多发伤

第一篇：多发伤

镇江市第一人民医院

重症医学科多发伤专病标准化护理

【定义】多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。

[病因] 机械性的钝力和利器两大类.1钝力包括各种原因的撞击,如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。2利器平时多见于刀刺伤和锐器伤,战时多见于枪弹伤和爆炸伤。3应当指出,平时多发伤的病因主要是交通事故。

[分类] 1头颅伤 颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤等）。2颈部伤 颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。

3胸部伤 可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂等。

4腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。5骨盆等多处骨折 由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。6软组织伤 四肢或全身广泛撕裂伤。

[病理生理] 1致伤因素和临床特征: ①多发伤因创伤部位多,伤情严重,组织破坏广泛,生理扰乱大。②各种致伤因素引起不同的生理特征。

2机体应激反应剧烈:由于失血失液,导致低血量性休克,兴奋交感-肾上腺髓质系统,释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素,以保证心脑能得到较好的血液灌注。3高代谢状态:主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。

[临床特点] 1伤情变化快、死亡率高

由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。2伤情严重、休克率高

多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环系统功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。3伤情复杂、容易漏诊

多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。4伤情复杂、处理矛盾

多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。5抵抗力低、容易感染

多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。

【紧急救护原则】 遵循重危病人“先救命后治疗”的原则。多发伤患者常合并多个脏器损伤，在抢救治过程中，强调先救命的原则，决不因为过多过细的检查和测量而延误最佳的抢救时机“创伤后的60分钟是黄金的60分钟。由于外伤在送入院途中，已经耽误了不少时机，医护人员更不能由于我们自身的原因，耽误宝贵的抢救时机，故抢救室的护士在接诊病人应做到沉着、冷静、紧张有序。配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序 一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。

四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3 保持呼吸道通畅

发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。4 建立静脉通道

休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5 有效止血

多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。6 给予心电监测

多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。8 做好术前准备

及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

【护理问题、护理措施】

（一）组织灌注量改变 护理措施：

1）建立2~3条有效的静脉通道，根据医嘱快速输血和输入平衡盐溶液(2）准确记录24小时进出量

(3）定时监测CVP，并结合血压变化，调整输液的量和速度

(4）观察并记录病人神志、皮肤黏膜颜色和弹性，尿量、尿比重和颜色(5）头和躯干抬高20~30度

（二）有生命体征改变的危险 护理措施：

1.予去枕平卧六小时，头偏向一侧。

2.予呼吸机辅助呼吸，保持管道通畅，防止扭曲脱落。3.予心电监护及血氧饱和度监测，如有异常，及时汇报处理。

4.密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温变化，分析是中枢性发热还是感染性发热。发现中枢性发热应及时采取降温措施，以降低脑细胞代谢，保护脑组织。

（三）低效性呼吸形态 护理措施：

1.抬高床头,有利于呼吸.2.保持机械通气.3.鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰.4.观察病人呼吸频率,节律和深度,.5.配合医师定时查血气分析,观察缺氧状况是否得到改善

（四）有引流不畅的危险 护理措施： 1.肠减压的护理

2.腔闭式（腹腔，头部）引流的护理 3.留置导尿的护理

（五）体温升高 护理措施：

1.维持舒适的室温和环境

2.每天三次口腔护理，保持口腔卫生，并常用水湿润患者嘴唇 3.保持皮肤、衣物清洁干燥 4.给予局部冷敷（前额、腋下）

5.遵医嘱给予消炎痛栓塞肛及电子冰毯机降温治疗

（六）有废用综合征的危险 护理措施： 评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度 2 预防长期卧床病人易发生的几种畸形：

