第一篇：椎基底动脉供血不足病人个案护理
椎基底动脉供血不足病人个案护理
肥东中医院内科:刘军霞
病史介绍:患者女.马存珍.82岁.住院号：1234575。因出现头晕伴恶心2小时于2012年11月29日入院.神清.精神差.瞳孔等大等圆,直径约3mm.双肺呼吸音清.未闻及明显干湿性罗音.腹部稍膨出.无压痛及反跳痛.左侧肢体肌力约四极.辅助检查:头颅CT 示:1左侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞.2脑年性脑改变.护理评估:
1.侧T:36.8℃
P84次/分.R19次BP150/80mmHg 2.既往史:脑梗塞、高血压 ３.心理社会状况：紧张焦虑 护理诊断：
① 有外伤的危险； ② 舒适的改变：头晕；
③ 舒适的改变：恶心、呕吐； ④ 焦虑；
⑤ 睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦。
护理目标：周围环境安全，病人掌握一定的防护措施.病人不发生受伤。病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕。病人主诉发生头晕的次数减少，程度减轻。病人叙述感觉比较舒适。病人能够采取有效的措施缓解头晕。恶心、呕吐症状减轻或消失。病人清洁、舒适，感到满意。
护理措施：
1．有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。保持病室安静，避免大声喧哗，操作轻柔，尽量减少不良刺激，以免诱发和加重眩晕。
2.嘱病人避免突然改变体位；改变体位时，动作宜迟缓，尤其转动头部时，更应缓慢进行。3将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。将信号灯置于床头，听到铃响立即予以答复。4.保持周围环境中没有障碍物，注意地面要防滑，以防跌倒。教会病人使用辅助设施，如扶手、护栏等。病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。5.加强巡视，必要时给予帮助。卧床休息，加强基础护理，协助病人满足其生活需要。6.指导病人采取放松技术，如想象和回忆自己最开心的事情，做深呼吸、听轻音乐等，达到缓解头晕的目的。
7.遵医嘱静脉输液，用扩张血管药，改善循环，达到治疗目的。观察药物的疗效和副作用。
安慰关心病人，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用镇静药。
护理评价：
1.病人是否发生受伤。病人及家属能否正常采取防护措施，周围环境是否安全。2.舒适的改变：头晕，头晕持续时间、次数是否减少，程度是否减轻。3.病人感觉是否较前舒适。4.舒适的改变：恶心、呕吐 5.脑部供血不足。
6.恶心、呕吐症状有否减轻或消失。
7.病人是否清洁、舒适，感到满意。
第二篇：糖尿病足病人的个案护理
外科个案护理 广州医科大学 沈慧玲
病情介绍：
患者温真满，男，41岁，因右足红肿、疼痛伴局部流脓半个月余入院。患者有糖尿病史10余年，半月前无明显诱因出现右足起水泡，自行挑破后出现红肿、疼痛，间有发热，现拟“右侧糖尿病足伴感染”收治入院。诊断为：1.右侧糖尿病足伴感染 2.高血压？患者起病以来未有神倦，胃纳尚可，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。有糖尿病史10余年，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、心脏病史。饮酒约20余年，平均6两/日。
既往史：患者有糖尿病史10余年。
入院体格检查：T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP154/96mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，慢性面容，表情淡漠，神志清，查体合作，皮肤苍白，未见皮疹及出血点，体表淋巴结无肿大，头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜、口唇苍白。右足有恶臭味，踝关节以远肿胀、皮肤暗红，皮温增高，沿足靴区皮肤见多处破溃小口有黄白色炎性分泌，踝部皮肤坏死，可见6.3×6.3cm皮肤缺损。皮下外露，浅触觉减退。关节活动尚可，足背动脉未及波动感，左足凹陷性水肿。双上肢活动自如。
护理诊断：
1.有跌倒的危险
与糖尿病足有关
2.营养失调
与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 3.皮肤完整性受损
与糖尿病足有关 4.焦虑
与病情严重担心预后有关
5.知识缺乏
与患者缺乏糖尿病的自我护理以及糖尿病足的预防和自我防护有关
护理目标：
1.患者能自主合理安排饮食，学会自我监测血糖 2.患者糖尿病足炎症发展得以控制
3.患者得知血糖控制对防止病情发展的重要性，以及糖尿病足的危害
护理措施：
1.环境休息与体位：注意患者的体位舒适与安全，适当限制一般活动，防止患者跌倒。嘱患者抬高患肢，促进下肢的血液循环。
2.饮食护理：严格控制热量摄入，合理安排各种营养成分，少食多餐，食用高纤维素低糖饮食如五谷粗粮、豆类、蔬菜类等
3.有效控制血糖
良好的控制血糖是减少糖尿病并发症的最有利措施，血糖和感染可互相恶化，感染又会使血糖难以控制，故控制血糖是重中之重。合理使用胰岛素，使血糖控制更加有利。
4.有效控制感染
积极有效地控制感染可以更有利于控制血糖。合理全身应用抗生素，有效地清除创面，逐步清除坏死组织。
5.严密观察伤口周围皮肤色泽、温度、伤口渗液情况，检查局部皮肤感觉、肢端雪云、及足背搏动情况。
健康教育
1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病史终身性疾病、强调治疗的连续性，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.指导患者掌握自我监测血糖，了解血糖的控制目标。
3.向患者详细讲解降糖药及胰岛素的名称、剂量、用药时间以及方法，提高患者的自我护理能力。
