腹腔镜外科知识

第一篇：腹腔镜外科知识

腹腔镜外科知识

什么是腹腔镜和腹腔镜手术？

腹腔镜与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2-4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的 线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，并且相对降低了患者的支出费用，是近年来发展迅速的一个手术项目。

腹腔镜的应用范围有哪些？

腹腔镜目前主要用于以下几类疾病的探查与治疗：

(1)胆囊结石及胆道疾病：腹腔镜胆囊切除术乃腹腔镜最广泛使用的一种手术，甚至可做胆道摄影或将总胆管结石取出。术后一、二天即可出院。

(2)急性腹痛及腹膜炎：腹腔镜的使用可避免不必要的剖腹探查及伤口，确立疾病的诊断，并将病变部位加以切除。(3)消化性溃疡。

(4)肠阻塞：腹腔镜可用于肠阻塞之定位及诊断。对于单纯性之肠粘连可轻易以腹腔镜加以处理。

(5)腹股沟疝气：腹腔镜疝气修补术对于复发性疝气及双侧性疝气有很好的治疗效果，并可充分辨识疝气缺损部位及腹内器官。

(6)胃肠道良性肿瘤：以腹腔镜配合术中内视镜可将胃肠道良性肿瘤切除并做胃肠道吻合，减少病人术后疼痛，加速病人复原。

(7)恶性肠胃道肿瘤：以腹腔镜从事恶性肿瘤之切除在目前并不适宜。但对于癌症分期、淋巴腺转移情形及腹水之评估则有很大的帮忙。

(8)腹部外伤：对于腹部钝伤或穿刺伤。腹腔镜可提供良好的评估及治疗，减少不必要的剖腹探查。

(9)妇科：卵巢囊肿，不孕，宫外孕，良性疾病的子宫次全切和全切除，85%以上的传统妇科手术均可由腹腔镜手术替代。

(10)泌尿外科：肾囊肿，精索静脉曲张。

(11)胸外科：胸外伤探查，良性疾病的肺叶切除等。

腹腔镜手术有哪些优点？

1、手术创伤小，术后疼痛轻，一般病人术后不在需要止痛药物。

2、术后恢复快。手术后次日可食半流质食物，并能下床活动，术后一般3天就可出院，一周后恢复正常生活、工作。

3、腹部不留明显疤痕。传统手术疤痕呈长线状，影响外观。如胆囊切除术，传统做法手术疤痕长达12cm以上，而腹腔镜手术基本不留疤痕，特别适合于女性美容需要。

4、住院时间短，费用与传统手术比较，并无大幅度提高，有些手术甚至降低了费用。

5、术后无肠粘连等不良并发症。

腹腔镜戳孔和手术切口有什么区别？

有些医生对于腹腔镜手术不以为然，认为：腹腔镜手术戳孔2-4个，其长度之和与开刀的切口长度不是一样的吗。似乎腹腔镜是多此一举。其实，单从算术角度看，腹腔镜戳孔之和也小于任何一个腹部刀口，况且这不是二者的主要区别。二者的主要区别在于：

1、腹腔镜手术戳孔是以器械扩张进入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。而开刀是以切开的方式，有腹壁肌肉和相应的血管神经损伤，术后切口周围的皮肤会出现麻木，腹壁肌肉瘢痕化进而变得薄弱，有可能发生腹壁切口疝。

2、腹腔镜腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。而我们经常看到，手术切口形成蜈蚣一样的增殖性瘢痕。

3、传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。而腹腔镜手术是解决这一问题的最好办法。

简而言之，腹腔镜是小切口大手术，开刀是大切口小手术。同

为什么说高频电刀或超声刀是腹腔镜的好伴侣？

如果说腹腔镜是医师眼睛的延伸，那么高频电刀与超声（止血）刀是医师手的延伸。高频电刀是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械，通过有效电极尖端产生的高频高压电流与肌体接触时对组织进行瞬时加热，实现对肌体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。超声刀是超声频率发生器使金属刀头以超声频率振荡，使组织内水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织被切开或凝固。切割精度高，凝血可控制，极少有烟雾和焦痂，无电流通过机体，广泛应用于普外科、妇科、肛肠科、内镜外科等科室。高频电刀与超声刀的刀头以及其他手术器械被现代科技微型化后通过小孔深入到了病人体内，使得医师在腹腔镜的指引下准确快速地切除病灶成为可能。