（1）用支被架、预防垂足板、砂袋等防止足部受压，以保持踝关节功能位，以预防足下垂畸形。

（2）腘窝下垫枕，进行膝关节伸屈活动，以防止膝关节屈曲、挛缩畸形。（3）睡硬板床，以预防屈髋畸形。

（4）病人仰卧时，两臂离开躯干位置，以防肩关节内收；全臂用枕垫起，以防肩关节后伸

（七）有皮肤完整性受损的危险 护理措施：

1.避免皮肤长时间受压,每2小时翻身一次 2.加强营养

3.保持皮肤的清洁干燥

4.气管插管、气管切开患者的皮肤护理

5.使用约束带患者，约束带松紧适宜，使用衬垫，观察约束效果及肢端血运情况。6.对使用冰帽患者注意头部、耳廓皮肤的保护。使用冰毯机患者，定时翻身，避免长时间受压。

（八）营养失调，低于机体需要量 护理措施：

1.遵医嘱及时输液补充水、电解质、营养素，必要时输血及各种血制品 2.严密观察病人的生命体征

【药物知识】

甘露醇 作用：

（1）组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。

（2）作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征、肝硬化腹水，尤其是当伴有低蛋白血症时。

（3）渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。不良反应

（1）水和电解质紊乱最为常见（2）寒战、发热、过敏、口渴（3）排尿困难（4）血栓性静脉炎

（5）外渗可致组织水肿、皮肤坏死（6）头晕、视力模糊（7）渗透性肾病。观察要点

（1）滴注速度不宜过快，滴速为5～10ml/min，以免出现局部坏死；（2）若出现过敏现象，应立即停药，并给予对症处理；

（3）若出现少尿、无尿等肾功能损伤的表现，应复查K、Na、Cl、BUN、Cr等，并采取相应措施，以免造成肾衰。

（4）使用12小时后无尿者，应停用。

（5）心功能不全者，应慎用。

（6）用药期间应监测①血压；②肾功能；③电解质浓度；④尿量。健康教育

（1）使用过程中防止外渗

（2）需监测生命体征和尿量的变化（3）需快速输注

【健康教育】

（一）引流管安全指导

1.引流目的是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染与影响伤口愈合。

2.翻身活动时，保持有效引流，避免牵拉，防止扭曲、受压或折叠

3.下床活动时，用别针或夹子将引流袋固定于衣裤上 4.不可自行拔管，如不慎滑脱立即告知，不要自行将管道回纳

（二）疼痛指导

1.语言表达受限时可采用表情、手势、眼神或身体其他部位示意疼痛

2.有节律的深呼吸，先用鼻深吸一口气，然后慢慢呼气，反复进行数次缓解疼痛

3.采取手部按摩疼痛部位分散注意力 4.指导病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛

（三）骨折的健康指导 1.长期卧床患者为什么要多饮水 2.长期卧床患者预防褥疮 3.长期卧床患者预防便秘

（四）出院指导

1.核对出院费用明细单，有疑问告知

2.携带住院交费单据、医保卡收据、陪客证押金单及陪客证至出院处办理结账

3.出院后按时服药，不愿随意停药或增减药量，如有不适及时就诊 4.出院后一周内将接到我们的随访电话，主要是关心您出院后的情况

5.爱心联系卡上有我们的联系方法，出院后有事及时与我们联系。按预约时间来院复诊 6.注意安全，防止意外事故的发生

7.骨折病人3个月后复查x片，以了解骨折愈合情况 8.根据损伤程度注意合理休息和营养摄入

【护理操作】

中心静脉压的测量（cvp）参考文献：

1.曹伟新《外科护理学》第四版.2011.人民卫生出版社.2．吕探云《健康评估》第二版.2006.人民卫生出版社

第二篇：院前急救多发伤急救流程

多发性创伤（肠外溢合并右胫腓骨骨折）的包扎、固定与搬运流程 1.术者：观察周围环境（上、下、左、右四个方向），确定安全后走向患者右侧，跪于患者身旁，诉：“我是医生，为您急救，不要紧张，请您配合，您怎么不舒服？” 患者讲诉病情。

2.术者检查受伤部位后，面向助手，介绍病情，“患者因车祸致伤，自觉下腹部、右小腿疼痛，检查腹部可见肠外溢，右小腿活动受限、可见畸形。请按多发伤处理！” 术者观察患者双上肢，诉：“患者双上肢无疼痛、无畸形”，展开患者双臂，暴露腹部伤口（同时口诉：“暴露腹部伤口”）。

3.术者下达按多发伤处理的命令后，助手答：“是”。一助走向患者左侧，将物品从急救箱中拿出，将生理盐水及无菌辅料交于术者，测血压，屈健肢。二助将脊柱板置于患者右侧后，牵引伤肢。术者按无菌原则取大块敷料，用生理盐水加湿后，覆盖伤口，要求将内脏脱出物覆盖完整。

4.用三角巾做环形圈，大小以能将脱出物环套为宜，一助选择大小合适的治疗碗，消毒碗口，扣于环形圈上，不能压突出物。

5.与一助配合用三角巾宽带将治疗碗固定于腹部，一助于患者左侧打结，打结处垫敷料，同时，术者将三角巾底边叠边后（约一寸宽，底边向上，顶角向下）横放在腹部，术者将患者右侧的三角巾底角绕过患者腰部后交与一助，一助在左侧打结，术者同时在会阴部放置大块敷料，整理三角巾后，将顶角由两腿间拉向患者左侧，由一助于两底1

