第一篇：例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结
33 例外伤性颅骨缺损Ⅰ期颅骨成形术的临床总结1 临床资料和手术方法1.1 一般资料 男性18例，女性15例；年龄2～73岁，平均年龄为34.1岁；颅骨缺损部位：额部9 例、颞顶部13例、枕部2例、额颞顶部3例、顶枕部2例、双侧颞顶或合并枕部4例；交通伤25例、坠落伤6例、打击伤2例。颅骨成形材料：自体颅骨和人工钛网（近年已少用有机材料）。1.2 手术方法 常规开颅行颅内血肿清除，有脑挫伤或脑内碎骨片嵌入者彻底清除坏死的脑组织和碎骨片，确保无活动出血和术后脑水肿/肿胀不严重、硬脑膜或脑棉（生物胶）可轻覆脑组织表面，防止脑组织与钛网或皮下组织粘连、摩擦，减少癫痫发生[1]，用自身完整的颅骨或消毒后的人工钛网（塑形合适）修补术野的骨窗，确保稳定性、安全性后，外臵引流管并缝皮，术后注意观察有无皮下积液、血肿、CSF漏、感染等发生。[论文网]2 结果本组33 例病人均术前有颅骨骨折，有的粉碎，有的合并硬膜下或外血肿，甚至有的合并脑内血肿和脑挫伤，都严格控制手术适应症，颅内压不高，止血彻底，预见术后无严重脑内压过高因素。经过术后一周、三个月、一年复查头颅CT 和随访、观察，头皮伤口拆线时间为7～9天，全部甲级愈合，无一例发生皮下积液、CSF漏和迟发颅内血肿，一年内无一例发生癫痫。没有病例发生颅内压低而致迟发性血肿、脑内软化过多或嵌顿，无神经毁损加重、脑积水、颅内感染、骨髓炎发生等患者，所有病人愈后良好。3 讨论颅骨缺损后修补成形术是神经外科最常见的手术之一，修补时间通常为伤后或术后3～6 个月，也就是说Ⅰ期开颅手术去骨瓣/片、Ⅱ期开颅颅骨修补成形，虽然此时的伤口、脑组织得到了充分的恢复，再次手术操作相对安全，但是这种传统的方法亦有许多缺点[2]：①颅骨缺损区破坏了颅腔内正常的生理平衡，引起脑组织局部膨出、嵌顿、软化、囊变并形成脑穿通畸形，严重影响神经功能的恢复和加重神经毁损，造成新的症状，如头痛、头晕、偏瘫失语等，②颅骨缺损区受大气压作用，使局部大脑皮层血液循环差，对CSF 循环产生不良影响，如脑积水，并可能造成癫痫发作；③颅骨缺损使脑组织失去支持而随体位改变、负重或咳嗽、打喷嚏等因素而内陷和膨出，导致手术切口裂开，引起减压区水分潴留，形成间质性脑水肿，使脑缺氧、梗死、萎缩，从而造成继发性损害，④颅骨缺损给病人造成缺损部位的不适：怕振动、声响、意外损伤和影响美观等心理负担；同时二次（Ⅱ期）手术修补又增加了病人的经济负担和肉体上的痛苦，并加大感染机会。而我们近年改进这种传统的手术方法为：Ⅰ期处理颅骨缺损和脑外伤，并同时进行颅骨修补成形术，通过临床观察分析，这种方法有极大的优点：①一次手术完成两步治疗，可缩短病程，简便易行，②术后颅腔接近正常，利于颅脑损伤的恢复，并减少继发性病损。③避免了Ⅱ期手术等待期间和手术中的并发症，尤其是癫痫和神经再损伤等。④很大程度上减少了病人的肉体、心理上的痛苦，以及工作上的不便，又减轻了病人的经济负担。当然，我们的这种改良手术也有一些要求：①材料的相容性好，排斥反应小，易塑形，②病人的安全性：颅内压不高、脑血管搏动良好，手术中止血彻底、脑内无异物或碎骨片、伤后伤处污染轻、手术时机早、病人体质为非过敏体质等。临床证明：这种改良手术既简便易行又经济实惠。参考文献[1] 王忠诚.神经外科学[M].第一版.武汉:湖北科学技术出版社,1998:365[2] 杨树源.实用神经外科手术技巧[M].第一版.天津:天津科学技术出版社,2002:424-425[论文网] 本病是因头部接触高温，电击和化学物质等所造成的头皮及颅骨损伤。可因头部接触的时间、浓度、强度、部位及范围的不同，其损伤的轻重程度也不相同。临床上并不少见，但大宗报道不多。在应用保守治疗及抗生素问世之前，常因组织变性坏死及渗出，引起细菌感染，导致疾病恶化甚而危及生命。近代采用坏死组织切除，后行伤口减张缝合，转移皮瓣及植皮术，同时应用抗菌素治疗，疗效良好沿用至今。