2013医务部全年工作总结（大全）

第一篇：2013医务部全年工作总结（大全）

2013年医务部工作总结

2013年医务部在院长、分管院长的领导下，在各科主任的积极配合下，坚持“以病人为中心，以质量为核心”，督查依法执业，规范临床诊疗行为，落实核心制度和岗位责任制，以加强病历书写质量为抓手提高医疗质量，保障医疗安全。现将2013年医务部工作总结如下：

一、提高医疗质量，保障医疗安全。

1、依据“三级医院评审细则”要求，参照2012年制定的医疗管理制度、工作流程、医疗服务规范，明确了责任和目标，2013年制定出自查方案，要求全院各部门根据评审标准实施细则，按各个章节分组进行了全面督导，查漏补缺，为提高医院内涵建设，规范医疗服务行为，保证医疗安全，持续改进服务质量，做了大量工作，并将等级医院评审工作与综合目标检查相结合逐条督导，每月反馈汇总成册。针对评审中核心条款、重点条款制定了考核办法实行“一票否决制”，进行专项检查，不断改进工作中存在的不足之处，以规范科室内部管理，提高医疗服务质量。开展业务总值班及夜查房制，强化持证上岗，确保医疗安全。

2、以加强质量管理为重点，确保病人安全，严格加强医疗质量的管理，进一步强化医疗核心制度和岗位责任制的落实工作，与护理、院感、门诊、药剂等科室共同搭建起比较完整的医疗质量管理与控制体系。要求各科室利用科内业务学习时间加强培训，重点学习我院新修订2013版的各种医疗管理制度，并组织全院临床、医技科室医务人员进行应知应会知识的考试。目的在于通过这种方式督促全院医务人员遵照医疗核心制度的内容落实在各项医疗活动中，规范诊疗服务行为，重点加强首诊负责制度、三级医师查房制度、值班交接班制度、危重患者抢救制度、疑难病例多科联合会诊制度、危急值报告制度的执行力度。杜绝漏诊、漏治和延误治疗情况的发生。加强手术病人管理，严格执行手术安全核查与手术风险评估、手术分级管理制度，强化医务人员履行告知义务，力争做到医务人员告知详细，制定方案周密，为患者提供两种以上治疗方案进行选择，使患者充分享有知情选择权，减少误解、缓解医患矛盾、减少医疗纠纷、医患双方能共同承担医疗风险。同时做好非计划再次手术与住院超过30天患者管理工作，有相应病例做好登记上报、复核并认真总结分析，截止9月底，共有非计划再次手术5例、住院超过30天患者 65例，督促相关科室查找原因加以整改，提高医疗质量，确保病人安全。

3、加强医疗安全管理，强化医疗安全不良事件上报制度，妥善处理隐患，减少医患纠纷，维护病人安全，加大激励措施，鼓励各科主动据实上报发生的不良事件，不得瞒报。同时要求各科室对发生一些不良事件能认真总结分析，查找原因加以整改，提高医疗质量，确保病人安全。截止目前各科上报医疗安全不良事件共 54例，其中自8月份开始规范管理后上报25例，属于Ⅱ级不良事件3起、Ⅲ级不良事件6起、Ⅳ级不良事件13起，另有3例经核实属于核心制度执行不到位而另行处理。

（1）从各科室不良事件上报的情况来看，虽然医护人员对医疗安全不良事件上报的意识有所改善，但是仍然存在一下问题：

①医护人员对不良事件类别的概念不清楚，将核心制度执行不到位事件误报为不良事件，医疗安全不良事件报告表填写不全。如：对不良事件类别、不良事件的等级、事件发生后处理与分析填写不全、甚至空白。

②有些科室没有按时上报医疗安全不良事件，甚至不报。如：心内二科、产二科。

（2）从各科发生的不良事件看，仍以医疗工作中的薄弱环节为主，出现问题的主要原因是：

①未能严格执行首诊负责制。

②医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。③医务人员对病人沟通与告知义务不到位。

二、强化医疗文书内函质量

1、医务部充分发挥职能作用、在做好日常医疗质量监督检查工作的同时，利用局域网功能，加强对运行病历的时时监控和终末归档病历的质控，发现问题及时反馈各科主任及主管医师，同时督导各位医师加强病历书写，提高内函质量，重点规范记录三级医师查房，加强科主任和上级医师对患者诊断、治疗、病情评估、预后评价核准签字，危急值处理及会诊结果，以及出院健康指导意见记录等。各科以卫生部颁发的“医疗知情同意书”为模板，结合各自科室不同专业收治的不同病种制定相应的医疗知情同意书，按规定时限及时与患者或家属沟通并签属意见病案保存，规范告知行为。

