第一篇：诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)
《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》
中华医学会呼吸病学分会
可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。
一、支气管镜检查的适应证及禁忌证(一)适应证
1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。
2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。
7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。
9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10．机械通气时的气道管理。
11．疑有气管、支气管瘘的确诊。(二)禁忌证
支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。
1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
2．严重的高血压及心律失常。
3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
4．严重心、肺功能障碍。
5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。
6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管
镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
7．疑有主动脉瘤。
8．多发性肺大疱。
9．全身情况极度衰竭。
二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项
(一)患者的告知及知情同意
1．将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。[B]
2．所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。[C]
3．检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。[C]
(二)术前准备
1．检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。[C]
2．每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。[C]
3．支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。
4．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。[C]
5．阿托品在检查前无需常规应用。[B)
6．对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，[C]
(三)特殊患者的处理
1．对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降[FEV，<40％预计值和(或)SaO：<93％]，应测定动脉血气。[C]
2．COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。[B)
3．吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO：浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。[C]
4．心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。[C]
5．脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。[C]
6．有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(Pr)。[B)
7．对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。[B]
8．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其Pr国际标准化比*(internationalnormalizedratio，INR)降至2．5以下。[C]
(四)支气管镜检查的镇静和麻醉
1．如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：(1)60岁以下患者的初始剂量为2．5mg，在操作开始前5—10min给药，药物约在注射后的2min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1 mg／30 s；(3)如果操作时间长，必要时可追加1 mg，但总量不宜超过5 mg；(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为1—1．5mg，也在操作前5—10 rain给药；根据需要可追加0．5～1 mg，但总量不宜超过3．5mg。[B)
2．行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。[B)
3．行咽喉部麻醉时，2％—4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]
4．经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8．2 mg／kg(按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。[B)
三、支气管镜检查的术中监护及操作
(一)术中监护
1．应监测患者的氧饱和度。[B)
2．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。[B)
* 凝血酶原时间(叮)国际标准化比(internationalnormalizedratio，INR)：由世界卫生组织和国际血栓症及止血治疗委员会设定，将Pr测定的结果用国际敏感度指数(international sensitivityindex，ISl)加以标准化所得到的比值，为目前国际通用的报告Pr测定结果的指标。INR的设定消除了由于Pr测定中采用的凝血活酶及仪器的不同而造成的差异，使得不同实验室测定的结果具有可比性。口服抗凝剂华法林钠的患者应保持的最佳Pr为2-3 1NR
3．检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。[C]
4．在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。[C]
5．支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。[C]
(二)诊断性操作的实施标准
1．对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。[B)
2．对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。[B)
3．对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。[B)
4．弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。[B)
5．对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4—6块标本。[B]
四、重症监护室的支气管镜检查
1．重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。[C]
2．应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。[B)
3．支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。[刚