由于显微外科技术的进步，现已有人在行坏死组织彻底切除后，应用游离大网膜将其血管与头皮血管施行吻合术，取得了新的进展。 护理常规 一、为了有利于静脉回流，减轻颅内压，患者应将床头抬高150^～300，①避免漏出的脑脊液回流人颅内引起逆行性颅内感染； ②借重力作用使脑组织移向颅底贴附在硬膜漏孔区，减少脑脊液漏出，促使局部粘连而封闭漏口，以防止复发，将此体位维持到脑脊液漏停止后3～5天。 二、防止医源性感染。除保持鼻前庭及外耳道清洁、通畅外，经常以盐水棉球擦洗、酒精消毒，剪去患侧耳后头发，及时更换置于鼻前庭及外耳道的浸湿棉球或棉垫，不作耳鼻冲洗、滴药，以防液体逆流。 三、仔细进行口腔护理，因口腔与颅内缝隙相通，保持口腔清洁尤为重要。每天2次清洁口腔，以免口腔感染的发生。 四、注意颅内感染： ①观察脑脊液外漏颜色变化。正常脑脊液应无色、无味提供、透明，否则视为异常。遇到此类情况应立即报告医师。同时以无菌试管直接接取滴出液送检。 ②观察外漏脑脊液量的变化。日出量是否逐渐减少，可间接判断伤口的愈合。③密切观察体温变化。若体温在38℃以上持续不降，且观察脑膜刺激症（头痛、呕吐、颈项强直）。及时处理异常情况。 五、准确、及时使用抗生素。应避免使用大剂量广谱抗生素所致的致霉菌感染，医学教育网.此类病人使用抗生素时应由低档到广谱，同时辅以免疫增强剂，加强支持疗法。严密观察抗生素疗效，控制抗生素滴速，以每分钟30^～40滴为宜。 [康复指导] 一、避免打喷嚏用力咳嗽，以免颅内压骤然升高，空气逸入颅内引起外伤性气颅或感染。 二、禁止冲洗滴药，避免严堵深塞，可在鼻前庭或外耳道处放一干棉球，脑脊液浸透后及时更换。 三、持续半卧位至脑脊液漏停止后3～5天。 【关键词】颅脑损伤；对冲伤；尸检 【中图分类号】d919．4；r6 42【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)03—0223—02 脑对冲伤在法医尸解中常见，但颅骨及脑对冲伤共 存罕见。本文复习有关文献，结合尸解发现，对颅骨在冲击伤的发生机制进行探讨。 案 例 某 男，于2003年9月10日被发现死在路旁，身上 带有当天准备考驾照证明。为查明死因，要求进行法医 病理解剖。尸体解剖发现：死者身长165 cm，发育正 常，营养良好。尸斑位于尸体腰背部，呈暗红色，指压 不退色，尸僵分布四肢大关节。双眼上下眼睑肿胀明 显，双瞳孔等大等圆，轻度混浊，左耳道血迹附着，口腔 见血迹附着，双鼻孔棉花球填充。左腹股沟见10cm 长 灌注切口，缝合3针。左肘关节下方擦伤2 cm×1．2 cm、青紫大小约11 cm×6 cm。头部：左枕部头皮青紫 4cm×5 cm，头皮广泛肿胀，左枕、颞、顶头皮下出血约cm×12 cm，左颞肌广泛出血，硬膜下发蓝，右侧硬膜 下巨大血肿18 cm×12 cm，血肿重量约120 g，右颞极 对冲伤、出血8 cm×9 cm，右额叶眶下回对冲伤、出血cm×2 cm，左岩骨骨折线长约9 cm，周围有出血，右 眼眶上板骨折缺损2 cm×1．5 cm，右眼内容物疝入颅 前窝，脑切面见脑干多发性点片状出血。胸部：胸腔未 见血性液体，胸、肋骨未见骨折，右肺重580 g，左肺重 540 g，表面及切面未见异常，心重400 g，心冠状动脉及 瓣膜未见异常。腹部：腹腔未见血性液体，腹腔大网膜 位置正常，胰腺正常，阑尾未见异常，肝重1400 g，表面 光滑，切面未见出血，脾重350 g，双肾均重160 g，其切 面均未见挫伤出血，胃肠未见异常。显微镜检查：心冠 状动脉内膜增厚，管腔i～ii级狭窄，心肌细胞浊肿，双肺充血、水肿，细、小支气管未见明显病变，肝、胰、脾、肾间质血管淤血，右颞极、右额叶眶下回及脑干挫 伤出血。 讨 论 自从法国人emile contre—coup于1548年_l j首次 报告脑对冲伤以来，脑对冲伤理论在神经外科及法医病 理中得广泛运用。脑对冲伤是头部受外力作用时，着力 处的对侧部位的脑组织发生损伤。