桃花散在治疗家畜外科创伤中的应用(一).

第一篇：桃花散在治疗家畜外科创伤中的应用(一).

桃花散在治疗家畜外科创伤中的应用(一)

摘要介绍了桃花散的配制、适应证及药理作用,分析了3例典型病例,以为桃花散在治疗家畜外科创伤中的应用提供参考。

关键词桃花散;家畜;外科创伤;治疗

桃花散是由大黄、熟石灰、冰片制成的兽用中成药,为粉红色,用于治疗家畜各种创伤、出血、鞍伤、化脓创等新鲜创、污染创。创口经清洗、消毒后涂布桃花散,起到敛伤、止血、燥湿、抑菌、消炎、生肌、防止毒素吸收的功效。笔者2000—2009年用桃花散治疗家畜各种外科创伤75例,全部治愈,治愈率达100%,效果显著,现介绍如下。

1桃花散的制配及适应证

1.1处方与制法

大黄100 g,石灰500 g,冰片5 g。先将大黄焙炒,研成细末,过筛,置于炒锅内,加水500 mL,煎出药味,掺入石灰,搅拌至疏松干燥,取下锅头,候凉,加冰片研末,过筛,装瓶封闭备用。

1.2适应证

家畜各种创伤、出血、鞍伤、化脓创等。

2典型病例

2.1典型病例1

2001年4月19日,广西百色农业学校奶牛场从山西省忻州市定襄县购进一批中国荷斯坦奶牛,由于长途运输颠颇,防护不当,造成其中2头奶牛的右胸肋部与横隔木头摩擦而受伤感染。奶牛运到目的地后,2头奶牛的右胸肋部皮肤破损,伤及肌肉和结缔组织,局部肿胀,并发生感染开始化脓。经检查发现,病畜由于长时间摩擦,右侧胸部第7～10肋与肩关节和髋关节水平线交叉处皮肉模糊,创口裂开,大小约12 cm×9 cm,严重肿胀,流出黏性脓性分泌物。

治疗方法:剪除患部周边被毛,先用0.1%高锰酸钾溶液反复冲洗创面,完全清除创部异物、脓汁和坏死组织,再用3%过氧化氢溶液清洗杀菌,然后用无菌脱脂棉球将创面吸附干净,每头取桃花散30 g,用芦荟泥调成糊状,涂敷患部,用消毒纱布覆盖、缝合固定,每2 d换药1次,共4次,每天注射抗生素作全身治疗,10 d后创面出现新生的肉芽组织形成痂皮,逐渐愈合,病牛康复。

2.2典型病例2

2007年11月3日,广西百色市右江区东合村四队村民梁某饲养的1头水牛,因角斗造成左侧外眼角受伤,眼周皮肤挫伤,有明显牛角刮伤痕迹和血痕,患部肿胀,左眼难以睁开,伤口面积为5 cm×4 cm,诊断为眼角外伤出血。

治疗方法:取灭菌生理盐水清洗创面,经用5%碘酊消毒后,将桃花散适量撒布患处,用纱布包扎固定。经2 d治疗,痊愈。

2.3典型病例3

2008年5月21日,广西百色市右江区龙景社区逻索村李某饲养的1头架子猪发生皮肤创伤,主诉皮肤坏死。检查发现,猪的颈、背部等皮肤及皮下发生创伤,局部发生感染和溃烂。诊断为皮肤创伤性感染。

治疗方法:用3%过氧化氢溶液冲洗,清除患部坏死组织,涂布5%碘酊,用桃花散填塞,连用5 d,治愈。

3桃花散的药理作用

桃花散中含有大黄、石灰、冰片成分,大黄经焙炒、研末、煎煮后,与石灰充分混合,再加冰片共研末制作而成,对外伤起到敛伤、止血、燥湿、抑菌、防止毒素吸收、消炎、生肌的功效。其药理作用如下: 3.1大黄的药理作用

