中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

第一篇：中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题

【1】

。医院内VTE发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE的发生。为规范VTE的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

一、建立医院内VTE综合预防体系

【2-3】

1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。

2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。

3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。

4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。

二、医院内患者VTE风险和出血风险评估

1.对每位入院患者应进行VTE风险评估。发生VTE危险因素包括

【4-5】

：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI)＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

2.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。评估包括以下几个方面【4-6】：（1）患者因素：年龄≥ 75岁；凝血功能障碍；血小板＜ 100×109/L等。（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压＞110 mm Hg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等。

针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

三、医院内患者VTE预防的路径及策略

根据患者发生VTE风险和出血的风险情况制定适当的预防措施（表1），并评估VTE预防效果及不良反应。当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。

表1 VTE风险分级评估及预防建议

分级等级标准建议预防措施

小手术，能够活动

低危

内科患者，能够活动

尽早活动

物理预防（必要时）

大部分普外科，脊柱外科，妇科，泌尿外科，心、胸、血管外科手术伴有VTE危险因素

中危

伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者以上危险因素伴出血风险

低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防

物理预防，出血风险降低后联合药物预防全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低大创伤、脊髓创伤

高危

盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术以上危险因素伴出血风险

剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防

物理预防，出血风险降低后联合药物预防

注：VTE：静脉血栓栓塞症

四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和（或）家属告知书

鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残

【1，7】

。进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生。

五、医院内VTE预防措施

1.一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。

2.药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）和华法林等，给予药物预防。确定剂量、药物预防开始和持续时间。对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和（或）家属的意见

【5-7】。

3.物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置（intermittent pueumutic compression，IPC），抗栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES），足底静脉泵（venous foot pumps，VFPs）。早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。

4.腔静脉滤器：不建议常规置入下腔静脉滤器作为 VTE 医院内预防措施。对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE风险的患者，可考虑置入可回收下腔静脉滤器。

5.特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物；采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。

六、出血并发症早期识别及处理

出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2 U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。

七、VTE的临床处理

根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体（D-Dimer）、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。

如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断

【6-7，10】，并作出PTE危险程度评估。

临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。对于确诊的急性 DVT、急性低危（非大面积）PTE和中危（次大面积）PTE，进入DVT和PTE规范诊治程序。

急性高危（大面积）PTE：判断标准：（1）低血压（收缩压＜ 90 mm Hg）甚至休克；（2）心脏骤停。处理策略：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

（翟振国、李拥军整理）

《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》主要参与专家（按姓氏笔画排序）：丁晓榕（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），马信龙（天津医科大学骨科临床学院），王平（北京大学第一医院），王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院），王辰（卫生部北京医院），王怡（北京协和医院），王深明（中山大学附属第一医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），田红燕（西安交通大学医学院第一附属医院），刘昌伟（北京协和医院），吕富荣（重庆医科大学附属第一医院），孙仁华（浙江省人民医院），安友仲（北京大学人民医院），严世贵（浙江大学医学院附属第二医院），何菊（天津天和医院），余楠生（广州医学院第一附属医院），佟飞（河北医科大学第二医院），吴海山（第二军医大学附属长征医院），应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），张立红（中华医学会中华医院管理杂志编辑部），张伟滨（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（北京协和医院），张震宇（首都医科大学附属北京朝阳医院），李小鹰（解放军总医院），李玉军（北京积水潭医院），李拥军（北京协和医院），李明（第二军医大学附属长海医院），李淳德（北京大学第一医院），李惠玲（苏州大学附属第一医院），杨庆铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院），杨柳（第三军医大学附属西南医院），杨惠林（苏州大学附属第一医院），狄文（上海交通大学附属仁济医院），邱炳辉（南方医科大学附属南方医院），邱贵兴（北京协和医院），邱海波（东南大学附属中大医院），邹叶芳（苏州大学附属第一医院），陆慰萱（北京协和医院），陈荣昌（广州医学院附属第一医院），陈新石（中华医学会中华医学杂志编辑部），周乙雄（北京积水潭医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），周跃（第三军医大学附属新桥医院），易群（四川大学华西医院），金大地（南方医科大学附属第三医院），查振刚（暨南大学附属第一医院），郦忠（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），钟南山（广州医学院第一附属医院），钟梅（南方医科大学附属南方医院），唐佩福（解放军总医院），秦英智（天津市第三中心医院），翁习生（北京协和医院），耿仁文（南方医科大学附属南方医院），高小雁（北京积水潭医院），高润霖（北京阜外心血管病医院），勘武生（华中科技大学附属普爱医院），彭南海（南京军区南京总医院），景在平（第二军医大学附属长海医院），曾炳芳（上海交通大学附属第六医院），程南生（四川大学华西医院），蒋电明（重庆医科大学附属第一医院），廖威明（中山大学附属第一医院），漆松涛（南方医科大学附属南方医院），翟振国（首都医科大学附属北京朝阳医院），裴福兴（四川大学华西医院），管向东（中山大学附属第一医院）, 蔡道章（南方医科大学附属第三医院），黎介寿（南京军区南京总医院），黎毅敏（广州医学院附属第一医院），薛张纲（复旦大学医学院附属中山医院）

