胆囊结石护理个案

第一篇：胆囊结石护理个案

胆结石患者护理个案

一 病史介绍：

主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时

现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。

既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

二、胆囊结石简介：

一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

三、护理

护理诊断：

1、疼痛 与胆囊结石反复发作有关

2、焦虑 与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关

3、舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关

4、潜在并发症---感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关

护理目标：减轻病人的疼痛

护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻 2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛 3.遵医嘱应用解痉止痛药

4、做好心理护理：术前及时了解患者的心态，针对不同情况向患者及其家属介绍，以取得患者及其家属的理解与合作。

5、配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。

6、病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）

7.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。

8．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食

9.配合术前准备。

10.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。五：出院指导

1． 注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动

2． 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒

3． 保持良好的心理状态，保持愉快的心理 六：体会

护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食饥一顿饱一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

第二篇：胆囊结石的护理

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学习内容：胆结石的护理

胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。

胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。根据胆管结石发病份原因来分，胆管结石可分为原发性胆管结石（以胆色素结石和混合性结石多见）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）；根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石

病因：

胆囊结主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。

胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常。

临床表现：

胆囊结石的腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张或反跳痛。

胆管结石的临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。

处理原则

一、胆囊结

1胆囊造影时胆囊不显影；○2结石直径超过2cm；○3胆囊

1、手术治疗：⑴、适应症：○

4B超提示胆囊局限性增厚；○5病程超过5年，年龄在50岁以上萎缩或瓷样胆囊；○6结石嵌顿于胆囊颈部。的女性病人；○（2）、手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，但对无症状的胆囊结石，一般无需立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。

腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3～4个小孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小、恢复

1不能排除胆囊癌变者；○2合并胆管狭窄；○3腹腔内快、瘢痕小等优点。禁忌症：○4凝血功能障碍及出血倾向；○5合并妊娠；○6既往有腹部手术史，疑有严重感染；○腹腔广泛粘连者。

行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史；术前检查发现胆总管扩张或有结石；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中发现胆总管扩张或管壁增厚；术中胆道造影提示胆总管结石；术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。

2、非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。

二、胆管结石

以手术治疗为主。原则为取除石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道

1引流胆汁和减压，防止因胆汁排除受阻导致总胆管术后常放置T管，主要目的是：○

2引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其内压力增高、胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎；○

3支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、是泥沙样结石通过T管排除体外；○4经T管溶石或造影等。粘连狭窄等；○

1、肝外胆管结石的手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜Oddi括约肌切开取石术。

2、肝内胆管结石的手术方法有：高位胆管切开取石；去除肝内病灶；胆肠内引流。

护理诊断/问题

1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关

2、体温过高

与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关

3、营养失调

低于机体需要量

与长时间发热及摄入不足有关

4、有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关

5、潜在并发症

出血、胆瘘及感染等

术前教育

术前各种检查、术前准备的目的和意义：输血、用药做准备；（3）禁食12h,禁饮4h，预防麻醉及手术过程中的呕吐；（4）胃肠减压的目的：消化道及腹部较大手术作术前准备，减少缝线张力，促进伤口愈合，改善胃肠壁的血液循环，促进消化功能的恢复。（5）留置尿管防止术中、术后尿潴留；（6）麻醉前用药：安定情绪，减少麻醉药的副作用，消除术中不良反应。

术后护理措施

一、减轻或控制疼痛 切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病 人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。

二、降低体温

1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

三、营养支持

1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2、对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

四、防止皮肤破损

1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。

五、并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

（2）、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。

2、胆瘘的预防和护理：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。

（1）、加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。

（2）、妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

（3）、保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲

折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。

（4）、观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色

清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。

3、感染的预防和护理

（1）、采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。

（2）、加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

（3）、加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）、保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。

六、T管拔管的护理

若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。

七、健康教育

1、饮食护理

（1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。（2）、重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。

（3）、常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。

（4）、要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。

（5）、保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等），补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。