角连接处打结。期间一助汇报血压、心率。6.术者进行全身检查：

（1）头面部：头顶、前额、颧骨、鼻骨、下颌骨、双侧瞳孔、口腔、双耳；

（2）颈部：颈后部、气管；（3）胸部：锁骨、胸骨、肋骨；（4）上腹部发现有肠外溢，已作包扎；

（5）双上肢：包括双侧桡动脉及末梢循环，检查完后将患者双手放于上腹部；

（6）放平左下肢后检查骨盆；

（7）左下肢及右大腿，包括双侧足背动脉。注：各部位检查完毕，汇报有无外伤、出血。

7.一助打结并汇报血压、心率后，将约束带固定于脊柱板上，准备夹板。

8.术者查体结束，诉：“准备固定”；放置五条带状三角巾：骨折断端两侧、膝部、足踝部、股骨中段。

1）双下肢并拢，空虚处加棉垫填实，患肢外侧放置夹板，膝、踝处加棉垫保护

2）先固定踝部（足踝处用“8”字固定），再固定膝关节，然后行断端两侧固定，最后固定股骨中段。趾端外露，检查末梢循环。9.术者诉：“准备搬运”，二助右前臂放于患者颈后部，左前臂放于患者腰部；一助右前臂放于患者臀部，左前臂放于患者小腿后方；两助2

手均手心向上，术者手心向下分别与两助手左手、右手十字相扣，确认稳定后，术者喊“

一、二起”，将患者抬起，术者再喊“

一、二起”，两助手将左腿抬起后，将患者放于腿上，确认稳定后术者松开手并检查患者背部（诉：背部及脊柱无压痛、无出血），将担架移至患者下方合适位置，术者再次与助手扣手（手法同上），确认稳定后，术者喊“

一、二放”，将患者平稳放于担架上，用约束带固定，胸部两条（相互交叉），膝部一条，平形固定于对侧，松紧适宜。

10.术者至患者头部右侧，检查患者呼吸脉搏，并询问患者有无异常。两助手分别至患者头部左侧及足部，靠担架一侧腿跪地，术者诉：“准备转运”，确认稳定后，术者喊：“

一、二起”三人同时起立，向评委汇报：“操作完毕”。

第三篇：车祸多发伤首程

车祸多发伤

患者因“车祸致全身多处外伤伴昏迷4小时”入院，其病史特点如下：

1、现病史：患者于今晨近4点发生车祸，当时具体情况不详，被交警发现时伤者神志不清，烦躁不安，伴气急，遂被急送至我院急诊就诊，急诊查体：T 36.5℃，P 102次/分，BP 78/51mmHg，SPO2 77%；神志不清，前额、下颌、腹壁、四肢等多数皮肤擦伤；瞳孔左3.0mm,光反射存在，右侧5.0mm,光反射迟钝；门齿脱落，口鼻内活动性出血；呼吸浅促，右侧胸壁反常运动，双肺呼吸音粗，可及湿罗音；心律尚齐，心音尚有力；腹部膨隆。急测随机血糖14.0mmol/L。急诊血常规:HGB 141g/L,HCT 45%,WBC 11.0*10^9/L。急诊CT示蛛网膜下腔出血、下颌骨骨折、右侧锁骨骨折、右侧多发肋骨骨折（2~11）、肺挫伤、胸腔积液、骨盆骨折、髋骨骨折、骶骨骨折，两侧肾后间隙少量积液。予紧急气管插管、深静脉置管、扩容、升压、止血、补液等治疗，同时急请相关科室会诊。脑外科柳音主治医生急诊会诊后考虑患者复合损伤，建议暂以止血、改善循环等治疗为主，生命体征平稳情况下可以考虑脱水治疗。胸外科袁虹住院医师急诊会诊后考虑患者胸腔积液量不多，暂予对症支持，必要时复查CT，胸外科随诊。骨科高建峰主治医生急诊会诊后建议绝对卧床，扩容补液，待脑部、肺部情况稳定后可转入骨科继续治疗。普外科夏青副主任医师急诊会诊后考虑CT示两侧肾后间隙少量积液，外科随访。约3小时后再次复查血常规示：HGB 120g/L, WBC 29.6*10^9/L，N% 78.1%.腹腔穿刺未发现明显异常。患者病情十分危重，神志不清，伴明显呼吸困难，遂收入ICU加强治疗。病程中患者无抽搐，无恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀，无咳嗽、咯血，无寒战、发热。小便量少，淡血色。