志谢《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》在完稿过程中以下90位专家提供了宝贵的修改意见，在此谨致以诚挚感谢（按姓氏笔画排序）

丁丽娟（常熟市第二人民医院），王亚平（宜兴市第二人民医院），王导新（重庆医科大学附属第二医院），王志强（天津医科大学总医院），王勇强（天津市第一中心医院），王润洁（无锡市人民医院），王琪（武警后勤学院附属医院），卢伟杰（广州医学院附属第一医院），叶宏伟（常熟市第一人民医院），宁世杰（郑州大学医学院第一附属医院），甘晓璐（第三军医大学大坪医院），刘成伟（武汉亚洲心血管病医院），刘学双（天津中医药大学附属第一医院），刘静乐（上海市第一人民医院分院），华玉蓉（无锡市第三人民医院），孙军（宜兴市第二人民医院），许闫平（华中科技大学附属普爱医院），许妍（上海市青浦中心医院），齐宝庆（天津医科大学骨科临床学院），何东伟（重庆医科大学附属第一院），何涛（武汉市中心医院），余虹（武汉市第二中西医结合医院六七二医院），吴小忠（江苏宜兴市第二人民医院），吴云（武汉大学中南医院），吴立东（浙江大学医学院附属第二医院），吴洪军（宜兴市第二人民医院），宋斌（番禺何贤纪念医院），张浩（东莞市康华医院），张向鑫（苏州市立医院），张岚（天津医科大学总医院），张国斌（天津环湖医院），张益辉（上海市第一人民医院分院），张继阳（第三军医大学大坪医院），张晶（天津天和医院），张超（马鞍山市人民医院），张碧波（常熟市第二人民医院），李小燕（上海交通大学医学院附属第六人民医院），李光海（包头医学院第一附属医院），李宪智（天津市第三中心医院），李新（天津医科大学总医院），李鹏（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），李增彦（天津医科大学总医院），杜艳华（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），杜朝晖（武汉大学中南医院），汤展宏（广西医科大学附属第一医院）, 杨万杰（天津市第五中心医院），杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院），杨春（武汉钢铁(集团)公司职工总医院），苏东东（广州军区武汉总医院），邹和群（南方医科大学附属第三医院），陈戈（广州军区武汉总医院武汉总医院），陈苏（湖北省新华医院），陈显峰（广西医科大学第一附属医院），陈铎（河北医科大学第二医院），林建东(福建医科大学附属第一医院), 周仲明（宜兴市第二人民医院），周青（武汉大学中南医院），周培理（天津市南开医院），尚平（广州市花都人民医院），欧阳晨曦（华中科技大学同济医学院附属协和医院），保海军（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），姚运峰（安徽医科大学第二附属医院），胡家明（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），赵宏胜（南通大学附属医院），赵艳芳（南京解放军八一医院），赵萍莉（上海交通大学附属第六人民医院），赵渝（重庆医科大学附属第一医院），倪嘉（第三军医大学西南医院），徐大军（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），徐丽娜（天津市胸科医院），徐建敏（无锡市第三人民医院），徐研文（无锡市第二人民医院），郭风劲（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郭梅闪（河南省人民医院），顾晓松（东南大学附属中大医院），高勇（南京军区南京总医院），常斌（广州医科大学附属南方医院），梅志军（第二军医大学附属长海医院），黄英姿（东南大学附属中大医院），彭昊（湖北省人民医院），曾春英（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），程波（重庆医科大学附属第一医院），焦竞（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），喻莉（武汉市中心医院），葛衡江（第三军医大学大坪医院），董晓静（重庆医科大学附属第二医院），熊吉信（南昌大学附属第二医院），谭晓（南方医科大学附属第二医院），樊仕才（南方医科大学附属第三医院），魏路清（武警后勤学院附属医院）