2、生活护理

（1）、术后病人休息2～3 个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。

（2）、经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。

（3）、复查时间 出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次，不适时随时复诊。

3、早期活动的意义：手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：（1）协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。（2）鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。

第三篇：胆囊结石患者护理个案研究

中 南 大 学 网 络 教 育

毕 业 论 文

论文题目 胆囊结石患者护理个案研究 姓 名 学 号 专 业 层 次 学习中心 指导教师

中南大学网络教育

目

录

引言-----4 一 个案病史介绍-------------------------5 二 术前护理-----------------------------6 三 术中护理------------------------6 四 术后护理------------------------7 五 健康教育和出院指导---------------8 致谢------9

摘

要

随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

关键词：胆囊结石

护理

个案

研究

引

言

胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：

1.胆绞痛

病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。

2.上腹隐痛

多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。

3.胆囊积液

胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。

4.其他

（1）很少引起黄疸，较轻；

（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；

（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；

（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。

5．Mirizzi综合征

Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。

一、个案病史介绍：

（一）病人主诉

反复右上腹痛三年余，再发加重15小时

现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。

既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于1972年，学历高中，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。

病理生理： 胆囊结石：一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。

（二）治疗方案：

辅助检查：B超

医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC）

右肝下引流管，给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾。

（三）护理诊断和方案

病人能说出引起焦虑的原因，病人能采取应对焦虑的有效方法，.病人了解手术和目的，并接受LC手术；.病人能有良好的个人卫生习惯，懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性，能描述伤口感染的先兆感。

P1：疼痛

R/T：与胆囊结石反复发作有关

P2： 焦虑 R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 P3： 舒适的改变

R/T：与手术创伤 病人角色强化有关

P4：潜在并发症---感染

R/T：与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理目标：减轻病人的疼痛

护理方案：.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力。术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕等自理活动

二、术前护理

护理方法

1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。

2．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食

3.配合术前准备卧床休息，协助病人采取舒适的体位，采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻.帮助病人选择舒适的卧位（侧卧位或半卧位）.术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢。向病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛。.遵医嘱应用解痉止痛药

三、术中护理

（一）护理措施

1.向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等。

2.去震平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸

3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动；术后第二天可实行下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连

4.术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、易消化、多进：食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅

5.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。

（二）用药护理： 头孢曲松静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿（≤28天）需要（或预期需要）使用含钙的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。奥美拉唑：对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。氯化钾：静滴每次用１０％１０ｍｌ，用５％－１０％葡萄糖液５００ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太高（一般不超过０．２％－０．４％，治疗心律失常时可加至０．６％－０．７％），否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。

（三）减轻或控制疼痛

切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。

（四）降低体温

1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。

2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。

（五）营养支持

1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。

2、梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。

四、术后护理

（一）防止皮肤破损

1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。

2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。

3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。

4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。

（二）并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。

（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。

（2）、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。

（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。

2、胆瘘的预防和护理

胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。

（1）加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。

（2）妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。

（3）保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲

折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。

（4）观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色

清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。

3、感染的预防和护理

（1）采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。（2）加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。

（3）加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。

（4）保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。

（三）T管拔管的护理

若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。

五、健康教育和出院指导

（一）饮食护理

（1）忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。

（2）重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。

（3）常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。

（4）要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。

（5）保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等），补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。

（二）生活护理

（1）术后病人休息2～3 个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。

（2）经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。

（3）复查时间 出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次，不适时随时复诊。

（三）早期活动

手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：

（1）协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。（2）鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。

（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。

（四）出院指导

（1）注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动（2）养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒（3）保持良好的心理状态，保持愉快的心理。

致

谢

本文在实习半年后完成。实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。

同时对指导实习的老师和本文指导老师致以诚挚的谢意和敬意！

参考文献：

【1】林菊英，医院护理管理学.北京：人民卫生出版社，202_.12 【2】黎瑞庄，医院评审护理工作中的问题与对策.中华护理杂志，202_，33(6)：368 【3】王保良译、施 斌校，有关胆囊结石的错误认识及其正确护理.国外医学护理学分册，202_，15(1)：