腹腔镜手术费用高吗？

腹腔镜技术是一门全新的技术。无论治疗效果或是操作技术，都是对传统开刀的全面升级，对医生的要求更高，与现代高科技联系更紧密。腹腔镜及其相关设备的投资达100万元以上，远高于同类传统手术所需器械，因此，单就腹腔镜手术费来说，确实比相应的传统开刀要高400多元。

但是，腹腔镜手术创伤小，恢复快，痛苦少，无论是近期切口并发症还是远期腹腔粘连，都比传统的开刀要大为减少，住院时间缩短至3-4天，住院费用也大幅减少，病人的实际费用并不比传统开刀手术高，所得的好处是显而易见的。

第二篇：外科----腹腔镜腹股沟疝修补术

腹腔镜腹股沟疝修补术

邵 毅 山东大学医学院硕士

智绪亭 山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师

腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。

一、腹腔镜疝修补术的应用解剖

熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。

二、腹腔镜疝修补术

经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内打开腹膜，并在腹膜前间隙将补片植入。1992年McKernan报道了全腹膜外补片植入术(TEP)，与TAPP相比其进路不同，TEP是直接进入腹膜前间隙植入补片而未进入腹腔，补片固定方法相同。目前，TEP和TAPP是临床应用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补的两种术式。

(一)腹腔镜疝修补术的手术方式

1.PET PET开启了腹腔镜技术在疝修补领域的应用。经腹置入腹腔镜及操作器械后，镜下使用专用的疝钉合器，用金属铗夹闭疝内环口。该手术的实质是实现斜疝疝囊的高位结扎，无“修补”内容。目前该方法改用丝线缝合内环口，并只应用于小儿疝修补术。

2.假体填塞术 其基本方法是经腹置入腹腔镜，于镜下切开腹膜及疝内环口，将聚丙烯网塞置入疝缺损处，缝合关闭腹膜。术后局部组织黏连可使内环口缺损进一步封闭。但是由于植入的网塞未与周围组织进行固定，术后容易移位，且腹股沟管没有得到有效的加强，导致了早期的复发率较高，现已经基本弃用。

3.IPOM IPOM的基本方法是在腹腔镜下缝合内环口腹膜，然后置入假体补片，直接将假体补片覆盖于疝缺损处，封盖内环口，可以说是一种真正的修补术，目前主要用于较大切口疝和腹壁缺损的修补。IPOM是一种操作简单的手术方式，易学和手术时间短是其较大的优点，但也存在争议。主要原因为：①易引起腹腔黏连。用聚丙烯补片直接植入腹腔，补片与肠管及其系膜直接接触，术后容易发生黏连性肠梗阻。②补片容易移位。由于腹腔内不切开腹膜，腹股沟区的解剖结构不受干扰，不暴露腹横筋膜前肌层或腱膜等相对牢固结构，单纯的用疝钉枪与腹膜固定，受钉子长度及患者腹膜外脂肪层厚度等影响，补片固定易不牢靠。③人工合成补片费用较高。为了避免聚丙烯补片造成的腹腔黏连，目前使用较多的是膨化聚四氟乙烯补片，其价格昂贵，多数患者无法接受。

