强化基础理论学习。将《江苏省三基训练指南》作为医务人员 学习范围，结合卫生行政管理部门出台的各种法律法规、规章制度进行自我培训和学习，双月定期或不定期由医务科组织45岁以下医、药、技人员进行一次三基理论考试，考核结果与奖金挂钩，并作为晋升及评聘分开的重要依据之一。

（2）、加强业务学习和培训，提高临床诊疗水平。为加强对年轻医生的基本技能培训，医院全年将为年轻医生提供2-3次大型基本技能培训的机会，结合住院医师规范化培训和医师资格考试，对全院45岁内各级各类医生进行换药、无菌技术、CPR、呼吸机、腰穿、腹穿、胸穿、除颤等基本技能操作的培训。安排部分住院医生、主治医师、参加市级基本技能操作比赛。通过这些形式将有效提高年轻医生的基础理论和基本操作技能，规范医疗行为，进一步提高医疗质量。

（3）、医院将选派年青医师有针对性的到外院进修、学习，有计划有组织的安排医师外出参加各种学术会议。有选择性开展学术讲座，以便了解各学科发展动态，提高业务水平。

3、加强基础质量管理，规范医疗工作行为

(1)、强化三级查房制度。三级查房是保证医疗质量的重要措施之一，各科科主任必须坚持每周一次的科内大查房，由科主任确定科内大查房日期，医务科及质量管理科负责对科主任（首席医师）查房制度落实情况的监督检查，并将三级查房制度落实情况及时反馈。

(2)、进一步落实手术分级管理，强化术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度。根据省卫生厅手术分级目录的颁发，对三、四级手术和特殊手术开展术前讨论，对术前诊断、手术适应症、禁忌症、可能出现的并发症以及出现这些情况的应对措施进行充分的讨论，制定具体的手术方案。规定我院各级手术医师权限，对临床工作中疑难病例及时组织科内、院内讨论，必要时请总院专家协助，明确诊断，确定治疗方案。对死亡病例按时组织讨论，认真分析死亡原因，总结经验，吸取教训，提高医务人员的救治能力。

(3)、完善院内会诊制度，强化院外会诊管理。各科室每天均要有专人负责科间会诊工作。原则上科间会诊须由主治医师提出，上级医师或科主任同意后填写会诊申请单。除急会诊外，院内会诊由主治医师或以上人员担任，普通会诊24小时内完成，急会诊随请随到。为保证院外会诊质量，院外会诊、手术由副主任医师或副主任以上医师担任。未经医院许可任何人不得私自外出会诊、手术。请外院专家来我院会诊、手术必须先报医务科备案。

(4)、强化请示报告制度。遇有严重工伤、重大车祸、大批中毒、重大手术、甲类传染病及大型抢救时须及时向职能科室及院领导报告，根据需要确定是否启动应急预案。紧急手术而病员的单位领导和家属不在时须向科主任及医务科报告。发生医疗事故或严重差错须及时向医务科及分管院长汇告并认真填写医疗不良事件报告。

(5)、规范医疗行为。在医疗工作中坚决执行江苏省卫生厅颁布的“三合理规范”，在实际工作中切实落实合理检查、合理用药、合理治疗和《抗菌药物临床应用指导原则》。医务科及质量管理科负责对各科室落实情况进行监督检查，并将检查情况及时通报。

(6)、培训侵权责任法中医疗损害章节，增进医患沟通，充分尊重患 者知情同意权，充分履行告知权。知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。在医疗活动中，各级医护人员应自觉遵守法律、法规和医疗护理技术操作常规，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方履行相关签字手续，方可实施操作。在具体的临床工作中，继续实行《授权委托书》、《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血治疗同意书》、《特殊检查同意书》、《特殊治疗同意书》、、《自费医疗服务同意书》等各种同意书的签订。医务人员要及时将病人的诊疗计划，计划的必要性及疾病的发生、发展和预后，以患者能够接受的方式，与患者及亲属充分沟通，维护其知情同意权，减少医疗纠纷的发生。

