个体诊所传染病经常性监督检查表

第一篇：个体诊所传染病经常性监督检查表

个体诊所传染病经常性监督检查表

单位： 地址：

法人代表/负责人： 联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它 记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是 否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：

，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转移联单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：

陪同检查人员：

检查时间： 检查时间：

第二篇：个体诊所监督检查表(卫生执法文书三)

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录

被检查单位名称： 单位地址：

主要负责人： 联系电话： 检查机关： 县卫生局

检查时间：202_年 月 日 时 分至202_年 月 日 时 分 检查地点：

县卫生局卫生监督员（行政执法证号：）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：

一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》 登记号： 效期至201年 月 日 许可项目：

(二)人员 现有医务人员 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)、无资格人员 名、护士 名（其中取得资格 名）

（三）诊疗场所 使用面积： ㎡

诊断室、药房、治疗室是否“三室”分设： 中药柜设置是否规范：

（四）有医疗设备 台：

上诊疗情况： 上诊疗病人 次/人，上业务收入： 元。

（五）目前开展的主要业务：

二、执业情况检查

（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：

（二）《医疗机构执业许可证》上是否校验：

（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：

（四）是否存在未取资格人员独立执业：

（五）门诊日志和处方

1、门诊日志是否登记完整 缺少: 姓名 性别 年龄 工作单位 主要症状 初诊印象 治疗方法 儿童应有家长姓名

卫 生 行 政 执 法 文 书

诊所卫生监督检查记录（续页）

2、处方是否按照规定标准和格式印制： 是否按规定进行保存：

3、是否存在乱用抗生素： 上月处方共 张，其中 张出现三联抗生素

4、是否存在门诊处方用药过多： 上月处方共 张，其中 张出现超过7味药

5、是否存在输注液体： 上月处方共 张，其中 张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：

三、传染病防控与感染控制

（一）传染病疫情

1、是否建立传染病报告制度：

2、是否建立传染病报告登记本：

3、传染病报告登记项目是否完整情况 ：

4、传染病报告方式：

5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：

（二）医疗废物

1、医疗废物处置方式：

2、是否有医疗废物处置登记记录：

3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：

4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：

5、治疗室 是否安装有空固定消毒装置 装置名称：

是否按要求进行定时间消毒： 有无消毒记并记录完整： 治疗室卫生是否整洁：

6、使用的消毒药剂： 消毒药剂是否在有效期内：

7、是否存在重复使用一次性医疗用品：

被监督单位当事人签名： 卫生监督员签名：

时间：

第三篇：个体诊所,卫生传染防治检查表

个体诊所、卫生室传染病防治情况检查表

单位：地址：

法人代表/负责人：联系电话：

1、房屋及设置：建筑面积不少于40平方米（是、否），至少设有诊室、治疗室、处置室（是、否），每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米，（是、否），如设观察室，其使用面积不少于15平方米。（是、否）。

2、传染病报告及消毒隔离制度：（有、无、不全），传染病应急预案：（有、无）

3、门诊日志：（有、无），门诊日志登记项目完整：（是、否）

4、传染病登记本及报告卡：（有、无）

5、工作衣帽：（有、无）、（清洁、不清洁）

6、流动水设施：（有、无），紫外线灯：（有、无），使用记录：（有、无），医用高压锅（主要是口腔门诊）：（有、无），开展化学监测（是、否），生物监测（是、否）

7、消毒记录：（有、无），记录项目（日期、品种、数量、操作者）齐全（是、否）

8、一次性医疗用品使用后处理：消毒、毁形、直接丢弃、焚烧、其它记录：（有、无）

9、注射（输液）做到一人一针一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒剂：名称：，索证是否齐全：(是、否)（生产企业卫生许可证复印件、卫生部卫生许可批件复印件）

