医疗机构年度校验自查报告

第一篇：医疗机构年度校验自查报告

X

X

医 院

校验自查报告

XX法人代表XX，主要负责人XX，核定诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科、口腔科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、皮肤科。设有床位25张。

我院认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《医院工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》、《院内感染管理》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、三级医师负责制、病例讨论制度。医院还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的考试，全院医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。改善了医疗服务的同时，也较好的完成了基本公共卫生服务。

校验期内，XXX卫生局多次对我中心的工作进行检查指导，对检查中发现的问题已进行了及时整改。在XXX卫生局的正确领导下，我院认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》和《XX省医疗机构管理条理实施办法》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗和公共卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，在日常工作中，积极组织职工开展“三基三严”训练和业务学习，委派人员参加社区医师骨干培训，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门组织，设立了医疗废物管理小组，严格按照规定，成立了暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，卫生技术人员因退休减少11人，大型医疗设备无变更，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷，为开展特殊医疗技术项目。

特此报告

XXXXX

202_-03-12

第二篇：医疗机构校验自查报告

洋县博爱综合门诊部

校验自查报告

洋县博爱综合门诊部法人代表苏新春，主要负责人王小军，核定诊疗科目为内科、儿科、中医科。

我门诊部认真贯彻医疗法规，依法行医，提高服务质量。根据《医疗机构管理条例》的有关要求，认真贯彻各项医疗法规，组织全体医务人员认真学习贯彻《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理管理办法》、《门诊工作制度》及《各级各类医务人员职责》、《诊疗规范》等医疗法规进一步完善各科室岗位职责和规章制度。各科室也完善了相关规章制度，如医疗质量检查制度、门诊医师负责制、病例讨论制度。门诊还进行了全院医疗人员医疗法规、医疗管理制度的学习，全体医护人员按医疗法规要求做到了及时注册持证上岗。

校验期内，卫生局、卫生监督所多次对我门诊部的工作进行检查指导，对检查中发现的问题进行了及时整改。在卫生局的正确领导下，我门诊部认真贯彻落实国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构管理条理实施细则》、卫生部《医疗机构基本标准》等重要文件精神，紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心”的服务理念，依法开展医疗卫生服务工作，在加强医疗质量管理的同时，也改善了医疗、护理、药房的服务工作，无医疗纠纷发生，确保了医疗工作的安全运行，医疗废物管理方面，严格按照规定，成立了专门的暂存处，建立各项工作制度及操作流程。在校验期内，无超范围执业情况，未聘用非卫生专业技术人员，未发生医疗事故，无医疗民事纠纷。

特此报告

洋县博爱综合门诊部

202_-12-20

第三篇：医疗机构校验

医疗机构校验管理办法

（征求意见稿）第一章 总 则

第一条 为加强医疗机构监督管理，规范医疗执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等国家有关法律、法规及规章，制定本办法。

第二条 本办法所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，经执业登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。

第三条 本办法所称不良执业行为，指医疗机构及其从业人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、规范的行为。

第四条 医疗机构的校验由核发其《医疗机构执业许可证》的县级以上卫生行政部门（以下简称“登记机关”）按照本办法组织实施。

第五条 本办法适用于医疗机构执业校验。

第二章 校验申请

第六条 床位在一百张以上的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、牙椅数在50张以上的口腔医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构的校验期限为三年；其他医疗机构的校验期限为一年。按照本办法规定提前校验的情形，登记机关可对医疗机构进行提前校验。

第七条 医疗机构应当于其《医疗机构执业许可证》有效期或者校验期届满前三个月向登记机关申请办理校验手续，并提交下列材料：

（一）《医疗机构校验申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》及其副本；

（三）本校验期执业总结，包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；

（四）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；

（五）医疗机构及其医务人员接受卫生、消防、环保等行政处罚及整改情况；

（六）医疗事故及重大医疗安全事件的上报及处理情况；

（七）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；

（八）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。第八条 登记机关收到申请人提交的申请材料后，应当根据下列情况作出处理：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在五个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部内容，并要求申请人在规定期限内补正；申请人逾期不补正或者补正不完全的，视作未申请；

