第一篇：手足口病诊疗指南2012教案
附件2 手足口病诊疗指南(2012年版)
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引
起的急性传染病多发生于学龄前儿童尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染
者均为传染源主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍
等多由EV71感染引起致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
一、临床表现
潜伏期多为2-10天平均3-5天。(一)普通病例表现。
急性起病发热口腔粘膜出现散在疱疹手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹疱疹周围
可有炎性红晕疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮
疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈预后良好。部分病例皮疹表现不典型如单一部位
或仅表现为斑丘疹。(二)重症病例表现。
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以
脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等极少数病例病情危重可致死亡
存活病例可留有后遗症。
1.神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷肢体抖动肌阵
挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥。查体可见脑膜刺
激征腱反射减弱或消失巴氏征等病理征阳性。2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变口唇紫绀咳嗽咳白色、粉红色
或血性泡沫样痰液肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3.循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉指(趾)发绀出冷汗毛细血管再
充盈时间延长。心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降。
二、实验室检查(一)血常规。
白细胞计数正常或降低病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。
部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高
病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
(三)血气分析。
呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降二氧化碳分压升高酸中毒。
(四)脑脊液检查。
神经系统受累时可表现为外观清亮压力增高白细胞计数增多多以单核细胞为主
蛋白正常或轻度增多糖和氯化物正常。(五)病原学检查。
CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱
疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。
急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查(一)胸X线检查。
可表现为双肺纹理增多网格状、斑片状阴影部分病例以单侧为著。
(二)磁共振。
神经系统受累者可有异常改变以脑干、脊髓灰质损害为主。
(三)脑电图。
可表现为弥漫性慢波少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。
无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓Q-T间期延长ST-T改变。
四、诊断标准(一)临床诊断病例。
1.在流行季节发病常见于学龄前儿童婴幼儿多见。32.2.发热伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可无发热。
极少数重症病例皮疹不典型临床诊断困难需结合病原学或血清学检查做出诊断。
无皮疹病例临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有
4倍以上的升高。(三)临床分类。
1.普通病例手、足、口、臀部皮疹伴或不伴发热。2.重症病例
(1)重型出现神经系统受累表现。如精神差、嗜睡、易惊、谵妄头痛、呕吐肢
体抖动肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍无力或急性弛缓性麻痹惊厥。体
征可见脑膜刺激征腱反射减弱或消失。(2)危重型出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断
(一)其他儿童发疹性疾病。
手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及
风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随
症状等进行鉴别以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸
道病毒等临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型
者应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒尤其是EV71的病毒学检查结合病原
学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎。
重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰
热病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪病情多在热退后到达顶点无皮疹。
(四)肺炎。
重症手足口病可发生神经源性肺水肿应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼
吸急促等呼吸道症状一般无皮疹无粉红色或血性泡沫痰胸片加重或减轻均呈逐渐演变
可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。(五)暴发性心肌炎。
以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮
疹有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现心肌酶谱多有明显升高胸片或
心脏彩超提示心脏扩大心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
六、重症病例早期识别
具有以下特征尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例应密切观察病
情变化进行必要的辅助检查有针对性地做好救治工作。
(一)持续高热不退。
(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。(五)高血压。
(六)外周血白细胞计数明显增高。(七)高血糖。
七、处置流程
门诊医师在接诊中要仔细询问病史着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过