参考文献

1.Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol，202_, 28: 370-372.2.International Union of Angiology, Prevention and treatment of venous thromboembolism.International Consensus statement.Int Angiol，202_, 25: 101-161.3.Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al.Hemorrhagic complications of anticoagulant and thrombolytic treatment: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest，202_，133(6 Suppl):257S-298S.4.Hill J, Treasure T.Reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital: summary of NICE guidance.BMJ.202_ Jan 27;340:c95.doi:10.1136/bmj.c95.5.Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al.Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis.9th ed.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，202_，141(2 Suppl):7s-47s.6.Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al.Venous thromboembolism prophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med，202_，155(9):625-632.7.Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al.Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，202_，26;123(16):1788-1830.8.中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志,202_,29（6）：602-604.9.《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》写作组.内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议.中华结核和呼吸杂志，202_,32(1)：3-8.10.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，202_,24（5）：259-264.

第二篇：纤维蛋白原与血栓性疾病

纤维蛋白原与血栓性疾病

杨莉综述李家增审校

关键词：纤维蛋白原血栓形成起源于19世纪初的现代凝血概念将从血细胞和血清中分出的“纤维凝块”命名为纤维蛋白,并从血浆中分离出了其前体--纤维蛋白原(Fibrinogen,Fg)。近年来,随着研究的进一步深入,对Fg的认识又得到不断的发展和完善。尤其分子生物学技术在临床上的应用,使Fg致血栓形成的机制在分子水平上得到阐述,从而为血栓性疾病的诊断和治疗提供了理论依据。Fg与血栓形成1.1 Fg与动脉粥样硬化：现代医学认为,动脉粥样硬化以局部出血和血栓形成、平滑肌细胞增生为特征,而Fg在这过程中起重要作用。文献报道,血管平滑肌细胞从中间层向内层的迁移及增生及其与Fg和(或)纤维蛋白结合物的粘附作用是动脉粥样硬化和血栓形成的关键所在。特别在动脉粥样硬化磷脂表面等富含胆固醇处,Fg结合固定能力会更强。同时,研究发现,在Fg生物合成和血管平滑肌增生间存在平行的胞质分裂效应。相反,IL-4，IL-10和IL-13可避免血管损伤、防止动脉硬化且可呈剂量依赖性降低对Fg生物合成的调控。IL-6通过肝细胞参与Fg合成，IL-6的降低则介质中Fg分泌和β链mRNA表达减少。研究同时发现,血管壁上单核细胞胞质分裂的活化位点对Fg的诱导也起作用［1］。