2、全年共抽查运行病历 XX份，终末病历XXX份，完整性质控XX份，内涵质控XXXX份，急诊留观病历质控XXX份，输血病历质控XXX份，,优秀病历XXX份，甲级病历XXXX份，乙级病历XXX份，丙级病历XX份,内涵检查的甲级率为XXX%，乙级率为XXXX8%，丙级率为XXXX%。下半年抽查临床路径病历复核XXXX例，抽查住院超过XXX天患者病历复核XXXX例。

三、加强临床路径、单病种管理

针对2012年我院临床路径管理工作中存在的临床路径病历纳入、退出标准把握不严，临床路径文本对时间、药物、治疗限定缺乏弹性，信息化程度不高，监管统计遇到重大难题，结合医院的实际，对涉及12个科室8个专业的11个病种临床路径文本进行了修订，提高临床路径文本的可行性，并加强与信息科沟通合作，提高信息网络监管，同时制定相应奖罚制度，更好的督促临床路径工作开展，临床路径工作运行良好，全院共计运行临床路径病例 2228例，入径完成 1211例，完成率达 54.35%，变异退出 220 例，退出率达 9.87%。

我院单病种质量管理工作一直没能开展，处于空白阶段。今年将单病种质量管理列入重点工作，开展“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中（脑梗死）、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、外科围手术期预防感染与深静脉栓塞”，七个单病种质量管理，有10个科室参与，5个专业，6个病种纳入单病种管理。其目的在于规范临床诊疗行为，完善服务流程，促进临床服务质量管理的持续改进。在信息科的大力支持下，此项工作初步开展起来，截止到9月，我院共上报 34 例，其中儿科肺炎 11例，新生儿科肺炎 例，呼吸科肺炎 5例；骨科髋关节置换术6 例，脑梗塞6例。

四、抗菌药物临床应用专项整治工作

依据卫生厅抗菌药物专项整治工作的要求，再次制定了《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，明确了各部门职责，依据各临床科室不同专业特点，将住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强，一类切口抗菌药物预防性使用率、门诊抗菌药物使用率等四项控制指标做了适当调整，制定了考核办法，加强了考核力度，每月组织药物治疗技术专家组对各科抗菌药物临床应用情况进行监控，并积极开展抗菌药物处方，医嘱专项点评超常预警工作，1～9月份共抽查住院病历900份，抗菌药物处方900张，其中使用不合格有XXXX张、使用不合理的原因为：外科手术病人预防用药时间过长、超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养或药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。每月利用科主任、护士长会或全院职工大会，做抗菌药物临床应用情况专项点评，通报各科抗菌药物四项控制指标情况，并点名告诫使用抗菌药物不合格的医师，严格抗菌药物使用原则，规范用药，其点评结果做为科室和医务人员绩效，医德医风考核的重要依据加以落实。

通过全院医师的共同努力，我院抗菌药物使用比例明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，截至2013年9月份，全院住院患者抗菌药物使用率平均达到48%，一类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例37%，抗菌药物使用强度37DDD值，门诊抗菌药物使用率18.6%，以上四项控制指标中除一类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例超7%外，其余三项指标均达到国家控制指标内。我院专项整治工作初见成效。

五、规范化管理医疗投诉问题

医务部加强服务意识，耐心、细致的做好接待、解释、说服工作，把对病人的尊重、理解、关怀体现在服务的全过程，加强与病人的沟通，努力处理好医疗纠纷，对待每起投诉，都能组织协调，调查核实，及时答复投诉人，并定期汇总分析，提出处理与改进工作的意见与建议，维护正常医疗秩序，保护医患双方合理权益。

全年共发生医疗纠纷 XXX起，其中有XXX起由于告知义务不到位、告知病情不详细、患者出院后的护理没有详细交待引起的纠纷事件；XXX起因医师责任心不强、患者病情出现变化，医师没有及时进行抢救引起的纠纷事件；XXX起因医疗技术操作不恰当，手术操作不当，术后疗效不佳、产生相应的并发症引起的纠纷事件XXX起因上级医师审核把关不到位引起的纠纷事件，XXXX起因医患沟通不到位引起的纠纷事件，XXXX起因服药流程欠妥引起的纠纷事件，这XXX起投诉中有XXX起在XXX医学会已鉴定不属于医疗事故，但是患者不服上诉到新疆医学会，XXXX起医疗纠纷在xx医学会申请鉴定中，XXXXX起医疗纠纷在法院审理中，其余医疗纠纷在院内协调中。

六、积极开展医疗活动，圆满完成医疗工作。

医务部在全院医疗活动中起主持、管理、组织、协调之责。今年医务部围绕全院医疗工作做了一些工作，使全院医疗业务活动规范、有序，医疗业务工作完成很好。2013年1月至8月30日，全院总接诊门诊病人 人次，住院患者 人次，住院手术近人次。2013年全年坐诊专家考勤基本良好，专家出诊基本能满足病人需求。