脑对冲伤的机理与 颅脑结构有关，颅底骨由额骨、眶板、筛骨、筛板、蝶骨 大翼及体部上份、颞骨、鳞部下份、岩骨上后面、枕骨的基底部和鳞部等组成，颅底由前向后、从高到低形成阶 梯形的颅前窝、颅中窝、颅后窝，且按颅底骨面凹凸不平 程度、颅神经和血管通过的骨孔、裂隙多少来分，颅前 窝最重，颅中窝其次，颅后窝最轻，与颅骨底相应，脑底的结构与颅底骨相符合的，因此脑底组织很易损伤。当 枕部着地时，一般冲击伤很轻，但对冲伤很重，即额极与 颅前窝前壁相撞，胼胝体嘴部与大脑镰缘，额叶底部与 颅前窝眶部均发生摩擦，颞极与颅中窝前界相撞造成挫 裂创，而脑干与枕骨基底部相撞造成损伤较少，小脑半 脑前面与颅后窝前壁相撞造成损伤则很少，此外桥静脉 壁薄，在皮质浅静脉与硬脑膜静脉窦之间有2cm 长垂 直段，当头部遭到外力时，静脉很易撕裂，造成硬脑膜下 出血。_2 j而颅骨对冲伤是暴力作用于颅骨时，力传导到 远离着力点的部位，在颅底骨较薄弱处造成骨折，颅骨 对冲伤发生亦与颅骨结构有关。颅盖呈弧型，由额鳞、左右顶骨、枕骨鳞部项线以上部分、蝶骨大翼和颞鳞的一部分构成。枕骨最厚，额、顶骨次之，颞鳞最薄，直接 暴力易造成骨折，与之相应，颅底筛骨、眶板最薄，间 接暴力亦易使之骨折。当枕部着地时，暴力由颅后窝，经颅中窝传至颅前窝，由于颅底骨的厚薄因素，枕骨无 骨折，颞骨岩部亦可无骨折，而远离部位的骨质薄弱部 位如筛板或眶板等仍然可以发生骨折，大多表现为线性 骨折。而筛板或眶板粉碎性骨折常见于额部受力，直接 暴力传导引起。本例为左枕部着力，表现为大脑右眶下 回、右颞极脑对冲伤最重，脑干中间对冲伤次之，小脑 则无冲击伤，与之相应，右眼眶板对冲击粉碎性骨折，左 岩骨中间对冲击线型骨折，枕骨无冲击伤骨折，同时有 眶内容物凸向颅腔，提示致伤机制中，不能单纯用暴力 传导致间接性骨折来解释，同时应该考虑脑组织移位、撞击，眼眶内组织自身压力较高的向颅腔疝入等因素。 由此可见，熟悉颅脑的解剖结构，对颅脑损伤机制及病 理 特点有较大的帮助。 参考文献 · 224 · [1] jacoby mg．．a historical note on the life and times of emile contre—coup．ala j med sci，1973，10：213～215 [2] choksey m，et a1．acute traumatic intracererebral ham— atomas：determinants of outcome in a retrospective series of · 法医学理论与实践· 法律与医学杂志2004年第11卷(第3期) 202 cases．br j neurosurg，1993，611～622 (收稿：2004—03—15；修回：2004—04～18) 【关键词】颅脑损伤；对冲伤 【中图分类号】r919． 4【文献标识码】b 法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期) 颅骨及脑并存对冲伤尸解1例 易旭夫 陈晓刚 张志威 林 霞 谢 英 (四川大学基础医学与法医学院，成都610041) 上份、颞骨、鳞部下份、岩骨上后面、枕骨的基底部和 【 文章编号】 1007-9297(2005)02-0048-0 1脑对冲伤在法医尸解中常见，但颅骨及脑对冲伤 共存罕见，本文复习有关文献，结合尸解发现，对颅 骨对冲伤的发生机制进行探讨。 案 例 某男。于2003年9月10日被发现死在路旁，身上 带有当天准备考驾照证明。为查明死因，要求进行法 医病理解剖。尸体解剖发现：死者身长165 cm，发育正 常，营养良好。尸斑位于尸体腰背部，呈暗红色，指压不 退色，尸僵分布四肢大关节。双眼上下眼睑肿胀明显，双瞳孔等大等圆，轻度混浊，左耳道血迹附着，口腔见 血迹附着，双鼻孔棉花球填充。左腹股沟见10 em长灌 注切el，缝合3针。左肘关节下方擦伤2 em x 1．2 em、青紫大小约1 1 em x6 em。解剖头部：左枕部头皮青紫em×5 em，头皮广泛肿胀，左枕、颞、顶头皮下出血约cm x 12 cm。