体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。
(二)普通病例可门诊治疗并告知患者及家属在病情变化时随诊。
3岁以下患儿持续发热、精神差、呕吐病程在5天以内应密切观察病情变化尤其
是心、肺、脑等重要脏器功能根据病情给予针对性的治疗。
(三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。
八、治疗(一)普通病例。
1.一般治疗注意隔离避免交叉感染。适当休息清淡饮食做好口腔和皮肤护理。
2.对症治疗发热等症状采用中西医结合治疗。(二)重症病例。1.神经系统受累治疗。
(1)控制颅内高压限制入量积极给予甘露醇降颅压治疗每次0.5-1.0g/kg每4-8 小时一次20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻
米。
(2)酌情应用糖皮质激素治疗参考剂量甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg〃d氢化可的松
3mg-5mg/kg〃d地塞米松0.2mg-0.5mg/kg〃d病情稳定后尽早减量或停用。个别病例
进展快、病情凶险可考虑加大剂量如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg〃d(单
次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg〃d。(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白总量2g/kg分2-5天给予。
(4)其他对症治疗降温、镇静、止惊。(5)严密观察病情变化密切监护。2.呼吸、循环衰竭治疗。(1)保持呼吸道通畅吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时及时气管插管使用正压机械通气建议呼吸机初调参数吸入氧
浓度80%-100%PIP 20-30cmH2OPEEP 4-8cmH2Of 20-40次/分潮气量6-8ml/kg 左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现应增加PEEP不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。(4)在维持血压稳定的情况下限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创
动脉压监测调整液量)。
(5)头肩抬高15-30度保持中立位留臵胃管、导尿管。
(6)药物应用根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物酌
情应用利尿药物治疗。
(7)保护重要脏器功能维持内环境的稳定。(8)监测血糖变化严重高血糖时可应用胰岛素。(9)抑制胃酸分泌可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时给予抗生素治疗。3.恢复期治疗。
(1)促进各脏器功能恢复。(2)功能康复治疗(3)中西医结合治疗。(三)中医治疗。
1.普通病例肺脾湿热证
主症发热手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹口腔黏膜出现散在疱疹咽红、流涎
神情倦怠舌淡红或红苔腻脉数指纹红紫。治法清热解毒化湿透邪 基本方药 甘露消毒丹加减
连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘
草、白茅根
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升分3—4次
口服。加减
(1)便秘加大黄
(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根
中成药蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例湿热郁蒸证
主症高热疹色不泽口腔溃疡精神萎顿舌红或绛、少津苔黄腻脉细数指
纹紫暗。
治法清气凉营、解毒化湿 基本方药 清瘟败毒饮加减
连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎100—150毫升分 3—4次口服或结肠滴注。
中成药紫雪丹或新雪丹等热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例毒热动风证
主症高热不退易惊呕吐肌肉瞤动或见肢体痿软甚则昏矇舌暗红或红绛
苔黄腻或黄燥脉弦细数指纹紫滞。治法解毒清热、熄风定惊 基本方药羚羊钩藤汤加减
羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎100—150毫升分
3—4次口服或结肠滴注。
中成药安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射 液等。
4.危重型病例心阳式微 肺气欲脱证
主症壮热不退神昏喘促手足厥冷面色苍白晦暗口唇紫绀可见粉红色或血性
泡沫液(痰)舌质紫暗脉细数或沉迟或脉微欲绝指纹紫暗。治法回阳救逆 基本方药参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂浓煎鼻饲或结肠滴注。
中成药参麦注射液、参附注射液等 5.恢复期气阴不足 余邪未尽
主症低热乏力或伴肢体痿软纳差舌淡红苔薄腻脉细。
治法益气养阴化湿通络 基本方药生脉散加味
人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草
用法用量根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂水煎分3—4次口服。
针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
6.外治法
口咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等1日2—3次。
第二篇：2018手足口病诊疗指南
《手足口病诊疗指南（2010 版）》和《肠道病毒 71 型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。儿科君整理最新手足口病诊疗指南（2018 年版）要点如下。
1.手足口病临床处置流程图
2.易感人群及传播途径有哪些？
手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，婴幼儿和儿童普遍易感，以 5 岁以下儿童为主。
患儿和隐性感染者为主要传染源，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。
密切接触是重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。
注：主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A 组 4～7、9、10、16 型和 B 组 1～3、5 型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒 71 型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以 CV-A16 和 EV-A71 最为常见，重症及死亡病例多由 EV-A71 所致。
3.临床表现有哪些？
4.辅助检查有哪些？
5.诊断标准是什么？
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
6.需要与哪些疾病鉴别？
（1）其他儿童出疹性疾病