4.教导患者注意足部清洁，禁止赤脚走路。
5.选择柔软、厚底、系带的鞋子和柔软棉质的袜子，不要选择尖头鞋，防止脚趾受压。
第三篇：一例冠心病病人的个案护理
一例冠心病病人的个案护理
引言：疾病的相关知识
一、定义
是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
二、致病原因
冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动，等。
三、发病机制
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。[1]
四、临床表现
好发群体
1.45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；
2.父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；
3.低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动等情况的人群。
五、疾病症状
临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。
心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：
（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；
（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；
（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；
（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。
一般资料
1、病例介绍
1.1主诉：患者廖江生，男，62岁
因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
1．2现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转。于半年前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。3月前出现间断下肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日来我院就诊。门诊以“冠心病”收入院。
自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。
既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。
过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史：2010年8月行冠脉搭桥术。
1.3专科情况（体检）
查体;T;36.5℃ P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大。心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
1.4初步诊断：冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级
诊断依据:1.因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。
2．查体: BP:135/85mmHg,心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。
3.辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右支桥远端重度狭窄（约80%）。
2.护理诊断，目标，计划，实施及评价。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天
首次病程记录：患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在我院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转，现反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。
（1）焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。
近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。
远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。实施：①跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的治愈有很大帮助。②鼓励患者多于周围人交流，跟护士说出心中的不愉快，努力寻找解决方法，积极配合医生及护士的治疗。
③介绍相关疾病的病人与其认识，互相交流感情，讲解疾病好转的相关病例。为患者树立战胜疾病的自信心。
评价：患者焦虑情绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。
（2）知识缺乏：与患者对疾病相关知识不很了解有关。
近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。远期目标：患者对疾病相关知识完全了解，能积极配合治疗。
计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。实施：①提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。
②主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现，让患者清楚的知道自己的病情，积极配合治疗。