4.TAPP 该术式是目前腹腔镜疝修补术的主要应用术式。TAPP术的主要步骤：①建立人工气腹，进入腹腔，辨别腹股沟区的解剖结构，在腹股沟缺损上缘约2cm处做横向弧形切口，打开腹膜，进入腹膜前间隙。在腹膜外Retzius和Brogros间隙分离出足够的空间。内侧需显露耻骨联合过中线2cm，内下方超过耻骨梳韧带2cm。外侧显露髂耻束达髂前上棘，亦即常规补片覆盖范围。检查整个肌耻骨孔区以避免遗漏病变。②游离精索以及疝囊。常规还纳疝囊并予以结扎以消除死腔，减轻术后积液。游离显露出斜疝疝囊和精索，从精索上方游离疝囊，腹壁化精索。若疝囊较小未进入阴囊，游离后可直接还纳入腹腔；大的疝囊进入阴囊，在疝囊颈处予以结扎横断，远端扩置，最上端还纳入腹腔，应结扎斜疝疝囊以防止发生内疝。仔细去除精索血管周围的正常脂肪组织，疝囊剥离不充分和疝囊颈部残留过多都易留下腹膜憩室，精索脂肪组织残留易导致早期复发。③置入约10cm×15cm大小的网片，覆盖范围应至少达疝环口边缘3cm处，一般要求内侧过中线，外侧达髂前上棘。上缘需与联合腱有2cm以上的重叠，内下方超过Cooper韧带2cm，覆盖前下腹壁整个肌耻骨孔薄弱区。用疝钉或纤维蛋白粘胶固定网片。④缝合或钉合原腹膜切口。TAPP是从腹腔内切开腹膜进入腹腔前间隙，故镜下解剖结构清楚，手术标志容易辨认，手术操作比较开阔，使用补片行无张力修补符合疝修补术的原则。但TAPP前腹膜的剥离是在腹腔内进行，有损伤腹腔内脏器的危险；遗留的腹膜粗糙面未能充分遮盖的补片有引起腹内黏连或腹膜关闭处形成疝的危险，但发生率显著低于IPOM。此外该手术如果使用疝钉合器则费用较高。

5.TEP TEP被认为是目前腹腔镜下修补腹股沟疝最合理的方法，原理同TAPP。先利用特制的透明气囊套管通过脐部切口分离腹直肌背面与前腹膜，扩张气囊创造出操作空间。随后将腹腔镜插入头端带气囊的套管，透过透明的气囊在直视下分离腹横筋膜和腹膜。分离出腹股沟区腹膜前空间后的操作基本同TAPP。手术过程中要注意气腹压力不易过大，一般维持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，预防腹膜损伤。如果腹膜损坏所致破口较小，可用气腹腹腔镜腹股沟疝修补术研究现状及进展567针插入腹腔排气减压。如果腹膜破损较大，腹膜前间隙压力难以维持，应转为TAPP。腹膜损伤在以往做过疝修补手术、膀胱、前列腺手术或其他有下腹部切口的患者中更易发生。TEP术式的操作不进入腹腔内，对腹腔内脏器无干扰，网片不与脏器接触，不存在术后肠黏连，损伤小，术后恢复快。但其不足为操作空间小，未打开疝囊无法观察疝内容物，手术视野较传统术式大不相同，解剖标志要在分离过程中逐步显示，操作难度较高。

(二)腹腔镜疝修补并发症的预防 腹腔镜疝修补较开放术式技术难度更大，有证据表明手术者从初学到熟练掌握需要有一定的例数积累，亦即所谓的“学习曲线”，潜在的严重并发症更多为初学者造成，与学习效果相关，特别是在较复杂的TEP术式中。研究证实，腹腔镜腹股沟疝修补术的学习曲线比开放手术长。术者手术例数累积到一定的量后会成为有经验的术者，早期并发症亦会明显降低，一般认为熟练掌握需要操作30～50例。腹腔镜疝修补术出现的大多数并发症在开放性疝修补术中同样可以出现，包括顽固性神经痛或神经感觉异常，血清肿或血肿，不常见的结肠、膀胱、髂外血管损伤及植入补片感染等。腹腔镜疝修补术尚有其特有的并发症，如戳孔引起的肠损伤、阴囊气肿，IPOM和TAPP术后出现腹腔感染、黏连性肠梗阻等。

1.疝复发 LHR术后疝的复发率为0～1%，复发的原因多与操作失误有关，如补片钉合不牢固导致移位、补片面积太小等。随着手术熟练程度的提高以及技术的不断改进，复发率呈明显下降趋势。

2.神经损伤 所致顽固性神经痛腹腔镜疝修补术易发生损伤的神经为髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经。损伤的原因首先是对局部解剖结构不熟悉，在手术区域内不能正确的辨认神经组织及其走行；再是手术操作不熟练。预防髂腹股沟神经的损伤应避免内环口外侧骨盆内筋膜上的钉子过深；预防股外侧皮神经和生殖股神经损伤关键在于输精管位置的钉合不应低于髂股管水平。