左颞肌广泛出血，硬膜下发蓝，右侧硬 膜下巨大血肿18 em x 12 em，血肿重量约120 g，右颞 极对冲伤出血8 em x 9 em，右额叶眶下回对冲伤出血em×2 em，左岩骨骨折线长约9 em，周围有出血，右 眼眶上板骨折缺损2 em x 1．5 em，右眼内容物疝入颅 前窝，脑切面见脑干多发性点片状出血。解剖胸部：胸 腔未见血性液体，胸、肋骨未见骨折，右肺重580 g，左 肺重540 g，表面及切面未见异常，心重400 g，心冠状 动脉及瓣膜未见异常。解剖腹部：腹腔未见血性液体，腹腔大网膜位置正常，胰腺正常，阑尾未见异常，肝重 l400 g，表面光滑，切面未见出血，脾重350 g，双肾均 重160 g，其切面均未见挫伤出血，胃肠未见异常。显 微镜检查：心冠状动脉内膜增厚，管腔i—ii级狭窄，心肌 细胞浊肿，双肺充血、水肿，细、小支气管未见明显病变，肝、胰、脾、肾间质血管淤血，右颞极、右额叶眶下回及 脑干挫伤出血。 讨论 自从法国人emile contre—coup于1548年【 】首次报 告脑对冲伤以来，脑对击伤在神经外科及法医病理得 广泛运用。 脑对冲伤是头部受外力作用时，着力处的对侧部 位的脑组织发生损伤。脑对冲伤的机理与颅脑结构有 关，颅底骨由额骨、眶板、筛骨、筛板、蝶骨大翼及体部 鳞部等组成，颅底由前向后，从高到低形成阶梯形的颅前窝、颅中窝、颅后窝，且按颅底骨面凹凸不平程 度、颅神经和血管通过的骨孔、裂隙多少来分，颅前窝 最重，颅中窝其次，颅后窝最轻，与颅骨底相应，脑底的结构与颅底骨相符合的，因此脑底组织很易损伤。 当枕部着地时，一般冲击伤很轻，但对冲伤很重，即额 极与颅前窝前壁相撞，胼胝体嘴部与大脑镰缘，额叶 底部与颅前窝眶部均发生摩擦。颞极与颅中窝前界相 撞造成挫裂创，而脑干与枕骨基底部相撞造成损伤较 少，小脑半脑前面与颅后窝前壁相撞造成损伤则很少，此外桥静脉壁薄，在皮质浅静脉与硬脑膜静脉窦之间 有2 cm长垂直段，当头部遭到外力时，静脉很易撕裂，造成硬脑膜下出血。闭 颅骨对冲伤是暴力作用于颅骨时，力传导到远离 着力点的部位。在颅底骨较薄弱处造成骨折，颅骨对冲 伤发生亦与颅骨结构有关，颅盖呈弧型，由额鳞、左右 顶骨、枕骨鳞部项线以上部分、蝶骨大翼和颞鳞的一 部分构成。枕骨最厚，额、顶骨次之，颞鳞最薄，直接暴力 易造成骨折，与之相应，颅底筛骨、眶板最薄，间接暴力 亦易使之骨折，当枕部着地时，暴力由颅后窝，经颅中窝 传至颅前窝，由于颅底骨的厚薄因素，枕骨无骨折，颞 骨岩部亦可无骨折，而远离部位的骨质薄弱部位如筛 板或眶板等仍然可以发生骨折，大多表现为线性骨 折。而筛板或眶板粉碎性骨折常见于额部受力，直接 暴力传导引起。 本例为左枕部着力，表现为大脑右眶下回、右颞 极脑对冲伤最重，脑干中间对冲伤次之，小脑则无冲 击伤，与之相应，右眼眶板对冲击粉碎性骨折，左岩骨 中间对冲击线型骨折，枕骨无冲击伤骨折，同时有眶内 容 物凸向颅腔。提示致伤机制中，不能单纯用暴力传 导致间接性骨折来解释，同时应该考虑脑组织移位、撞击，眼眶内组织自身压力较高的向颅腔疝入等因 素。由此可见，熟悉颅脑的解剖结构，对颅脑损伤机制 及病理特点有较大的帮助。 参考文献 [1] jacoby mg．a historical note on the life and times of emile contre— coup．ala j med sci，1973，10：213-215 [2]choksey m．acute traumatic intracererebral hamatomas：determinants of outcome in a retrospective series of 202 case$． br j neurosurg，1993，61 1-622 (收稿：2004—03—15。修回：2005-01—19)第二篇：头皮及颅骨烧伤的概述
第三篇：颅骨骨折脑脊液外漏的护理措施
第四篇：颅骨及脑对冲伤并存尸解1例
第五篇：颅骨及脑并存对冲伤尸解1例
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