4．对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸人氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导管等)，保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。[B)
5．应当注意，机械通气的患者在使用常规剂量的镇静／麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静／麻醉效果。[C]
6．有以下情况的患者操作风险较大，接受检查前需谨慎考虑：(1)机械通气时PEEP>14 cmH：O(1 cmH20：0．098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3)Pr的INR>1．5；(4)血小板<20X109／L；(5)气管套管直径<7．5 mm。[C]
五、术后处理
1．部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。[B)
2．一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。[C]
3．对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。[B)
4．应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。[C]
5．对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。[C]
6．使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。[C]
7．部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。[B]
六、支气管镜的清洗和消毒
1．检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。[B)
2．支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。[C]
3．如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。[C]
4．清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。[B)
5．每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。[C]
6．戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(≤5min)，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。[B)
7．采用2％戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于20min。[B)
8．对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60min。[B]
9．一些在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。[B)
10．对乙型肝炎、HⅣ阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。[C)
11．为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。[B]
12．自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。[B)
13．最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水(使用0．2 lLm过滤器过滤)。[B]
14．若冲洗用水的质量难以保证时，应采用70％的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。[B)
15．对于热稳定的部件或配件(如活检钳)需用机械清洗装置(如超声清洗机)进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。[C]
16．所有冲洗用水通道(水槽、过滤器及管道)的设计都应方便常规清洗和消毒。[B)
17．支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。[C)
18．储存支气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。[C)
19．支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。[C]
20．建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。[C]
21．对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。[C]
22．当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。[引
七、医务人员的防护
1．所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。[B)
2．在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。[C]
3．对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。[C]
4．医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。[B)
5．针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。[C]
6．工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。[C]
7．为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。[C]
8．在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具[靛质手套(n讧rile田。Yes)、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣]，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。[C]
9．使用一次性附件(尤其是注射针)可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。[c]
10．为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。[C]
11．从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁(包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素)等知识的培训。[C]
第二篇：纤维支气管镜临床应用指南
纤维支气管镜临床应用指南
纤维支气管镜(可弯曲支气管镜，简称纤支镜)检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。
一、常规纤支镜检查
1.适应证：(1)诊断方面：①不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。②不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。③不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。④不明原因的声音嘶哑，可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑥X线胸片和(或)CT检查异常者，提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑦临床已诊断肺癌，决定行手术的治疗前检查，对指导手术范围及估计预后有参考价值。⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，纤支镜检查常可明确诊断。⑨肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。⑩疑有食道-气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。