【4】张永摘、陈朝琼校，胆囊结石护理中的困难.国外医学护理学分册，202_ 12(3)：135 【5】张世民，胆囊结石研究新进展.国外医学护理学分册，202_，14(5)：193 ；

【6】李建荣，胆囊结石的防治及护理[J].菏泽医学专科学校学报，202_，1(17):69.【7】申罗英，叶芳，胆囊结石的防治及护理体会[J].现代中西医结合杂志，202_，14(13):1782.【8】何永群，杜爱华，丘淑丽.胆囊结石护理研究进展[J].当代护士202_，5:13.

第四篇：胆囊结石

胆囊结石

一． 原因：

脂肪肝、胆结石发病的主要原因是肝脏及胆囊中长期缺乏卵磷脂营养素。

有关部门调查表明，我国脂肪肝发病率为10%～15%，脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病有低龄化趋势。据一项对万名10～14岁肥胖学生检测统计，脂肪肝检出率为18%。许多人没有认识到脂肪肝的危害性，没有及时采取科学的防治措施，这就为冠心病、高血压、糖尿病等疾病埋下了隐患。脂肪肝在患病早期往往没有任何症状，很难察觉，因此很容易失去早期治疗的宝贵时机。由于肝组织中没有痛觉神经分布，即使肝细胞已受到较严重的损害，也不疼不痒，大脑不会发出警报，患者照样吃喝。肝脏具有强大的代偿功能，当肝脏受到损害时，大量肝细胞失去功能或死亡，但只要还有30%左右的肝脏细胞能正常工作，这时化验肝功能，也可能在“正常范围”内。因此，中老年人应定期体检，发现有脂肪肝后及时采取措施。医学家们发现，许多中老年人有“一人多病”的情况，即同时患有心脑血管病、脂肪肝、胆石症、糖尿病、肥胖症等几种病。中医认为“异病同源”，现代医学也证实，上述“慢性非感染性疾病” 的共同病因是代谢紊乱综合征。肝脏是人体代谢中枢，各种原因引起肝脏合成卵磷脂过少，导致肝内、血液中和全身细胞膜长期缺乏卵磷 脂是以上疾病最大的“病根”。为什么会形成脂肪肝呢？营养不均衡、运动不足、过量饮酒、高脂血症、糖尿病都是诱发因素，但最大的“病根”是肝中卵磷脂过少。因为肝中的卵磷脂是专门的“油脂运输船”，中性脂肪（甘油三酯）是只能被卵磷脂运走的“货物”，正常时卵磷脂结合中性脂肪，把“货物”装到“船”上，形成极低密度脂蛋白（VLDL）运出肝脏。当肝脏中卵磷脂过少时，过多的脂肪就不能被运走而进入肝细胞内，脂肪小滴逐渐融合变大，甚至把肝细胞膜撑破引发炎症，称为脂肪性肝炎，如果任其发展，会逐渐形成肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

我国胆石症发病率高达7％，女性是男性的两倍左右。胆结石在初期没有临床症状，但结石体积逐渐增大。当酗酒、暴饮暴食、过度疲劳时可突发急性胆石症、胆囊炎甚至出现急性出血性坏死性胰腺炎。临床发现：90％以上的胆囊结石是胆固醇型的。胆固醇为什么会在胆囊里聚集形成胆结石呢？胆囊中的胆汁由卵磷脂、胆固醇、胆汁酸和水组成。正常情况下，100毫升胆汁中含有3000毫克卵磷脂，来溶解500毫克胆固醇。卵磷脂是胆固醇和脂肪的溶解剂、乳化剂、“洗涤剂”，充足的卵磷脂可以使胆固醇被完全溶解，呈微胶粒状均匀地悬浮在胆汁中。当胆囊中卵磷脂过少时，过多的胆固醇就会析出，聚集成结晶状而成为结石。澳大利亚医学家给胆结石患者每天服用植物卵磷脂 13克，半年后许多患者的结石缩小，甚至消失。