3.膀胱损伤及术后尿潴留膀胱损伤 在腹腔镜疝修补术中并不常见，TAPP切开腹膜时应注意不要超过中线，否则可能伤及膀胱。

4.血管损伤及血肿形成 预防的关键在于确认腹壁下动脉和输精管，避免在毁灭三角内钉合。血肿的预防在于局部的彻底止血，防止渗血。

(三)腹腔镜技术在疝修补中的优缺点 与传统的开放性疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有明显的优点：①切口小，美容效果好；②术后患者恢复较快，疼痛减轻，住院时间大大缩短；③可同时对双侧疝进行处理，且能诊断隐匿性疝；④可以同时进行诊断性腹腔镜检查；⑤可以达到无张力修补的要求，术后并发症少，复发率低；⑥对修补复发疝更具优势。其缺点在于手术费用较高，对术者的技能要求高。另外全身麻醉和气腹也会给患者带来一些副作用。

三、腹腔镜腹股沟疝修补术的研究现状

TAPP和TEP是目前腹腔镜疝修补术的两种“金标准”术式，但在两种术式的选择上，一直存在争议。Kald等认为TEP是首选术式，但有下腹部手术史的患者应慎用。该报道为非随机对照研究，患者基线不同，术者往往对较复杂、较大的腹股沟疝选用TAPP，而对较简单的疝选择TEP。Cochrane医学网站于2005年1月公布了TAPP与TEP的系统评价和荟萃分析结果：与TEP相比，TAPP在手术时间、住院时间、血清肿发生率、复发率、恢复正常活动的时间等方面差异无统计学意义，远期评价有待于进一步的RCT研究。国内学者认为，TEP与TAPP相比，手术时间、术后住院时间、复发率和其他并发症的发生率等相似；但TEP手术费用明显降低，并且可以避免发生腹腔内的并发症，具有较大的优势。由此看来，TAPP和TEP的临床疗效基本一致，疗效的差异主要与外科医师的临床经验和学习曲线相关。故术式的选择应当根据腹股沟疝分型、有无下腹部手术史和手术医师的经验谨慎选择。文献证实，对于直径＜4cm的疝缺损可以不固定补片；而对于直径≥4cm的疝缺损，通常选用缝合固定补片。近年多个独立的RCT研究提示，网片订合不能减少疝的复发，但是会增加手术费用，且存在潜在的手术风险。部分医疗中心使用生物补片取得较好的疗效，这将成为是腹腔镜治疗腹股沟疝的一个新方向。

总之，腹腔镜疝修补术属于无张力疝修补的范畴，与开放式疝修补手术相比，其手术入路、手术工具、与患者身体的接触方式、潜在的危险性，甚至手术理念均不同。目前对于腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的应用国内外均有很大争议，但是不可否认该术式具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等显著优势。随着外科医师技能的提高、腹腔镜器械和补片材料的改进，该技术必将获得广泛应用。试题：

1.简述腹腔镜疝修补术的主要术式。

2.简述腹腔镜疝修补术中经腹膜前补片植入法的主要步骤。3.简述腹腔镜技术在疝修补中的优缺点。

第三篇：腹腔镜在外科的应用

腹腔镜在外科的应用

自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎开腹胆囊

［2］切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验

［3］

。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管余结石发生率国外报道为1.8%

［9］

［6，7］，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊

［8］

。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残，出血国内报道为1.15%。

［10］

近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势

［10］。

腹腔镜处理腹股沟疝

［11］，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。

腹腔镜迷走神经干切除术

［12］，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术

［13］，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术镜直肠癌切除术也有报告。

大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。

［14］、腹腔

自从1987年法国里昂的Phillipe Mouret首次应用腹腔镜技术完成胆囊切除以来,腹腔镜手术便很快在世界各地广泛兴起.经过不断探索总结经验,手术器械的不断改进和创新以及手术操作技巧的熟练和提高,腹腔镜手术从开始的单纯胆囊切除扩展到腹部其它器官的手术.腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

目的 探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法 对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果 本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论 腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。