大黄具有清热、泻火、解毒、凉血、止血消肿之功效。大黄是一种多年生草本植物,常用其干燥根及根茎入药。据《神农本草经》中记述:大黄,味苦寒,归胃、肝大肠经。主下淤血、血闭寒热、破症、积聚、留饮宿食、荡涤肠胃、推陈致新、通利水谷、调中化食、安合五脏。含有蒽醌类化合物,包括大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素、大黄素甲醚,传统用于抗菌、泻下。大黄具有广谱的抗菌作用[1],对多种革兰氏阳性和阴性细菌均有抑制作用,其中以葡萄球菌、链球菌最敏感。其机制可能是它与DNA结合抑制了DNA和蛋白质的生物合成,从而抑制细菌生长。另外,大黄素能抑制线粒体NADH氧化酶和琥珀酸氧化酶而抑制细菌的呼吸,以及抑制芳香氨-N-乙酰转移酶的活性等。以小鼠腹腔巨噬细胞为试验材料,测定巨噬细胞内白三烯、环磷酸腺苷和细胞内游离钙水平。结果显示,大黄酸可显著抑制巨噬细胞内白三烯B4、白三烯C4的生物合成,可显著抑制内毒素激发的巨噬细胞内钙离子升高,并提高细胞内cAMP水平,从而抑制巨噬细胞脂类炎性介质活化过程,提示可能为大黄抗炎作用机制之一[2]。由此可知,大黄具有抗菌、抗炎作用。

3.2石灰的药理作用

石灰性味辛而燥、温、苦。《药性论》记载:治疥,蚀恶肉,不入汤服,止金疮血。《日华子本草》记载:生肌长肉,止血,并主白癜、疬疡、瘢疵等,疗冷气,痔瘘疽疮,瘿瘤疣子。《医林纂要》记载:石灰,辛能散能行,苦能降能坚,涩能收能止。故石灰具有敛伤止血、燥湿、去腐生新、抑菌、消毒、杀虫、止痒、去污的作用。

3.3芦荟的药理作用

芦荟为百合科芦荟属多年生肉质草本植物,味苦性寒,归肝、胃、大肠经。药用芦荟中常见的品种有库拉索芦荟、好望角芦荟、中华芦荟、皂草芦荟和木立芦荟等。中国芦荟的杀菌消毒作用具有一定的广谱性,它对大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌都有一定的抑制作用。其杀菌作用与抗生素的功能相同,并具有抗生素所不具有的功能:清除细菌感染产生的有毒代谢物,以及细菌被杀死后菌体留下来的内毒素,且对易产生耐药性的葡萄球菌和链球菌最为敏感。何爱玲[3]发现,库拉索芦荟汁对内毒素具有拮抗作用,研究发现芦荟中的葸醌类化合物大多具有杀菌、抑菌、消炎解毒、促进伤口愈合等作用,故芦荟具有抗菌消炎及拮抗内毒素的作用。

3.4冰片药理作用

冰片又称龙脑、梅花冰片,有天然冰片和合成冰片之分。天然冰片是从龙脑香科植物龙脑香树中提取的结晶性化合物,其主要成分为龙脑、异龙脑。研究发现,龙脑、异龙脑和人工合成冰片对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌和大肠杆菌等在试管内均有明显抗菌作用[4]。

桃花散方中的大黄、石灰、冰片药物,利用其药物的协同作用,发挥敛伤、止血、燥湿、抑菌、消炎、生肌、防止毒素吸收的作用。桃花散原材料来源广,取材方便,容易购买,制作方法简单,临床上常用于治疗各种创伤、出血、鞍伤、化脓创等新鲜创、污染创,也可以用于去势、断尾等外科小手术的抑菌、止血,以药末撒敷于患部或芦荟调敷患处。临床实践证明,此疗法简便易行、作用快、疗程短、疗效高,且无毒副作用。

4小结

皮肤外伤是因为锐性外力等作用于皮肤及皮下组织导致的机械性损伤,有刺创、切创、砍创、挫创、裂创、压创、咬创等类型,导致机体发生出血、创口裂开、疼痛、机能障碍。当创伤被微生物、异物污染,会发展为污染创、感染创,引起感染症状,甚至全身性反应,如发热、化脓、溃烂等。因此,家畜外科创伤发生后,应及时对创伤进行处理,以避免因畜舍、畜体不卫生等因素而感染病原微生物。处理时,应遵循清洁清洗创周、创面,创伤用药,创伤包扎和全身性治疗等程序,根据不同的创伤类型(如新鲜创、化脓创),采取不同的治疗方法。在创伤用药上,使用桃花散,对于敛伤、抑菌、消炎、生肌有很好的功效。

5参考文献

[1] 李淑娟,董晓华,武海霞,等.大黄及其有效成分药理作用研究进展[J].医学综述,2005,11(1):76-77.[2] 姜聪文,解跃雄,刘明春,等.中兽医学[M].2版.北京:中国农业出版社,2009:89,149.[3] 何爱玲.芦荟的药理作用研究近况[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(6):70-72.[4] 黄卫东,吕武清.冰片的研究进展[J].中国药业,2008,17(4):64-66.