4、规范医疗文书的书写，严格执行手术审批制度

(1)、严格按江苏省第四版《病历书写规范》及《镇江市病历书写规范四版实施细则》书写病历及其它医疗文书。每年都将组织对全院临床住院医生进行《病历书写规范》培训。进一步规范医疗文书的书写。

(2)、每月对现住院、出院病历、门诊病历及处方抽检1~2次，同时将各项医技申请单的书写纳入病历考核中，加大对现住院病历的内涵质量检查的力度，采用随机抽取集中检查的方法，对病历书写质量进行量化考核，实行优奖劣惩；使住院病历甲级率≥90%，门诊病历处方合格率≥90%。

(3)、每年举行病历比赛1一2次，对甲级病历合格率百分之百的科室及优胜个人给予物质奖励及精神鼓励。

（4）、加强电子病历的管理，完善二级专科病历模板，根据时间节点监督核心制度的落实。（5）、大力推动临床路径的开展，规范诊疗行为。

（6）、严格执行手术审批制度，实行手术分级管理，对外院会诊、新、特、致残等手术必须有医务科或分管领导审批。

5、加强医技科室的质控工作

提高X线、DR、CT检查阳性率，提高甲片率及报告书写合格率，定期请总院专家读片，审片和相关培训。加强复核制度，努力提高诊断准确率。检验科开展室内、间质控，医技科室要坚持临床随访制度，凡急诊检查结果和特殊异常结果要及时实行“危急值”报告制度，并定期召开临床医技科室联合讨论会，加强与临床一线的联系和配合，满足临床需求。缩短检查、检验报告出具时间。

6、落实技术准入制度和实施程序

为规范新医疗技术和项目的引进开展，防范医疗风险，必须经院医学伦理委员会批准报市卫生局备案，明确新技术、新业务开展的审批准入程序、安全评估等内容。制定相应的处臵预案，及如何中止该项技术等作出明确规定。对二、三类技术根据医院实际情况开展申报工作。

7、建立健全三级医疗风险预警机制

建立一套完整的三级医疗风险预警机制，加强对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，实行早期干预，对隐患及时发出预警信号，迅速采取处理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错或医疗事故。

8、畅通医疗投诉渠道，协调医患关系

各部门按医院规定的投诉处理程序，对患者及社会群众的投诉进行报 告和处理，不得发生隐瞒、压制，甚至打击报复现象。医务科、客服部是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都将热情接待、认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科定期召开医疗纠纷总结分析会，总结经验、吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人，根据医院的有关规定进行处理。

四、质量管理与持续改进的保证措施

1、营造医院文化

医院文化是新形势下形成的一种独特的企业文化，是医院在长期的经营中逐步形成的管理思想、管理方式、群体意识和行为规范的总和。医院文化贯穿在医院发展战略、经营管理、职工思想政治教育、职工培训以及医疗行为等整个过程中，为医院运行提供强大的凝聚力和推动力。医院管理从过去的行政管理到目前的经验管理，再到将来的文化管理，这是一种发展趋势，也是一种发展规律。质量管理是医院文化管理中的一个核心内容，要提高医疗质量，把一切以病人为中心，以提高病人满意度为目的的质量理念融入到医疗工作行为中，就必须广泛地营造和掌握新形势下形成的医院文化，将其良好的质量管理理念融入到整个医疗工作生活中。我们争取在2-3年内通过各种形式，积极开展医院文化营造，制定医院质量行为规范手册，使医院每一位职工在自觉和不自觉的医院文化教育学习过程中医疗行为得以规范。