2、鉴别诊断：1）腹腔脏器损伤，患者外伤后注意可能合并腹腔脏器损伤，但目前无明显腹部压痛及肌紧张、反跳痛，CT未发现膈下游离气体或腹腔大量渗液等，入院后急查床边B超，暂予密切观察。2）血气胸：患者存在多处肋骨骨折，呼吸促，脉氧低，CT提示肺挫伤、胸腔积液，入院后予急查床边X-ray等，注意血气胸发生，并请相关科室会诊。3）脑疝：患者神志不清，双侧瞳孔大小不等，结合CT检查，目前考虑蛛网膜下隙出血及脑挫伤可能性大，不排除迟发型脑损伤，入脑疝可能，继予密切观察，在血压稳定前提下可考虑予控制颅内压等治疗。

3、病情评估：患者车祸后出现创伤性休克、呼吸衰竭及全身多处外伤，存在肋骨骨折、骨盆、髋骨、骶骨等多发骨折。目前呈休克状态，注意有可能出现脑疝、胸腹腔脏器破裂等严重迟发性损伤，注意密切观察生命体征及器官功能，在循环、呼吸相对稳定情况下必要时行CT、MRI等检查明确。患者需制动、长期卧床，注意有可能合并血栓、栓塞等并发症。患者病情极其危重，很有可能出现肝肾心等重要脏器衰竭，随时有心跳骤停风险，预后极差，反复与患者家属沟通，其表示理解。

4、诊治计划：1）完善常规检查。2）积极循环支持：予积极输液、补液等支持治疗，必要时应用血管升压药等，维持循环稳定。3）加强呼吸支持：予气管插管接机械通气支持，注意加强气道管理，积极防治感染。4）止血治疗：予奥克抑酸、卡络磺钠、巴曲亭、生长抑素等止血治疗。5）蛛网膜下腔出血：予尼莫同预防脑血管痉挛，并改善脑组织灌注等，待一般生命体征稳定后可加用脱水降颅压药物。6）暂予百定抗感染治疗。7）密切观察，防治迟发性损伤。8）防治多器官衰竭。9）对症支持治疗。10）维持内环境稳定。11）必要时请相关科室会诊协助诊治。继续观察病情变化。

急性胰腺炎

1、鉴别诊断：1）消化性溃疡，患者急性发病，平时无慢性腹痛，不办反酸、嗳气等消化不良症状，无呕血、黑便，目前无依据，必要时胃镜检查。2）急性阑尾炎，患者呈上腹痛，无转移性特征，查体麦氏点无压痛，暂不支持。3）急性胆囊炎，患者CT示胰腺肿大，胆囊形态、大小无明显异常，暂不支持胆囊炎。

2、病情评估：患者急性胰腺炎合并糖尿病、高血压，目前循环、呼吸等器官功能尚可，但注意患者为高脂血症性胰腺炎，有可能重症化，发展至重症急性胰腺炎。经积极干预后有可能病情好转，亦不排除病情进一步加重，出现腹高压、ARDS、MODS、胰腺局部并发症等可能，必要时需气管插管、呼吸机辅助通气。告知患者及家属，其表示理解。

3、诊治计划：1）密切观察病情变化，监测生命体征。2）胰腺休息治疗，予禁食、胃肠减压、生长抑素及抑酸剂等。3）循环支持：予大量补液及应用丹参等改善胰腺微循环。4）呼吸支持，予吸氧等。5）加强抗感染，予头孢他啶+裕宁抗感染。6）抗炎：予血必净及乌司他丁等抗炎治疗。7）肾脏支持治疗：予CRRT清除炎症介质等，并可维持水电平衡等。8）营养支持治疗，拟予鼻肠管肠内营养，目前暂予肠外营养支持。继观病情变化。

脑出血

1、鉴别诊断：1）脑梗塞，患者神志不清，需与脑梗塞相鉴别，但结合患者头颅CT所示，可予以排除。2）发热原因：患者高热，考虑脑出血所致中枢性发热可能性大。另外患者病程中出现呕吐，不排除误吸所致肺部感染可能，注意监测胸部影像学改变。

2、病情评估：患者老年女性，长期有高血压病、糖尿病等严重基础疾病，此次大量脑出血及脑疝入院，生命体征不稳定，家属又不考虑行脑出血手术治疗，预后极差，随时可能出现心跳呼吸骤停。

3、诊治计划：1）入院后给予完善各项相关检查。2）维持脑灌注。3)积极控制颅内压，但需要注意避免影响脑灌注。4）止血治疗。5）醒脑开窍营养神经。6）抗感染，患者目前存在误吸，予以“头孢他啶”抗生素防治肺部感染及化痰等治疗。7）防治应激性溃疡。8）对症支持治疗，患者入院体温高，考虑为中枢性发热，予以冰袋物理降温等治疗。9）防治MODS。患者目前病情十分危重，告知患者家属。患者家属考虑患者预后极差，表示不积极抢救，不行气管插管治疗，签字为证。