第二篇：单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

【摘要】单克隆抗体在一段相当短的时间内成为治疗癌症的主流方法。它们的第一个用途是作为致癌受体酪氨酸激酶受体拮抗剂，但今天单克隆抗体已成为长期寻求的有效化疗药物靶向递送的载体并作为操纵抗癌免疫反应的功能的强大的工具。在临床上有更加可喜的成果，未来将有可能看到持续增长治疗性抗体和它们的衍生物的发展。

由于单克隆抗体药物专一性强、疗效显著，为抗肿瘤治疗开辟了一条新的途径，因此成为近年来研究的热点药物之一。单克隆抗体抗体是由B 淋巴细胞转化而来的浆细胞分泌的，每个B淋巴细胞株只能产生一种它专有的、针对一种特异性抗原决定簇的抗体。这种从一株单一细胞系产生的抗体就叫单克隆抗体，简称单抗。这些抗体具有相同的结构和特性。抗体与特异性表达的肿瘤细胞表面蛋白质结合，从而阻碍蛋白质的表达，起到抗肿瘤作用。抗体还可使B 淋巴细胞产生免疫反应，诱导癌细胞凋亡。早期单抗为鼠源性单抗，易被人体免疫系统识别，应用受到限制。后来采用基因工程的方法生产人源或人鼠嵌合型单抗，广泛应用于临床。

单抗药物治疗主要是利用其靶向性来干预肿瘤发生发展过程中的各个通路，或是激活宿主对肿瘤的免疫等。随着生物医学的不断发展，一定会出现具有更高靶向性的单抗药物。但是，单抗药物还存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是如何降低单抗的免疫原性，单抗的异源性所引起的抗体反应，不但降低了单抗的效价，而且会给患者带来严重的后果。因此，对异源性单抗进行改造以及人源性单抗的研制成为单抗研究的重要方向 1.EGEG疗法

表皮生长因子受体EGFR是一种细胞表面蛋白，与多种癌症密切相关，也是癌症治疗的主要靶标。基因编码信息被翻译为特定蛋白，不过，许多蛋白必须经由翻译后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影响着许多重要的细胞过程，包括细胞增殖、分化和迁移。若EGFR出现故障使这些过程脱离控制，就会导致癌症。然而，尽管EGFR与癌症有着密切关联，人们对EGFR的激活机制还并不完全了解。

受体酪氨酸激酶是一个细胞表面受体大家族，EGFR也是其中一员。EGFR有一个细胞外的配体结合域，和一个细胞内的激酶区域。EGFR激活是其配体EGF结合到配体结合域，诱导受体二聚化，随后二聚体的两个激酶区域相互磷酸化。因为在相对较低的浓度下，即使没有EGF诱导的二聚化，单独的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指两个同样的分子聚合形成单个化合物。研究发现，除了配体EGF结合以外，EGFR激活还需要EGFR跨膜螺旋和细胞膜附近区域发生结构偶联。正是这种结构偶联，允许配体存在时EGFR发生二聚化。2.HER2疗法

癌症免疫疗法又称为生物疗法，主要是利用某些免疫机制对抗癌症疾病，这种治疗方法大约可以分为三个方面，其一是单克隆抗体，第二是癌症疫苗及其它主动免疫治疗，最后是非专一性免疫治疗和其它佐剂。其中抗体，一度曾被称为是癌症治疗的“神奇子弹”，多年前就已经有临床数据显示单抗药物对于肿瘤治疗效果显著。

抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，因此靶向癌细胞中某个受体的抗体药物，能靶向杀死癌细胞，同时激活免疫应答。癌症免疫疗法采用的单克隆抗体（mAb）是一种人造抗体，通过设计可以结合到某个特异性癌症抗原上，目前癌症领域已经有11种单克隆抗体得到了批准，大部分都是过去十年间获批的。使用最广泛的就是用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗(Herceptin)，以及用于治疗某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗(Rituxan)。

其中曲妥珠单抗(Herceptin)是第一个也是唯一一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER2）单克隆抗体，被广泛应用于各期HER2阳性乳腺癌的治疗。这种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。而利妥昔单抗(Rituxan)则是针对非何杰金氏淋巴瘤的抗体药物，淋巴瘤大体上可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌症的发病率及死亡率中，高居第五位，而且在过去二十年，它的盛行率不断地增加。利妥昔单抗是美国第一个被允许用来治疗癌症的单株抗体，它可以强化病人的免疫机能，来锁定及摧毁癌细胞。