普通病例需与丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6 或 CV-A10 所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。
（2）其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是 EV-A71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
（3）脊髓灰质炎
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（4）肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
7.如何早期识别重症病例？
重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第 2 期和第 3 期，阻止发展为第 4 期。年龄 3 岁以下、病程 3 天以内和 EV-A71 感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：
（1）持续高热：体温大于 39℃，常规退热效果不佳；
（2）神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；
（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过 30～40 次/分；
（4）循环功能障碍：心率增快（＞160 次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2 秒）；
（5）外周血白细胞计数升高：外周血白细胞计数 ≥ 15×109/L，除外其他感染因素；
（6）血糖升高: 出现应激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L；
（7）血乳酸升高: 出现循环功能障碍时，通常血乳酸 ≥ 2.0 mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
8.如何治疗？
（1）一般治疗
普通病例门诊治疗：注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理；积极控制高热；保持患儿安静（惊厥病例需要及时止惊）。
（2）病因治疗
目前尚无特效抗肠道病毒药物（注：研究显示干扰素 α 喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性）。
不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
（3）液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量；休克病例在应用血管活性药物同时进行液体复苏；有条件者依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。
（4）降颅压
常用甘露醇；严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3% 氯化钠）；有心功能障碍者，可使用利尿剂。
（5）血管活性药物
第 3 期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。第 4 期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗。
（6）静脉丙种球蛋白
第 2 期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用。
（7）糖皮质激素
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。
（8）机械通气
指征及模式详见指南。
（9）其他
血液净化、体外生命支持等。
（10）恢复期治疗
康复治疗和护理，促进各脏器功能尤其是神经系统功能的早日恢复。
9.如何预防？
（1）一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
（2）接种疫苗
EV-A71 型灭活疫苗可用于 6 月龄～5 岁儿童预防 EV-A71 感染所致的手足口病，基础免疫程序为 2 剂次，间隔 1 个月，鼓励在 12 月龄前完成接种。
（3）加强医院感染控制
做好医院感染预防和控制工作，设立专门诊室（台）接诊疑似病例；接诊病例时采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75% 乙醇和 5% 来苏对肠道病毒无效。
第三篇：《手足口病诊疗指南(2018年版)》
《手足口病诊疗指南（2018年版）》
一、诊断标准
结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。
（一）临床诊断病例
1.流行病学史
常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。流行季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与手足口病患儿有直接或间接接触史。
2.临床表现
符合上述临床表现。极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果。
（二）确诊病例 在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳性。
2.分离出肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。
4.恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高。
二、鉴别诊断
（一）其他儿童出疹性疾病
手足口病普通病例需与儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹需与水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别。
（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎
由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作出诊断。
（三）脊髓灰质炎
重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。
（四）肺炎
重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。
三、重症病例的早期识别 重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：
1.持续高热
体温大于39℃，常规退热效果不佳；
2.神经系统表现
出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；
3.呼吸异常
呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30～40次/分； 4.循环功能障碍
心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；
5.外周血白细胞计数升高
外周血白细胞计数≥15×109/L，除外其他感染因素； 6.血糖升高
出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；
7.血乳酸升高
出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
四、治疗
（一）一般治疗