脑梗塞

1、鉴别诊断：1）脑出血，患者神志不清，需与脑出血梗塞相鉴别，但结合患者头颅CT所示，可予以排除。2）脑外伤：患者无外伤史，查体无外伤方面证据，不考虑脑外伤。3）脑梗塞原因：患者同时存在心房颤动，考虑脑梗塞可能性大。患者既往有高血压、冠心病史，考虑存在动脉硬化，不排除动脉硬化血栓形成。

2、病情评估：患者此次大面积脑梗塞入院，目前神志呈昏迷状态，鉴于患者脑梗塞部位发生在几乎整个右大脑半球，病情极危重，预后极差，随时可能出现心跳呼吸骤停。另外，即使患者能存活，也要注意可能出现神志、感觉及运动障碍等后遗症。同时，不排除患者病程中出现脑疝、应激性溃疡、重症感染及多器官衰竭等并发症。

3、诊治计划：1）入院后给予完善各项相关检查，密切监测生命体征。2）注意维持脑灌注。3）积极控制颅内压，患者将进入脑水肿高峰期，注意控制颅内压，但需要注意避免影响脑灌注。4）改善脑循环，患者发病时间超过6小时，已过溶栓时间窗；此外，患者大面积脑梗塞，且栓塞可能性大，合并脑出血可能性大，抗凝治疗可能导致脑出血加重等，暂不予应用；可考虑予适当活血化瘀治疗。5）促进脑功能恢复，予以醒脑开窍营养神经等。6）积极防治癫痫。7）积极防治感染，患者存在误吸可能，注意加强气道管理，暂予“头孢西丁”防治肺部感染，视临床表现及培养结果调整抗生素，同时予化痰等治疗。8）防治应激性溃疡。9）对症支持治疗。10）防治并发症，患者大面积脑梗塞，病情极危重，预后极差，已告知患者家属。患者家属表示理解。继续关注病情变化。

转入记录

入院日期：2016-4-19,10:56，转出日期：2014-11-17，11:20，姓名：贺兰，性别：女，年龄：48岁。转入前病情：患者因“突发右侧肢体活动不利，不言语约7小时”入住我院脑外科。既往有“高血压病”史，服药控制，否认有“糖尿病”史。入院查体：。。。检查。。入院后予以。。治疗，患者病程中病情变化。。；转入原因,……转入本科后问诊。。。检查结果。。（查体）。。。转入诊断。。治疗计划。。。

腹腔穿刺置管引流术记录

患者呈30°卧位，床边B超发现下腹部有多量积液，遂予B超定位点为穿刺点，2%利多卡因局麻后，穿刺针从穿刺点进入腹腔后，回抽出淡黄色胸水，沿穿刺针置入引导钢丝，退出穿刺针，扩管扩肤后，沿导引钢丝置入单腔深静脉导管，退出导引钢丝，接引流袋，引流出淡黄色液体。送检腹水常规，腹水生化和培养。操作过程顺利，患者无不适，监护示患者生命体征相对稳定。操作者：刘军副主任医师。

颈静脉置管记录

操作时间：2014-07-13 10:00

操作地点：ICU90床边操作者：秦医师

术前准备：患者入住ICU,目前病情危重，需要监测中心静脉压，并且进行输液管理，有留置中心静脉导管的适应症。和家属签署特殊治疗同意书，意外以及可能并发症告知家属。操作过程：常规洗手穿隔离衣，患者去枕平卧，头转向左侧，充分暴露右颈部。床边B超确定颈内静脉位置。常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后，穿刺针紧贴颈内动脉外侧斜向外侧进针，回抽出暗红色血液，测压无误后，沿穿刺针置入导引钢丝，退出穿刺针，扩管后，沿导引钢丝置入深静脉导管（双腔），退出导引钢丝，缝扎固定，覆盖无菌敷料。穿刺过程顺利，患者无不适。

术后评估：中心静脉回抽出暗红色血并且做混合静脉血气分析，结果示静脉血，并且接压力传导。测中心静脉压为10cmH20。再接补液，滴速均匀，无回血，置管成功。经皮气管切开术记录