（二）申请材料齐全、符合规定形式，或者申请人按照登记机关的要求提交全部补正申请材料的，应当在五个工作日内受理其申请。

第九条 登记机关在受理校验申请后，向申请人发放《医疗机构申请校验受理通知》，受理时间从收到完整的申报材料之日算起。

第十条 医疗机构校验期满未申请办理校验手续的，登记机关应责令其1个月内补办校验手续；在限期内仍不申请办理校验的，经登记机关核准后，直接注销其《医疗机构执业许可证》。

第三章 校验审查

第十一条 登记机关应当在受理校验申请之日起三十个工作日内完成校验。

第十二条 医疗机构校验审查由登记机关组织实施，必要时组织相关专家对医疗机构进行现场校验。上级卫生行政部门可委托下级卫生行政部门负责组织医疗机构校验，校验结果由登记机关负责审核确定。

第十三条 医疗机构现场校验间隔时间不得超过三年。医疗机构登记执业后首次校验时，登记机关应进行现场校验。

第十四条 登记机关对医疗机构进行校验审查的内容和项目包括：

（一）检查核实医疗机构基本标准的执行情况；

（二）检查核实执业登记项目、执业人员聘用情况；

（三）检查核实依法执业情况，对不良执业行为记录进行核实、汇总、分析和处理；

（四）对医疗机构医疗安全和医疗服务质量保证措施落实或整改情况进行考核；

（五）省级以上卫生行政部门规定的其他校验内容和项目。

第十五条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关应根据情况，给予一至六个月的暂缓校验期，并予以公示：

（一）不符合《医疗机构基本标准》；

（二）限期整改期间；

（三）停业整顿期间；

（四）医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

（五）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况；

（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。暂缓校验期内，未设床位的医疗机构不得执业；除急救外，设床位的医疗机构不得开展门诊业务及收治新病人。

第四章 提前校验

第十六条 医疗机构校验分为常规校验和提前校验两种形式。常规校验的实施按照本办法第二章、第三章的规定执行。

第十七条 登记机关负责医疗机构不良执业行为累积记分工作，按照分级管理和属地管理相结合、不重复的原则，建立统一的记分体系。

第十八条 医疗机构不良执业行为积分达到下列标准应实施提前校验：

（一）校验期为三年的医疗机构累积记分达到12分或其内设科室累积记分达到8分；

（二）校验期为三年的医疗机构连续两年累积记分均达到10分或连续三年累积记分均达到8分；

（三）校验期为一年的医疗机构累积记分达到8分或其内设科室累积记分达到6分。

第十九条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一者，一次记4分：

（一）突发公共卫生事件（含放射事件、传染病疫情），未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报造成不良影响；（《中华人民共和国传染病防治法》第69条、《突发公共卫生事件应急条例》第50条、《放射诊疗管理规定》第41条）

（二）违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液；

（三）违反药品管理有关法律法规，麻醉药品、精神药品、毒性药品等管理混乱；（《条例》第36条）

（四）拒绝承担相应的预防保健工作、县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务；（《条例》第38条）

（五）发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员拒不服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣；（《条例》第39条）

（六）发生负有全部责任或主要责任的一级医疗事故以及重大安全生产责任事故；（《细则》第83条、《医疗事故处理条例》）

（七）发生同类医疗事故，未采取有效防范措施，或连续发生原因不明的同类患者死亡事件，同时存在管理不善因素；（《细则》第83条）

（八）被卫生行政部门处以暂缓校验。

第二十条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一者，一次记3分：

（一）发生负有全部责任或主要责任的二级医疗事故；或负有次要责任的一级医疗事故；

（二）擅自开展须经批准的检查项目；（《条例》第27条）

（三）隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料；（《细则》第53条）

（四）违反医院消毒管理有关规定，造成医疗机构内感染性疾病暴发或造成不良影响；（《细则》第52条）

（五）使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂，或假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品；（《细则》第59条）

（六）违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失效、淘汰或重复使用一次性医疗器材；（202_年《医疗器械监督管理条例》）

（七）违反医疗广告管理等有关法律法规发布医疗服务信息；

（八）不按照收费标准收费，出现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为。

第二十一条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一者，一次记2分：

（一）发生负有全部责任或主要责任的三级医疗事故以及负有次要责任的二级医疗事故；

（二）医疗机构不按规定使用核定名称；

（三）买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、名种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等；（《细则》第54条）