(2)治疗方面：①取出支气管异物。②清除气道内异常分泌物，包括痰液、脓栓、血块等。③在支气管镜检查中，明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑤引导气管插管，对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗。
2.禁忌证：纤支镜检查现已积累了丰富的经验，其使用禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊，决定是否进行检查。(1)活动性大咯血。纤支镜检查过程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加剧活动性大咯血；而纤支镜的管腔较小，难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来，严重时可致窒息死亡；此外，在活动性大咯血时，支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血液，而难以确定出血部位。因此，目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。(2)严重心、肺功能障碍。(3)严重心律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5)不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍。(6)严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7)新近发生心肌梗死，或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9)气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重的通气受阻，(10)尿毒症，活检时可能发生严重的出血。(11)严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。
3.检查步骤：(1)纤支镜消毒：用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15 min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。(2)术前检查：①详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。②拍摄X线胸片，正和(或)侧位片，必要时拍常规断层片或CT片，以确定病变部位。③对拟行活检检查者，作出、凝血时间和血小板计数等检查。④对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查。⑥对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查。(3)患者准备：①向患者详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方法等，同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同意。②术前禁食6 h。③根据需要在术前30 min可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽较剧烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查。(4)麻醉：利多卡因麻醉较丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纤支镜引导下用利多卡因在气管内麻醉，总量一般不超过2%利多卡因15 ml。(5)体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。(6)插入途径：一般经鼻或经口插入。(7)直视观察：应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管，然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查，以免遗漏小的病变。(8)活检：在病变部位应用活检钳钳夹组织，注意尽量避开血管，夹取有代表性的组织。活检出血时可用下列方法止血：①经纤支镜注入冰盐水。②经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2 mg，加入生理盐水20 ml内，每次可注入5～10 ml)，或稀释的麻黄碱。③经纤支镜注入稀释的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理盐水20 ml内，该制剂绝对不能注射给药)。④必要时同时经全身给止血药物，此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效，以保证及时将出血吸出，不使其阻塞气道。(9)刷检：对可疑部位可刷检送细胞学检查，同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌，尚可用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养。(10)冲洗留培养标本：可注生理盐水20 ml后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真菌培养。(11)治疗：对感染严重，分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身给药治疗。(12)术后：术后患者应安静休息，一般应在2 h之后才可进食饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查，其阳性率较一般送检标本高。
4.并发症及其抢救：纤支镜检查总的说来是十分安全的，但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%，较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为0.01%。常见的并发症及其预防和处理措施：(1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2)麻醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉，如出现明显的过敏反应，不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环，因此，麻醉药不宜用量过多，例如利多卡因每次给药量以不超过300 mg(2%利多卡因15 ml)为宜。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理，如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉水肿阻塞气道者立即行气管切开，等等。(3)插管过程中发生心跳骤停。多见于原有严重的器质性心脏病者，或麻醉不充分、强行气管插入者。一旦发生应立即拔出纤支镜，就地施行人工心肺复苏术。(4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸氧，给予抗组胺药，或静脉给予糖皮质激素。(5)严重的支气管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者，应立即拔出纤支镜，按哮喘严重发作进行处理。(6)术后发热。多见于年纪较大者，除了与组织损伤等因素有关外，尚可能有感染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外，应酌情应用抗生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见，进行纤支镜检查时PaO2一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，故对原来已有缺氧者应在给氧条件下，或在高频通气支持条件下施行检查。(8)出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血，或用肾上腺素2 mg+生理盐水20 ml局部灌注5～10 ml止血。出血量大于50 ml的出血须高度重视，要积极采取措施。
