医疗机构申请校验提交材料[五篇]

第一篇：医疗机构申请校验提交材料

医疗机构申请校验提交材料及注意事项

医院、社区卫生服务中心提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医院申请（红头文件）；

（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（五）医疗质量相关管理制度；

（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；

（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（十）污水、污物处置情况说明；

（十一）供应室处置能力的情况说明；

（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；

（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位202_年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项

诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：

（一）医疗机构申请校验登记注册书；

（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；

（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）

（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）

（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）

（七）污水、污物处置情况说明；

（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）

（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；

（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；

（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。

注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位202_年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。

第二篇：医疗机构申请校验须提交材料

医疗机构申请校验须提交材料

根据沪卫法规[202_]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：

一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含工作总结）；

二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执

业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；

注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章

上海市##区卫生局卫生监督所

第三篇：医疗机构校验提交材料

三、医疗机构校验

需要提交的材料目录：

1、《医疗机构校验申请书》（一式2份）；

2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；

3、医疗机构卫生技术人员名录 及专业技术人员执业证书复印件（表格内容：人员姓名、性别、年龄、专业技术职务、注册科目、医师注册证书编码和护士执业证书编码）；

4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》；

6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明；

7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表；

8、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；

9、本校验期内医疗机构执业情况总结；

10、医废处置合同复印件。

第四篇：医疗机构校验申请

校 验 申 请

莲湖区卫生局：

根据医疗机构管理条例，有关医疗机构校验的规定，我诊所在202_医疗机构校验工作需要申请卫生局专家组进行现场评审。

现提出申请。

致

敬礼

西安莲湖黎娟诊所

202_年11月15日

第五篇：医疗机构校验所需提交的材料

医疗机构校验所需提交的材料清单

1、《医疗机构校验申请书》（1份）；

2、《医疗机构执业许可证》及其复印件；

3、延期报告（未在有效期内校验要说明原因，加盖公章）；

4、本校验期执业总结，包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况（加盖公章）；

5、医疗机构校验期内是否存在违法违规情况，由监督中心出具证明，并加盖公章；

6、医疗机构卫生技术员名录及资格证、职称证、注册证原件及复印件（对照后原件退回）；

9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表。（村卫生所（室）、企事业卫生所、城镇个体诊所不提交）

10、《放射诊疗许可证》原件复印件（核对后原件退回、有放射诊断科目的医疗机构提交）；

11、医疗废物集中处置协议（202_）复印件加盖公章（一式3份）。