11、是否每年监督部门在疾控部门的配合下开展环境及物品的消毒效果监测工作（是、否）。

12、医疗废物登记本：（有、无），登记项目是否齐全：（是 否）（来源、种

类、重量或数量、最终去向、处置方式、经办人签字、交接时间等）

13、医疗废物收集：是否使用专用包装物（专用包装袋、利器盒）（是 否），是否分类收集（是、否），是否与生活垃圾混放（是、否）。

14、医疗废物暂存：设有暂时贮存柜（箱）（是、否），是否与生活垃圾存放

地分开（是、否），有防雨淋、防扬散措施（有、无）。医疗废物暂存时间是否超过48小时（是、否）。

15、医疗废物处置：医疗废物交集中处置中心处置（是、否），医疗废物转

移联 单（有、无）；自行焚烧（是、否），其他处置方式

检查人员：陪同检查人员：检查时间：

第四篇：个体诊所

个体诊所申报所需材料

1、个人申请

2、选址报告

3、诊所位置图

4、诊所平面图

5、资信证明

6、法人身份证、医师资格证书、医师执业证书的原件复印件

7、诊所工作人员的医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件

1.首先要看你选址周围象这种私人诊所数量一般五十米内不会让开两家。2.到当地卫生监督管理部门申请办理（大约需要15个工作日）他会派人到实地考察告诉你那是否可以开办。3.一份有效的验资报告（就是你投资多少钱开诊所要找一家会计事务所验资）4.拿到卫生许可证后到当地工商部门办理营业执照5.到税务部门办理税务登记证6.等待验收去卫生局应该有范本的，再不行就给他两条烟，呵呵，多多走动都是有好处的最后祝你开业大吉

囧 回答采纳率:9.1% 202_-06-14 20:33

第一条 为加强对私人诊所的管理，促进私人诊所健康发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，结合本市实际，对私人诊所的设置和监督管理制定本暂行规定。

第二条 私人诊所设置申请者必须同时符合以下条件：

（一）非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年；

（二）设置二级西医或三级中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称；

（三）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康；

（四）离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意；

（五）注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元；

（六）具有常住户口。

（七）诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面

积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

（八）符合xxx市区域卫生规划和当地的医疗机构设置规划。

第三条 凡申请设置私人诊所，应向户籍所在地的县（市）、区卫生行政部门提出，并提交如下材料：

（一）设置申请书（必须申明是营利性医疗机构）；

（二）设置可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图；

（四）其他材料（身份证复印件、会计师事务所出具的注册资金证明材料、县或以上医院出具的健康体检表、医师资格证书和医师执业证书，个人工作简历，离退休人员提供原单位同意证明，租赁房屋的需提交租赁协议）。

第四条 卫生行政部门受理后，根据本规定和当地《医疗机构设置规划》，在20个工作日内作出批准或者不予批准的书面答复。被批准的，应向申请人发给《设置医疗机构批准书》（应注明为营利性医疗机构）。

第五条 申请人取得《设置医疗机构批准书》后，在3个月内筹建完毕，向批准其设置的卫生行政部门申请办理医疗机构执业登记手续；卫生行政部门受理后，在20个工作日内根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《医疗机构基本标准》的有关规定，进行审核，合格者给予注册登记，发给《医疗机构执业许可证》，并在《医疗机构执业许可证》正、副本上注明营利性医疗机构。私人诊所必须在核准的范围内开展诊疗活动。

第六条 私人诊所取得《医疗机构执业许可证》后，应到同级工商、税务、物价等部门办理相关登记手续。

第七条 各县（市）、区要根据医疗服务供给及需求状况，依照《xxx市区域卫生规划》和当地医疗机构设置规划，对私人诊所的设置进行合理布局。暂不审批性病、泌尿外科等私人诊所。

第八条 私人诊所聘用卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，必须报其执业登记的卫生行政部门同意。

第九条 私人诊所原则上只能设置1个诊疗科目，确需增设诊疗科目的，需具有相应临床经验，提供医师执业证书（执业范围栏目中注明至少有2个专业），并具有相应的诊疗条件。

第十条 对于已开办的私人诊所要按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规加强管理和监督，对于行医活动超过登记核准的诊疗科目，擅自外聘医务人员，擅自开设二级西医、三级中医诊疗科目等违法违规行为的要严肃查处，以保证医疗安全，维护广大群众切身利益。对于非法游医、无证行医要坚决依法予以取缔，维护正常医疗秩序。

第十一条 负责私人诊所审批的国家工作人员要依法审批，违反有关规定弄虚作假、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，要依法追究责任。

XXX卫生局：根据国办发〔202_〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足XXXXX人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，本人拟申请设置XXXXXXXXXXXXX口腔门诊。具体申请事宜如下：