七、提高科室职业素养

不断提高科室的自身业务素质和思想素质，确保科室各项工作的有效开展。转变工作作风和改进工作方法，进一步强化服务意识，对于科室反应的各种问题及时处置并上报，在院部的指导下迅速拟定解决方案；督查依法执业，规范临床诊疗行为；组织院内集体会诊和疑难病例讨论、重大手术讨论；联系院外会诊或转院、远程会诊，规范会诊邀请、转院流程；完善和整理各项会议记录和部分委员会活动记录。

八、开展医疗培训，提高医务人员专业水平。

医疗技术是医院生存与发展的根本。医务部与各科室援和专家定期开展“送健康”大型义诊活动，期间有专题讲座，组织全院医护人员参加学习。督导各科室定期开展“三基三严”培训以及本专业的知识学习，提高了医务人员的医疗业务整体素质。

另外，为了增强临床诊疗的经验、拓展医疗知识的层面。我院今年上半年累计向疆内共派遣疆内进修人员 11人次；短期培训37 人次，外出服务53人次，疆外（北京）0人次，下乡9人次。参加全地区组织应急综合救援演练1次共5人参加，组织全院突发事件应急演练 5 次

九、组织健康体检，造福学生、居民。

今年，我院对本地区５所学校 2928 人次学生健康体检，严格要求，认真把关，圆满完成任务。对本院职工体检187人、部分中学教师、离休干部、建行、邮局、地委干部健康体检4473人次，并配合卫生局做好“两癌筛查”工作，受到人民群众的一致好评，取得了社会效益和经济效益的双丰收，按时完成上级主管部门交办的工作。

十、传染病管理

认真贯彻落实《传染病防治法》，以高度敏感性，积极有效处置突发公共卫生事件，对手足口病、甲型流感、麻疹、AFP防治等突发事件，及时制定预案，组建了医疗救治专家组，并组织进行实战演练，采取科学、迅速、有序、有效的防治手段，积极高效开展了传染病的防治工作。

全院上报各类传染病3442例，占就诊病人的1.11% 其中初次报告1459例，占就诊病人的0.47%，报告疾病种类20种，漏报 9 例，迟报 77 例，我院传染病上报率100%，及时上报率94%.十一、树立整体意识，配合中心工作。

树立整体意识、大局观念，积极做好等级医院评审工作，是医务部的工作准则。年初医务部修订了《医疗质量管理制度》（上、下册）、《等级医院评审应知应会手册》、《危急管理知应会手册》、《危急制度》、《特殊治疗指南》等，积极组织全院医护人员做好相关制度的培训与考试。今年医务部在取得了一些成绩的同时，也还存在一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，思想观念更新不够快，对医疗管理工作的督导力度还不够等问题，医技科室医师与临床科室相互沟通、协调不到位，急查患者的报告单不能及时出具，影响急危重患者的治疗，日常常规检查项目等候时间过长，报告单出具不及时，影响临床缩短住院天数的要求。等级医院评审内容理解不透彻，对科室检查力度不足。这些都是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。

让我们在院部领导下再接再厉，努力工作，不断克服前进中存在的问题和困扰。我们相信，有医院的正确领导，有全体医务人员的共同努力，医院的明天会更好！

医务部 2013年10月23日

第二篇：医务部全年工作总结

医务部2009年工作总结

一、全年工作完成情况

（一）业务工作

1、门诊人次：全年门诊人次7106人次，其中神经内科5282人次，神经外科1042人次，康复科715人次，综合内科67人次；急诊人次883人次。

2、住院病人数：全年入院病人数436人，其中神经内科238人，神经外科77人，康复科115人，综合内科6人；全年出院病人数420人，其中神经内科215人，神经外科93人，康复科103人，综合内科6人；全年各科收治危重病人101例，其中神经内科38例，神经外科62例，康复科1例；各科转NICU病人数35人。

3、治疗人次：全年危重病人抢救

人次，其中神经内科

人次，神经外科

人次，康复科

人次；外科手术177例，其中大手术43例，中等手术25例，小手术15例，干细胞移植术94人次；介入治疗2例；康复治疗

人次，其中物理疗法（PT）

人次，作业疗法（OT）

人次，言语吞咽训练（ST）

人次，其它

人次。门急诊抢救病人6例，留观14例，门诊治疗984人次，门诊注射917人次。

4、化验检查：全年化验检查5056人次，其中常规检查1760人次，生化检查2696人次，免疫学检查456人次，血气分析、细菌培养和药敏试验等142人次；门诊化验检查1232人次，其中常规检查336人次，生化检查652人次，免疫学检查241人次，其它3人次；住院化验检查3824人次，其中常规检查1424人次，生化检查2046人次，免疫学检查215人次，血气分析、细菌培养和药敏试验等139人次。