二、经支气管肺活检(TBLB)
TBLB多在X线透视监视下施行，经纤纤支镜的活检孔入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技术克服了常规纤支镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点，可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。
在没有X线透视条件时，盲目进行TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。
1.适应证：(1)普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未能定性者。(2)肺部弥漫性病变性质不明者。
2.禁忌证：除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：(1)病变不能除外血管畸形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3)心肺功能较差，估计不能耐受可能发生的气胸者。(4)进行机械通气者。(5)有出血倾向者。
3.检查步骤：纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同，但有几点需着重注意：(1)术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。(2)麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检查。因此术前一般应使用哌替啶，而不用苯巴比妥。(3)对于可能发生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将活检钳由选定的支气管口插入，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可在无X线监察条件下盲目采取标本。
4.并发症：(1)气胸。(2)出血。其他并发症与常规纤支镜检查相似。
5.注意事项：(1)对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。(2)对于穿刺病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信性程度。(3)对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位作TBLB，但应尽量避开纤维化严重的区域。因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。
第三篇：电子支气管镜在诊断及治疗上的应用
电子支气管镜在诊断方面的应用
电子支气管镜的应用不仅可以观察到气管、主支气管、叶支气管及段支气管，甚至能观察到亚段支气管。通过支气管镜我们可以发现支气管树解剖情况及其变异，支气管受到病变影像而扭曲变形，支气管炎症性各种改变以及支气管肿瘤病变等。然而，仍然有段及亚段以远的支气管及肺部病变难以看到，同时单纯的病变观察往往难以确定病变的性质。通过活检钳、毛刷等多种器械以及支气管肺泡灌洗等方法，可以达到更远的部位，可以获取细胞、组织标本，达到疾病诊断的目的。这是支气管镜检查的重要部分，也是必不可少的步骤。此外，还可以通过采取标本进行细菌学检查，达到某些感染性疾病病原学诊断目的。以下就对刷检、支气管内活检、支气管肺泡灌洗、经支气管针吸活检术进行介绍。
一、刷检
以顶端由尼龙丝制成的毛刷，通过电子支气管镜操作管道对病变部位摩擦，刷去标本的一种检查方法。通过置于套管内的保护性标本刷获取标本。
适应症：
1.肺部恶性肿瘤，主要是肺癌的细胞学诊断，2.肺部感染的细菌学检查，主要为抗酸杆菌涂片、染色检查。检查方法：
1.在直视下大多于病变活检后进行。毛刷可通过电子支气管镜操作管送至病变部位，稍加压力，旋转毛刷数次，然后将毛刷退至近端，然后与支气管镜一起拔出。2.对于难以观察到病变远端的支气管，亦可进行刷检，毛刷进入可疑的气道，旋转刷擦以获取标本。
3.拔出的毛刷立即在玻片上涂片3-4张，做细胞学检查的涂片置于95%酒精中固定，送病理做细胞学检查。做细菌学检查的涂片，不做固定送检。
4.毛刷检查比活检钳更可弯曲，它可获取活检钳不能到达的更远的病变标本。在小气道内因活检钳不能打开，毛刷检查更有优势。
二、支气管内活检
在电子支气管镜检查时，应用活检钳通过操作管道送至病变部位进行活检的方法。活检所获取组织的病理检查往往可获得确切的诊断。活检的组织虽然较小，但由于他们一般是在观察到病变的条件下，在一定部位采取，有代表性，因而常可满足诊断的要求，对支气管肿瘤的诊断尤为重要。检查方法：
1.电子支气管镜在观察到病变部位后，将其固定在距离病变适当的位置，将活检钳有操作管送入，近病变部位将活检钳钳口充分张开，抵住靶目标处夹住后迅速拔出。2.可在目标部位采取数块组织，以提高阳性率，但是必须保证安全。取得标本后，立即放入10%福尔马林溶液中，送至实验室做病理学常规或免疫组化等观察。
3.采取活检标本后，局部常有出血，可用稀释后的肾上腺素从操作管道注入止血。4.如已插入活检钳，支气管镜又要变动位置时，应将活检钳退至气管镜弯曲部以外，以免在支气管镜操作时损伤其调控机制。
5.有时支气管镜可看到病变，但是活检钳不能到达，此时可在距病变尽可能近的部位采取标本。在看不到病变时，亦可将活检钳伸至预估的小支气管进行活检。如果活检失败，行局部吸引或毛刷细胞学检查亦有意义。
三、支气管肺泡灌洗
支气管肺泡灌洗是利用电子支气管镜向支气管肺泡注入生理盐水，并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种检查方法。将电子支气管镜前端镶嵌入段或者亚段支气管开口，经气管镜吸引管滴注或者推注静脉注射用生理盐水，每次20-30ml，随即负压吸引，总量约100-250ml。通常灌注的部位在右中叶或舌叶。回收的灌洗液进行细胞计数和分类，也可测定多种蛋白质、酶、细胞因子等物质。
支气管肺泡灌洗应用范围广泛，通过灌洗，可进行肺部感染的病原学诊断。除可以进行细菌定量培养确定病原体外，还可以对免疫功能低下者机会感染的病原体，如巨细胞病毒，分支杆菌等机会感染病原体进行诊断。通过灌洗，还可以对外源性变应性肺泡炎、结节病、特发性肺间质纤维化等诊断与鉴别诊断，以及对肺癌细胞学检查提供资料。灌洗也是进行肺部疾病研究的一种方法，通过灌洗获取的支气管肺泡灌洗液的各种蛋白质、酶、磷脂成分、细胞因子等分析，可进一步研究他们的发病机制。支气管肺泡灌洗是一种安全的检查方法。
四、经支气管针吸活检术
经支气管针吸活检术是通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管内的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶进行针刺吸引，获取细胞或组织学标本，进行病理学、细菌学及其他特殊检查的一种检查技术。
经支气管针吸活检术的操作主要针对结构较为复杂的纵膈和肺门区，对纵膈及肺门区病灶诊断具有独特的作用和意义，同时，在肺癌的分期诊断上也有其独到的意义。该操作具有操作简便创伤小等特点。
电子支气管镜在治疗方面的应用
使用电子支气管镜及相关的治疗设备可以进行以下病症的治疗：
一、危重病人气道管理：
在危重抢救，需要紧急气管插管而遇有特殊情况直接插管有困难者，可行电子支气管镜引导，经鼻或口完成气管插管。技术难度较大的双腔气管插管、以电子支气管镜引导则可顺利完成。气道烧伤除可用电子支气管镜鉴定损伤程度外，还可在发生喉水肿前完成预防性气管插管。气管支气管创伤性撕裂诊断和小伤口的处理，也可通过电子支气管镜来进行。
二、异物摘除：
大的异物用电子支气管镜摘取比较困难，但较小的异物或位于较远端部位的异物，如金属性和骨性碎片用电子支气管镜摘取有帮助，故电子支气管镜和硬直气管镜在取异物时各有优缺点，依情况供选用。
三、治疗咯血
咯血病人插入电子支气管镜，不但可以查出出血的部位和原因，而且可进行治疗。若小量咯血，可以电子支气管镜将止血药如肾上腺素、麻黄素等稀释液滴注到出血的肺段支气管，或喷洒到粘膜糜烂出血处。若大的咯血，可经电子支气管镜置入带气囊的导管（Fogarty气囊导管）于出血支气管，气囊充气而起填塞压迫止血，也可防止血液流入非出血的支气管而窒息，为手术赢得时间。
四、治疗肺不张
在严重心肺功能不全的危重病人，常见肺内感染而分泌物增多，大量积聚，无力咳出痰液而引起气道阻塞，造成肺不张；胸腹部大手术，因疼痛等影响排痰而致手后肺不张；急性呼吸衰竭病人行机械通气治疗过程中，呼吸道管理不善，或因胃内容物返流误吸等致肺不张，支气管镜经口、鼻、人工气道口吸引治疗，可起到立竿见影的效果。