普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。积极控制高热。体温超过38.5℃者，采用物理降温（温水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。常用药物有：布洛芬口服，5～10mg/（kg·次）；对乙酰氨基酚口服，10～15mg/（kg·次)；两次用药的最短间隔时间为6小时。
保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，体重＜40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重＞40kg者，最大剂量不超过10mg/次；地西泮缓慢静脉注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大剂量不超过10mg/次，注射速度1～2mg/min。需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；注意营养支持，维持水、电解质平衡。
（二）病因治疗
目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。
不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。
（三）液体疗法
重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制液体入量，给予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同时，给予生理盐水5～10ml/（kg·次）进行液体复苏，15～30分钟内输入，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。
有条件的医疗机构可依据中心静脉压（CVP）、动脉血压（ABP）等指导补液。
（四）降颅压
常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。
严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2mg/kg静脉注射。
（五）血管活性药物
第3期患儿血流动力学改变为高动力高阻力型，以使用扩血管药物为主。可使用米力农，负荷量50～75μg/kg，15分钟输注完毕，维持量从0.25μg/（kg·min）起始，逐步调整剂量，最大可达1μg/（kg·min），一般不超过72h。高血压者应将血压控制在该年龄段严重高血压值以下（具体血压值见表1），可用酚妥拉明1～20μg/（kg·min），或硝普钠0.5～5μg/（kg·min），由小剂量开始逐渐增加剂量，直至调整至合适剂量，期间密切监测血压等生命体征。
第4期血压下降时，可应用正性肌力及升压药物治疗，如：多巴胺5～20μg/（kg·min）、去甲肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）、肾上腺素0.05～2μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）等，从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。
以上药物无效者，可试用血管加压素或左西孟旦等药物治疗，血管加压素：20μg/kg，每4小时1次，静脉缓慢注射，用药时间视血流动力学改善情况而定；左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉注射，维持量0.1μg/（kg·min）。
（六）静脉丙种球蛋白
第2期不建议常规使用静脉丙种球蛋白。有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。
（七）糖皮质激素
有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），或氢化可的松3～5mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），一般疗程3～5天。
（八）机械通气
1．机械通气指征
出现以下表现之一者，可予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；
（4）胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变；
（5）脉搏血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降；（6）面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。2．机械通气模式
常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可考虑使用高频通气（HFV）。
3．机械通气参数调节目标
维持动脉血氧分压（PaO2）在60～80mmHg以上，动脉血氧饱和度（SaO2）92%～97%，控制肺水肿和肺出血。
对于出现肺水肿或肺出血者或仅有中枢性呼吸衰竭者，按照机械通气呼吸机初调参数表（见表2）进行调节。
若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP1～2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，以保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。
4．机械通气管理
（1）镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分的镇静、镇痛处理。药物包括：咪达唑仑静脉泵注，0.1～0.3mg/（kg·h）；芬太尼静脉注射，1～2μg/kg，注射时间＞60秒；芬太尼静脉维持泵注：l～4μg/（kg·h）。
（2）机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
5．撤机指征
（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
（2）氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估；（3）血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转；（4）意识状态好转；（5）循环稳定。
（九）其他
（十）恢复期治疗
（十一）中医辨证论治
手足口病属于中医“瘟疫、温热夹湿”等范畴，传变特点具有“卫气营血”的规律，根据病症，分期辨证论治。
五、预防
（一）一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。勤洗手，不要让儿童喝生水，吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
（二）接种疫苗
EV-A71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV-A71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。
（三）加强医院感染控制
医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏对肠道病毒无效。
第四篇：手足口病诊疗常规
吉林市传染病医院 手足口病诊疗常规
一、流行病学﹕
传染源﹕患者及隐性感染者。隐性感染多见，隐性感染和患者的比例约100：1.成人主要为隐性感染。流行期间-患者 散发期间-隐性感染者