总之，脂肪肝、胆结石发病的主要原因是肝脏及胆囊中长期缺乏卵磷脂营养素。如果经常服用高品质的卵磷脂，可从源头上纠正人体脂质代谢紊乱，标本兼顾，从根本上防治脂肪肝、胆结石及心脑血管疾病。

二．临床表现：临床表现与结石大小、位置、有无梗阻及感染有关。

（1）“无症状”的胆囊结石（安静结石）：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿，几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，进食油腻后明显。易被当做“肝炎”、“胃炎”。查体右上腹轻压痛、无肌紧张，当胆囊积水时可被触及。

（2）胆绞痛：右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，伴恶心、呕吐。为结石嵌顿所致，有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则继发感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。查体墨菲征阳性。

（3）黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸。

三．检查化验

胆总管结石可引起并发症

1)急性阻塞性化脓性胆管炎：为常见并发症之一，其表现为发热、腹痛、黄疸三联征，严重时出现休克。

(2)胆道出血：结石反复损伤胆管壁及相邻血管壁所致。

(3)胆源性胰腺炎：胆总管结石在壶腹部嵌顿，或在排出时损伤十二指肠乳头，均可能导致胆汁返流入胰管，从而诱发急性胰腺炎。

(4)消化道胆瘘：当结石侵蚀穿透胆管壁及相邻胃肠时便形成消化道胆瘘。

治疗：核心提示：胆囊结石不同疗法的适应症和缺陷的详细介绍、疾病病因、诊断、症状，及胆囊结石治疗各种疾病的检查治疗、护理、预防保健的知识，还有胆囊结石不治疗将会导致什么后果？及胆囊结石的灌注溶石治疗适用于什么病人？的简述等。

开腹手术切除： 开腹手术切除胆囊适用于有症状的胆囊结石 急性胆囊炎或伴胆囊结石 胆囊穿孔坏疽 慢性胆囊炎伴胆囊结石等

优点：去除了结石的“温床” 彻底根治胆囊结石

缺点：具备所有开腹手术创伤所带来的影响如切口感染 粘连性肠梗阻 心肺肝肾功 的短暂影响等 手术本身可 出 的副损伤如术后出血 胆漏 肝胆管损伤 腹膜炎等 胆囊切除后存 的一些问题 如脂肪泻 胆囊切除术后综合征 胆囊切除术后病人被列为结肠癌的高发人群等

腹腔镜切除胆囊：

腹腔镜切除胆囊该手术还 切除胆囊 只 用的方式不同而已 它适合于有症状的胆囊结石 慢性胆囊炎伴胆囊结石 不适合急性胆囊炎伴结石 胆囊穿孔坏疽等

优点：具备开腹切除胆囊的优点同时还具备腹部不留手术疤痕 手术创伤小 对腹腔干扰小的特点

缺点：具备开腹切除胆囊的所有缺点同时 行腹腔镜手术时随时胆可 中转开腹(说腹腔镜手术时出 与术前判断不一致或发 有无法控制的出血 无法用腹腔镜完成手术时 应该立即开腹 也 说每一例腹腔镜手术必须有开腹手术作为保障)

药物溶石：

药物溶石此方法并不完善 尚 研究中 溶石的药物有多种 但并没有疗效非常确切的药物 而且溶石治疗 一 较长期的治疗不得到立竿见影的效果 接受此治疗一定要去正规医院。不相信某些专治结石的广告宣传，防止上当受骗。

优点：不用开刀 可将结石排出胆囊

缺点：须先将结石用冲击波方法击碎 自然排石或用中药排石过程中 因结石由胆囊进入胆总管后不 顺利排入十二指肠而嵌顿于胆总管内引起胆源性胰腺炎 如果治疗不及时会威胁生命 此方法虽然病人容易接受 但医生一定要讲清楚其存 的危害