五、支气管肺泡灌洗（BAL）或冲洗治疗： 严重哮喘，清除粘液栓；肺泡蛋白沉着症病人可清除积聚肺泡内的磷脂类物质；煤肺病人和肺泡微结石症也可用BAL来治疗，洗出大量的吞噬煤尘的巨噬细腻；顽固性肺内感染，尤其是肺脓肿、支气管扩张症、囊性纤维化合并肺内感染等，用电子支气管镜吸除脓液和分泌物，然后用敏感的抗生素进行局部灌洗或冲洗治疗，可获得良好的效果。
六、气道内肿物的治疗
配合各种配套工具，可行下列方式治疗。包括直接摘除术，激光气化治疗，激光血卟啉治疗，冷冻和透热治疗，微波治疗，局部化疗药物，无水酒精等硬化剂直接注射治疗，后装放疗，高频电刀切割及电凝，氩等离子体表面凝固。
七、气道狭窄介入治疗
气管、支气管支架置入。
第四篇：气管支气管结核诊断和治疗指南
气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）
中华结核和呼吸杂志 作者：中华医学会结核病学分会 等
一、定义
气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。
气管支气管结核是结核病的特殊临床类型，属于下呼吸道结核。气管镜下可直接观察到气管及支气管的黏膜受到侵犯，加之临床上支气管病变多于气管病变，故以往多称之为支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis，EBTB）。
二、流行病学
我国尚缺乏气管支气管结核全国性大规模流行病学调查资料。结核科及呼吸科医务人员在临床实践中发现近几年来气管支气管结核发现率有明显增多趋势。国外有学者报道，活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核，其中菌阳患者60%-70%，菌阴患者25%-30%，另外5%-10%患者肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管。气管支气管结核患者多发于青、中年女性，男女比例为1：2～1：3。
由于支气管镜检查为介入性操作而非常规检查手段，因而气管支气管结核流行病学调查实施困难.但气管支气管结核所致的肺功能损害已成为一个不可忽视的问题。
三、诊断
气管支气管结核的诊断依赖于对流行病学、病史、临床表现及诸如结核分枝杆菌、胸部影像学（X线、CR、DR及CT）检查、PPD试验及支气管镜等相关检查仔细而全面的分析。气管支气管结核患者临床表现往往缺乏特异性，影像学检查具有一定局限性，目前气管支气管结核的确诊仍依籁于支气管镜检查及细菌学或病理学证据。
（一）诊断依据
1.临床表现：因症就诊是目前临床上发现气管支气管结核的主要途径之一。典型临床表现可有刺激性剧烈咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等呼吸道症状。气管及中心气道（气管、主支气管和中间段支气管等）狭窄时，咳嗽声如“犬吠”。部分患者伴有发热、盗汗、消瘦、月经不调等全身症状及变态反应性关节炎、结膜炎等变态反应性表现。临床可闻及肺部哮鸣音、干湿性哕音及呼吸音减弱，出现胸廓不对称、气管偏移等。少部分患者症状轻微或无任何不适，多数因患肺结核等进行辅助检查而发现。气管支气管结核临床表现缺乏特异性，部分临床表现缺如，单纯从症状和体征上无法确诊气管支气管结核。
2.影像学：普通X线胸片一般表现为肺结核改变，也可无明显异常。气管支气管结核合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。气管、支气管的高分辨率CT、多维重建等影像学技术，对气管、支气管病变部位、范围、合并气道狭窄与否、狭窄程度及狭窄原因等诊断有帮助。
影像学不仅为临床诊断是否需要进行支气管镜检查做出评估，还可为确诊后制定气道内介入治疗方案提供重要参考，但误诊率及漏诊率较高。临床上气管支气管结核的定性诊断和分型诊断等仍需结合痰菌和（或）病理学，并依赖支气管镜检查来确定。
3.痰MTB检查：痰MTB检查阳性是结核病诊断的“金标准”。痰菌阳性，对于肺部有病灶的患者可确诊肺结核且提示结核具有活动性，但不能区分是肺结核还是气管支气管结核；对于肺部无结核病灶者提示气管支气管结核可能性极大，但尚需进一步检查确诊。痰菌阴性，尤其是伴有结核病典型临床表现者，不能除外气管支气管结核的存在。
临床表现、影像学等提示气管支气管结核，应首先进行痰抗酸杆菌检查。目前临床上多采用涂片法、集菌法检测抗酸杆菌，有条件的单位应进行罗氏培养或快速培养、鉴定培养、培养物DNA测序及药物敏感试验等，以确诊为MTB感染而排除非结核分枝杆菌病，以及MTB对抗结核药物是否具有耐药性。气管支气管结核患者痰抗酸杆菌阳性率较低，加之MTB培养时间较长，过分依赖痰菌检查，往往延迟气管支气管结核的诊断并导致误诊、漏诊，故应尽早进行支气管镜检查。
4.支气管镜：支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。经支气管镜直接观察，留取相关刷片或冲洗液等标本进行MTB相关检查，获取活检组织标本进行组织病理学等检查，以确定及完善气管支气管结核的诊断。支气管镜检查可直视气管、支气管内病灶情况，观察是否存在气管支气管结核，并判断其类型、部位、范围、严重程度及大致形成原因，了解是否合并所属气道狭窄、闭塞、软化及程度等情况。气管支气管结核在支气管镜下表现：根据气管支气管结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管、支气管黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化及支气管淋巴结瘘等。
5.病理学：经支气管镜可取得气管、支气管病变组织标本，组织病理学表现为渗出、增生及变性3种反应同时存在，发现类上皮细胞、郎汉斯巨细胞、干酪性坏死等有助于结核病的诊断。病变组织抗酸染色发现抗酸杆菌支持气管支气管结核的诊断。
6.PPD试验：PPD试验阳性只能证明机体存在MTB感染，当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态，发病风险高，可作为临床诊断结核病的参考指征。
（二）支气管镜检查的适应证
临床高度怀疑气管支气管结核存在，应进行支气管镜检查。支气管镜检查的适应证如下。1.肺结核患者咳嗽、气促、呼吸困难等临床症状与肺部病灶范围、严重程度不相符。2.肺结核患者抗结核化学治疗后，肺内病变吸收好转，但咳嗽等症状仍无明显改善。
3.肺结核患者治疗过程中出现患侧病灶增多、增大，出现支气管播散病灶、张力性空洞。
4.肺结核患者X线胸片等影像学检查提示阻塞性肺炎、肺充气不良、肺不张、局限性肺气肿及多叶段广泛病灶。
5.肺结核患者胸部CT平扫、高分辨率CT、气管及支气管多维重建技术等，提示气管、支气管内壁粗糙、不光滑或伴有叶、段支气管狭窄及闭塞。
6.不明原因慢性持续性咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、声嘶及呼吸困难，尤其是痰抗酸杆菌阳性而肺部无结核病灶。
（三）诊断流程
认真重视以下几点并严格遵循诊断流程（图1），才能及时做出气管支气管结核的正确诊断。
图1 气管支气管结核诊断流程
1.提高医务人员对气管支气管结核的认识。
2.对因慢性刺激性咳嗽、咳嗽、咯血及喘鸣等症状就诊者，尤其是青、中年女性，应高度警惕气管支气管结核。
3.肺结核患者治疗过程中出现上述临床表现及影像学改变，而不能用原肺部病变解释者，应高度怀疑气管支气管结核存在。
4.对上述高度怀疑支气管结核患者，应先行痰菌及胸部影像学等检查进行大致判断，并尽早实施支气管镜检查。
5.结合支气管镜检查寻找微生物学或病理学确诊证据。
（四）诊断标准
1.结核病临床表现及临床治疗反应。
2.痰涂片、集菌抗酸杆菌阳性，最好是培养MTB阳性。3.影像学改变。4.PPD试验阳性。
5.支气管镜下直视的气管、支气管典型病变。6.支气管刷片或支气管冲洗液抗酸杆菌阳性。7.经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。
具备上述5 +6、5+7、5+2为确诊标准，1+2+3、1+3 +4、2+3、3+4、5、6、7为高度疑诊标准。
（五）分型
由于结核病的病理特点可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同改变，支气管镜下有时可以表现为2种以上不同病理类型特征，随着疾病转归其镜下改变也可大不相同。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，分为以下类型。