人是本病的传染源,包括患者及隐性感染者。流行期间,患者是主要传染源，其1周内的传染性最强, 1～2周自咽部排出病毒, 3～5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒即溢出,部分痊愈患者粪内病毒可存在数个月，隐性感染者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。病毒隐性感染与显性感染之比约100:1。
大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。人群手足口病流行间隔期为2-3年,主要是非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供了先决条件。
肠道病毒主要经粪-口途径传播,亦可经接触患者皮肤、粘膜疱疹液而感染。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品等,通过日常接触,可经口传播。接触被病毒污染的水源,也可经口感染,并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。手足口病的其它传播方式包括母一胎传播和母一婴传播。传播途径﹕1、2、3、4、粪口途径 呼吸道飞沫传播 密切接触 医源性
易感性﹕人对肠道病毒普遍易感，以隐性感染为主，感染后可产生对同型的持久免疫力，但各型之间无交叉免疫力，不能阻滞其他血清型或亚型感染。
流行特征﹕季节性 ：四季均可发病，热带地区全年均可发病，温带地区以夏秋季多发。
年龄特征﹕主要为5岁以下婴幼儿，重症病例多发生在3岁以下儿童，感染的病毒以EV71为主。
发病的聚集性﹕托幼机构和儿童聚集的地方有聚集现象。
二、临床表现 普通病例表现
本病的潜伏期一般在2-10天，常见为3~5天，没有明显的前驱症状：多数病人突然起病，约半数患者于发病前1-2天或同时有中低热，可伴有乏力等感冒样症状。
发病期主要有手、足、臀部、肛周皮疹及口腔疱疹为特征，患者最常见的主诉是咽痛、口腔疼痛，婴儿可表现为拒食、流涎，一般在5-7天内缓解，一般先出现口腔溃疡后出现皮疹，绝大多数病情轻，病程自限。
口腔疱疹及溃疡多见于硬腭、舌面、颊粘膜、口唇，斑丘疹或疱疹多见于手足掌侧面，也见于臀部、肛周、膝部，多无疼痛及瘙痒，疱疹是圆形或椭圆形内有浑浊液体，周围有红晕，一般5-10天内消失，不留有疤痕。
重症病例表现
少数患儿，特别是3岁下的患儿可出现神经系统，呼吸及循环系统的损害，从而引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，极少数患儿病情进展快，可迅速死亡。
（一）神经系统
多见于皮疹后的2-4天，主要表现为精神差、易激惹、头痛、呕吐、四肢无力、肌阵挛、抽搐、中枢性瘫痪或高颅压、脑疝、甚至去皮层状态、呼吸节律不规则、呼吸表浅、急性迟缓性瘫痪。
1大脑半球广泛受累，可出现意识改变、精神症状、抽搐、肢体瘫痪、失语视力及感觉障碍，少数出现脑膜刺激征状。2累积基底节及椎体外系，可表现为不自主运动包括：多动、震颤、肌张力改变。
3累及脑干，可出现颅神经麻痹及肢体瘫痪，严重出现呼吸循环衰竭。
4小脑受累，可表现共济失调、眼球震颤、肌张力低下。5自主神经受累，以出汗为主，其次为唾液分泌增多，颜面潮红，一过性糖尿。
6脊髓受累，出现受累平面处急性迟缓性瘫痪，平面下中枢性瘫痪，伴有不同程度的感觉功能及括约肌功能障碍。
根据神经受累的程度可分为三种类型，无菌性脑炎，急性肌肉麻痹、脑干脑炎。而脑干脑炎分为三级，Ⅰ级表现为肌震颤、无力，Ⅱ级表现为肌震颤及颅神经受累，20%留下后遗症，Ⅲ级迅速出现心功能衰竭，死亡率80%。
（一）呼吸系统
肺水肿是本病最严重的并发症，也是主要原因，目前 为是神经源性肺水肿，也有人认为与心功能改变有关。
（二）循环系统
面色苍白、出冷汗、四肢发凉、发绀、血压升高或下降、心率增快、脉搏浅速、心音低钝等心力衰竭症状，呼吸及循环功能衰竭往往同时出现。
三、实验室检查
1、血常规﹕轻症病例一般白细胞正常，分类也可正常或以淋巴细胞升高为主，白细胞升高程度与病情轻重呈正比与预后密切相关。
2生化﹕部分患儿出现肝功改变，肾功及血糖改变。3心肌酶﹕可有LDH、GOT、CK同功酶的改变，也可出现CK-MB改变，有关心肌酶的改变与病情轻重的相关性有待于进一步研究。
4脑脊液﹕外观正常，压力可增高，危重病人白细胞可增多，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常。
5胸部X线﹕早期可无异常或仅有双肺纹理增多，中晚期病人可出现双肺大片浸润影。
6头部CT及核磁﹕以脑干、脊髓受损害为主。
7脑电图﹕可出现弥漫性慢波，少数可出现棘〔尖〕慢波。
8、病原检查
①病毒分离。②血清特异性IgM抗体及急性期及恢复期血清IgG抗体升高4倍以上。③核酸检查。
四、诊断及鉴别诊断 ㈠、诊断
1、流行病学资料
①多发季节②常见于学龄前儿童，特别是婴幼儿。③常在婴幼儿聚集场所，发病前有直接或间接接触史。
2、掌握临床特点
典型病例，手足口肛周、膝部疱疹，掌握疱疹的特点，应注意皮疹或疱疹不一定全部出现，有少数病人仅表现为咽郏炎，一般病人多在1周左右痊愈，皮疹的多少与病情轻重不成正比。重症病例是在典型病例基础上出现下列之一者，多为为EV71感染所致。
脑炎，无菌性脑膜炎，迟缓性瘫痪，肺水肿，肺出血，循环衰竭。
3、病原学检查是实验室诊断的病例，不同的病毒感染有助于病情轻重预后的判断。
（二）、鉴别诊断
应注意与口蹄疫、疱疹性口腔炎、水痘、疱疹样皮炎、丘疹样荨麻疹等，重症病例应注意与中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结脑、ARDS等相鉴别。
（三）、诊断标准 临床诊断病例。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。临床分类。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：
（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，特别是在病程的3天左右时。
（一）持续高热不退。
（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
（三）呼吸、心率增快。
（四）出冷汗、末梢循环不良。
（五）高血压。
（六）外周血白细胞计数明显增高。
（七）高血糖。
五、治疗 ㈠一般治疗
1、隔离、消毒
患儿应隔离 2周，流观患者应立即将其转至县级以上医疗机构，符合住院者应立即转至指定医疗机构。患儿用过的物品应彻底消毒，粪便应用含氯的消毒剂消毒2h。
2、休息、饮食
1周内应卧床休息，多饮水，宜食清淡易消化含维生素食物，不宜食用温度高、冰冷、辛辣或刺激性食物。
3、口咽疱疹治疗
注意口腔清洁，预防细菌感染，经常漱口，有溃疡者可涂碘甘油、鱼肝油、金因肽、冰硼酸等。
4、手足口疱疹治疗
衣服要经常清洁，床铺平整干燥，注意看护患儿，局部破损处可涂金因肽、冰硼酸、抗生素等软膏等。㈡对症治疗
1、发热﹕中低度热无需特殊处理，可多饮水，体温超过38.5时可应用解热镇痛药，物理降温。
2、咳嗽咳痰﹕可应用镇咳祛痰药。
3、胃肠道症状明显者应注意补液，纠正水、电解质平衡及酸碱平衡。
4、注意保护心肺﹕脑等主要器官功能。㈢抗病毒治疗 本病为高度自限性疾病，多数预后较好，治疗主要以对症治疗为主，目前缺少特异性的抗病毒药物，可选用如下药物
1、利巴韦林﹕口服10-15mg/kg分四次口服，疗程5-7天，静点10-15mg/kg分二次，疗程3-7天。
2、干扰素﹕有人尝试应用IFN-a可能有效，但干扰素本身副作用容易影响病情观察。
3、普拉康钠利：是一种有前景的药物，在美国已经进入三期临床试验。
㈣预防和治疗继发感染等
抗生素治疗本病无效，对于有继发感染或危重及机械通气患儿针对应用，避免滥用。
㈤严密观察病情变化，早发现及时抢救重症病例