3.新型抗体技术 3.1双特异性抗体

目前已经采用了越来越先进的抗体工程技术，研制更有效的治疗方法，比如有研究组就发现了一种称为双特异性抗体（bispecific antibodies，bsAbs），这种抗体能结合两个不同的肿瘤抗原，或者一个肿瘤抗原和肿瘤微环境中的另外一个靶标上，譬如免疫系统杀伤细胞。这种具有双特异性的抗体杂合子在功能上是单价的，化学结构上是双价的，优于传统的单克隆抗体。

目前FDA批准上市的首个双特异性抗体药物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（双特异性T细胞衔接器，bispecific T-cell engager）抗体药物，同时针对肿瘤细胞表面的CD19抗原和T细胞表面的CD13抗原。用于治疗费城染色体阴性（Ph-）复发性/难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成为了世界上第一种获得FDA批准的CD19药物。3.2抗体偶合药物

另外还有一种单克隆抗体，能携带一种对癌细胞有毒的载体，比如放射性核素，其它药物，毒素，或者酶。还有研究还提高了抗体的容量，使之能被细胞吸收，从而结合在细胞内的抗原上，而不仅仅是细胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶联物

放射免疫治疗(RIT)是以单克隆抗体为载体 ,以放射性核素为弹头 ,通过抗体特异性结合肿瘤细胞相关抗原 ,将产生高能射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞 ,实现对肿瘤的近距离内照射治疗。RIT利用携带放射性核素的单克隆抗体特异地结合到病灶部位 ,减少了对正常组织的损伤。90Y— ibri2tumomab是第1个被 FDA批准应用于临床的放射免疫制剂 ,主要用于复发的淋巴瘤患者或对单独应用利妥昔单抗疗效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化学方法或基因工程方法将肿瘤选择性单抗与经修饰的多肽毒素共价连接而成的肿瘤治疗药物。免疫毒素可与肿瘤细胞表面受体或与细胞表面的靶抗原相结合后内化 ,继而在胞内抑制细胞蛋白质合成 ,导致肿瘤细胞死亡。毒素有很多种 ,如植物毒素、细菌毒素、动物毒素 , 其中引用最广泛的是植物毒素中的白喉毒素。美国 FDA已经批准了白喉毒素与白细胞介素 2 重组的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治疗人皮肤 T细胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化学免疫偶联物

单抗是药物良好的靶向性载体 ,通过药物分子上特殊的功能基团如:羟基、巯基、氨基等 ,将治疗药物与单抗相连接而组成化学免疫偶联物 ,避免了药物对其他正常组织的毒害作用,选择性地发挥治疗作用。常与单抗进行偶联的药物有阿霉素、柔红霉素、平阳霉素、博安霉素、丝裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第三篇：PBL教学法在外科实验教学中的应用探讨

PBL教学法在外科实验教学中的应用探讨

摘 要：PBL教学法，与传统的实验教学方法大相径庭，PBL教学法可使外科实验教学更直观、更具体，更利于学生兴趣的激发，有利于培养学生发现问题与解决问题的能力，PBL教学法更加适用于外科实验教学。

关键词：PBL教学法；外科；实验教学

中图分类号：G642.423文献标志码：A文章编号：2095-9214（2016）06-0161-01

一、前言

外科治疗不容有失，因此需要学生掌握全面的基础知识与操作技术，PBL教学法可激发学生的学习兴趣，并有效提高学生专业操作能力，当下已被外科实验教学广泛应用，该方法也是国际上较为流行的教学方法。因此，教师应有效利用PBL教学法，提高外科实验教学的质量[1]。

二、PBL教学法概述

PBL教学法是指教师以问题作为学习基础对学生进行教学，是培养学生自主学习意识的最佳教学方法，可有效提升学生分析问题及解决问题的能力。在使用PBL教学法时，需要教师将问题与教学内容相结合，使学生在解决问题的同时掌握重要的知识。

三、PBL教学法在外科实验教学中应用的意义

PBL教学法改变了教师的主体地位，将学生作为课堂的主体，教师作为指导学生学习、组织学生的领路人，使学生积极主动的参与到探究问题之中，从而有效的激发学生学习兴趣，提高学生信息处理能力，并培养了学生的思维能力，使学生学会如何冷静的面对问题[2]。因此，与基础医学相结合的PBL教学法对外科实验教学而言意义非凡。

四、PBL教学法在外科实验教学中的应用

（一）利用病例，启发思考

在使用PBL教学法进行外科实验教学中，教师需根据教学内容，设计典型的病例，根据病例，导入问题，启发学生思考，从而达到预定的教学目标。

例如：某年，于某大型医院，某患者在手术过程中，出现不可逆性休克，且非医疗过失引起，呼吸骤停、心跳停止，抢救无效。此情况是否属于医疗事故？由此导入《外科手术中不属于医疗事故的医疗意外与并发症》，从而启发学生的思考，哪些属于医疗意外，哪些属于医疗事故。