1.Ⅰ型（炎症浸润型）：病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄（图2）。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。
2.Ⅱ型（溃疡坏死型）：病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色于酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血（图3）。此型抗酸杆菌检出率亦较高，属结核病变损伤的明显期。
3.Ⅲ型（肉芽增殖型）：病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞（图4）。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。
4.Ⅳ型（瘢痕狭窄型）：病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄（图5）或闭塞（图6）。此型病变结核趋于稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多无异常发现。
5.Ⅴ型（管壁软化型）：受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张（图7，8）。本型患者确诊时，结核病变多已稳定或痊愈，可表现为反复非特异性感染。
6.Ⅵ型（淋巴结瘘型）：纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现为淋巴结破溃人支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着（图9，10）。
图2炎症浸润型 图3溃疡坏死型 图4肉芽增殖型 图5瘢痕狭窄型（管腔狭窄）图6瘢痕狭窄型（管腔闭塞）图7管壁软化型（近端）图8管壁软化型（远端）图9淋巴结瘘型（破溃期）图10淋巴结瘘型（破溃后期）
（六）分期
依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌及治疗情况，气管支气管结核可分为临床活动期、好转期及稳定期。
临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管镜下为上述Ⅰ-Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改变，未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗未满疗程。
临床好转期：具上述活动期特点，经正规药物及介入治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束。
临床稳定期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满疗程，镜下Ⅰ～Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、Ⅴ型改变。
（七）命名
为便于明确诊断、合理治疗、规范措施选择及临床交流等需要，气管支气管结核具体做如下命名。1.病因加病变具体解剖部位命名法，气管结核（tracheatuberculosis，TTB）、左或右主支气管结核（bronchailtuberculosis，BTB）、叶支气管结核（lobe bronchail tuberculosis，LBTB）、段支气管结核（segmental bronchail tuberculosis，SBTB）等，如：气管下段结核、左主支气管结核、左上叶支气管结核、右下叶背段支气管结核。
2.在上述命名基础上，结合支气管镜下表现、临床分期、并发症、痰菌、初复治及耐药情况等命名。如：气管中段管壁软化型结核，涂片阴性，初治；左主支气管瘢痕狭窄型结核并左肺不张，集菌阴性，初治；左上叶支气管溃疡坏死型结核，涂片阳性，初治；右中间段支气管肉芽增殖型结核并右下叶肺不张、阻塞性肺炎，涂片阳性，复治，耐多药或广泛耐药。
四、鉴别诊断 肺内结核病灶广泛者，只要注意避免漏诊，明确气管支气管结核诊断多无困难。肺内病变较少或无病灶者，需与下列疾病相鉴别，以免误诊。
1.支气管哮喘：气管支气管结核临床上常被误诊为支气管哮喘，尤其是青中年女性患者，两种疾病需鉴别诊断。支气管哮喘是气道炎症导致的气道高反应性及可逆性气流受限。支气管哮喘表现为反复发作性喘息、胸闷及咳嗽症状，发病时哮鸣音具有弥漫性及可逆性、呼气相为主，肺功能检查（呼气流速、支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验等）、外周血及痰液嗜酸性粒细胞计数等结果有助于支气管哮喘诊断。气管支气管结核喘鸣可表现在呼气相，也可表现在吸气相，多合并肺部结核病变，支气管镜检查刷检、冲洗标本发现MTB或活检组织病理学显示结核病病理改变。
2.支气管扩张症：气管支气管结核及肺结核可继发支气管扩张症，有时与非结核原因引起的支气管扩张症鉴别较困难。支气管扩张症是支气管及周围肺组织慢性炎症导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔不可逆的扩张、变形。支气管扩张症的典型临床表现为慢性咳嗽、可大量脓痰和反复咯血，影像学对诊断具有决定性价值，胸部高分辨率CT扫描可表现为柱状、囊状或混合型支气管扩张。非结核性支气管扩张症多具有年幼时曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，双下肺多发，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。结核性支气管扩张症多有明显肺结核病史，双肺上叶后段及下叶背段多发，支气管镜检查对气管支气管结核引起的支气管扩张症诊断有一定价值。
3.COPD：多发生在老年患者，咳嗽、咳痰、喘息多每年冬春季易发生，一般不伴咯血，多有肺气肿体征，两肺可闻及散在干湿性啰音，痰液多为白色黏痰，感染时可呈脓性，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。
4.气管支气管真菌感染：气管支气管真菌感染多发生于体弱多病者，多有长期使用抗生素或抗菌药物、免疫抑制剂史，经支气管镜获取的活体组织、保护性刷检及冲洗液标本真菌及MTB检查有助于鉴别诊断。
5.气管支气管肿瘤：气管支气管良性肿瘤有非结核性肉芽肿、平滑肌瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、神经纤维鞘瘤、鳞状上皮乳头状瘤及多形性腺瘤等；恶性肿瘤有原发性支气管肺癌、腺样囊性癌、淋巴瘤、类癌、黏液表皮样癌及恶性黑色素瘤等，转移癌食道癌、胃癌及甲状腺癌等。经支气管镜活检组织病理学等可鉴别诊断。
6.气管支气管其他病变：非结核性病因引起的气管支气管疾病有结节病、淀粉样变、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病、先天性气管支气管软化症等疾病。依据病史、临床表现及必要的相关化验检查（如：血液血管紧张素转换酶测定等），主要结合支气管镜检查（取得活检标本进行组织病理学、刚果红染色等，BALF及冲洗液标本进行T细胞亚群测定等）与气管支气管结核相鉴别。
五、治疗
（一）治疗目的
气管支气管结核治疗的主要目的是：
1.治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。
2.治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。
（二）治疗原则
抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同。
1.针对Ⅰ-Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核，以尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。
2.针对Ⅳ、Ⅴ型临床非活动期气管支气管结核，主要是治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气，尽可能保全肺功能。
（三）抗结核药物全身化学治疗
对于活动期气管支气管结核，早期诊断及早期全身抗结核药物化学治疗能够有效杀灭MTB，减轻临床症状，减少传播及避免耐药菌的产生，减少病变气管支气管结核气道狭窄、闭塞、软化等并发症的发生；对于完成疗程的非活动期气管支气管结核，一旦形成了气道狭窄、闭塞、软化，抗结核药物化学治疗的作用就不大；对于未完成疗程的气管支气管结核，应继续应用抗结核药物，巩固治疗并完成疗程，防止结核病复发及并发症发生。