Fg降解产物在动脉粥样硬化形成中的作用是通过其片段D和E增强活化血小板的粘附作用而实现。EDTA对此过程可不完全抑制,同时该抑制作用又受凝血酶影响。

1.2 Fg量的改变与血栓形成:回顾性流行病学研究已证实,血浆Fg量升高是血栓形成的危险因素,而年龄、性别、吸烟史以及Fg基因结构的改变又都影响其含量变化。血浆Fg水平升高致血栓形成的机制,通常认为有以下几点:①通过高凝状态促血栓形成；②加速动脉硬化的发生；③通过血压和血粘度减慢血流速度。研究发现,Fg β链的合成是构建完整Fg分子的重要步骤,该区域某些序列改变会使人血浆Fg水平轻度升高,而对于吸烟者,基因型则有更大影响。体外试验表明,这些序列的改变可影响肝脏核蛋白的结合以及Fg基因转录,从而影响Fg生成。意大利人群中的血栓病患者Fg水平测试结果亦表明,男性吸烟者Fg明显升高且随年龄的增长而增加,但在非吸烟者中,女性Fg均值高于男性［2］。

有资料表明,Fg大于5g/L时血栓形成的危险性会增加4倍。在研究寒冷天气致老年人因动脉栓塞死亡率增加的可能性这一课题时发现，-18℃ 2小时的寒冷可使血浆Fg水平升高,老年人(66～71岁)为2.97～3.38g/L,年轻人(20～23岁)为1.84～2.07g/L,但Fg浓度的升高主要是由于血浆量下降所致,与其合成机制改变无关［3］。文献报道,类胰岛素原分子浓度的升高为血栓形成的危险因素之一, Mohamed等［4］的研究表明类胰岛素原浓度与Fg含量明显相关(r=0.18)。

1.3 Fg结构的改变与血栓形成: 各种原因引起的Fg分子结构异常,均可影响

Fg在血液凝固中的作用。一般认为,Fg结构改变导致血栓形成的机制可解释为：①对纤溶的抵抗增强；②凝血酶连接缺陷；③血小板聚集增加；④血粘度增加；⑤凝块结构的改变。

在凝血最后阶段的纤维蛋白单体聚合过程中,Fg结构的改变会直接影响其聚合性和致血栓性。研究表明,在此过程中,完整Fg(片段I-2)与不完整Fg(缺乏α链C端区域100个残基的I-9片段;缺乏390个残基的I-9D片段和缺乏413个残基的D1片段)有着不尽相同的γ链交联率(交联率I-2>I-9>I-9D=D1),即α链残基越多交联越好［5］。而完整的Fg α C区与分离的α C区,在结构与作为因子底物促Fg交联功能上却存在一致性［6］。同时发现,Fg D区位点的自身交联也促进Fg γ链C端的交联。

Fg Dusart和Fg Chaple HillⅢ为A α链554精氨酸→半胱氨酸替代的Fg,其A α链C端D区可见有清蛋白连接。该基因结构的改变,导致Fg γ链交联率增高为正常人的2倍,但由于其与纤溶酶原的结合降低,故而它们对无α链异常的Fg蛋白水解诱导剂的反应是正常的［7］。Fg Milano Ⅶ由Fg γ358丝氨酸→半胱氨酸替代形成,用2-巯基乙醇将与Fg Milano Ⅶ结合的清蛋白分离出来，观察到纤维蛋白聚合性仍有异常。这表明,延迟的凝块结构不是由于结合清蛋白的立体障碍造成,而是其本身氨基酸替代的结果。而靠近纤维蛋白单体363位点处的Fg γ链基因突变所致364天门冬氨酸→颉氨酸,则并不影响Fg聚合性［8］。Fg γ 380赖氨酸→天门冬氨酸替代可使Fg γ链C端产生一个新的天门冬氨酸-赖氨酸-苏氨酸糖基化位点,从而与一低聚糖侧链相连。此时,纤维蛋白单体聚合性明显异常,由于末端唾液酸残基的移动而使聚合性曲线总是正常的。这表明,聚合作用缺陷主要由于存在于新的低聚糖上的带负电荷的唾液酸残基所致。纯Fg D区的进一步分析表明,增大的糖链或带负电荷的唾液酸残基不影响钙结合至高亲和位点［9］。Fg B β 14精氨酸→半胱氨酸的突变使得变异Fg在凝血酶诱导产生的纯纤维蛋白团块直接分析中有50%β链仍未裂解,这一未裂解链的单唾液酸同型团块相对分子质量为54150［10］。以电镜研究这些突变的Fg时发现其超微结构紊乱,α C区可见自由波动的附属物,它们没有彼此间或与中间区的分子间或分子内的相互作用。在加入凝血酶后,Fg聚合性减弱,产生由许多带有小点的细纤维组成的,孔隙小、硬度和抗纤溶能力增强的凝块。