2、规范医疗服务行为，提高医疗服务质量

开展三好一满意活动，继续开展一切以病人为中心，以提高服务质量 为主题的医疗服务年活动。强化医患沟通制度、医务人员语言规范、仪表规范、公民基本道德规范和医德医风的学习。认真履行尊重病人的权利和告知义务、做到首问负责制，严禁推诿、拒诊患者。维护患者的合法权益，端正服务行为，完善医德医风建设制度，完善奖惩措施并认真落实。控制医疗费用不合理增长。梳理、拟定各种疾病诊疗流程，制作医院疾病诊疗标准作业流程。大力推动临床路径，落实抗生素临床合理应用，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

3、树立全面质量管理意识，注重环节质量管理

现代医疗质量管理要求实现全面质量管理，强调的是全员参与、全部门控制、全过程控制。因此在广泛营造医院文化的同时，树立全院职工人人参预、医疗行为全过程参预质量管理意识。环节质量是医院医疗活动过程中的医疗工作质量，是医疗质量三级管理中的重要组成部分。加强环节质量管理可带动整个医疗质量的提高。计划每年组织科主任、护士长培训班，进一步提高他们的质量管理能力。

4、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和持续改进

制定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进，保证了关键、要害环节的医疗质量，就保证了医疗安全。

医院确定的医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位有：急危重病人、围手术期病人、输血病人、药物不良反应病人、有创诊疗操作、病历书写；手术室、胃镜室、急诊科、产房等。遵守诊疗操作技术规范和常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现并整改医疗质量和安全隐患；突出抓好医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理和急、危、重病人的急救工作；根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规依法执业、规范医疗行为。

5、实行医疗质量管理责任追究制

制定较为完善的医疗质量管理与持续改进方案和奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制。每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时改进缺陷和差错。

6、改善就诊环境和优化服务流程，开展预约挂号

保证基础医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平，全年进行基础医疗仪器设备的保养和更新换代，并保持在某些设备上处于同级医院的领先水平。现代医院的竞争，优质、便捷的服务尤为重要。202_年启动门诊叫号系统，从门诊就医咨询内涵、便民服务措施、清洁、温馨、舒适的环境入手，从入院与出院、诊断与治疗、转科与转院连续性服务流程入手，从增加布局合理的服务窗口和缩短出具检查、检验报告时间入手，开展专家门诊预约挂号，努力为患者提供合理、便捷的优质医疗服务来赢得广大患者的满意度。

7、加强人才培养，制定和实施专科发展规划

(1)、重视学科带头人及科主任的培养。一个医院能否发展好，关键靠某几个专科，一个专科能否建设好，关键是学科带头人。因此要花大力 气自己培养并通过引进、外聘等方式留住人才，建立一支具有过硬技术的骨干队伍和人才梯队。学科带头人应具备良好的政治素质和职业道德、较高的业务水-平和学术威望，创新的科研思维及较强的组织管理能力。

(2)、制定专科发展规划，加快专科建设。内科三个病区分成七个专业组，外科三个专业组，儿科三个专业组，大力发展康复特色专科，确立对应人员。加快各专业组人员培养，对于条件成熟的专科，在政策上将加以倾斜，多方面提供方便，为其成为市级重点专科创造条件。

202_年是深化公立医院改革之年，我们要抓住机遇，不断进取，不断营造医院文化，抓好医院基础管理，提高医疗质量，提高服务水平，更好地为医学事业作出应有的贡献。

医务科

202_年01月10日

第四篇：医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进计划

及实施方案

一、医疗质量管理和持续改进实施方案

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

4、促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。

二、具体计划1、1月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。

2、3月根据卫生部新版病历书写规范制订我院《病历评价标准》，组建我院病历检查小组，制订《核心制度考核评价细则》，加强对病历质量和核心制度的监控管理。

3、4月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。

4、5月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。5、6月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。

6、7月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。

7、8月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。

8、9月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考核，医师定期考核。

9、10月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。

10、11月缺血性脑血管疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。

第五篇：医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理与持续改进

记录表

科室： ： 年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：XXX主任

成员；XXX护士长、XXX副主任医师 质控员：XXX主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。XXX副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

XXX护士长：负责对护理质量进行检查和考核。