患者甲状腺癌术后感胸闷气促入院，CT示上气道严重梗阻。初步诊断：甲状腺癌术后气道狭窄。患者上气道梗阻，不宜气管插管，具备气管切开指征。告知患者家属气管切开必要性和风险。患者家属表示理解，要求气管切开，并愿承担相应风险，已签署手术知情同意书。操作步骤：患者取平卧位，肩下垫一枕垫，头摆正中位，取第二、三软骨环之间正中线为穿刺点，常规消毒、铺无菌孔巾，2%利多卡因局麻后，用经皮穿刺套针从穿刺点稍斜向病人胸骨上窝端，并持续负压进针，见有气体抽出后拔除针心而留置导管，从导管处插入导引钢丝约15cm，拔除导管，从导引钢丝插入扩皮器进行皮下和气管前壁的扩张，然后用扩张钳顺导引钢丝再次进行皮下和气管前壁的扩张，扩张成功后顺导引钢丝插入气管套管，拔除气管套管内心和导引钢丝，见气管套管口大量分泌物和气体喷出，用吸痰管充分洗净，气囊充气，手术切口周围铺无菌纱块，并绑带固定气管套管。整个手术过程顺利，出血少。监测示患者生命体征无特殊变化。操作者：*****

输血记录

患者消化道出血并休克，考虑失血性休克，拟予输注浓缩红细胞纠正贫血，改善氧输送，纠正休克。告知患者家属输血必要性和风险，患者家属表示理解。检测血型为0型，RH+。常规检测输血前四项。予输注红细胞悬液1.0单位。输注前缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。输血过程中患者无畏寒发热、皮疹、呼吸困难等不适。监护示患者生命体征无特殊变化，输血过程顺利。

右锁骨下静脉置管记录

操作步骤：病人仰卧, 头转向左侧，充分暴露右锁骨全长，以锁骨中点外侧下方3厘米处为穿刺点, 局部常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺针与胸壁皮肤呈15度，朝向胸锁关节进针6cm后回抽出暗红色静脉血，测压无误后，沿穿刺针置入导引钢丝，退出穿刺针，扩管后，沿导引钢丝置入双腔深静脉导管，退出导丝。术毕，局部缝线固定，无菌敷料覆盖。术中术后，患者无明显不适，局部无明显出血，监护示患者生命体征无特殊变化。操作者：***

右侧胸腔闭式引流

患者目前呼吸衰竭，床边B超示患者右侧胸腔多量积液，具备胸穿指征。告知患者家属胸穿必要性和风险后，患者家属同意行胸穿，并已签署知情同意书。患者取半坐位，以B超定位点为穿刺点，2%利多卡因局麻后，穿刺针从穿刺点进入胸膜腔，回抽出淡黄色胸水。送检胸水常规、胸水生化及肿瘤标记物。操作过程顺利，监护示患者生命体征无特殊变化。操作者：****

腰椎穿刺记录 患者因意识欠佳，操作不合作，今日丙泊酚、安定静脉麻醉及利多卡因局麻下行腰椎穿刺术。患者取左侧卧位，含胸屈膝，以L3-4为穿刺点，周围15cm范围内常规消毒、铺巾，2%利多卡因5ml局部浸润麻醉后，8号腰椎穿刺针沿L3-4间隙垂直进针，约6cm拔除管芯有清亮液体流出，测压为140mmH2O,留取脑脊液标本，送常规、生化、涂片、培养。操作完毕，去枕平卧位6小时。术中患者生命体征平稳。操作者：****

危急值报告与处理

接患者生化危急值报告：血钾1.9mmol/L。考虑与患者重型颅脑损伤所致下丘脑损伤、尿崩症有关。遂予密切监测生命体征，立即静脉补充钾制剂，并予垂体后叶素等治疗尿崩症，暂停应用利尿剂等处理。拟予复查血电解质，继续关注病情变化。

第四篇：多发伤急救应急演习总结

多发伤急救应急演习总结

为检验和提高我院应对多发伤急救的组织协调和处置能力，于9月7日9时组织多发伤急救演练。

患者9:10转送到医院后，9:01急诊科医生、护士完成了患者基础生命体征检测。9:02医生询问受伤时间、受伤机制及现场情况，为病人进行体格检查。9:17护士建立两组静脉通路，抽血进行各项检查。9:20请胸外科、骨科医生进行紧急会诊，持续监测生命体征变化。医生对患者做出初步诊断，并给予外科固定、包扎、压迫止血。9:23各科会诊医生抵达急诊科抢救室，了解病情，各自进行检查查体，共同协商检查，制定下一步治疗方案，进行胸腔穿刺、胸腔闭式引流、输血、CT检查。10:10护士及会诊医生将病人送至CT室进行检查，得出CT诊断。经多科会诊后综合意见，准备去手术室行剖胸探查手术。10:45麻醉科医生会诊，向家属交代病情。同时为患者进行各种术前准备。11:00由急诊护士、手术科室医生及麻醉师共同送病人到手术室。应急演练结束。