③指导患者休息和活动，饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。
评价：患者对疾病的相关知识有所了解。
2.2 2012年10月10日 患者入院第二天
陈学林副主任医师查房记录:患者主诉烦躁心慌。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。初步诊断冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级。鉴别诊断：与急性心肌梗死，主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别。目前诊断计划;1.完善血尿常规，肝肾功能等检查。2.给予降压降糖，抗血小板聚集，营养心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。3.密切观察病情变化，根据病情及时处理。
（1）知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。
近期目标：患者对冠心病相关知识有所了解。
远期目标：患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。计划：从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。
实施：①指导患者保持适当的体力劳动，以不引起心绞痛为度。但应避免竞赛活动和屏气用力活动并防止精神过度紧张和长时间工作。
②告知患者饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。控制 总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律，避免暴饮暴食，戒烟限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅。
评价：患者对日常生活注意事项有所了解。
(2)潜在并发症：心率失常
近期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。远期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。计划：对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。
实施：①急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电解质和酸碱平衡状况。
②如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。
评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。
2.3 2012年10月11日 患者入院第三天
张秀娥主治医师查房记录：今日查房患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后双下肢酸软，无力，有排便困难。查体：BP 120/86mmHg,双肺呼吸音清，为闻及罗音，心律齐无杂音双下肢无水肿。检查结果示：大便常规+OB:隐血（+），肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各项指标正常。给予别嘌呤醇降尿酸，其他治疗占不变，继续观察患者病情。
（1）疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。
近期目标：患者胸痛逐渐缓解。
远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解。计划：给予相应的止疼药物，保证饮食和休息。
实施：①嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当活动，以不疲劳为限。
② 遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。如含服硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。
③ 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和
度监测调整氧流量。
评价：患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。
(2)活动无耐力:与心脏功能减退，氧的供养失调有关。
近期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。远期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。
计划：指导活动，给予氧气吸入。
实施：①24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。
②为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。
③持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。
评价：患者自理能力基本恢复。
（3）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。近期目标：保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。
远期目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。
计划：教会病人预防便秘的方法。
实施：①指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。
②鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下可以在家人的陪同下在公园走走，有利于心情舒畅。
③每日行腹部环形按摩，促进排便。