由于患儿不能较好的表达，且病情变化快，因此应严密观察患者的病情变化，特别是3岁以下的患者，观察内容包括体温、精神变化、抽搐、呕吐、嗜睡、手足抖动、心率、血常规、血糖等。重症病例的治疗
针对危重病例治疗除了一般治疗外，应注意以下几个问题 ㈠高颅压治疗
1、脱水治疗
①20%甘露醇0.5-1.0g/kg q4-6h，给药速度30min注射，对于脑疝者可2.0g/kg 15min注射q2-4h，减量原则应先减剂量后减次数，不良反应可诱导心衰、水电解质紊乱、肾血流减少、诱发颅内出血、停药后反跳，因此必要时加白蛋白、甘油果糖。
②利尿剂，常有呋塞米1-2mg/次，每天2-3次，与甘露醇合用颅内压下降有效率与单用分别为76.19%、9%，应用方法先用甘露醇后速尿，有心功能不全者先用速尿。
③补液，原则应限制液体量，但应保持水、电解质平衡，有严重脑水肿者应限制在40-60mg/kg，最多不超过80mg/kg，输液速度不宜过快，均匀输入，张力为1/2-1/4张，使患儿处于轻度脱水状态。
④头部温度控制在32-34℃左右，时间24-48h。⑤肾上腺皮质激素对减轻脑水肿疗效确切，一般首选地塞米松每次0.5mg/kg，每日3-6次
2、丙种球蛋白
可增强机体免疫力，调节免疫，抑制炎症介质释放作用，总量2g/kg，分2-5次注射。
3、糖皮质激素，可抑制机体免疫反应，减少炎性渗出，甲基强的松龙1-2mg/kg/日，氢化可的松3-5mg/kg/日，地塞米松0.2-0.5mg/kg/日。重症病例可短期大剂量甲基强的松龙冲击疗法，每日10-20mg/kg，分1-3次使用，疗程2-3天。
4、其他对症治疗
如降温、镇静、促进脑细胞恢复药物，神经节苷酯20mg/天。㈡呼吸衰竭治疗
1、吸氧、保持呼吸道通畅
开放气道、头侧位、清除呼吸道痰阻，有肺出血、肺水肿时负压吸引，不能过频、过高。
吸氧的目的在于提高P02，动脉P02 60-80mmHg，氧饱和度在90%以上不必给氧，P02低于60mmHg、发绀、呼吸困难都是给氧的指征，心率快、烦躁不安是早期缺氧的主要表现，可作为吸氧的指征。中度缺氧可用鼻导管，氧流量0.5-1 l/min，吸氧浓度30%,重度缺氧时面罩吸氧，流量3-5 l/min，吸氧浓度60%，当P02低于60mmHg可考虑呼吸机辅助呼吸。
2、呼吸机应用指征
① 明显的呼吸困难，保守治疗效果不佳。② 呼吸次数明显减少，或明显增加。③ 呼吸微弱。
④ 严重的中枢性呼吸衰竭、频繁的呼吸暂停。⑤ 高浓度吸氧难于缓解的发绀。
⑥ 严重的抽搐影响呼吸，肺水肿，肺出血。⑦ 影像学可见的进展比较快的肺水肿。
呼吸机应用过程中采用的呼吸机类型，呼吸机采用的模式以及呼吸参数的调节都是非常重要的，在机械通气过程中应随时根据血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情明显稳定后应及时撤机。㈢改善心功能
1、强心药 地高辛，大于2岁0.03-0.04mg/kg，小于2岁0.05-0.06mg/kg；西地兰，大于2岁0.02-0.03mg/kg，小于2岁0.03-0.04mg/kg。
2、利尿剂 呋塞米每次1-2mg/kg，每天2-3次，其他的如噻嗪类、保钾利尿剂等也可应用。
3、血管扩张剂
① 硝普钠﹕剂量为0.1-0.5mg〔kg.min〕 ② 酚妥拉明﹕0.07-0.1mg〔kg.min〕
③ 血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕，逐渐引起人们重视，目前常用的卡托普利和依那普利。4.非洋地黄类正性肌力药物
①β肾上腺素受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺 ②磷酸二酯酶抑制剂，常用的有安力农、米力农 5.心肌代谢激活药
①辅酶Q10②1.6二磷酸果糖
（四）其他
1.确保静脉通路通畅。2.头肩抬高15-30度，插胃管，禁止压迫膀胱排尿3.防止细菌感染 4.抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。
八、关于本病的诊疗规范参照2010年卫生部公布的---手足口病预防控制指南 总之，手足口病是一种常见多发的儿童传染性疾病。目前，对于本病的认识还存在很多争议，认识的焦点在于：
1、肺水肿，认为是神经原性肺水肿，也是当今主要观点。但也有学者认为肺水肿的发生与心功能的改变有关。我们在治疗手足口病患者过程中发现多数重症病例虽然心肌酶改变并不明显（特别是CK-MB），但该患者心率明显增快，特别是心率超过160次/分的患儿，经过数小时的病情演变后出现肺水肿，甚至死亡，这个过程似乎支持神经原性肺水肿的观点，但这类患者，虽然心率很快，但病人双肺无论是听诊、胸片还是肺CT，以及血气分析都提示病人在早期肺功能改变并不明显。一旦出现心功能衰竭后很快出现肺水肿，继而很快死亡，这又不支持神经源性肺水肿。而本人认为是否与神经源性心功能改变导致急性左心衰而最终引起肺水肿而死亡。从这一层面更符合病人的临床经过。
2、关于激素的应用：目前存在很多争议，争议的焦点是否应用，应用是否有效，以及应用的剂量，应用的疗程。我们认为手足口病的发病机制虽然不很清楚，但有一点可以肯定，就是与机体的免疫反应有关，而对于危重病例我们在治疗过程中发现激素的应用可以起到如下作用：
1、降温；
2、改善中毒症状；
3、减轻脑水肿；
4、有可能抑制病情进展，防止危重病例发生。因此我们认为激素应用适合于：
1、3岁以下的患儿；
2、特别是病原学检查主要是以EV71感染为主的流行地区；
3、持续高热；
4、在病程的4+1天时突然再次高热；
5、有精神、神经系统症状者。关于何时应用激素，我们认为有重症倾向者或重症病人最好早期应用，而应用时最好分次应用，应用的最直观的标准以体温控制在38摄氏度以下为宜，应用的剂量1-10mg/kgd为宜，疗程3-5天为佳。
3、丙种球蛋白的应用：丙种球蛋白为非特异性免疫调节剂，我们认为适合危重病例的应用。应用时总量为2g/kg，最好在2天内用足。
几点建议：
1、有关临床分型及分期
从传染病角度出发分型有利于判断病情的轻重及预后，分期有利于指导治疗。分型我们建议分为轻型、普通型、重型、危重型。新版指南虽然没有轻型病例，但我们认为有必要分出此型。轻型病例：一般没有发热，有典型的皮疹，实验室检查均正常，此类患者无需特殊治疗。普通型：患者有典型皮疹，可有发热，但仅为中等度发热，化验白细胞可正常或轻度升高，此类患者可对症抗病毒治疗，对于特别小的，特别是1岁以下的患儿可以考虑应用小剂量的激素。重型病例诊断标准按指南的标准，治疗除一般治疗外，建议应用激素和丙种球蛋白。危重型患者是指在重型基础上心率大于160次/分，有肺水肿存在，患者有濒死感，此类患者应积极抢救，多数预后不佳。我们认为分期可分为初期、极期、恢复期。初期：即疾病的早期，也就是病初的3天左右，极期：也就是神经系统和心肺功能受累阶段。在病程的3—6天左右，此期对于危重患者非常关键，很多严重的并发症多在此期出现，因此也是临床治疗的关键时期。恢复期：病程的5---10天左右，病人很快好转。
2、从发病机理看：手足口病的发病机制还有很多疑惑，特别是导致患者死亡的主要原因肺水肿的发病机制的探讨，可能是治疗抢救危重患者，提高治愈率，降低死亡率的关键所在。
3、在治疗过程中，我们应该强调四早一就的原则：即早发现、早休息、早诊断、早隔离，就地治疗，尽量减少转院、搬动，减少对患儿的各种刺激，甚至包括改变医护人员的着装。危重患者用及早收入ICU.4、在治疗过程中对于危重患儿，特别应该引起临床医师注意的有脑疝、高颅压的患儿，我们在系统脱水过程中一定要注意甘露醇脱水快，但同时反跳也快的问题，同时在强力脱水后一定要注意电解质紊乱的问题，特别是低钠血症的发生，而对于心率明显增快的患儿，在积极保护心功能的同时，一定要注意输液速度和输液量。对于危重患者因为累及的脏器不是一个，因此需要多学科的合作。
5、机械通气的患儿一定要根据血气分析的结果随时调整呼吸机参数，对于有抵抗的患者我们可以采取药物干预的方式，抑制其自主呼吸，待其心肺功能真正改善后方可脱机