（二）观摩手术，设计方案

在外科实验教学中，最重要的是将学生置于“战斗的第一线”上，鼓励学生走入手术室，亲自观摩手术，并动脑思考手术方案的设计，手术的流程及手术的操作步骤。此步骤必须合理、合法，由于一些手术设计患者的隐私权，需征得患者同意后才可进行，如未征得患者同意令学生观摩手术非常容易发生医患纠纷，例如：2014年2月，某医院外科手术过程中，医院未询问患者意见，擅自组织了大量实习生对手术过程进行观摩。部分实习生使用手机记录手术的过程。由于患者为女性，在得知手术过程中发生的情况后，难以接受，感觉自身遭受了巨大的羞辱，将某医院告上法庭。由此可见，观摩手术争取患者同意的重要性。

（三）创设情境，模拟操作

在运用PBL教学法开展外科实验教学的时候，教师应创设情境，鼓励学生进行模拟手术操作。学生可分成小组，通过教师的指导，根据教师给出的病例，设计手术的方案、模拟操作手术的步骤，锻炼学生解决问题的能力[3]。创设情境模拟操作手术流程不仅可以提高学生的综合能力，还可以使学生认识操作手术的重要性，因此，PBL教学法中的创设情境模拟教学对学生而言是非常重要的。

（四）合作学习，扩展思路

在外科实验教学中，当创建情境模拟操作过后，教师需在每一小组中挑选一人，论述创设情境模拟操作时遇到的问题及解决方案，使所有学生得以借鉴其正确解决方案或纠正其错误解决方案，教师可将收集到的信息加以整合，便于学生日后的复习。合作学习对学生而言是非常重要的，群策群力共同解决问题的过程会使学生铭记，同时，可提高学生的团队合作精神与集体荣誉感。

（五）教学总结，教师解疑

在外科实验教学中，教师应结合病例，讲解学生在操作过程中遇到的难以解决的问题。教师的总结是教学过程中必不可缺的一部分，在课程结束后，学生不免心中仍有疑惑，或有尚未理解的问题，因此，教师需要对学生在操作过程中遇到的难点以及教学内容的重点进行总结与点评，使教学工作完美结束。

五、结束语

PBL教学法在外科实验教学中的应用可提升教学效率，使学生更易掌握外科手术的基础知识与操作技巧，因此，PBL教学法更应得到教师的高度重视，进而通过科学的应用，全面的提高外科实验教学的质量，同时提高学生的专业水平及专业素质，促进学生长远发展。

（作者单位：曲靖医学高等专科学校）

参考文献：

[1]杨淑华，刘艳阳，李碧丽，曹秀风，蔡美兰，梁俊青.PBL教学法在临床医学专业学位研究生培养中的应用探讨[J].中国高等医学教育.2011，01（07）：143-144.[2]汪青，鲁映青，孙利军.追踪国际医学教育发展动态，聚集亚洲医学教育改革热点――亚洲医学教育会议纵览[J].复旦教育论坛.2006，11（03）：189-190.[3]马肖容，马盼，雷博，屈育莉，王玲珠，曹星梅，张王刚.SP、病患志愿者和PBL教学法在血液病临床教学中的综合应用[J].中国高等医学教育.2016，02（01）：167-168.

第四篇：健康教育在外科护理中的应用

健康教育在外科护理中的应用

兖州市铁路医院丁蕾

1948年，WHO提出了人的健康的定义：“健康不仅是没有躯体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理和社会适应状态。”之后，随着“生物-心理-社会”这一新的医学模式的诞生，护理学也强化了对患者的整体认识。在护理方式上，应用护理程序，制定护理计划，根据患者的个体需要，对患者进行护理健康教育，实施身心整体护理。健康教育是通过有计划、有组织、有系统的教育活动，促进人们自愿地采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或减少影响健康的危险因素，从而预防疾病，促进健康，提高生活质量。健康教育是整体护理的重要组成部分，是实施整体护理的重要环节。我院外科自1997年开展整体护理（模式病房）以来，我们始终把健康教育贯穿于整体护理之中，收到显著效果，现将具体做法与体会介绍如下：

方法

1.入院教育

对于一个新入院病人，首先由专业护士负责热情接待，作自我介绍，并详细介绍病区环境、作息制度、就餐时间、同病区病友以及负责（主管）医师等，以消除其陌生感和焦虑感，满足病人的基本需要，使其有一种宾至如归的感觉，树立起战胜疾病的信心。