11:00演练结束，随后考评组对模拟演练进行点评，从演练总体运行、抢救处理流程、急诊科医务人员抢救应对、各科室配合等方面进行详细评价，同时指出了演练过程中暴露的细节问题，并提出整改措施。

宋宏志副院长现场给予点评，对于此次应急演练给予肯定，从病人的接诊，检查治疗，会诊抢救，绿色通道的畅通等方面给予点评，各相关科室密切配合。整个演练场面逼真感人，演练过程医护人员严肃认真、反应迅速、沟通协调各环节衔接紧密，并指出对于多发伤的抢救，不仅仅是医疗护理人员配合，同时还应包括外科、检验科、放射线等科室的密切配合。院长认为本次演习与要求还有差距，逐个就急救场面进行分析，找出不足提出要求，要求各急救环节能够更加细化，更加有序。此次模拟案例演练，进一步提高了我院处置多发伤急救应急能力和救援水平，增强了全院各部门的协调配合能力，基本实现了完整的急救生命链的无缝衔接。

下面就此次演习中存在的不足，医疗、护理、感控给予点评，总结如下：

1.在演练中，实际操作欠熟练，体格检查顺序应按照多发伤查体顺序进行。

2.患者在体格检查后身体暴露时间过长，人文关怀不足。

3.应及时建立静脉通道，且多组同时建立，根据患者病情随时调整输液速度，注意补液量及针头型号。

4.抢救时对于医生的口头医嘱，护士应及时记录。5.沟通时应该用通俗易懂的话语，尽量少用医学术语。

6.个人防护意识欠缺，无菌观念不强，产生的医疗废物分类不清。

第五篇：一列多发伤患者的护理查房

一列多发伤患者的护理查房

舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。多发伤的临床特点有：

1、伤情变化快、死亡率高；

2、伤情严重、休克率高；

3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；

3、抵抗力低、容易感染。今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。

病史汇报

秦文华：病情介绍（略）

主要护理诊断及护理措施：

一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。

护理措施：

1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。

2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。

3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。

4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。

5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。

二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。

护理措施：给与心理护理，经常与患者交谈，开导鼓励患者，患者做了气管切开术后不能言语，就让患者把自己的想法写出来，使患者树立战胜疾病的信心。

三、自我形象紊乱：与脑挫伤致肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾有关。

护理措施：

1、协助患者进行自我形象设计，如给患者穿病号服，洗头后梳理好头发等。

2、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。

5、尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。

6、生活上给予适当照顾。

四、气体交换受损：与肺挫伤呼吸费力、肺部感染呼吸道分泌物增多有关。

护理措施：

1、密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化。

2、及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。

3、给与呼吸机辅助呼吸。

五、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺挫伤、肺部感染痰液增多有关。

护理措施：

1、密切观察患者的呼吸、血氧饱和度及血气分析的变化。

2、按需给与吸痰。

3、床头抬高30—45°

4、每两小时给与翻身拍背。

5、给与适宜的气道湿化，如机械通气时给与生理盐水直接滴入气管插管内进行湿化，气管切开后用专用气切雾化罩持续气道湿化。

6、给与氨溴索30mg加生理盐水10ml雾化吸入q8h.。

六、皮肤完整性受损：与多处外伤、长期卧床、被动体位有关。

护理措施：

1、睡气垫床。

2、根据病情及皮肤情况及时更换体位。

3、保持皮肤及床单位的整洁干燥，及时更换污染的被褥及床单位、4、及时更换烧伤处及全身各处伤口敷料，避免潮湿或其他不良刺激。

5、加强营养、增强抵抗力，每天给与鼻饲能全力、牛奶、果汁、汤等，同时静脉补充脂肪乳。

七、营养失调：与低于机体需要量有关。

护理措施：

1、留置鼻饲管，给与胃肠内营养、如能全力、牛奶、果汁、汤、迷糊等。

2、遵医嘱静脉滴注脂肪乳、氨基酸等。

八、潜在并发症：呼吸衰竭、坠积性肺炎、感染、压疮、废用綜和征等。

护理措施：

1、呼吸衰竭：密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化，有机械通气指征时给与呼吸机辅助呼吸。