4、体外冲击波碎石(ESWL)

体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后，将结石粉碎。

优点：非侵入性治疗，损伤小，痛苦少，费用低。

缺点：少数患者排石过程中可出现胆绞痛，结石较硬、较大者治疗次数增加。

胆结石的饮食调养

脂肪类饮食可促使胆汁分泌和胆汁排泄，引起胆囊收缩。如奥狄氏括约肌不及时开放，会致使胆汁存留，引起胆囊内压力增高，并产生不适感觉。

在急性发作期，患者发生胆道梗阻，表现为黄疸时，应禁食，给予静脉补充营养和抗炎治疗。疼痛减轻时，应食用低脂肪、低胆固醇，用高糖流质饮食，如玉米汤、藕粉、豆浆、菜水、果子汁、蛋白水、枣泥汤、桂圆汤等。慢性期患者饮食选用低脂肪、低胆固醇食品，全日摄入脂肪量限制在20-30克(包括副食中的脂肪及烹调油)，并将脂肪分散在各餐中，不可集中一餐，避免造成脂肪过多，诱发胆绞痛、胆囊炎发作。胆管有阻塞时，患者可能伴有发烧、黄疸，每日胆固醇摄入量应底于300毫克，为此可食鱼、牛肉、瘦肉、鸡，禁食胆固醇高的食物，如蛋黄、肝、肾心、肚、肺、脑、鱼子、动物脂肪等。

蛋白质摄入量每公斤体重给1克左右，全日给50-70克。选含有氨基酸的优质蛋白，以减少蛋白的摄入量，又利于修复胆道中被修复的组织。过多的蛋白质，会刺激胆汁分泌，可引起胆囊收缩加剧疼痛。饮食中之所以注意供给碳水化合物，是因为碳水化合物是热量的主要来源，以消化，利用率高。

对肥胖及伴有冠心病者，主食及点心也应适当限制，以利用减轻体重。通常患者饮食应少量多餐，每2-3个小时进餐一次，并多饮水。每日饮1500--202_毫升水，比如果子汁、山楂水、菜水，以便稀释胆汁，减少胆汁郁积，促使胆汁排出。患者还应注意补充含维生素A、B、C丰富的食物，忌用熘、炸、爆等法烹调。辣椒、胡椒、酒、咖啡等刺激性食物也必须忌用。

第五篇：个案护理

个案护理报告

题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职称主管护师 姓名潘春燕 科室风湿科

所在医院重庆市中医院

联系电话

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目录

封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）

一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）

二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）

三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）

四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）

五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）

六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11）一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。[关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理

[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种

累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。1病例介绍：

1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于202_年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页）4 脑软化灶大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。

1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，202_年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。护理诊断

2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。

2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。

2.3体温过高：与感染有关

2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。3 护理措施 3.1一般护理

3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。

3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。

3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。

3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。3.1.5口腔护理

指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。3.2病情观察

3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。

3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。

3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。3.3 功能锻炼

急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。3.4饮食指导

神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。3.5用药指导

护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。3.6情志护理

应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。3.7健康指导

SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。4 护理评价 202_-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃

P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。（2）遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。

（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。202_-8-16 15：00 T 37.5℃

P120次/分

R 25次/分

SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。202_-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分

R 20次/分

BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。

（1）指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。（2）指导患者家属活动患肢。202_-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。

（1）患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。（2）详细记录出入量。（3）做好会阴及口腔护理。（4）严格遵医嘱控制输液滴速。202_-8-24

11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃

P 77次/分

R 20次/分

BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指导患者饭后半小时温服中药。

(2)少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。

(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。202_-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级(1)指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。(2)指导按时服用口服药。

(3)指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。202_-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。(1)指导患者坚持功能锻炼。

(2)加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。

转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。5 体会

SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。参考文献

[1] 张智华.系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,202_,18(2):317．

[2] 耿培培.狼疮性肾炎的治疗及护理 [J].中国民康医学 ,202_,20(4B):790．