1.4 Fg基因多态性与血栓形成: 研究表明，在人群中个体之间血浆Fg水平的差异及其对血栓形成的影响多半是与遗传因素紧密相关的。Fg基因多态性与血浆Fg水平及血栓性疾病易患性的关系已为众多学者所关注。在Fg B β链基因启动子区的Fg HaeⅢ基因多态性中,血栓患者表现出失衡的HaeⅢ基因型出现频率,他们缺乏H1H2基因型,而该基因型与40%血栓危险性减低有关。在位于B β基因第3内含子的BclⅠ多态性基因中,B2等位基因在血栓性患者与正常人中出现的频率分别为0.28和0.17(P=0.002)。多因子数分析表明

B1B2+B2B2基因型与血栓形成高危相关(变异率为2.4)。BclⅠ基因型也与Fg水平有关,与性别和吸烟史无关。无论患者还是对照,B1B2+B2B2个体都显示出高Fg水平［11］。Fg β-Mysum链上基因G17382T分布和等位基因序列在血栓形成者与正常对照间差异不显著。Fg B β G/G基因型可存在于71%患者和54%正常人中［12］。而FgB β 448基因多态性在女性血栓病患者与对照比较，差异有显著性(P=0.06)［13］。FgB β 455G/A基因多态性中,455AA基因型患者(3.9g/L)比455GA(3.2g/L)和455GG基因型(3.1g/L)患者有高的血浆Fg水平

(P<0.05),且455AA基因型血栓病患者有较差的预后［14］。但比较227例脑血管病患者和225例对照的该基因多态性时,结果除发现A等位基因的纯合子在患者中更常见外,未见该基因多态性与脑血管病之间的联系［15］。

对多态性基因群与Fg关系的研究表明,正常人Fg B β 455G/A,β BclⅠ和α TaqⅠ 3种多态性基因的等位基因频率分别为0.19,0.15和0.27。身体指数和年龄对不吸烟者血浆Fg水平的变异影响分别为5.4%和2.3%,对吸烟者则为6.6%和3.4%。不吸烟者G-455等位基因纯合子Fg量为2.54g/L,A-455等位基因纯合子Fg量为2.85g/L。该组3.6%的Fg变异可用多态性解释,而G/A-455与TaqⅠ多态性组合能解释8.9%Fg变异,但在吸烟组仅有G/A-455基因型影响Fg。研究表明,不吸烟者用由Fg G/A-455,β BclⅠ和α TaqⅠ基因多态性组成的广泛的Fg基因群比用单一多态性(G/A-455)能更好地解释血浆Fg水平的变化及血栓病的发生,而在吸烟者,包括多态性,身体指数,年龄在内的任何指标都不敏感［16］。血栓性疾病中Fg的改变

2.1 心脑血管血栓性疾病: 早在80年代初期,人们就通过临床观察指出Fg是心脑血管血栓性疾病的一种高危因素。近年来,又有许多学者认为血浆Fg可作为该病的独立危险因子。有资料报道,冠心病患者Fg水平明显升高。

测定2116名健康男性Fg与血脂水平，6年后,82例发生冠心病,发病组与非发病组Fg水平相差0.25g/L。Fg水平高者发病率为低者的2.4倍,血脂高且Fg也高者冠心病发病率将增加6.1倍,Fg低而低密度脂蛋白高时,发病率较低［17］。