2、坠积性肺炎：定时有效的翻身拍背，及时吸痰、严格无菌操作、遵医嘱合理使用抗生素。

3、感染：加强各种管道的护理，严格无菌操作；及时换药，特别是右臀部烧伤处，遇污染立即更换，并协助骨科医师创面清创后行VSD持续负压引流术。

4、保持全身皮肤及床单位的清洁干燥，及时翻身避免局部皮肤长期受压，加强营养。

5、每天给与左侧肢体被动功能锻炼并指导患者进行右下肢的主动功能锻炼。床边查房

舒小琼：责任护士已经把患者的病情做了详细的介绍，同时也把她提出的护理诊断以及所给与的护理措施进行了一个叙述，下面我们来进行床边查体：

患者意识模糊，心电监护显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度都正常，测血压、量体温，头发清洁；看瞳孔，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；留置鼻饲管的鼻贴固定清洁，标识清晰，听气过水声，鼻饲管在位通畅；气切导管固定，标识清晰，套管清洁、松紧度适宜，切口敷料清洁干燥，气囊压力适宜，气切雾化湿化面罩内湿化水持续气道湿化，听呼吸音清晰、两肺对称，带手套吸痰，痰液白色稀薄易吸出，下手套用手消；股静脉置管处有少许红肿，透明敷贴固定清洁，标识清晰，主管静脉输液及侧管药物泵人通畅，三通及侧压管内无血迹，摇低床头，测中心静脉压为7cmH2O；留置导尿管固定通畅，系带清洁无污渍，标识清晰，会阴部清洁，集尿袋位置低于膀胱，尿液清晰呈淡黄色；右下肢石膏托外固定，敷料清洁干燥，末梢血运良好；拿出体温计看体温；指甲短而清洁，嘱对面秦文华抬高左上肢，嘱患者做指令动作，抬高左下肢并屈曲，检查左侧肢体的肌张力；协助翻身，背部皮肤清洁干燥，骶尾皮肤有少许压红，左侧臀部伤口敷料干燥，小破溃以结痂；右侧臀部烧伤处敷料清洁干燥；查体后进行昏迷GCS评分为11分，（自动睁眼4分、不能言语1分、按吩咐做动作6分），压疮Braden评分11分（感觉能力严重丧失2分、皮肤偶尔潮湿3分、卧床不能活动1分、改变体位的能力严重限制2分，营养部足2分、有摩擦力1分）。

讨论、总结及评价

舒小琼：刚才我们进行了查体，患者现在各项生命体征正常，意识仍模糊，不能言语，左右瞳孔不等大不等圆，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；呼吸平稳、血氧饱和度正常，痰液较多，白色稀薄状；各种导管固定在位通畅，全身皮肤清洁，无压疮发生；责任护士提出的各项护理诊断是正确的，所给与的各项护理措施也基本落实到位，患者目前为止没有并发症的发生，这是大家共同努力的结果。下面就这个病人身上的几个有关的知识和问题大家讨论一下，第一个是气管切开的护理，在ICU里，相信所有人都不陌生，虽然很常见，但它的护理却是相当重要，大家都必须熟练掌握，那么有请蓝小云来叙述一下。

蓝小云：略

舒小琼：嗯，叙述的很全面，小邝、黄雪梅你们几个年轻的要仔细认真听，对你以后的工作是很有帮助的。好的，第二个问题是有关VSD的，VSD是一种新型的创面负压引流技术，我们大家是第一次接触，对于一种新的技术，大家都很陌生的情况下，就应该向专业人士多了解或上网查找相关的知识，只有这样，我们的工作才能做好。关于这个问题我想请张成艳来讲解。

张成艳：略

舒小琼：通过张成艳的讲解，大家都应该有所了解了吧，知道了VSD是怎么一回事。刚才秦文华做病情介绍时也说了，这个病人一入科，就常规查了痰培养，结果是多重耐药菌—大肠杆菌感染；多重耐药菌感染是ICU院感及护理的一大难题，我们每天几乎都在接触，而且ICU的患者因为抵抗力差、侵入性操作多等原因尤其容易感染多重耐药菌，对此，我们应该怎样进行防控与隔离？蔡莉，你说说看。

蔡莉：略

舒小琼：不错，要点都说到了，我希望大家不能光说，也要按照说的去做，要高度重视多重耐药菌感染，做好各项防范工作，特别是要严格执行手卫生。还有一个问题，该患者右腓骨、右外踝骨折行了石膏托外固定，护理方面应该怎么做呢？廖莹，你再骨科上过班，相信你会做的比其他人更专业一些，你指导一下大家。

廖莹：略

舒小琼：大家都回答的很好，都查找了相关的资料认真学习了相关的内容，这就是护理查房的目的所在，下面我们一起总结一下，就5床彭友发提出的护理诊断中，哪些已经解决了，获得了很好疗效；哪些还没有解决，需要我们进一步努力去解决。庝痛：与患者的交谈沟通中以及从患者的面部表情中可以判断，已经基本缓解，没有剧烈的庝痛。