6、临床医生，还应该在临床实践中，严密观察病情变化，总结病情的演变、发生、发展变化过程，从而为临床科研提供完整、准确的临床资料。我院推荐的治疗方案：
一、普通型手足口病治疗
（一）常规检查、检验项目：血常规
尿常规
肝功能十项
心肌酶三项
肾功四项
血清离子四项
乙肝两对半
丙肝抗体
肠道病毒核酸检测（尚未开展）
心电图
胸部正位片
（二）药物：
1、抗病毒：利巴韦林注射液
单磷酸阿糖腺苷
2、中
药：喜炎平
3、支持治疗：小儿氨基酸
4、口腔护理：0.9%盐水150ml+干扰素300万U 推荐治疗疗程7天，检查治疗前与患儿家属做好沟通，填写沟通记录；特殊处置如静脉留置针的使用之前也要做好沟通，二、其他类型的常规治疗
（一）药物
1、发热：糖皮质激素：地塞米松
甲级强的松龙
2、心肌酶升高：果糖二磷酸钠
3、肝功能异常：还原型谷胱甘肽
复方甘草酸苷片
4、血常规异常：如白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高：抗生素应用：阿洛西林、美洛西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素（抗生素应用一定要在病程记录中记载用药指征）
5、神经系统受累：甘露醇
速尿
丙种球蛋白
（三）对应的辅助检查
1、心肌酶升高应做心脏彩超
2、伴有肺炎、支气管炎、胸片异常、听诊异常建议做肺CT
3、伴有神经系统受累如嗜睡、头痛、恶心呕吐、肢体抖动等建议查头部CT或脑彩超
4、伴有腹部异常应做腹部平片或全腹部彩超
5、入院后的异常化验或检查，应给与复查该项目 注：我院推荐的治疗方案，医生可以参照灵活应用，治疗宗旨根据手足口病诊疗指南，切记机械的照搬照抄
第五篇：手足口病参照指南
手足口病预防控制指南（2009版）
手足口病（Hand-foot-mouth Disease, HFMD）是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病常出现暴发或流行，为指导各地做好手足口病的预防控制工作，制定本指南。
一、目的
（一）指导医疗机构、疾病预防控制机构开展疫情报告与监测。
（二）指导疾病预防控制机构开展流行病学调查、病原学监测。
（三）指导疾病预防控制机构、医疗机构开展重点场所及公众预防控制工作。
二、疾病概述
（一）病原学
引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括柯萨奇病毒A组（Coxasckievirus A, CVA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等，B组（Coxasckievirus B, CVB)的1、2、3、4、5 型等；肠道病毒71型（Human Enterovirus 71, EV71）；埃可病毒（Echovirus, ECHO）等。其中以EV71及CVA16型较为常见。
肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及56℃30分钟可以灭活病毒。病毒在4℃可存活1年，-20℃可长期保存，在外环境中可长期存活。
（二）流行病学
1．传染源。人是人肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。
2．传播途径。肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，亦可因接触患者口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。
3．易感性。人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。4．流行特征。该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。托幼机构等易感人群集中单位可发生暴发。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。
（三）临床表现
手足口病潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。
急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分患者无发热，仅表现为皮疹或疱疹。一般预后良好；少数病例，特别是EV71感染患儿，可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。
（四）治疗原则
目前无特异性治疗方法，以支持疗法为主，绝大多数患者可自愈。目前尚无特异性的疫苗。病例的治疗方法参考卫生部《手足口病诊疗指南（2008年版）》。
三、病例定义
（一）临床诊断病例
在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1．普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例 可无发热。
2．重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊断。
若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。
（二）实验室确诊病例
临床诊断病例符合下列条件之一者，即可诊断为实验室确诊病例：
1．自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒（指包括CVA16和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒）。
2．自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子等标本中检测到CVA16 或EV71特异性核酸，或从脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到人肠道病毒（指包括CVA16和EV71等有明确证据表明可以导致手足口病的人肠道病毒）的特异性核酸。
3．血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度≥1∶256，或急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有4 倍或4倍以上的升高。
（三）聚集性病例
1周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5例及以上手足口病病例；或同一班级（或宿舍）发生2例及以上手足口病病例；或同一自然村发生3例及以上手足口病病例；或同一家庭发生2例及以上手足口病病例。
四、疾病监测
（一）疫情报告
1．个案报告。各级各类医疗机构应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定，对符合病例定义的手足口病病例进行报告。
如为重症病例，请在“重症患者”处选择“是”；如为实验室诊断病例，请在“实验室结果”处选择相应的肠道病毒病原学分型信息。
实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报，未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡。
2．聚集性病例报告。托幼机构和学校、医疗机构发现手足口病聚集性病例时，应以最快的方式向县（区）级疾病预防控制机构报告。
3.突发公共卫生事件报告。局部地区或集体单位发生流行或暴发时，按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突 发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时进行突发公共卫生事件信息报告。
（二）病原学监测
