工伤事故死亡赔偿协议书(示本)

第一篇：工伤事故死亡赔偿协议书(示本)

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于年月日在厂区内受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

姓名年龄出生日期职业家庭住址

姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿

乙方元。

上述一、二、三、四项合计人民币元；

四、付款方式和付款时间:

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如

由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反

悔。

甲方：

乙方：

年月日

第二篇：工伤事故死亡赔偿协议书(示本)

工伤事故死亡赔偿协议书（示范文本）

________________________________________

甲方：××××有限公司（用工企业名称）

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××

年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

母亲：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

妻子：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

子女：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

子女：姓名

年龄

出生日期

职业 家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元；

四、付款方式和付款时间；

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：（盖印）

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

第三篇：工伤事故死亡赔偿协议书

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：**市****公司

乙方：BBB（系AAA妻子），（身份证号*************）

AAA因工作原因于202_年*月*日在******工地受伤，经抢救无效，于202_年*月*日

死亡。AAA，男，住址：**省**县**乡**村*组，身份证号码：**************，供养及家

庭成员情况如下：

母亲：姓名CCC身份证号：******************年龄70岁妻子：姓名BBB身份证号：******************年龄45岁

儿子：姓名DDD身份证号：******************年龄 28岁女儿：姓名EEE身份证号：******************年龄 25岁

现乙方及AAA供养人和全体亲属委托（特别授权）FFF（身份证号：

******************）和GGG（身份证号：******************）处理AAA死亡的相

关善后事宜。乙方及被委托人保证在签署本协议时，确认上述人员为AAA的全部供养人

和直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。

为妥善解决AAA死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤

保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》（沪府令93号）等有关法律法规规定，本着平

等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

1、甲方一次性补偿给乙方一次性伤亡补助金、供养亲属怃恤金、丧葬补助金、精神

抚慰金、交通费、住宿费等一切费用，共计人民币万元整（￥元）

2、支付方式：

①甲方在签订本协议后，支付给乙方赔偿总额的50%，由乙方出具收款手续，之后甲方配

合乙方办理火化等相关手续。

②甲方在拿到殡葬证及火化证后，立即支付剩余的50%余款。

③甲方将赔偿金支付到乙方确认账号。（账户名：账号：）

3、乙方收到全部补偿款后，此事处理以告终结，乙方供养人及亲属不得以任何理由

向甲方主张任何权利和要求。

4、AAA死亡后，给供养人衍生的后果由乙方自行负责。

5、乙方负责赔偿款项在供养人亲属间依法合理分配，由此引起的争议概由乙方负责，与甲方无关。

6、乙方签订本协议前，须提供本人、供养人、子女等直系亲属的身份证明，并作为附件。

7、本协议是双方真实的自己意思的表示，且公平合理。

8、协议签定后再无其它争议，任何一方不得反悔。

9、本协议一式五份，签字生效。

附身份证复印件

甲方：**市****公司

代表签字：

年月日

乙方及亲属：（签字及印章）见证方：（签字及印章）日期日期

第四篇：202_工伤事故死亡赔偿协议书

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：*****市******有限公司

法定代表人： ****

地址：***市****区*******19号

乙方：，系受害人****之母，身份证号码：，系受害人****之妻，身份证号码：

甲方单位职工****，因工作原因于202_年11月日在受伤，经抢救无效，于202_年11月日死亡。***，男，住址：***

省****市****区*******2号，身份证号码：**************，供养

亲属情况：

母亲：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：妻子：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：

子女：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：子女：姓名年龄出生日期:年月日,身份证号码：

现乙方受受害人****供养的全体亲属委托（特别授权）处理***

死亡的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 **的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 *** 死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照

《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利

及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式

为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式二份，甲乙双方各执一 份，自双方签章之日起

生效。

甲方： ****市**********乙方（签字）：

有限公司

(签章)

委托代理人：

年月日年月日

附件：1.户口簿复印件；

2.父母配偶身份证复印件。

第五篇：工伤事故死亡赔偿协议书

工伤事故死亡赔偿协议书

甲方：有限公司

法定代表人：

乙方：，系受害人之。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工，因工作原因于年月

日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。于年月日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家

庭住址

母亲：姓名出生日期家

庭住址

妻子：姓名出生日期家

庭住址

子女：姓名出生日期家

庭住址子女：姓名年龄出生日期职业家庭

住址

为妥善解决死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

年月日年月日

附件：1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。·