5、影像检查：全年影像检查3703人次，其中X线拍片681人次，CT1609人次，MRI1404人次，血管造影6人次，介入治疗2人次，其它1人次；门诊影像检查3064人次，其中X线拍片431人次，CT1353人次，MRI1277人次，血管造影2人次，其它1人次；住院影像检查639人次，其中X线拍片250人次，CT256人次，MRI137人次，血管造影4人次，介入治疗2人次。

6、心电超声检查：全年心电超声检查4494人次，其中心电图859人次，彩超1632人次，TCD1944人次，脑电图59人次；门诊心电超声检查3824人次，其中心电图489人次，彩超1379人次，TCD1928人次，脑电图28人次；住院心电超声检查4494人次，其中心电图370人次，彩超253人次，TCD16人次，脑电图31人次。

（二）医疗质量

1、全年出院病人420例中，治愈43例，好转327例，未愈43例，死亡3例，其他4例；出院病人治愈好转率88%（370/420），其中神经内科90%(194/215)，神经外科75.3%(70/93)，康复科97.1%(100/103)，综合内科100%(6/6)。危重病人抢救成功率

%（/）

2、实际开放床位103张，其中神经内科40张，神经外科22张，康复科35张，NICU6张。实际开放总床日数32568床日，其中神经内科14600床日，神经外科6490床日，康复科11130床日，NICU348床日。实际占用总床日数9219床日，其中神经内科3793床日，神经外科1132床日，康复科4195床日，NICU99床日。病床使用率28.3%（9219/32568），其中神经内科26%(3793/14600)，神经外科17.4%(1132/6490)，康复科37.7%(4195/11130)，NICU31%(99/348)。出院病人平均住院日18.5天，其中神经内科14.7天，神经外科14.3天，康复科31.4天，综合内科6天。

3、CT和MRI检查阳性率19.7%(593/3013)，其中CT阳性率17.4%(281/1609)，磁共振阳性率22.2%(312/1404)。门诊影像检查阳性率17.1%（451/2630），住院影像检查阳性率37.1%（142/383）。

（三）病历质量

住院病历书写质量逐步提高，按照湖北省住院病历书写规范，我们对归档病历和住院病历进行了随机抽查，抽查的病历基本合格，尚未发现丙级病历。

（四）医疗安全

全年保证了医疗安全，未发生重大医疗事故。曾发生三起医疗争议和纠纷，均得到了有效处置，未造成不良后果。

（五）学科建设：

（六）行风建设

二、主要工作措施

（一）制定并完善各项管理制度

制定了医疗核心制度管理处罚规定、医德医风守则和行风管理规定。

（二）严格医疗核心制度管理

组织进行了三次业务查房，按照医疗核心制度的管理要求，分别对神经内科、神经外科、康复科、NICU等临床科室进行了现场检查考评，并将考评和处罚结果进行了通报。

（三）实行病历质量三级指控

（四）推行临床路径管理

组织讨论并制定了神经内科常见疾病的临床路径，包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死、脑出血、癫痫等，初步拟定从2010年元月起实施。

（五）制定医疗纠纷防范及处理预案，确保医疗安全

（六）加强学科建设，提高学术水平

（七）加强行风建设，提高服务水平

三、存在的主要问题

四、2010年工作规划

第三篇：医务科全年工作总结

2012年医务处工作总结 2012年是医院快速发展的一年，医务处按照各项医疗工作安排，在院党委的正确领导下，围绕医疗保障这个核心，以全面提高医疗质量为主题，严抓医疗规范和核心制度落实，加大学科建设及管理力度。从源头防控医疗隐患，使科室的各项工作高效有序地进行，现将各项工作完成情况总结如下：

一、医疗质量管理

1，严格医疗质量管理。今年以来医务处结合总部、军区各项医疗专项活动的开展，狠抓医疗服务质量的管理。结合医院工作开展实际先后制定和完善了《》各项规章制度30余项。于此同时，医院按照医院统一要求，加强了日常医疗管理工作的力度，改进了日常医疗管理工作的方式。先后组织开展临床科室科间协调会、疑难危重病例讨论、。此外，医务处围绕医院等级评审工作，制定8个临床路径。

2、立足自身，加强自身建设。今年，医务处人员调整较大，为此，医务处结合工作要求，进一步细分助理员岗位职责，强调工作作风转变，进一步强化服务意识，积极协调解决各科室所反映的各种问题。进一步提高了日常医疗管理的规范性。