2.住院教育

通过专业护士和患者的首次交谈，获得宝贵而真实的第一手资料，然后根据患者的病情需要，选择符合该病人的标准健康教育计划进行健康宣教。同时，将收集的资料进行整理、分析、评估，制定出标准护理计划，实施护理。

3.术前教育

国外研究资料表明，术前对患者进行健康教育，可有效减轻术后疼痛、减少并发症、缩短住院日。

第五篇：腹腔镜在外科的应用

腹腔镜在外科的应用

自从Langenbuch完成了第一例胆囊切除术(简称LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎开腹胆囊

［2］切除术已成为经典术式，而病人通常需要10 d～15 d的治疗方可出院。随着腹腔镜和电视的发展，法国里昂的Mouret于1987年完成了首例电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Dnbois报告了36例腹腔镜胆囊切除术的经验

［3］

。鉴此腹腔镜外科便以前所未有的速度在全世界范围内普及。1991年初我国首次成功地应用电视腹腔镜胆囊切除术之后，此项技术便立即得到外科界的广泛赞同和热情支持，并迅速开展起来。

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜外科的经典手术，它是利用电视屏幕的二维平面，通过腹腔镜观察腹腔及胆囊的情况，利用微小的腹腔镜器械、胆囊抓钳、分离钳、电钩、钛夹和钛夹钳，将胆囊管和胆囊动脉分离出来，用钛夹切断胆囊管和胆囊动脉，用电凝电切的方法，将胆囊从胆囊床剥离下来，并拉出体外。由于病人在术中创伤轻，术后恢复快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此项技术在我国外科界引起强烈反响，并很快在各省市开展起来，但随之而来的就是腹腔镜胆囊切除术并发症不断发生，其中主要是胆管损伤，有的高达1.4%。刘永雄于1992年分析国内28所医院7 635例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤13例，发生率为0.32%，此并发症通常发生在LC的早期，然而令人不安的是国内有报告连续无选择地进行70次LC中竟有胆管损伤2例(2.8%)。可见，胆囊切除术时胆管损伤是一个严重的并发症，不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。以往大量资料表明：约30%的病人最终因与胆管损伤有关而致死亡。因而国内的胆道外科专家不约而同地呼吁：应当正规训练腹腔镜外科医生。1992年10月，中华外科学会胆道外科学组在桂林会议上讨论了LC外科医师的质量控制并提出了建议，即5个阶段的训练步骤：模拟训练，动物实验，观察手术，充当助手，当术者。要求有资格施行开放胆囊切除术的外科医师来操作，只有这样的外科医师才具有施行胆道手术的技能，能够选择最佳手术方法，能够处理LC后可能出现的并发症。国家卫生部责成有关医院成立了多个腹腔镜培训中心，培养腹腔镜外科医生。经过1993年—1995年的强化，从1996年召开的全国内镜外科学术会议上有关病例报告中胆管损伤率明显下降。其次，LC并发症为胆漏床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管余结石发生率国外报道为1.8%

［9］

［6，7］，其发生率最高可达2.7%，常来自胆囊

［8］

。国内报道发生率为0.72%。另外胆道残，出血国内报道为1.15%。

［10］

近年来，国内外又开展了腹腔镜阑尾切除术(LA)，即脐部穿刺置入10 mm的套管，耻骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前线盲肠上方穿刺置入外经12 mm套管。但LA的开展远远不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科医师认为可通过小切口很容易切除阑尾，从时间上看腹腔镜也不比开腹手术有优势

［10］。

腹腔镜处理腹股沟疝

［11］，在脐下放置10 mm套管，腹腔镜经此伸进腹腔，在疝同侧脐水平半月线外侧穿刺直径12 mm套管，经此插入疝修补施夹器，将腹环处的腹膜荷包缝合打结，关闭腹环。

腹腔镜迷走神经干切除术

［12］，后迷走神经干切除加胃壁浆肌层切开术，高选迷走神经切除治疗十二指肠溃疡，腹腔镜肝囊肿开窗术，肝脓疡引流术，腹腔镜结合纤维胆道镜治疗胆总管结石，通过简单的切开缝合技术，切开胆总管，胆道镜插入胆道网出结石，再置入T管，缝合胆总管前壁，但由于操作相对复杂，所以没有广泛推广。而腹腔镜和十二指肠镜结合治疗胆囊结石却有重要意义。国内外报告腹腔镜胆囊切除残余结石1%～2%，如有残余结石可经十二指肠镜乳头切开将结石取出，使病人免受再次手术的痛苦。腹腔镜脾脏切除术