（四）未经批准，开展义诊（含大型会诊、普查）活动；（202_年卫生部《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》）

（五）对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规的规定办理；（《条例》第35条）

（六）出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销；

（七）受到卫生、消防、环保等部门行政处罚。第二十二条 医疗机构有下列不良执业行为情形之一者，一次记1分：

（一）发生负有次要责任或轻微责任的三级医疗事故以及四级医疗事故；

（二）对危重病人未实行及时抢救，或限于设备或者技术条件不能诊治的病人未及时转诊，造成不良后果；（《条例》第32条）

（三）未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂醒目位置，或医务人员不佩戴胸卡上岗；（《条例》第26、27、30条）

（四）雇佣医托实施不正当行业竞争；

（五）未按要求落实“三基三严”工作，加强医德医风建设；（《细则》第57、58条）

（六）大型医疗设备无《大型医疗设备配置许可证》，或人员无《大型医疗设备配置上岗人员技术合格证》；

（七）不按要求执行卫生行政部门其它规定造成不良影响。

第二十三条 省级以上卫生行政部门可结合本地实际情况规定不良执业行为的其他情形及记分分值。

第五章 校验结论

第二十四条 登记机关在校验工作完成后，应当及时做出“校验合格”、“暂缓校验”或“校验不合格”的校验结论，并向提交校验申请的医疗机构下达书面校验结论及整改通知书。

第二十五条 对经校验认定不具备执业活动资格或暂缓校验期满仍不能通过校验的医疗机构，登记机关应注销其《医疗机构执业许可证》，并予以公示。

第二十六条 对不符合规定、不具备相应医疗服务能力的诊疗科目，登记机关应予以注销并公示，医疗机构应自有关诊疗科目注销之日起停止开展相应的医疗活动。

第二十七条 暂缓校验期内，暂缓校验的医疗机构有下列情形之一的，登记机关不予通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》，并予以公示：

（一）违反规定擅自开展医疗活动；

（二）违法违规发布医疗服务信息；

（三）发生新的严重不良执业行为；

（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第二十八条 医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当不予通过校验，并依法查处或吊销其许可证；

（一）逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动，经县级以上卫生行政部门责令限期补办手续，仍拒不校验的；（《条例》第45条）

（二）出卖或以营利为目的转让、出借《医疗机构执业许可证》，或转让、出借《医疗机构执业许可证》给非卫生技术人员，或《医疗机构执业许可证》的受让方或承借方给患者造成伤害的；（《细则》第79条）

（三）诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的；（《条例》第47条、《细则》第80条）

（四）使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的；（《条例》第47条、《细则》第81条）

（五）将医疗场所以出租、承包等方式交由他人从事医疗活动的；

（六）突发公共卫生事件或传染病疫情，未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者其他严重后果；（《中华人民共和国传染病防治法》第69条、《突发公共卫生事件应急条例》第50条）

（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第二十九条 上级卫生行政部门负责对下级卫生行政部门的审查工作进行监督指导。如发现审查结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的审查结论。

第三十条 接受校验的医疗机构对校验结论有异议的，可在接到校验结论一个月内，向上一级卫生行政部门提出复核校验的书面申请，并提交相关材料和申诉理由。

受理复核校验申请的卫生行政部门应在20个工作日内完成复核工作。复核校验结论由受理复核校验申请卫生行政部门作出，复核校验结论为最终结论。

第六章 附 则

第三十一条 医疗机构申请校验时，应交纳相关费用，具体办法由省级以上卫生行政部门会同物价管理部门规定。第三十二条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门可会同中医（药）行政管理部门依据本办法制定医疗机构执业校验实施细则。

第三十三条 本办法解释权在卫生部。第三十四条 本办法自颁布之日起实施。

第四篇：202_年校验医疗机构自查报告1

社区卫生服务站

医疗机构自查报告

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 任组长自查领导小组，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“科苑街道丰苑社区卫生服务站”，性质为民办非企业，位于；法人代表：；主要负责人：区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号202_年12月23日。我服务站对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积320平方米。

（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督

栏对外公开。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。

（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会议精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

202_-9-24

第五篇：医疗机构校验承诺书

医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

202_年05月10日