二、服务保障工作

今年，医院被确立为军区干部保健基地，结合基地建设要求，下半年，医务处增设为兵服务办公室、保健办两个部门，使得医院为部队服务、为老干部服务工作的管理水平上了一个新的台阶。除较好的完成各项日常医疗保障工作之外，还较好的完成了“全军中高级技术人才保障”、军区“三先”表彰会、32基地巡诊、47军通信团巡诊、军区病退干部复检、军区在职首长、地方局以上干部在院诊疗保障及联合会诊工作等多项工作。

三、学科建设情况

医院要发展，学科建设是关键。医务处按照工作规划先后完成大骨科中心筹建、心外科筹建、乳腺外科筹建等大项工作。利用军区行风专项整治有利时机进一步加大了合作项目的管理力度，制定并下发《合作项目管理规定》，牵头完成项合作项目补充协议的谈判及协议制定，最大限度的维护了医院的利益。

按照医院学科建设规划，今年医务处组织名干部进行外出专项培训。完成54名应届毕业生招聘工作。组织专题专项学术活动次，牵头编印医院学科学术报9期。组织第三、四批“万名医师”培训人。

三、主要工作完成情况

一年的时间已经过去，医务科的工作还存在一定的不

足，希望在院领导的正确领导下，不断自我完善，加强服务和监控力度，为医院的发展做出贡献。

医 务 科

第四篇：医务科全年工作总结

医务科全年工作总结

2010年全年，医务科在院领导的正确领导下，以病人为中心，以全面提高医疗质量为主题，严抓医疗规范和核心制度落实，从源头防控医疗隐患，使科室的各项工作高效有序地进行，现将医务科工作总结如下：

一、医疗质量管理

1，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的首要任务，2010年医务科继续以《黑龙江省病例书写规范》为标准向各科室详细传达并执行了新的病历书写规范和处方书写规范，医务科定期深入科室抽查病历、每月不定期到病案室抽查病例，对病例书写中出现的问题做到及时发现、及时反馈，及时更正，并提出整改意见，对归档病历，重点强调高质量和完整性；严格要求临床医生在入院各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真填写在相应的告知书中。通过严抓病历，处方质量，将各项规章制度落实到工作中，对出现的病历书写不规范等问题按照我院制定的考核办法进行了相应的处罚。

2、立足自身，加强科室自身建设

医务科根据自身不足，不断自我完善更新，转变工作作风，进一步强化服务意识，对各科室所反映的各种问题及时上报，并根据科室按计划提出的申请，具体实施。组织院内 外的人员学习、会诊，使工作规范化，完善和更新各项会议

记录，同时不断完成院内交给的临时性工作，及时传达。

二、继续医学教育管理及人员进修情况

医院要发展，人才是关键，医务科根据院内要求，制订了我院的人才培训计划，并得到了实施，在年终学分评审中，医务科一直以临床医务人员的评审工作为己任，尽职尽责，积极与各部门沟通，圆满完成了评审工作。

一年来我院共派出外出学习人员72名，选派一名中医类医师到省医院进修，以及各类短期类培训班学习；接受外来进修人员10余人，对学习人员所学的新知识，新技术运用到我院临床实践工作中，对我院的医疗水平提高起到了一定的作用。

三、其他临时性工作

今年我科归档病历4000余本，办理病历复印业务、借 阅业务都及时归档，未出现差错，办理体检人数1800余人次，为医院增加一定的收入。

一年的时间已经过去，医务科的工作还存在一定的不足，希望在院领导的正确领导下，不断自我完善，加强服务和监控力度，为医院的发展做出贡献。

医 务 科

第五篇：医务部工作总结2014

2014年医务部工作总结

2014年，医务部在渝北区卫生局、集团医疗管理部的指导和院长的直接领导下，修订、补充和完善了相关规章制度；院内各科室、部门工作相互支持和配合，按照医院医疗质量考核方案，认真开展相关工作，全年医疗安全质量管理较好。重点是落实依法执业，规范内部管理；强化核心制度执行和落实；积极开展业务知识培训和学习；医疗质量安全管理得到持续改进。现将2014年医务部的工作总结如下：

一、认真学习卫生法律法规和相关规定，增强员工依法执业和规范执业的自觉性。

1、充分利用专题培训和每周医生质量会的机会，学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师注册管理办法》和财政部、卫计委《疾病应急救助基金管理暂行办法》等法律法规和规定，邀请医院法律顾问蒋世英律师来院举办《医生如何保护好自己》的知识讲座，增强全体员工法律意识；同时，加强内部管理，严把医务人员资质准入关，非执业医师不得单独从事医疗执业活动。凡新入职医师，我部首先审核医师资质；及时发放执业地点变更表格，并要求本人尽快办理在我院的注册手续。未转移注册前，一律不授予处方权。从而规避了“非法执业”的法律风险。