一、申请设置法人为：XXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX申请代表人姓名：XXX 性别：X年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX手机：XXXXXXXXXX申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为——XXXXXXXXX口腔门诊。地址：XXXXXXXXXX，建筑面积XXX㎡。

门诊部为个体医疗机构，由XXX个人独立举办。

二、XXXXXXXXXXXXX口腔门诊部诊疗科目设置有：拔牙、镶牙、补牙、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为XXXXXXXXXXXXXX市市民及外来流动人口。

三、投资总额XX万元。

四、附

1、设置XXXXXXXXXXXXXXXX口腔门诊可行性研究报告，2、XXXXXXXXXXXX口腔门诊房屋平面图

3、申请人XXX身份证复印件4，XXX口腔执业医师的执业资格及执业证书复印件

5、XXX口腔门诊护士执业资格证书复印件

6、污水处理设计图

7、选址报告以上申请请贵局审查批复申请人：XXXX

日期：

一、审批条件：

设置医疗机构需提交设置申请书，设置可行性研究报告和

选址报告。

可行性研究报告包括以下内容：

1.申请单位或个人的名称及基本情况;

2.所在地区的人口、经济和社会发展等概况;

3.所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率;

4.所在地区医疗资源分布和利用情况以及医疗服务需求分析;

5.拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径、占地和建筑面积、服务方式、服务时间、诊疗科目、科室设置、床位编制、组织结构、人员配备、仪器、设备配备;

6.拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案，通讯、供电、上下水道、卫生设施、消防设施设置方案，资金来源、投资方式、投资总额、注册资金、投资预算及5年内的成本效益分析;

7.拟设医疗机构在服务半径中与其他医疗机构的关系及相互影响情况;

8.申请人的资信证明。

选址报告包括以下内容：

1.选址的依据;

2.选址所在地的环境和公用设施情况;

3.选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系;

4.占地和建筑面积;

5.选址方位图和建筑设计平面图。

(二)申请设置诊所的个人，必须经医师执业技术考核合格，取得《医师执业证书》后，在一级甲等以上医院连续从事同一专业的临床工作5年以上，具有当地户口。

(三)由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两人以上合伙申请设置的医疗机构，除提交设置申请书、可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署并经公证的协议书。

二、审批程序：

管理相对人提交《设置医疗机构批准书》给台山市卫生局，卫生局

核准后上报江门市卫生局审批。

第五篇：学校传染病监督检查表

学校（托幼机构）传染病防控工作专项监督检查表

学校名称（盖章）：

所属区域: 地址: 在校学生数： 联系人： 联系电话：

一、（1）成立传染病防控工作领导小组（是□ 否□）

（2）配置了专门负责学生保健工作的医务室和校医（是□ 否□）

（3）组织校医或负责卫生工作的人员参加流感防控知识的培训（是□ 否□）。

（4）制定了流感等重大传染病应急处理预案（是□ 否□）（5）准备有应对流感等重大传染病应急处理物质（是□ 否□）

二、（1）实行晨检制度并有学生晨检记录（是□ 否□）

（2）实行学生因病缺勤病因追查与登记制度并有相应记录（是□ 否□）(3)实行因病缺勤日报告制度,报告因病缺勤学生数和发病情况（是□ 否□）（4）建立学生健康档案（是□ 否□）

三、（1）建立传染病疫情报告制度（是□ 否□）

（2）设立专职或兼职传染病疫情报告人员（是□ 否□）

（3）建立门诊日志（是□ 否□），建立传染病疫情报告登记本（是□ 否□）（4）按规定的种类、内容、时限报病（是□ 否□）

四、（1）建立日常消毒工作制度（是□ 否□）

（2）对教室、宿舍人员密集的地方进行定期消毒并做好记录（是□ 否□）（3）教学场所、宿舍、图书馆等经常开窗通风，保持空气流通（是□ 否□）（4）卫生间洗手设施正常使用，并须配备洗手液（是□ 否□）

五、医护人员个人防护措施到位（是□ 否□）

六、定期开展流感等呼吸道传染病防治知识宣传教育（是□ 否□）

七、医疗废物处理符合规范要求（是□ 否□）

受检单位签名： 检查日期： 年 月 日 检查人员签名： 检查日期： 年 月 日