评价：病人保持排便通畅，不发生便秘。
2.4 2012年10月15日 患者入院第七天
陈学林副主任医师查房记录：患者未诉胸部紧缩感。查体BP 114/70mm 双肺呼吸音清，为闻及罗音，HR 66bpm,律齐，无杂音，双下肢无水肿。继续观察患者病情，其他治疗不变。
2.5 2012年10月18日 患者今日出院
出院指导
1.运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的
反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。
2.生活指导 合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。
3.避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高脂血症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。
4．用药指导 坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。
3.健康教育
(1)坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查；(2)生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。
(3)合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。
(4)参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。(5)肥胖者要逐步减轻体重。
(6)治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。(7)不吸烟，不酗酒。
(8)常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或服药不能缓解，应立即送医院急诊。
4.体会 在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得到及时的指导。护理过程中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率
5.参考文献
[1] 祝惠民.内科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1998：142-151.[2] 杨省利,惠昭岚,等.冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价[J].解放军护理杂志,2007,26(2):208-210.[3] 陈灏珠.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,1990.206-216.[4] 蔡雄鑫.护理心理学［M］.南京大学出版社，1998：251-264.[5] 赵孝英,何多芬,等.冠心病患者介入诊疗术后24h两种体位的对比[J].中华医学杂志，2003,18（3）:183-194.[6] 张华,崔里峪.PTCA术对冠心病患者症状及心功能的影响[J].陕西医学杂志,2009,24(17):80-84.
第四篇：腰1椎体压缩性骨折护理个案201703
腰1椎体压缩性骨折护理个案
一、病例介绍
患者黄志高，男，39岁，广东人，于2017年3月1好，摔伤腰部致疼痛活动受限1小时急诊入院的 当时无头晕、头痛、胸闷等不适急诊CT示：腰1椎体压缩性骨折收入我科平车入院 入院后直腿抬高试验阴性 无双下肢麻木，末端血运感觉运动正常 1.查体：患者入院时急性面容、表情自如、问答切题，查体：T：36.4℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：116/74mmhg，头颅正形,双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未文集干湿罗音，心率80次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋间未触及，移动性浊音阴性。2.专科情况:腰部活动受限，直腿抬高试验阴性，无双下肢麻木双下肢末端感觉血运良好，可自行翻身。
3.辅助检查及诊断血常规，尿常规，心电图均正常，2017年3-2查CT示：腰一椎体压缩性骨折；余未见明确异常 4.既往健康状况良好 5.无过敏史,既往史家族史
6.精神情感状况：病人对疾病的认识不足对康复的期望很高
四、护理诊断
1．便秘： 与长期卧床有关 2．疼痛： 与疾病有关 3．知识缺乏： 缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识
4..焦虑：对疾病的认识不足及预后康复的期望很高
五、护理措施
A.指导病人多饮水每日饮水量不少于2000ml 注意保暖避免诱发呼吸道感染指导鼓励患者行有效咳嗽 指导病人多进食粗纤维易消化的食物 多吃水果蔬菜保持大便通畅
B.体贴关心病人告知其相关的疾病知识增强患者信心告知缓解疼痛的方法。
C.指导病人要绝对卧床休息翻身时要轴线翻身予心理安慰创造舒适的环境注意转移注意力勤翻身预防压疮的发生保持皮肤干爽、床垫平整干净。D.指导教会功能锻炼：
1.指导患者行五点支撑法：仰卧位双膝屈曲，以足跟、双肘、头部当支点，抬起骨盆，尽量把腹部与膝关节抬平，然后缓慢放下，一起一落为一个动作，连续20-30个
2.预防下肢静脉血栓多做直角抬腿踝泵运动下肢的伸展活动，促进下肢静脉血液回流，防止肌肉萎缩改善下肢血液循环。3.注意避免用力弯腰 纠正不良姿势加强腰背肌训练避免负重。
第五篇：个案护理
个案护理报告
题目一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 职称主管护师 姓名潘春燕 科室风湿科
所在医院重庆市中医院
联系电话
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目录