根据气管支气管结核分为初治、复治及耐药病例情况，选择有效的抗结核化学治疗方案进行全身抗结核药物化学治疗，具体参见“肺结核诊断和治疗指南（2001）”和“耐药结核病化学治疗指南（2009）”。初治病例抗结核化学治疗总疗程要求不少于12个月，如方案：2HR（L2）ZE（S）/10HR（L2）E（H：异烟肼；R：利福平；L：利福喷丁；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：链霉素）。复治、耐药病例选择复治、耐药化疗方案，疗程较初治方案延长，MDR-TB、XDR-TB要求至少24个月，甚至更长。需要介入治疗处理中心气道狭窄、闭塞、软化等病例，无论抗结核化疗是否满疗程，均应延长抗结核药物应用时间，介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于9～12个月，以防休眠MTB复燃。
（四）经支气管镜介入治疗
在抗结核药物全身化学治疗的基础上，配合支气管镜下的气道腔内介入治疗，不仅可以提高气管支气管结核的治疗效果，减少其所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统抗结核药物化学治疗无法解决的问题。
目前针对气管支气管结核介入治疗方法包括：经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张术、热消融疗法（激光、高频电刀、氩气刀及微波等）、气道内支架置人术等措施，不同类型介入治疗技术各自特点亦不尽相同，临床上有时采用多种方法相结合的综合介入治疗。
1.抗结核药物气道内局部应用：气道内局部给予抗结核药物能使药物直接到达病灶区域而发挥作用，由于局部药物浓度高，能有效地起到杀菌、抑菌效果，加快痰菌转阴，促进气道内病灶吸收、减少并发症发生等，但必须是在全身有效应用抗结核药物化学治疗的基础上进行。
经支气管镜直视下气道内给药，具有部位准确、操作简便等优点。经支气管镜所给予抗结核药物主要包括异烟肼和利福平等，如能在注射用抗结核药物中加入适量的高聚物或共聚物等制成的赋形剂或缓释剂，延长抗结核药物在局部的作用时间，可以进一步提高治疗的效果。经支气管镜气道内给予抗结核药物分为病灶表面局部药物喷洒及病灶内抗结核药物加压注射，前者主要针对炎症浸润型和溃疡坏死型，后者主要适用于肉芽增殖型和淋巴结瘘型。
2.冷冻术（cryosurgery）：（1）适应证：肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型（管腔闭塞）气管支气管结核，气道支架置入后再生肉芽肿的消除。（2）禁忌证：无特殊禁忌证，禁忌证同支气管镜检查。（3）治疗原理：基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温，可使局部结核性肉芽肿组织及MTB菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并融解坏死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而导致坏死。（4）治疗方式：分冷冻消融和冷冻切除2种方式。冷冻消融即冷冻及自然融化，较其他介入手段作用慢，并具有延迟效应，远期疗效较好；冷冻切除即直接撕扯下坏死组织而立即削减病灶，但应注意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极容易引起大出血。临床推荐使用冷冻消融方式治疗。推荐冷冻消融治疗时每次持续时间约为5～6 min，一般不要超过10 min，间隔0.5-1.0 min后，可重复进行1-3个冷冻一解冻循环周期，每周进行1次。（5）特点：冷冻术作用较弱，局部反应轻，患者易接受。冷冻治疗一般不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低，不影响心脏起搏器工作，不破坏金属、硅酮支架。（6）并发症：单纯冷冻治疗并发症较少见，主要为气道的痉挛，特别长时间冷冻可导致气道冻伤。
3.球囊扩张术（balloon dilation therapy）：（1）适应证：气管支气管结核引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁。（2）禁忌证：气管支气管结核管壁软化型，其他禁忌证同支气管镜检查。（3）治疗原理：球囊扩张治疗的原理是将球囊导管自支气管镜活检孔送至气道狭窄部位，用液压枪泵向球囊内注水使球囊充盈膨胀，导致狭窄部位气道形成多处纵行撕裂伤，从而使狭窄气道得以扩张。（4）注意事项：①应严格掌握适应证，充分进行术前准备，把握扩张时机，既不能操之过急（如急性炎症期）也不能延误扩张机会（如气道完全闭锁）。全身及局部有效抗结核药物治疗，冷冻术等措施有助于减轻水肿、清除坏死物、削减肉芽肿及纤维瘢块等，待气道内局部病灶得到控制后再行扩张。上述措施在减轻临床症状、促进病灶愈合、为早期扩张创造机会又防止扩张后病灶播散、再狭窄的发生等方面具有积极意义。②扩张用压力可选择2-8个大气压（202-808 kPa），通常由低到高，扩张气管时球囊持续膨胀时间15 s以内，扩张气管以下部位时球囊持续膨胀时间1 min左右，若无明显出血，间隔15-30 s，可重复1-2次充盈球囊扩张。③结合胸部CT支气管多维重建影像学及支气管镜下表现，尽量准确判断狭窄的程度和范围及有无扩张指证，并选择适当型号的球囊导管，避免选择超过狭窄段正常生理直径的球囊导管。④对于狭窄程度重且气道开口较小病例，目测不好判断狭窄程度及球囊导管能否顺利进入时，可先以探针试探能否进入狭窄气道并大致估计狭窄程度。若不能进入，可尝试冷冻术、针形激光刀或针形高频电刀进行狭窄口切开。上述措施除冷冻术外需特别慎重。⑤对于气道完全闭锁、探针进入狭窄段较浅病例，应首先结合病史、临床及影像学等判断有无处理价值，可尝试冷冻术或在气道内超声引导下用针形激光刀或针形高频电刀打通闭锁，闭锁打通后再进行球囊扩张。若合并末梢侧肺已明显毁损，则建议外科手术。⑥扩张中遇瘢痕组织较硬，扩张时应逐渐增加压力泵压力及扩张维持时间，或以针形激光刀、针形高频电刀对纤维瘢痕行放射状切割松解，切不可骤增扩张压力，以防止出现较大的撕裂伤，甚至造成气道的撕裂出现纵隔气肿、气胸、气管-胸膜瘘及气管-食道瘘等严重并发症。⑦气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时，尤其是要重视主气道是否通畅，肺部通气功能是否受到影响。⑧多部位中心气道等较大气道狭窄，应采用先处理近端气道再处理远端气道，即由近端向远端扩张方案。⑨扩张出现气道撕裂伤，可先镇咳，预防感染及对症处理等治疗，一般均可自愈。局部小量出血可应用稀释的肾上腺溶液局部喷洒止血。⑩60岁以上年龄较大的患者要慎重选择扩张治疗。⑾长期反复行支气管镜检查、扩张，势必造成患者身心、经济上的负担，应认真权衡利弊，更加符合卫生经济学、伦理学要求。（5）并发症：常见急性并发症表现为胸部疼痛不适、少量出血，气道严重撕裂可引起气道内大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气道软化、气管，胸膜瘘及气管-食管瘘等，慢性并发症为肉芽组织增生致增生性再狭窄。
4.热消融疗法：（1）适应证：气管支气管结核肉芽增殖型。（2）禁忌证：同支气管镜检查。（3）治疗措施：目前利用热消融疗法治疗方式有激光、高频电刀、氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC）、微波等，各自具有特点及治疗优缺点。（4）治疗原理：利用发热效应引起结核等组织细胞凝固与坏死而达到治疗目的。激光治疗主要借助于高功率激光，直接烧灼、凝固、汽化或炭化组织；高频电刀是通过高频电流热效应烧灼病变组织，使病变组织发生蛋白质变性、凝固、坏死；APC又称氩气刀，通过高频电刀电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了高频电刀的电极与组织直接接触；微波治疗是基于高频电磁波一微波对不同血运组织、细胞敏感性不同，使组织、细胞蛋白质变性、凝固及坏死。（5）注意事项：①上述治疗措施均可能造成气道黏膜损伤，刺激黏膜增生即再生肉芽肿发生。APC黏膜损伤范围大于激光、高频电刀。②热消融疗法削减突出到管腔内较大的结核性肉芽肿，依次推荐使用激光、高频电刀、微波及APC等，并要求尽量不损伤气道黏膜。③若使用热消融疗法削减较大结核性肉芽肿，肉芽肿基底部推荐使用冷冻疗法，以更好修复气道黏膜损伤及彻底消除再生性肉芽肿。④针对中心气道等较大气道严重瘢痕狭窄、管腔闭塞处理，因气道走行出现较大扭曲向偏离原正常走行，若使用热消融疗法，推荐使用针形激光刀或针形高频电刀，慎重选择APC或高频电凝，切不可盲目行事，以免造成气道及周围血管透壁伤而危及生命。⑤热消融治疗时禁止使用氧疗吸入。（6）并发症：均可导致气道黏膜烧伤、气道穿孔、气道内大出血、低氧血症、气胸、纵隔和皮下气肿等，汽化烟雾可引起咳嗽等。