【关键词】 腹腔镜；急腹症；应用

腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。

1.2 观察项目 手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。1.3 治疗方法 腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。

结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。表1 两组结果比较

讨论

3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。

腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。

3.2 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证 适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3 常见疾病的治疗

3.3.1 急性阑尾炎 对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2 急性胆囊炎 主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。

3.3.3 消化道溃疡穿孔 修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

3.3.4 急性肠梗阻 对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机 由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。2006腹腔镜手术在普外科的应用汤洪波崔岚(大连医科大学附属第二医院普外科辽宁大连116001)腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至各个环节，手术时创伤小一点，治疗效果好一点，将是21世纪外科的追求。随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的腹腔镜器械和设备的不断出现和应用，有些微创手术已经取代传统开刀手术，成为“金标准”手术。1腹腔镜胆囊切除术(Lc)根据1997年7月以前全国文献资料调查，280家医院报道了102272例腹腔镜胆囊切除术。术中胆管损伤发生率O.36％(0％～2.2％)，动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤发生率0.15％。中转开腹率2.3％，术中严重并发症导致的被迫中转占29.00％。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。围手术期死亡率为0.08％，在22例死亡患者中15例是手术并发症直接引起的，以这些资料与有关传统开腹胆囊切除术资料(胆管损伤0.2％～0.3％，手术死亡率O.1％以下)和国外数万例的Lc统计资料(胆管损伤0.4％)相比较，我国的Lc水平无论在数量上还是质量上均达到了国际先进水平。目前，Lc作为胆囊疾病(结石、息肉、炎症等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。随着LC技术的不断进步和熟练，逐步扩大了Lc的适应范围，把过去认为萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊结石壶腹嵌顿的相对禁忌证作为Lc指征而尝试。对大多数成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是Lc的手术指征。必须强调，随着Lc的广泛开展，对于无症状的胆囊较大结石或直径小于0.8am的胆囊多发性的隆起病变必须严格掌握Lc的适应证，避免患者出现短暂或长久的消化不良症状。.2腹腔镜胰腺手术胰腺的早期癌肿、胰腺假性囊肿、急性单纯性及坏死性胰腺炎、晚期癌肿缓解症状都为腹腔镜的适应证。腹腔镜在决定是否手术中起重要的作用，可使300k，的患者免除开腹手术的痛苦，特别是对于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊肿内引流术已经成为较成熟的手术，1992年Gagner”0首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术，至1995年共施术6例，随访结果与传统手术相似，但费用大大增加。随着腹腔镜技术的成熟，保留幽门的胰十二指肠切除术、保留胰头的胰腺切除术等较复杂的手术在国内外已初步开展。对于一组行胰尾切除的患者研究显示，腹腔镜胰尾切除术是可行的，但胰漏的发生率较高，需认真权衡利弊后决定是否行此手术。Brusko等”0应用计算机辅助的机器人成功施行了5例腹腔镜胰腺手术，提示在机器人辅助腹腔镜下行Whipple手术胰、胆管重建是安全可行的，但需进一步的前瞻性对照研究才能明确其真正的优势。3腹腔镜脾切除术主要为特发性血小板减少性紫癜(11]P)、Evens综合征、自身免疫溶血性贫血(AIHA)等血液系统疾病，脾良性肿瘤、肝硬化脾亢。国外许多学者把脾脏正常大小的病例列为金标准手术。此外，由于副脾会影响手术的疗效，术中应注意寻找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾肿大者，脾切除手术风险较大。门脉高压和脾亢常导致凝血功能障碍；脾脏肿大，增加手术难度，尤其是巨脾放置内镜直线切割吻合器(EndoGIA)较为困难。4腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术是最困难的腹腔镜手术之一，要很好完成该手术必须有一个学习曲线，加上手术时间较传统手术时间长，花费大，因此大多外科医生最初不愿意接受该手术，从而阻碍了它的发展。然而，腹腔镜结肠切除的微创优势改变了大家的观念。在一组临床对照实验中，51例病人被随机分为开腹和经腹腔镜手术两组，腹腔镜组有着显著的术后疼痛轻、进食早、胃肠功能恢复快、住院时间短，能更快的回到日常工作中，同时具有更好的美容效果、更好的术后免疫应答保护和术后肠粘连发生降低。因此，腹腔镜治疗结肠的良性疾病已被广泛接受。最初腹腔镜结肠癌根治术报道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有较高的穿刺孑L种植率，这引起了广泛的关注。然而，最初报道由于缺乏标准化而受到尖锐的批评，.Milsom”0和LacyM0在两组大样本对照队列临床病人前瞻性研究中，发现穿刺孔种植并没有显著意义。同时，Lacyl40也报道腹腔镜和传统结肠癌根治术在淋巴结的清扫范围和有效性无显著差异，并认为腹腔镜技术可以全程完成结肠癌根治术而不违反无瘤原则。尽管如此，目前仍无大宗腹腔镜结肠癌根治术远期预后报道。5腹腔镜肝脏手术5.1肝囊肿开窗引流术治疗位于肝脏表面的囊肿，开窗引流术为首选。很多观察研究表明，腹腔镜肝囊肿开窗术较传统手术有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已逐步取代剖腹手术，并成为肝囊肿首选的外科治疗方法。5.2腹腔镜肝肿瘤切除术位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤适用于腹腔镜手术切除，腹腔镜切除肝脏的良性肿瘤已经得到肯定，但对于肝脏的恶性肿瘤还存在很多争议。由于腹腔镜下无法阻断肝门，不易控制切面出血且视野受限，因此出血成为腹腔镜肝肿瘤切除的最大障碍。Rogula等”0对’700例腹腔镜肝脏切除患者进行分析得出与Gagner’一致的结论，认为腹腔镜肝肿瘤切除术是可行的。但对于肝脏的恶性肿瘤行腹腔镜手术还需进一步探讨。我国腹腔镜肝肿瘤切除术的技术水平与病例数与国外相比并不落后，很多医院均可以实行。6腹腔镜胃、食管手术6.1早期胃癌手术上世纪90年代初，日本外科界大桥等。0率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，手术方法可分为3种，即腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。6.2进展期胃癌(AGC)的腹腔镜手术治疗目前，腹腔镜在AGC中的应用相当受限，它还达不到至少D2淋巴结清扫的要求。而对不能根治切除的胃癌，只能通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术缓解症状，改善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它不适用于其他大多数胃癌。