2、根据卫生行政管理部门要求，贯彻执行各项医疗政策法规、管理办法，医疗保险相关政策、医疗安全报告制度，并结合本院实际制定出台相应的规定和要求，促进卫生政策和规定的落实。如“精神麻醉药品管理和规范化使用”“抗菌药物临床合理应用工作专项整治要求”“国家基本药物制度和处方集”的执行，医院派出相关人员16名参加市区培训；医院举办“精神麻醉药品管理和规范化使用”培训班，对参加外部培训和本院培训合格的人员授予相应的精神麻醉药品处方权和调配权；召开了药事管理与药物治疗学委员会会议，讨论了抗菌药物合理应用问题，我部拟定了“抗菌药物临床合理应用责任状”，施院长和住院部、综合科、门诊专科主任和负责人签订了“责任状”。各科主任或负责人为科内医师抗菌药物合理应用第一责任人；医院按照规定对抗菌药物实施了分级管理，组织员工参加抗菌药物临床合理运用专项培训，我部对培训合格人员分别授予抗菌药物处方权和调配权；药剂科加强了对处方、住院病人医嘱抗菌药物使用的审查力度，使抗菌药物使用更趋合理。

二、修订完善内部管理制度建设，医疗质量得到持续改进。

1、增加、补充、修订完善内部管理制度、规范和工作流程。在坚持执行以前管理制度和规定的基础上，根据医院工作实践中发现的问题和遇到的困难，过去的医疗管理方面的制度难以满足要求和解决具体问题。3月，为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，减 少差错和事故，降低医疗投诉和纠纷的发生，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》；5月，为保证医疗质量的持续改进和对临床各科室进行动态管理，出台了《医疗管理单项考核办法》，对每项具体违反医疗、护理、院感和医保工作的行为规定了处罚相应的金额；组织学习了市卫生局2014版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》；重申了本院的《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度”、“医患沟通制度”等相关管理要求。使医疗质量管理工作有章可循，逐步走上规范化发展轨道。

2、根椐集团医疗管理部督查组专家和区卫生局医疗质量检查专家对本院督导、检查提出的整改意见和要求，制定了切实可行的整改措施。如主管医生每日一次以上的查房记录；B超室人员结构不当，应该增加技术力量；二级质量控制力度不够，缺乏相关记录；产前门诊28-32周应该再次普查一次；临床用血应严格标准；剖宫产率较高等等问题的整改。对被肯定和表扬的继续坚持和遵守。

3、按照区卫生局和区食药监局药械不良反应监测工作要求，精心安排医院各科认真填报病人资料，召开医院中层管理干部会议，制定了报告流程，分配和下达报告任务，分解落实工作指标，2014上报药物不良反应20例和医疗器械不良反应报告3例，圆满完成了区卫生局和食药监局下达的工作任务。

4、为加强对门诊接诊病人和在院住院病人的风险控制，制定了《关于开展病人风险评估工作的通知》，临床科室按照“三早目标”“三个等级”“三个时期”，推行“三时评估”，落实“三个告知”，并履行好病人家属的签字手续。把风险防范工作贯穿于临床工作之中。

三、完善和健全了院科两级质量控制体系，强化医疗质量的日常监督管控。

1、调整、充实院科两级医疗质量管理组织机构和人员，实行两级责任制管理，科主任或负责人代表科室对院级负责；科室员工对科室主任或负责人负责；科室有质量控制小组及相应职责，负责科内质量管理。医务部负责对各科室医疗质量考核，使医疗安全层层有人抓，层层有人管。凡被发现医疗文书书写不规范、错误、缺陷和违反医疗操作常规、规范的行为，立即指出，并记录在案，列入当月医疗质量检查考核扣分之中，报医院领导同意后，按规定扣发一定比例的绩效工资。

2、医务部每月到科室了解各科二级质控工作开展情况，如：各项规章制度的建立和执行、医疗质量安全控制，组织业务学习等，并按质控工作标准评分，以督促科室加强二级管理。

3、按照医院“医疗质量综合考核及评分标准” 每月对全院各临床和医技科室医务人员各项规章制度的执行、医疗安全、患者投诉、参加业务学习情况以及各种医疗文书等进 行抽查考核。全年共抽查处方3761张，合格率98.1 %；住院病历医嘱356份（药剂科对每月处方和住院医嘱用药进行点评，并将情况及时反馈），门诊医嘱单4102份，合格率98.91 %；各种检查申请单3875张，合格率98.3%；门诊病历339份，归档病历68份，运行病历29份，在质量控制方面，始终把对医疗核心制度的落实作为检查的重点，以保证医疗质量和安全得到有效和持续的改进。