15例接受150万U链激酶的急性心肌梗塞患者,在治疗后35小时内发现新合成的Fg和纤维蛋白肽释放逐渐增加,可达总数的95%,释放高峰为20小时。患者Fg磷酸化程度可从治疗前的30%升至治疗后5小时的65%。纤维蛋白肽释放率增加表明新合成的Fg形成凝块速度加快,从而增强了患者再栓塞倾向［18］。

2.2 周围血管血栓性疾病: 大量病例证明,术后血栓形成致狭窄是外科中常见症状。有报道指出,腹股沟以下的移植术后产生狭窄患者Fg水平(41.25mg/L)明显高于无狭窄者(33.90mg/L)(P=0.003)［19］。接受冠脉血管成形术患者,术后6个月Fg>3.5g/L者较Fg≤3.5g/L者有更高的再狭窄率［20］,而髋部置换术者于手术后前10天的Fg水平无明显改变，10天后血栓形成者Fg水平高于无血栓形成者［21］。Flordal等［22］观察到腹部外科术后Fg摄取试验阳性者为8.4%,有重大血栓形成者为1.4%,仅14.0%的Fg摄取试验阳性者有重大血栓形成,19.0%血栓形成者Fg摄取试验为阴性。研究表明,Fg摄取试验阴性，且有重大血栓形成则是术后死亡的危险因素。展望血浆Fg水平与血栓性疾病的密切相关性提示，测定Fg方法的标准化有利于疾病危险性判断。同时,作为急性相反应蛋白的Fg,其水平的升高受环境与药物的影响, 基因因素对Fg水平的改变,有待于进一步探讨。此外,Fg水平降低,其致血栓危险性是否降低仍未被证实,但研究致低Fg水平的基因仍应为一个研究方向。

作者单位：300192 天津市血栓与止血研究所

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第三篇：肺血栓栓塞症心电图诊断的线索及误区

肺血栓栓塞症心电图诊断的线索及误区

汤宝鹏

新疆医科大学第一附属医院心脏中心起搏电生理科

肺血栓栓塞症（PTE）是发病率及死亡率均较高的心肺血管疾病，尽管目前诊治水平不断提高，但PTE高危患者死亡率仍可高达15％。因此对急性肺血栓栓塞症（APE）患者早期、快速的诊断及进行危险分层尤为重要。尽管PTE患者心电图（ECG）改变缺乏特异性及敏感性，但其简单、无创、价廉、可重复性好，对基层医院诊断或排除PTE仍具有重要的参考价值。1肺栓塞心电图改变的病理生理学基础

肺栓塞的病理生理学改变主要取决于堵塞肺动脉的大小，受累血管的截断面积、栓塞速度、原心肺功能、神经体液反应和血管内皮纤溶功能状态等。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所产生的病理生理学、血流动力学改变千变万化。小到无任何变化，大到全肺无血流致使猝死，心电图变化亦随之表现多样化。

2心电图改变

2.1胸前导联T波倒置：急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高的一种心电图改变。V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度>TV4常见。T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV。多在急性肺栓塞后1～2h内开始出现，24h内最多见，并有动态变化，病情好转越早，T波倒置恢复越早。出现的顺序：依次为TV1-TV2，TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4，TV3，TV2，TV1。胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别： T波倒置的深度：急性肺栓塞为TV2、TV3>TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3

15%～30%左右的患者出现此种典型的ECG改变，SⅠQⅢTⅢ同时出现并非常见。急性肺栓塞时ⅠQⅢTⅢ并不都同时出现，常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一种或几种表现。I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；Ⅲ导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q波一般达不到病理Q波的标准。Q波不会出现于Ⅱ导和其他导联（有别于下壁心梗）；Ⅲ导联新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。其多晚于胸导T波改变，而早于右束支阻滞。常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14d内消失。