第四篇：腹腔镜外科医师的规范化培训[模版]

?腹腔镜外科医师的规范化培训

伍冀湘 2005-12-13 13:05:08 中华现代外科学杂志 2004年9月第1卷第2期

自1987年法国里昂医生 Phillips Mouret成功实施第一例腹腔镜胆囊切除手术以来，腹腔镜外科手术就以其创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好且具有美容 特点等优势被全世界外科医生认可。她就像一个刚刚出生而又具备旺盛生命力的婴儿，迅速茁壮长大，引起了现代外科学领域的一场深刻变革，正在形成具有鲜明特点的专门学科，被认为是外科发展史上又一里程碑。腹腔镜外科时代的到来也引发了人们的许多思考，特别是如何进行腹腔镜外科医师规范化培训问题一直受到大家的密切关注。国内不少医疗 机构相继成立了腹腔镜手术培训基地，但与发达国家和地区相比，我国相当一部分腹腔镜医师缺乏规范化的技术培训，本文就这方面问题进行讨论。腹腔镜外科医师培训的必要性

腹腔镜手术操作与传统开腹手术操作显著不同，腹腔镜手术是通过观察监视器的图像画面来完成手术，所使用摄像系统产生的图像仅仅是二维平面图像，缺乏立体感;而开腹手术是通过肉眼直视来完成手术。传统外科医师在最初接触腹腔镜技术时会有明显不适应，有以下主要几点。

1.1 手眼不配合 由于监视器荧屏的图像与真正手术部位的距离、方向与周围脏器的关系不大一致，故大脑对监视器荧屏所显示的图像会产生不适应、判断不准确，操作时就会出现手眼不协调、器械不听指挥现象。