封面„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（1）目录„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（2）引文„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3）
一、临床资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（3-4）
二、护理问题„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（4-5）
三、护理措施„„„„„„„„„„„„„„„„„„（5-7）
四、护理评价„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（8-10）
五、体会„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10）
六、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„（10-11）一例系统性红斑狼疮伴脑梗死患者的个案护理 [摘要] 根据系统性红斑狼疮的临床特点，对一例合并脑梗死的患者从病情观察，皮肤护理，心理护理，功能锻炼，健康教育，饮食护理及预防感染等方面进行全面的护理，使患者在住院期间病情明显好转，从而总结系统性红斑狼疮伴脑梗死的护理方法。[关键词] 系统性红斑狼疮;脑梗死;个案护理
[前言] 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种
累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病,其与遗传、内分泌改变、病毒感染、日光照射、药物等多种因素有关,呈缓解与复发相交替的现象。临床上许多患者多次复发入院,使病情逐渐加重,降低了生活质量,缩短了生存时间,SLE发生脑梗死的可能机制与脑血管炎有关。1病例介绍：
1.1患者罗越秀，女，35岁，因“雷诺现象10余年，左侧肢体无力5小时”于2015年08月12日15时15分收入省中医大学城医院风湿科，西医诊断：1系统性红斑狼疮 2 狼疮性脑病 3 脑梗死（急性，右侧额顶页）4 脑软化灶大脑中动脉闭塞 6 脑萎缩抗心磷脂抗体综合征，中医诊断：1 阴阳毒（气血亏虚，痰瘀内阻）2中风-中经络（气血亏虚，痰瘀内阻）入院症见：神志清楚，精神疲惫，左侧肢体无力，口干，近期脱发，舌淡暗胖大，苔薄白，脉细滑，纳眠可，小便可，大便烂。
1.2病情简介：患者双手雷诺现象10年，确诊系统性红斑狼疮3年，院外门诊正规治疗，2014年7月院外查抗心磷脂抗体阳性（41.12GPL/ml）考虑SLE继发抗心磷脂综合征，继续予激素+来氟米特+羟氯奎+阿士匹林治疗，2月前外院就诊，患者有生育要求，停用阿士匹林，改为低分子肝素钙皮下注射，患者未遵医嘱用药，于8月12日清晨醒后发现左侧肢体无力，不能活动，入我院急诊，MRI结果示右侧额顶、左侧半卵圆中心脑缺血梗塞灶、右侧颈内动脉虹吸部变细、右侧大脑中动脉闭塞，结合病史，考虑狼疮性血管炎闭塞，诊断为“急性脑梗塞”神经外科会诊后考虑狼疮脑病可能，入住风湿病科。入院时生命体征正常，神志清楚，左侧肢体肌力0级，肌张力减弱，左上肢腱反射（+++）左下肢腱反射患者不能配合。入院血检查提示：降钙素原0.09ng/ml，WBC：9.93×109 /L，Hb:79g/L,HCT:23.6%,plT:79×109 /L,心酶：LDH:335Uu/L,AST:45U/L,生化：K+3.26mmol/L,Cr：112umol/L,风湿三项：hsCRP:6.8mg/L,免疫6项：C3:0.73g/L,ESR：21mm/h。心脏彩超示风湿性心脏病二尖瓣中度狭窄及中度肺动脉高压，患者入院后第三天出现高热，后病情进一步加重出现呼吸衰竭，转入ICU治疗3日后转回风湿科，8月20日无明显诱因患者出现房颤，给予抗心律失常，营养心肌后好转，患者住院期间给予甲强龙冲击疗法，护胃，营养神经，补钙及康复理疗治疗21天后，病情好转出院。护理诊断
2.1自理能力缺陷：与偏瘫有关。
2.2 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。
2.3体温过高：与感染有关
2.4焦虑：与病程长，疾病反复发作有关。2.5知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。3 护理措施 3.1一般护理
3.1.1实行床边24小时专人护理，病室清洁、整齐。患者外出时应采用遮光措施，避免阳光直接照射。面部出现红斑者应用30℃的清水洗脸，保持皮肤清洁，避免用刺激性的化妆品、染发剂等，宜用盐水清洗有皮疹、红斑或光敏感者。
3.1.2保持患肢功能位防止受压,每两小时翻身一次，每日用温开水及香莲洗液擦洗会阴部及尿管周围，每次大便后及时清洗保持会阴部的清洁、干燥及时更换床单。
3.1.3保暖注意病人保暖，病室温度宜保持在25—28℃。患者发热后，及时更换汗湿衣物，予患者行床上擦浴时避免患者受凉，注意保暖。
3.1.4吸氧采用双腔鼻导管吸氧，严格执行操作规程，注意用氧安全。注意保持吸入氧气湿化，吸氧管每周更换，防止交叉感染。吸氧时注意观察患者脉搏、血压、精神状态等情况有无改善。根据医嘱予抽取血气分析，判断缺氧程度，有异常及时报告医生，予调整给氧流量。3.1.5口腔护理
指导患者用清水或淡盐水漱口，保持口腔卫生，以免引发口腔感染。操作前应与患者做好解释工作，漱口时避免呛咳，以防吸入性肺炎的发生。观察口腔粘膜的完整性以及舌苔的颜色、舌面的完整性。保持口腔及唇舌的湿润，口唇干裂者，用石蜡油或润唇膏润唇。3.2病情观察
3.2.1安置心电监护，密切注意血压，心率，血氧饱和度等指标的改变。准确记录24小时出入量。注意观察患者血液常规、尿常规、凝血功能和肾功能的变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
3.2.2 患者有不同程度的体温升高，而体温升高常与疾病加重密切相关，当患者高热时，应给予物理或药物降温，并密切观察患者精神状态。3.2.3密切观察患者偏瘫肢体的肌力及活动度的变化。