2.3 aVR导联R波增高

aVR导联可以表现为R振幅增高，且伴有ST段的抬高。相对于V1-V3导联T波倒置等心电图改变，阳性率高，持续时间长，受其他干扰因素（如肺气肿等）影响较小。aVR导联的R波振幅大小可以较为准确的反应出肺动脉压的高低。2.4完全性或不完全性RBBB 多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞或多发栓塞，严重肺动脉高压，为右心扩张压力负荷增大所致。完全性或不完全性RBBB出现晚于SⅠQⅢTⅢ；肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%，高于SⅠQⅢTⅢ（60%）；完全性或不完全性RBBB发生时提示大块肺栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学恢复正常后消失。2.5 ST段改变

急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素的增高及左室心输出量的减少，出现心肌缺血改变，尤其多见是右室心肌缺血。ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4导联，亦可见于V4R-V6R； ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高亦可见到，但抬高的幅度较少超过0.1mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。

2.6肺性P波肺性P波较少见，约2%～30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。2.7心律失常

窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分。房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见，多为一过性，随病情好转消失。3心电图评分系统的应用

心电图在溶栓疗效评价中的作用只有在较大肺动脉的急性栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：①aVR导联R波振幅迅速下降；②SⅠ变浅，QⅢ减小或消失，TⅢ倒置变浅；③RBBB消失 4慢性血栓栓塞性肺动脉高压

急性肺栓塞，如患者能渡过危急期，血栓多数都能有某种程度的溶解，血流再通，因此心电图也随血流动力学的改善而变化，可完全正常，也可遗留某些图形改变。

5心电图诊断肺栓塞的价值肺栓塞是一较难识别的疾病，诊断比较困难，确诊的方法有赖于肺动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺显像等。而心电图改变是一柄“双刃剑”，既有线索，也有误区。为使其成为对肺栓塞诊断有用的工具，要在提高对肺栓塞诊断意识的基础上，对心电图的解释必须紧密结合病情和其他实验室检查所见，作全面分析、综合判断，走出肺栓塞心电图诊断的误区，提高其自身诊断价值。

第四篇：深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

中华医学会骨科学分会

通信作者：邱贵兴 E-mail: qguixing@126.com 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。

一、概述

1.静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。

2.深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。

3.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。

4.骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为 30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。

二、静脉血栓栓塞症的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。

三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施

对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。

1.基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。

2.物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。

下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等。

3.药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。

(1)普通肝素。普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。

(2)低分子肝素。低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。

(3)Ⅹa因子抑制剂。治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发血小板减少症。间接Ⅹa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似；直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。

(4)维生素K拮抗剂。目前临床最常使用的维生素K拮抗剂，如华法林，因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；易受药物及食物影响。

(5)药物预防注意事项。由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用；对肾功能、肝功能损害患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者；椎管内血肿少见，但后果严重，因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物；对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。

（6）药物预防禁忌证。绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/ L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/ L；类风湿视网膜病患者。

四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案[17]

1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体使用方法：(1)手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。(2)磺达肝癸钠2.5 mg，皮下注射，术后 6～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）开始应用。(3)利伐沙班10 mg，口服，术后6~10小时（硬膜外腔导管拔除后6～10小时）开始使用。(4)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

2.髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法：(1)伤后12小时内开始手术者：术后12～24小时（硬膜外腔导管拔除后2～4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24小时皮下注射。术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。（2）延迟手术。自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。（3）利伐沙班：暂无适应证。（4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长[18-20]。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。

五、本指南的几点说明

1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。

2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。

3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。

4．应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时做出处理。

5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。

第五篇：仔猪腹泻性疾病的防治

仔猪腹泻性疾病的防治

当前已进入高温高湿季节，生猪容易发生各种不同疫病，给养殖户造成损失。如何做好夏季生猪疫病防控，特别是去年底以来，部分地区发生和流行的仔猪腹泻性疾病，生猪发生类似疫病的风险再次加大，当前已进入高温高湿季节，生猪容易发生各种不同疫病，给养殖户造成损失。如何做好夏季生猪疫病防控，特别是去年底以来，部分地区发生和流行的仔猪腹泻性疾病，生猪发生类似疫病的风险再次加大，为此，记者就相关问题特别采访了全国动物防疫专家委员会猪病专家组组长、中国农业大学动物医学院副院长、博士生导师杨汉春教授。