1.2 辨认失误和动作不到位 二维平面图像所显示的各组织脏器间的关系不像肉眼直视下的解剖关系那样有立体感，加上镜头与组之间距离的变化，会使图像与实际组织器官的大小比例发生变化，使手术者不能准确地辨认和难以正确地判断，造成了操作上的困难。

1.3 手术中缺乏手感和直视识别 传统外科医师在开腹手术时可以通过手的解摸及肉眼直视来对组织器官及病变进行辨认，而全腹腔镜技术只能靠器械和图像来辨认，给手术带来很大困难。近些年发展起来的手助腹腔镜技术虽能部分弥补不能直接用手触摸的缺点，但毕竟加大了对切口的创伤。

1.4 设备的特殊性 腹腔镜是现代高科技与传统外科技术结合发展的产物，外科医师对各种腹腔镜设备的性能和原理要经过一段时间的学习认识和训练熟悉的过程，才能掌握应用。

1.5 器械的特殊性 随着腹腔镜技术的发展，一整套完整的腹腔镜手术器械应运而生。腹腔镜器械有其特殊性:加长了手术器械的长度，要求操作更具稳定性;操作手柄的不同，不同生产厂家各不相同;器械的精细程度及力度不同。

1.6 操作技术上的不同 外科手术无论其难易，都离不开切开、结扎、缝合、止血四大外科基本技术，腹腔镜的四大基本技术与传统外科有着明显的不同，通过腹壁支点来完成这些操作是一套全新的技术，必须靠基本训练及长时间的日积月累。

总之，腹腔镜手术是一门不同于传统外科的全 新手术技术，除了理念、设备、手术器械的不同外，还具有技术操作的特殊性和复杂性。腹腔镜外科医师除了具备扎实的开腹手术基础外，还必须经过腹腔镜手术技术的系统训练，才能安全顺利地开展这一手术。

对腹腔镜外科医师的基本要求

腹腔镜外科手术是一门崭新的外科技术，手术操作难度较大，对外科医师的素质要求较高。在发达国家，对从事腹腔镜外科的医师已建立了一套严格的资格论证和质量控制制度，有严格的训练大纲。我国目前尚无统一的培训大纲和质量控制标准，中华医学会已经开始尝试腹腔镜外科医师的培训，相信不久的将来，腹腔镜外科医师规范化培训会逐步走向正轨。大多数国家学者认为，临床腹腔镜外科医师应具备以下素质条件:（1）应具有主治医师以上资格证书并从事专科临床工作3年以上;（2）经过正规培训，并经考核合格获得结业证书者;（3）熟练掌握外科手术技术，动作稳、准、轻、快;（4）临床经验丰富，能熟练处理常见的脏器损伤。腔镜外科医师培训的形式

进入21世纪以来，腹腔镜外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主旋律。专家断言，腹腔镜外科手术不仅是当代外科医生的信念和追求，同时将成为当代外科医生的必修课。在腹腔镜外科尚未列入医学本科教育之前，腹腔镜外科医师培训主要靠毕业后继续教育来完成。

3.1 短期培训 为了推广腹腔镜外科的发展，一些腹腔镜外科手术开展成熟的医院或腹腔镜生产厂家设立了多种形式的腹腔镜培训中心。这些培训中心大都具备规范的培训教材、实力雄厚的师资队伍、腹腔镜模拟训练设备、动物实验等现代教学条件。培训的方法包括:专家讲课、观看录像、观摩手术、模拟训练、动物实验及跟腹腔镜手术上台体验等。通过这样的培训，能比较系统地了解腹腔镜外科方面的知识;了解腹腔镜设备及器械的功能、操作及维护;初步掌握腹腔镜手术的操作;与有关专家建立初步联系。

3.2 自主训练 腹腔镜外科医师培训的另一途径是引进消化信息，自主训练，在掌握基本技术后逐步过渡到临床应用。此种方式在国内某些医院已取得成功经验。虽然在培训过程中需投入的精力和时间较多，但

在集体办班不成熟时，不失为有效的方法。

3.3 专家指导 要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，仅靠短期培训和自主训练显然是不够的。最好能够选择一些合适的病例，请专家帮助逐步开展腹腔镜手术，由助手逐步过渡到术者，再由专家指导独立开展一些简单的手术。普外科医师应从一些简单的腹腔镜胆囊切除及阑尾切除手术开始，通过一个较漫长的学习曲线，练就过硬的腹镜下外科四大基本功，即切开、结扎、缝合、止血，由简单至复杂，逐步扩大腹腔镜手术范围，逐渐将自己培养成一名合格的腹腔镜外科医师。