4、坚持医院工作例会制度，做好临床各科室间的支持、协调与配合。

医务部坚持了每周一下午的医生医疗质量管理工作会、全年共53次，对检查和收集发现的医疗缺陷，会上通报和批评；每月的科主任或负责人工作联席会，共12次；每季度的各专业委员会工作会，共4次。将日常检查发现的问题每周向医务人员通报，医疗质量安全每周警钟长鸣；每月初在科主任联席会上医务部通报上月医疗质量安全考核情况，提出整改措施，布置下月工作重点；各科主任的意见和建议，能当场解决的提出解决办法，对需要其它部门解决的事情，由医务部协调或向院领导汇报解决。每季召开各专门委员会议，总结工作，提出存在的问题及改进办法，使各专业委员会工作有效地运转。会后，医务部将内容进行整理，以检查督促整改措施的落实情况。从而保证了医疗质量和医疗安全工作的有序开展。

5、医疗管理部门每周二参加住院部晨会，不定期对住院部进行行政查房，了解科室的运行情况及听取病员、家属对医疗服务工作的意见和建议。

四、以“医疗质量管理”为核心，強化质量控制和质量的持续改进。

1、接到集团医疗管理部对各医院医疗质量管理督导和区卫生局对民营医院医疗质量安全进行专项督查工作方案，按照要求结合本院实际，召开了科主任或负责人工作会议，按照集团年会要求、医疗质量督导细则和卫生局医疗质量检查方案，院领导和医务部按内容和职责分工，逐条分解，各负其责，认真落实，并要求各科室查漏补缺，收集整理资料，借机强化内部管理，提升管理水平。医务部和各科室将存在的问题及时进行整改，得到集团医疗质量督导专家和区卫生局督查组成员的高度评价。

2、医务部根据《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》、市卫生局2014版的《基层医疗机构医疗管理核心制度》、《医疗质量安全“红线”》、《门诊病历记录规范》、“手术安全核查制度”、“医患沟通制度”等相关管理规定对各临床科室工作进行不定期抽查，对违反相关规定的行为及时指出，并按照规定给予处罚。

3、对妇产科住院部、麻醉科、手术室、人流消融室、产前门诊等医疗质量管理关键科室和重点环节，确定每月召开专题工作协调会。医院领导和分管经理参加，全面了解科室工作中遇到的问题和困难和发现的医疗安全隐患，协调和研究解决相关问题，对科室间 的工作配合，临床合并症的处置，疑难问题的会诊、指导，仪器设备的维护、维修，后勤物资准备、保障等，确保以医疗安全为首要原则，规避任何可能发生的医疗风险。4、6月27日集团医疗管理部医疗质量督导专家组来院，通过5人3天的全面督导检查和现场对医务人员提问，走访病人等方式收集资料。最后，专家组对医院医疗质量管理给予了较高的评价；对存在的儿科医师配置、B超室人员结构不合理、科室管理不细、人流室操作欠规范和产前门诊孕妇28至32周应普筛一次等6个方面的问题，人员结构问题已经给医疗分管领导汇报，力争早日得到解决；业务管理问题，已经研究制定了相应的整改措施，按照要求实施。

五、强化医疗安全意识，规范医疗操作，确保医疗安全。

1、树立医疗安全人人有责的观念，控制风险和质量即是最大的效益。医院领导常抓不懈、齐抓共管。院长逢会必讲安全，医疗安全工作的重要性和紧迫性，特别是在病人安全意识逐渐增强和市场竞争日益激烈的现实中，要求全员参与，高度重视。遵守医疗卫生的法律法规，严格执行各项核心管理制度，医疗常规和技术操作规范，无论任何科室和个人均不得超越、违反。安全工作还包括仪器设备保养和维修，水电氧气的供应等后勤支持系统要保持良好的工作状态，确保各种医疗业务工作的需要。形成了上下一心、全员参与的工作局面。

2、建立和完善医疗安全的管理规定和考核办法。年初，根据医疗质量安全管理工作需要，制定了《关于加强医疗安全管理的规定》、《医疗管理单项考核办法》，重申了“医疗红线管理规定”和手术安全核查、手术分级管理、技术准入等有关医疗安全的规章制度，要求各科严格遵守，我部进行严格督查、考核，以确保医疗安全。

3、开展节前安全工作检查。节假日，是医院医疗安全的薄弱环节，特别是春节、国庆长假病人增多，医务人员少，工作量大，更易发生医疗安全问题。每到节前医务部都要求各科加强医疗安全自查和医疗风险防范，查看医疗设备的运行状态和物资药品准备情况，要求值班人员坚守工作岗位，遇到情况及时向科室主任或负责人汇报，科室负责人要立即进行处理或赶赴现场处置；情况紧急时，应及时向医务部和医疗领导汇报；医务部还加强了督查，以保障节日期间的医疗质量和医疗安全。