记者：您能否简单介绍一下，引起仔猪腹泻性疾病的主要原因是什么?疫情状况如何?杨汉春：从去年底到今年年初，我国华东、华南、华北等部分地区出现以仔猪腹泻为主要特征的生猪疾病，导致仔猪死亡增加，给当地养殖户造成了一定经济损失。我们知道，仔猪腹泻的原因十分复杂，除极端天气多、温度变化大等饲养环境等发病因素外，还有病原性因素引起，如夏季易发的猪流行性腹泻、传染性胃肠炎、圆环病毒病、附红细胞体病等常见猪病。调查表明，这次多个地区发生和流行仔猪腹泻性疾病，主要病原是猪流行性腹泻病毒，其次是传染性胃肠炎，也还有猪轮状病毒病、Kobu病毒病等，部分养殖场还有致病性大肠杆菌和沙门氏菌继发感染。目前，疫情已趋于稳定。

记者：仔猪腹泻性疾病有什么特点，母猪和其他猪会受影响吗?仔猪腹泻性疾病的主要病原是什么?

杨汉春：仔猪腹泻性疾病主要发生在出生后10日龄以内的哺乳仔猪，一些地方的养猪场几乎整窝发病，呈水样腹泻，发病率高，病死率高，不死的仔猪成为弱仔和僵猪，日龄较大的哺乳仔猪的发病率和病死率相对较低一些。

仔猪腹泻性疾病的主要病原是猪流行性腹泻病毒，有的猪场还存在与传染性胃肠炎病毒的混合感染。通过对病毒的分析，与先前的流行猪流行性腹泻、传染性胃肠炎等疫病临床病例相比，这次流行毒株主要引起哺乳仔猪的严重疾病，对妊娠母猪和其他生长阶段的猪没有明显影响，病毒的病原学特性和致病特性还有待于深入研究。

记者：夏季如何做好猪流行性腹泻等常规猪病的防控工作，你对广大养猪户有那些建议呢?

杨汉春：建议，一是严格生猪饲养管理。规模饲养场实行封闭饲养，育肥猪坚持“全进全出”，不断提高生物安全水平。要做好猪舍的通风和防暑降温，提供充足的清洁饮水，保持猪舍通风干燥，保持合理的饲养密度;供给充足营养，增强猪群抗病力。

二是做好夏季消毒灭源。当前重点要加强对猪舍特别是仔猪产房消毒工作。仔猪断奶后，产房母猪应全部移出，然后对产房进行彻底清洗，喷洒消毒或薰蒸消毒。生猪出栏后，要对猪舍及饲槽等设施设备要进行彻底的清洗和消毒，保证空舍期。

三是做好生猪疫病综合防疫。各养殖场(户)结合实际，在做好口蹄疫、猪瘟、高致病性猪蓝耳病等重大动物疫病防控工作同时，还要重视夏季易发的猪流行性腹泻、传染性胃肠炎、圆环病毒病、猪链球菌病、附红细胞体病等常见猪病的防控。对生猪流行性腹泻发生地区，根据疫病诊断和流行情况，开展流行性腹泻、传染性胃肠炎二联灭活疫苗免疫。四是配合做好调运监管。做好引进仔猪的检疫管理，坚持做好引进生猪先隔离饲养观察合格后，再混群饲养。当前重点要防范生猪长途调运导致疫病跨区域传播，要选择从没有发生疫情的地区或猪场购买仔猪或引种，避免引入带毒，防止疫情传入。

五是加强防疫科普知识宣传。加大宣传和培训力度，不断增强广大养殖户防疫意识。定期派出兽医专家进村入户，指导养殖户开展疫病防控。一旦发现疫病，要及时向当地畜牧兽医部门报告，及时诊断和处置，积极做好生猪防疫工作。