各省区市卫生行政部门要组织医疗卫生机构开展病原学监测，了解病原动态分布变化。所有重症和死亡病例均需采样。此外，以县（区）为单位，每月最少需采集5例首次就诊的普通病例标本；当月县（区）病例总数少于5例时，全部采样。
以省（区、市）为单位,在手足口病流行年份中每年至少采集20对EV71 和10对CVA16感染的手足口病患儿的双份血清,以阐明和分析EV71和CVA16感染后IgG和IgM抗体的动态变化，评价血清学抗体试剂盒的敏感性和特异性。
以省（区、市）为单位，每月至少从手足口病病例中分离10株毒株并做血清型别鉴定，鉴定完成后并将毒株及鉴定结果于5个工作日内报送至中国疾病预防控制中心。具备测序条件的省份，可开展VP1基因序列测定和分析，进行基因定型，序列测定完成后将序列结果于5个工作日内报送至中国疾病预防控制中心；不具备测序条件者，将毒株送至中国疾病预防控制中心进行序列测定，中国疾病预防控制中心要于28个工作日内反馈基因定型结果。
所有病例的采样均由医疗机构完成，及时送至县（区）级疾病预防控制机构或指定的检测机构检测。检测机构将实验室检测结果于24小时内反馈给县（区）级疾病预防控制机构；县（区）级疾病预防控制机构接到结果后，于24小时内对检测病例的传染病报告卡信息进行订正，将其病例类型订正为“实验室诊断”，并在“实验室结果”处补填肠道病毒病原学分型信息。
各种标本采集和检测方法详见《手足口病标本采集及检测技术方案》（附件1）。
（三）监测信息分析与反馈。
各级疾病预防控制机构要每日对网络直报系统进行浏览，及时对报告的病例进行审核、查重、订正等工作，定期对监测数据进行分析，判断发病趋势，发现异常升高或病例呈聚集性分布或出现重症及死亡病例时，要及时核实并向同级卫生行政部门及上级疾病预防控制机构报告，并定期向下级疾病预防控制机构和医疗机构反馈疫情分析信息。
五、预防控制
（一）现场调查处臵
发现手足口病聚集性病例、重症或死亡时，县（区）级及以上疾病预防控制机构要立即组织开展现场调查处臵。
1．流行病学调查
（1）聚集性病例调查：了解聚集性病例的临床表现、流行特征，以分析流行因素，为采取防控措施提供依据。要对 首发或指示病例开展流行病学调查，填写《手足口病个案调查表》（附件2）。
（2）重症或死亡病例调查：详细了解病例的基本信息、临床症状、发病就诊治疗过程、感染传播情况、病原检测结果，以分析重症及死亡病例的主要危险因素，填写《手足口病重症或死亡病例个案调查表》（附件3）。调查结束后，各省级疾病预防控制中心应将结果录入统一数据库，报送中国疾病预防控制中心。
（3）专题调查：根据当地手足口病疫情特点及流行特征，可开展专题调查，以了解当地的主要传播方式以及感染危险因素等，为制定干预措施提供依据。专题调查的方案及其内容，应根据调查目的专门设计。
（4）医疗机构要协助疾病预防控制机构对病例进行流行病学调查。
2．传染源的管理
患儿应及时就医，并遵医嘱采取居家或住院方式进行治疗。居家患儿，家长或监护人应在社区（村）医生的指导下，密切关注患儿的病情变化，如发现神经系统、呼吸系统、循环系统等相关症状时，应立即送医院就诊，同时，要尽量避免与其他儿童接触。住院患儿应在指定区域内接受治疗，防止与其他患儿发生交叉感染。
管理时限为自患儿被发现起至症状消失后1周。乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站等负责本辖区居家治疗的手足口病患儿的随访工作，掌握居家治疗患儿的病情进展情况。
3．标本采集和检测
（1）所有重症和死亡病例均要采集标本，可以采集咽拭子、粪便或肛拭子、疱疹液、脑脊液、血清等，死亡病例还可采集脑、肺、肠淋巴结等组织标本。聚集性病例至少要采集2例病例标本开展病原学检测。
（2）医疗机构负责样本采集，疾病预防控制机构应指导医疗机构进行相关生物学标本的采集。
（3）疾病预防控制机构根据本地的技术能力，对采集的标本开展核酸检测、病毒分离；不具备技术条件时，及时送上级机构进行检测（附件1）。
4．消毒措施
病家、托幼机构和小学的消毒应在当地疾病预防控制机构的指导下，由单位及时进行消毒，或由当地疾病预防控制机构负责对其进行消毒处理。医疗机构的消毒由医疗机构安排专人进行。消毒方法参见《消毒技术规范》（2002版）和《手足口病疫源地消毒指南》（附件4）。
5．健康教育
各级医疗卫生机构应在政府领导下，与当地教育、宣传、广电等部门密切合作，充分利用12320公共卫生公益热线、广播、电视、报纸、网络、手机短信、宣传单/宣传画等多种方式，开展手足口病防治知识的宣传工作，使5岁以下儿童家长及托幼机构工作人员等了解手足口病的临床症状，掌握最基本的预防措施，强调保持良好的个人卫生习惯及环境卫生措施对于有效预防手足口病的重要性，动员托幼机构老师和管理人员、儿童家长成为手足口病防控工作的主动参与者，形成群防群控。与重症或死亡病例发病前1周或发病后有共同生活、居住史的5岁以下儿童，要对其家长或监护人进行健康教育，做好儿童的密切观察，出现症状要及时就诊和治疗。
（二）重点人群及重点机构的预防控制措施。为降低人群手足口病的发病率，减少聚集性病例，避免医院感染，各地要做好以散居儿童为主的重点人群和以托幼机构、医疗机构为主的重点场所的预防控制工作。
1．散居儿童的预防控制措施
（1）饭前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手；看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手；
（2）婴幼儿的尿布要及时清洗、曝晒或消毒；注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被；
（3）婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴及儿童使用的餐具使用前后应充分清洗、消毒；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；（4）本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所；避免接触患病儿童；
（5）儿童出现发热、出疹等相关症状要及时到医疗机构就诊；
（6）居家治疗的患儿避免与其他儿童接触，以减少交叉感染；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理。
2．托幼机构预防控制措施
（1）每日进行晨检，发现可疑患儿时，要采取立即送诊、居家观察等措施；对患儿所用的物品要立即进行消毒处理；
（2）出现重症或死亡病例，或1周内同一班级出现2例及以上病例，建议病例所在班级停课10天；1周内累计出现10例及以上或3个班级分别出现2例及以上病例时，经风险评估后，可建议托幼机构停课10天；
（3）教育、指导儿童养成正确洗手等良好的卫生习惯；老师要保持良好的个人卫生状况；
（4）教室和宿舍等场所要保持良好通风；定期对玩具、儿童个人卫生用具（水杯、毛巾等）、餐具等物品进行清洗消毒；
（5）定期对活动室、寝室、教室、门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒；
（6）托幼机构应每日对厕所进行清扫、消毒，工作人员 应戴手套，工作结束后应立即洗手；
（7）托幼机构应配合卫生部门采取手足口病防控措施。3．医疗机构的预防控制措施
（1）各级医疗机构应加强预检分诊，专辟诊室（台）接诊发热、出疹的病例。增加候诊及就诊等区域的清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式；
（2）医务人员在诊疗、护理每一位病例后，均应认真洗手或对双手消毒，或更换使用一次性手套；
（3）诊疗、护理手足口病病例过程中所使用的非一次性仪器、体温计及其他物品等要及时消毒；
（4）对住院患儿使用过的病床及桌椅等设施和物品必须消毒后才能继续使用；
（5）患儿的呼吸道分泌物和粪便及其污染的物品要进行消毒处理。
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