4、建立完善的纠纷调处机制。医务部建立了较完整的纠纷接待和调处制度，如差错事故登记报告、医疗纠纷登记报告、投诉接待处理制度、流程和报告制度。在实践中不断提高处理医疗纠纷的技巧，妥善地处理了一些病人的投诉与纠纷。2014，共发生医疗纠纷和投诉29起，经相关科室、部门分工协作,并请求医院法律顾问参与调解和处理。全过程注重人文关怀,以情感人。

5、全年医疗投诉及处理情况。截止2014年12月31日，医务部共接待患者投诉29例，其中有效投诉29例。终结25例，退费0000元，赔付00000元；4例待处理。在29有效投诉中，物价、收费8例；技术操作不当0例；技术缺陷0例；医务人员责任心不强0例；沟通解释和告知义务不到位0例；义诊问题0例；无理取闹2例。

六、认真开展员工业务培训, 做好员工继续医学教育工作。

1、医务部制定了医务人员培训计划，考虑到专业差异,以科室组织和自学为主，医院集中培训和外派学习培训为辅的培训学习方式。各科根据实际，坚持每月组织业务学习。住院部组织医生学习2010版《病历书写规范》《地中海贫血的遗传与产前诊断》等；检验科组织对《无创基因检测技术规范》《骨源性碱性磷酸酶检测的临床应用》；药剂科学习《药品管理法》《处分管理办法》《药事管理规定》；放射科学习《子宫腺肌病的动脉栓塞治疗》《介入放射学在妇产科的应用》等专业知识；医务部组织全院业务培训12次.“三基”考试2次。医院还鼓励专业技术人员参加继教医学学习，建立了与华医网继教平台的联系，有11名员工成为了远程网络教育培训系统的学员。6人次外出参加学术活动；7人参加在职学历教育职称晋升；8人参加执业医师资格考试。形成积极学习专业知识的良好风气。

2、邀请北京安贞医院妇产科专家李斌教授、中山大学妇产科教授李光仪主任、第三军医大学大坪医院马永达博士、集团特聘专家吴晓涛主任医师来院讲授“微创技术在妇产科疑难疾病诊疗中的应用”“胎儿健康检测”“心肺复苏技术”等专题知识讲座。

3、今年全院国家级刊物发表论文2篇。《中国实用医药》2014年第25期“腹腔镜在卵巢子宫内膜异位囊肿诊断及治疗中的应用探析”；《中国实用医药》2014年第26期“不孕患者子宫内膜息肉的宫腔镜诊治临床分析”（文华）。

七、认真引进、吸收消化和开展新业务、新技术。

1、外科开展了：一次性包皮环切吻合术；

2、检验科：(1)骨源性碱性磷酸酶检测（成人）；(2)骨源性碱性磷酸酶检测（儿童）；(3)肝胆酸检测；(4)抗甲状腺过氧化物酶抗体；(5)抗甲状腺球蛋白抗体(6)无创基因检测（胎儿染色体非整倍体）；（7）尿液半乳糖测定。

八、医疗业务及考核指标完成情况（2013-12——2014-11）

1、接受渝北区卫生主管理部门对我院公共卫生（妇幼）工作的专项检查。

2、妇产科住院部主任郑晓玲被选为重庆市医学会围产医学专委会委员；检验科主任王淑琴被重庆市输血协会聘为《重庆输血》季刊编辑委员会委员。

3、药剂科接受了4次市、区卫生、药监、公安部门检查（药政管理及麻醉、精神药品管理），肯定了药库、药房的工作。

4、检验科参加市临检中心举办的2014室间质量评价活动中，生化、血液、尿液、免疫、凝血等7项成绩优秀，评审合格。

5、对进行了2013年医疗质量安全奖的评选工作，并召开2013年医疗工作总结及医疗安全个人及集体表彰大会。

5.主要业务技术指标完成情况。2014，门诊诊疗000000人次；入院人数0000人次；出院人数0000人次；完成手术0000人次。

九、存在的不足。

1、医务人员的整体业务素质有待提高。部分医务人员缺乏专研业务技术的精神，参加继续医学教育积极性不高，专业技术知识的深度和广度不够，知识更新较差，医患沟通能力和技巧有待进一步提高。

2、医务人员缺乏在临床实践中总结撰写论文的积极性，发表学术论文较少。

3、内部管理力度不够。科室二级质量管理存在差距，资料尚待完善，精细化管理急需加强。

4、医疗文书书写质量有待提高。经抽查部分医疗文书发现存在许多的缺陷，有待增加医疗质量管理人员，加大对医疗文书的培训和审查力度，不断提高书写质量。

医 务 部 二0一五年一月九日