［13］，即从脐部插入一个10 mm套管置腹腔镜，再在剑突下置5 mm套管，插入器械、钝性拨棒，剑突与脐连线中点5 mm套管插入无创伤抓钳，左肋缘下与左锁骨中线交点置入10 mm套管插入电钩、分离钳，最后把脾脏装入袋内从左肋缘下套管内拉袋口至腹外，取脾切口扩大到2 cm～3 cm，展开袋口，用剪刀在袋内边剪碎边取出。腹腔镜胃大部切除术镜直肠癌切除术也有报告。

大量的腹腔镜胆囊切除术的实施和其良好的治疗效果，充分说明腹腔镜手术在传统的腹部外科手术中占有一定的地位，然而虽然腹腔镜外科手术属于微创，但必须掌握其适应证、相对禁忌证和绝对适应证。绝不能毫无选择地试用LC。黄志强认为树立对LC的正确观念，加强对从事LC外科医师的技术培训和资格审查，并在LC过程中，谨慎从事，一定能降低LC并发症的发生率。科学的腹腔镜外科手术的开展使病人痛苦小，术后恢复快，是微创外科的发展方向。

［14］、腹腔

自从1987年法国里昂的Phillipe Mouret首次应用腹腔镜技术完成胆囊切除以来,腹腔镜手术便很快在世界各地广泛兴起.经过不断探索总结经验,手术器械的不断改进和创新以及手术操作技巧的熟练和提高,腹腔镜手术从开始的单纯胆囊切除扩展到腹部其它器官的手术.腹腔镜在外科急腹症中的应用研究

目的 探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法 对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果 本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论 腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。

【关键词】 腹腔镜；急腹症；应用

腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。

1.2 观察项目 手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。1.3 治疗方法 腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。

结果

本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。表1 两组结果比较

讨论

3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势 在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。

腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。

3.2 腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证 适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3 常见疾病的治疗

3.3.1 急性阑尾炎 对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2 急性胆囊炎 主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。