3.4 进修学习进修学习是医师成长和提高的一种有效途径，要想成为一名合格的腹腔镜外科医师，同样可以选择这一途径。腹腔镜外科进修选择医院很重要，最好选择那些已经设立腹腔镜培训中心并且具备腹腔镜外科专业的医师去进修，这样既可以系统地接受腹腔镜外科方面的培训，又可以完全融入腹腔镜专业领域的工作，如果再加上自己的刻苦努力，一般来说，通过1年的进修学习，基本可以达到独立开展简单腹腔镜外科手术的目的。腹腔镜外科医师的培训内容

不管采取任何一种形式的培训，其培训内容都应该是一致的，即理论学习、技术训练及临床实践。

4.1 理论学习首先要系统学习腹腔镜外科的理论知识，掌握腹腔镜设备的工作原理:熟悉手术器械的基本功能、规格和使用方法;掌握腹腔镜手术的医疗原则、手术适应证、禁忌证、手术基本技术、常见手术的操作方法、手术并发症的预防和处理、围手术期的处理等。只有掌握了丰富的腹腔镜外科理论知识，才有可能成为一名优秀的腹腔镜外科医师。

4.2 技术训练 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操作系统。有些医院因陋就简，用纸箱、氧气袋等代替训练箱，也同样可以达到模拟训练的要求。腹腔镜模拟训练应包括以下内容:①手眼协调训练:在训练箱内放入2个塑料盘子，其中1个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒（也可以用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品 逐个钳夹到另一个盘

子里;或向训练箱内放入画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;②定向适应训练:在训练箱内放入钉有木钉的木板，用抓钳将橡皮筋在各个木钉上有目的地进行缠绕，或用丝线完成类似操作。反复练习，不断提高腹腔镜操作的定向能力;③组织分离训练:在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐性分离训练;④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊切除训练。（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训

练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进行动物实验，难以推广。（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握，在此基础上，可进入临床实践。临床实践通常包括三个阶段:①观摩临床手术:这是进入临床实践的初级阶段，可以通过观看手术录像、现场观摩手术，来进一步体会和感受腹腔镜手术的全过程;②临床助手阶段:一般要给有丰富腹腔镜手术经验的医师当助手，通常先担任扶镜手，再担任第一助手。手术中要仔细理解和体会手术者的每一个操作，手术后还要细心琢磨，这样才能尽快掌握腹腔镜的技术操作;③临床手术阶段:在完成10～20次的腹腔镜手术助手，达到合格的要求下，可逐步过渡到手术者。开始担任术者，一定要在有经验的医师指导下进行，先进行解剖清楚的简单操作，再完成手术全过程，不能急于求成。各类腹腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和灵感也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腹腔镜外科医师。腔镜外科是外科领域里最年轻的学科。随着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。

第五篇：腹腔镜在外科急腹症中的应用研究.

作者：

腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

时间：2007-11-22 11:58:00

作者：刘玉清，陈锭光，李志英，张琳，王小勇

【摘要】

目的探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法

对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论

腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。

【关键词】

腹腔镜；急腹症；应用

腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。资料与方法

1.1一般资料

本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。

1.2观察项目

手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。

1.3治疗方法

腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。

表1 两组结果比较 讨论

3.1腹腔镜诊治急腹症的意义及优势

在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。

腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。

3.2腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证

适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3常见疾病的治疗

3.3.1急性阑尾炎

对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2急性胆囊炎

主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。

3.3.3消化道溃疡穿孔

修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

3.3.4急性肠梗阻

对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。

3.4正确掌握中转开放手术的指征和时机

由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。

【参考文献】

Himal HS.Minimally invasive(laparoscopic)surgery.Surg Endosc，2002，16(12):1647.2 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23(7)：441-444.3 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(1):10-12.4 吴继营，龙越腾，李水薇.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004，4(3):240.