3.2.4使用低分子肝素钙时注意观察注射部位皮肤有无瘀斑，使用大剂量激素时应严格遵守给药时间和剂量，注意观察有无消化道出血等症状，还应及时观察口腔粘膜情况，发现有无真菌感染，在激素减量过程中应注意患者的神志、生命体征、瞳孔等的变化观察病情是否好转。CTX冲击时静滴速度一定要放慢，防止液体外漏以免引起局部组织坏死，服用免疫抑制剂时应多喝水，以减少肾脏的损害。3.3 功能锻炼
急性期预防关节弯曲、变形及废用性肌萎缩保持左侧肢体关节功能位指导并协助患者进行肩、肘、腕、膝、躁关节等的屈、伸、外展、外旋、环绕活动,每天进行2~3次,每次4一5分钟，不可用力太大,防扭伤骨折，恢复期指导患者自我练习用健肢活动患肢逐渐离床扶行等循序渐进持之以恒。3.4饮食指导
神志清楚时及出院后都应进低盐、低脂、易消化的饮食,控制动物性脂肪摄入，增加蛋白质摄入，如牛奶、瘦肉等优质蛋白,多吃新鲜水果、蔬菜增加维生素和纤维素的摄入保持大便通畅，少量多餐。3.5用药指导
护士应及时告知患者严格按医嘱服用药物,不可擅自停药或增加药量,加强用药后的观察,若出现不良反应及时报告医生。3.6情志护理
应加强与病人的沟通交流,了解其心理状态,从不同的角度关心体贴病人,建立信任感,解释疾病相关知识,消除病人和家属对SLE的不正确认识和误解,引导病人以积极稳定的心态对待和克服各种不适。并与患者家属做好沟通，要求家属配合鼓励、安慰患者。让患者充分感觉到家人的关爱，增加患者战胜精神动力。3.7健康指导
SLE患者出院后常因自我护理不当导致复发,有时甚至出现危及生命的情况,如突然停药所致的撤药危象,因此，做好患者及家属的出院指导相当重要。应叮嘱患者出院后必须做到:定时定量服药,不得随意停药或减少激素用量;注意休息,避免劳累;注意保暖,防止感冒;户外活动时要注意遮阳,避免阳光直接照射;目前已公认性激素在SLE的发病过程中起重要的作用,因而，对育龄活动期患者应采取避孕措施,原则上尽量选择工具避孕,避免药物避孕。坚持定期复查,告知门诊随访的重要性等,这样才能保持病情平稳,预防复发,提高生活质量。4 护理评价 2015-8-14 患者神志清楚，精神较前好转，左侧肢体肌力自觉好转，能保持依靠坐位，舌淡，苔薄白，脉细滑。T37℃
P 70次/分 R 21次/分 BP 104/68mmg（1）指导患者家属床边松动患侧肢体大关节，注意保暖，防止受凉。（2）遵医嘱予功能电及中药离子导入刺激神经肌肉群。
（3）今日加强龙冲击疗法，严格遵医嘱时间执行，并控制滴速。2015-8-16 15：00 T 37.5℃
P120次/分
R 25次/分
SPO2 90% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力同前，患者出现胸闷，气促，心悸，血气分析示：BE-10.3mmol/L，PO2TC56.3mmhg，PCO2TC16.1mmHg，pHTC7.489.患者因呼吸衰竭，心房颤动转ICU继续治疗。2015-8-19 11:00 患者病情好转，由ICU转回我科继续治疗，T 36.8℃ P 110次/分
R 20次/分
BP120/75mmHg SPO2100% 患者神志清楚，精神差，左侧肢体乏力，左手手指可活动，咳嗽，咳泡沫痰。左侧肌力0-1级。
（1）指导患者注意保暖，持续低流量吸氧，绝对卧床休息，使用床档，预防坠床。（2）指导患者家属活动患肢。2015-8-20 10:00 患者神志清楚，精神差，自觉心悸，咳嗽无痰，左侧肢体乏力同前，心电监护示房颤，T 37℃心率150次/分，BP117/71mmHg R 21次/分，治疗仍给予补钾，抗感染利尿等对症治疗，并给予益气化痰，活血除湿的中药汤剂。
（1）患者卧床休息，每两小时翻身拍背，仍坚持功能锻炼。（2）详细记录出入量。（3）做好会阴及口腔护理。（4）严格遵医嘱控制输液滴速。2015-8-24
11:00 患者神清，精神明显好转，左上肢肌力明显好转，左上前臂肌力2级，上臂肌力1级，手指肌力5级，左下肢肌力1级，咳嗽好转，偶有胸闷，可平躺，T 36℃
P 77次/分
R 20次/分
BP118/72mmHg SPo2 99%(1)指导患者饭后半小时温服中药。
(2)少量多餐，进食清淡营养的饮食，多食瘦肉，牛奶等。
(3)指导患者循序渐进进行功能锻炼，仍遵医嘱予电针，功能电等刺激肌肉神经。2015-8-27 10:00 患者神志清楚，精神明显好转，纳眠可，舌淡暗，苔白微厚，脉细，生命体征正常，偶咳嗽，无痰，无胸闷，左上肢肌力3级，握力可，下肢肌力一级(1)指导患者每日早晚吸氧2小时，卧床休息。(2)指导按时服用口服药。
(3)指导补充营养，多进食禽蛋，瘦肉等。2015-8-30 11:00 患者神志清楚，生命体征正常，无咳嗽咳痰无胸闷，左上肢可抬举，左下肢肌力无明显改变，舌淡暗，苔薄白，脉细。(1)指导患者坚持功能锻炼。
(2)加强心理护理，鼓励患者，加强患者战胜疾病的信心。
转归：患者于9月1日病情好转出院，予出院指导，嘱患者院外继续康复治疗，定期复诊，遵医嘱服药。5 体会
SLE是一种常见的结缔组织病,病程迁延 ,病情反复发作 ,须长期服用糖皮质激素和改变病情抗风湿药。由于患者多为育龄妇女,患病时间长,病情易反复,加之疾病引起的脱发、面部红斑等症状,情绪波动大,故应针对其心理状况及症状和体征进行评估;急性期患者对本病认识不足,产生情绪低落、焦虑、恐惧、忧郁、绝望等心理反应,故应做好心理护理及用药、饮食护理。SLE患者常用肾上腺糖皮质激素和改变病情抗风湿药,会使机体免疫力低下,容易引起肺部感染甚至合并多器官损害后导致死亡。因此,应做好重症患者的护理,备好抢救物品及药品;还应加强感染的预防措施。通过对SLE患者进行系统治疗和护理,减少了患者的痛苦及并发症的发生,可促进疾病的好转及康复,降低病死率和致残率,提高患者的生活质量。参考文献
[1] 张智华.系统性红斑狼疮性肾炎的中西医结合治疗及护理 [J].中国中医急症,2009,18(2):317．
[2] 耿培培.狼疮性肾炎的治疗及护理 [J].中国民康医学 ,2008,20(4B):790．
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