3.3.3 消化道溃疡穿孔 修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。

3.3.4 急性肠梗阻 对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机 由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。2006腹腔镜手术在普外科的应用汤洪波崔岚(大连医科大学附属第二医院普外科辽宁大连116001)腹腔镜外科是当前微创外科的一部分，而腹腔镜外科带来的外科微创化思潮，正从各个角度渗入至各个环节，手术时创伤小一点，治疗效果好一点，将是21世纪外科的追求。随着腹腔镜手术经验的不断积累，手术技巧的不断提高，新的腹腔镜器械和设备的不断出现和应用，有些微创手术已经取代传统开刀手术，成为“金标准”手术。1腹腔镜胆囊切除术(Lc)根据1997年7月以前全国文献资料调查，280家医院报道了102272例腹腔镜胆囊切除术。术中胆管损伤发生率O.36％(0％～2.2％)，动脉出血发生率0.3％，腹内脏器损伤发生率0.15％。中转开腹率2.3％，术中严重并发症导致的被迫中转占29.00％。术后胆漏、出血、残余结石、胰腺炎的发生率分别为0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。围手术期死亡率为0.08％，在22例死亡患者中15例是手术并发症直接引起的，以这些资料与有关传统开腹胆囊切除术资料(胆管损伤0.2％～0.3％，手术死亡率O.1％以下)和国外数万例的Lc统计资料(胆管损伤0.4％)相比较，我国的Lc水平无论在数量上还是质量上均达到了国际先进水平。目前，Lc作为胆囊疾病(结石、息肉、炎症等)的首选治疗手段业已得到世界范围的公认。随着LC技术的不断进步和熟练，逐步扩大了Lc的适应范围，把过去认为萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊结石壶腹嵌顿的相对禁忌证作为Lc指征而尝试。对大多数成熟的腹腔镜外科医生而言，凡是有开腹切除胆囊指征者绝大多数也是Lc的手术指征。必须强调，随着Lc的广泛开展，对于无症状的胆囊较大结石或直径小于0.8am的胆囊多发性的隆起病变必须严格掌握Lc的适应证，避免患者出现短暂或长久的消化不良症状。.2腹腔镜胰腺手术胰腺的早期癌肿、胰腺假性囊肿、急性单纯性及坏死性胰腺炎、晚期癌肿缓解症状都为腹腔镜的适应证。腹腔镜在决定是否手术中起重要的作用，可使300k，的患者免除开腹手术的痛苦，特别是对于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊肿内引流术已经成为较成熟的手术，1992年Gagner”0首先开展腹腔镜胰十二指肠切除术，至1995年共施术6例，随访结果与传统手术相似，但费用大大增加。随着腹腔镜技术的成熟，保留幽门的胰十二指肠切除术、保留胰头的胰腺切除术等较复杂的手术在国内外已初步开展。对于一组行胰尾切除的患者研究显示，腹腔镜胰尾切除术是可行的，但胰漏的发生率较高，需认真权衡利弊后决定是否行此手术。Brusko等”0应用计算机辅助的机器人成功施行了5例腹腔镜胰腺手术，提示在机器人辅助腹腔镜下行Whipple手术胰、胆管重建是安全可行的，但需进一步的前瞻性对照研究才能明确其真正的优势。3腹腔镜脾切除术主要为特发性血小板减少性紫癜(11]P)、Evens综合征、自身免疫溶血性贫血(AIHA)等血液系统疾病，脾良性肿瘤、肝硬化脾亢。国外许多学者把脾脏正常大小的病例列为金标准手术。此外，由于副脾会影响手术的疗效，术中应注意寻找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾肿大者，脾切除手术风险较大。门脉高压和脾亢常导致凝血功能障碍；脾脏肿大，增加手术难度，尤其是巨脾放置内镜直线切割吻合器(EndoGIA)较为困难。4腹腔镜结肠切除术腹腔镜结肠切除术是最困难的腹腔镜手术之一，要很好完成该手术必须有一个学习曲线，加上手术时间较传统手术时间长，花费大，因此大多外科医生最初不愿意接受该手术，从而阻碍了它的发展。然而，腹腔镜结肠切除的微创优势改变了大家的观念。在一组临床对照实验中，51例病人被随机分为开腹和经腹腔镜手术两组，腹腔镜组有着显著的术后疼痛轻、进食早、胃肠功能恢复快、住院时间短，能更快的回到日常工作中，同时具有更好的美容效果、更好的术后免疫应答保护和术后肠粘连发生降低。因此，腹腔镜治疗结肠的良性疾病已被广泛接受。最初腹腔镜结肠癌根治术报道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有较高的穿刺孑L种植率，这引起了广泛的关注。然而，最初报道由于缺乏标准化而受到尖锐的批评，.Milsom”0和LacyM0在两组大样本对照队列临床病人前瞻性研究中，发现穿刺孔种植并没有显著意义。同时，Lacyl40也报道腹腔镜和传统结肠癌根治术在淋巴结的清扫范围和有效性无显著差异，并认为腹腔镜技术可以全程完成结肠癌根治术而不违反无瘤原则。尽管如此，目前仍无大宗腹腔镜结肠癌根治术远期预后报道。5腹腔镜肝脏手术5.1肝囊肿开窗引流术治疗位于肝脏表面的囊肿，开窗引流术为首选。很多观察研究表明，腹腔镜肝囊肿开窗术较传统手术有创伤小、恢复快、效果好等优点，目前已逐步取代剖腹手术，并成为肝囊肿首选的外科治疗方法。5.2腹腔镜肝肿瘤切除术位于肝左外叶、左内叶及右下缘的良性肿瘤适用于腹腔镜手术切除，腹腔镜切除肝脏的良性肿瘤已经得到肯定，但对于肝脏的恶性肿瘤还存在很多争议。由于腹腔镜下无法阻断肝门，不易控制切面出血且视野受限，因此出血成为腹腔镜肝肿瘤切除的最大障碍。Rogula等”0对’700例腹腔镜肝脏切除患者进行分析得出与Gagner’一致的结论，认为腹腔镜肝肿瘤切除术是可行的。但对于肝脏的恶性肿瘤行腹腔镜手术还需进一步探讨。我国腹腔镜肝肿瘤切除术的技术水平与病例数与国外相比并不落后，很多医院均可以实行。6腹腔镜胃、食管手术6.1早期胃癌手术上世纪90年代初，日本外科界大桥等。0率先研究了腹腔镜下早期胃癌切除术，手术方法可分为3种，即腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内黏膜切除术、腹腔镜辅助的胃远端切除术。6.2进展期胃癌(AGC)的腹腔镜手术治疗目前，腹腔镜在AGC中的应用相当受限，它还达不到至少D2淋巴结清扫的要求。而对不能根治切除的胃癌，只能通过腹腔镜行姑息性切除或旁路手术缓解症状，改善生活质量，所以许多外科医生认为，腹腔镜微创手术对淋巴结清扫不够彻底，除对一些早期的病例外，它不适用于其他大多数胃癌。