5.支架置入术（stent therapy）：（1）适应证：气管、主支气管等大气道严重狭窄导致呼吸困难、呼吸衰竭，严重影响生活质量者；气管支气管结核管壁软化型合并呼吸道反复严重感染；中心气道瘢痕狭窄经球囊扩张成形术等联合治疗反复多次仍难以奏效，并呼吸功能不佳者。（2）禁忌证：同支气管镜检查禁忌证。（3）治疗原理：气道内支架治疗是利用支架的支撑作用重建气道壁的支撑结构，保持呼吸道通畅。（4）支架类型：目前适合于治疗气管支气管结核气道狭窄的支架为硅酮支架、全覆膜金属支架及金属裸支架.，支架应首选硅酮支架，因国内尚无硅酮支架，可选择可回收的全覆膜金属支架、可回收的金属裸支架，一般情况下禁止使用不可回收的金属裸支架。（5）注意事项：①气管支气管结核所引起的气道狭窄为良性狭窄，支架置入术应慎之又慎、权衡利弊。②由于支架置入后肉芽组织增生所致的再狭窄不可避免，尤其是无覆膜的金属裸支架刺激增生作用较强，管壁软化基础上可能继发Ⅲ型狭窄，且后续处理耗费人力物力较大，不论是Ⅳ型还是Ⅴ型，均以置入临时性支架为妥。推荐金属支架取出时间为置入后30 d内，最长不应超过60 d。至于既不影响支架取出，又是置入最短时长，而且气道成形、硬化又具有良好支撑作用的共同时间点，还有待于不断研究探索。⑧若合并呼吸困难、呼吸功能不良、呼吸道反复感染，临床评估患者生存期较短、临时性支架效果可能不佳，又无手术指征者，才可考虑永久性支架置入。④支架置人后24～48 h、第1个月内应每周、1个月后每月进行气管镜检查1次。气道雾化吸入、祛痰药应用可降低气道再狭窄发生率。⑤气管结核合并气管及主支气管等气道狭窄，气管支架置入能迅速改善通气、缓解症状，并能为处理下游主支气管等气道狭窄提供了充足的空间帮助。可通过支架对下游狭窄气道进行球囊扩张术等介入治疗。⑥支架置人后可应用冷冻术消除气道内肉芽组织增生。（6）并发症：支架置入可引刺激性咳嗽、气道局部异物感、出血、感染、气道再狭窄（痰液阻塞及黏膜肉芽肿增生）、支气管管壁瘘、支架移位、支架疲劳、支架断裂及支架取不出等并发症。
6.各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗：（1）Ⅰ型：经支气管镜吸引清除气道分泌物，局部给予抗结核药物。（2）Ⅱ型：经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物，局部给予抗结核药物，冷冻术去除坏死物及促溃疡修复。（3）Ⅲ型：经支气管镜局部给予抗结核药物，冷冻消融或冷冻切除消除增殖肉芽组织，热消融疗法应用消除较大的增殖肉芽组织。（4）Ⅳ型：球囊扩张术为首选、主要手段。中心气道等较大气道狭窄处瘢痕严重者，可依据胸部CT多维重建及增强扫描情况，慎重选用热消融疗法（针形激光刀、针形高频电刀）予以切割消除狭窄或为球囊扩张创造条件。中心气道等较大气道完全闭塞，所属肺不张形成时间较短且末梢侧肺呈致密改变无毁损者，可尝试冷冻或在审慎评价后慎选热消融疗法打通闭锁，联合应用球囊扩张术、暂时性支架置人术。对多次球囊扩张、局部药物应用，气道仍反复回缩性狭窄者，若合并反复感染、咯血，有手术指征者建议手术切除；若合并呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较短者，在审慎评价后可考虑永久性支架置入；若合并反复感染、呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较长者，在审慎评价后可考虑暂时性支架置入。（5）Ⅴ型：对于中心气道管壁软化，可考虑硅酮支架置人术，鉴于国内尚缺乏硅酮支架，在审慎评价后可置人全覆膜金属支架或金属裸支架临时性置入。（6）Ⅶ型：淋巴结瘘破溃前期及破溃期可经支气管镜局部给予抗结核药物、冷冻术及热消融疗法；破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成，则给予冷冻术、热消融疗法，若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊处理。
（五）肾上腺糖皮质激素应用
使用糖皮质激素必须在强有力的抗结核治疗方案实施下，有下列情况时可酌情使用，针对气管支气管结核推荐短期雾化吸入或气道内局部用药，防止滥用糖皮质激素。1.各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。2.介入治疗后气道明显挛缩。
3.呼吸道严重炎症反应，常发生于Ⅰ型和Ⅱ型。
（六）手术治疗
外科手术切除指征：气管支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，给予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气道内局部介入治疗，仍小能取得满意疗效者；气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染，合并支气管扩张伴反复咯血者。外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗。术式应视不同情况，严格按照结核病外科治疗原则，由外科医生决定。编写组成员（排名不分先后）：许绍发，端木宏谨，傅瑜，丁卫民（首都医科大学附属北京胸科医院）；肖和平（同济医科大学附属上海肺科医院）；张广宇（解放军第三O九医院全军结核病研究所）；屠德华（北京结核病控制研究所）；吴琦（天津海河医院）；王广发（北京大学第一医院）；张杰（首都医科大学附属北京天坛医院）；胡成平（中南大学湘雅医院）；李时悦（广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所）；赖国祥（南京军区福州总医院）；曾奕明（福建医科大学附属第二医院）；陈咸水（温州医学院附属第一医院）
第五篇：支气管镜控制标准
电子支气管镜检查术质量控制标准
1.电子支气管镜检查术主要用于气管、支气管和肺部疾病的检查，可直接观察病变的大小、部位及范围并可行组织学或细胞学检查。
2.术前向患者说明检查的目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。
3.术前 4小时禁食、禁水，术前半小时肌注阿托品 0.5mg。精神紧张者肌注安定 10mg。年老体弱、病重者或肺功能不全者给予氧气吸入。
4.术后禁食水2小时，以防误吸入气管。2 小时后进温凉流质或半流质饮食。
5.鼓励患者轻咳出痰液及血液。
6.术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或喉部疼痛袁可给雾化吸入。
7.密切观察患者是否发热、胸痛，观察呼吸道出血情况。若为痰带血丝，一般不需特殊处理，发生大血时应及时抢救，注意有无气急情况，少数患者可并发气胸。8.及时留取痰液标本送检。
9.必要时按医嘱应用抗生素、预防呼吸道感染。
10.对内镜及有关器械彻底清洁、消毒、妥善保管、避免交叉感。
胸腔镜检查质量控制标准
1、内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检。
2、术前详细询问病史和体格检查、了解辅助检查的结果，还要重视患者心血管和呼吸系统的健康情况，了解能否耐受术中单肺通气和手术创伤。对服用阿司匹林和非甾体类镇痛药者，术前停药10天以上。术前应行血常规、血凝四项、肝肾功检查。据病情需要，术前可进行胸片、胸部CT检查，为术者提供更多的有关疾病和胸内结构的信息，为术前制订手术方案提供较充分的依据。并行心电图、血氧、肺功能检查以了解心肺功能情况。对胸腔积液患者应先行胸腔穿刺抽液、胸水行生化、常规、细胞学检查，并行1-2次胸膜穿刺活检术。
2、医护人员术前应耐心向向患者说明检查的目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。
3、术前 8小时禁食、禁水，术前酌情使用哌替啶 50-100mg。精神紧张者肌注安定 5-10mg。
4.术后禁食水2小时，以防误吸入气管。2 小时后进温凉流质或半流质饮食。
5、对内镜及有关器械彻底清洁、消毒、妥善保管、避免交叉感。
6、术后观察神志、血压、呼吸、心率、血氧饱和度，有无皮下气肿等情况。
7、术后予抗生素预防抗感染。
8、术后24小时和72小时常规行胸部X线检查，了解胸腔气体和肺复张情况，9、对留置引流管的患者，应观察引流管是否通畅，以及引流的气体和液体情况，如有液体，应注意其性状及引流量。
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