第一篇：关于成立绵阳市新生儿死亡评审组的通知
绵卫办发„2010‟429号
绵阳市卫生局
关于成立绵阳市新生儿死亡评审组的通知
各区市县卫生局、园区社发局，市直各医疗卫生单位：
为提高我市产科和新生儿科医疗保健服务水平，切实降低新生儿死亡率，根据卫生部《新生儿死亡评审规范（试行）》要求，经研究，决定成立绵阳市新生儿死亡评审组（附件1）。请各相关单位积极支持评审组成员履职（附件2），充分发挥专家作用，不断促进妇幼健康发展。各区市县卫生局也应成立本辖区新生儿死亡评审组，严格按程序评审所有新生儿死亡病例，并及时向市妇幼保健院上报新生儿死亡评审分析报告和总结报告。
附件：
1、绵阳市新生儿死亡评审组名单
2、绵阳市新生儿死亡评审组职责
二○一○年七月五日
主题词：基妇妇幼保健评审规范通知
签发：张兵核稿：余若江校对：曹建 绵阳市卫生局办公室2010年7月5日印
附件1：
绵阳市新生儿死亡评审组名单
组长：张兵
副组长：赵铀
成员：陈芳
陆琳
钱向明
王文英
赵军
王明章
邹大荣
任衣平
黄名寿
杨丽霞
周鑫君
曹建
蔡和沫 市卫生局机关党总支书记 市妇幼保健院院长（妇产科主任医师）（妇产科副主任医师）市中心医院妇产科主任医师 市妇幼保健院儿科主任（主任医师）市中心医院儿科副主任医师 市三医院儿科副主任（副主任医师）四○四医院儿科主任（副主任医师）市中医院儿科主任（副主任医师）市妇幼保健院医务科长（副主任医师）市妇幼保健院儿科（副主任医师）市妇幼保健院基保科科长 市妇幼保健院信息统计员 市卫生局基层卫生与妇幼保健科科长 市卫生局基层卫生与妇幼保健科工作人员市妇幼保健院副院长
附件2：
绵阳市新生儿死亡评审组职责
一、评审组成员应严格遵守评审工作纪律，不得向外泄露评审情况。不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。
二、对医疗保健机构提供的新生儿死亡病例进行分析，明确死亡原因，做出死亡诊断或推断。
三、根据评审结果，找出医疗、保健和管理中存在的问题并提出改进意见或干预措施。
四、完成“新生儿死亡”评审分析报告。
五、参与或指导县市区级组织的新生儿死亡评审工作。
第二篇：新生儿死亡评审制度
新生儿死亡评审制度
新生儿死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化、教育和医疗保健水平的重要指标。掌握新生儿死亡资料的根本目的，在于减少新生儿死亡，保护新生儿健康。并为制定新生儿生存，保护战略措施提供依据。
一、新生儿死亡报告评审组织
1、成立南丰县新生儿死亡评审领导小组，聘请县直医疗机构儿科、内科、外科、产科、麻醉、保健等专家为成员，办公室设在县妇幼保健所。
2、县直医疗机构应指定专人负责新生儿死亡报告工作
3、各单位均应制订相应的管理制度。
二、新生儿死亡报告评审对象
1、凡发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡者。
三、新生儿死亡报告评审程序
1、城市：由各医疗保健单位报→县级妇幼保健所。
四、新生儿死亡报告内容
1、新生儿死亡调查表和死亡报告卡，县级医疗保健机构填报，一式二份，县妇幼保健所留存一份，上报市一份。
2、新生儿死亡评审分析报告，县级妇幼保健机构组织评审专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”，一式二份，留存一份，上报市一份。
3、新生儿死亡总结报告，各县妇幼保健机构填写，一式二份，留存一份，每季度第一个月10日前上报市。
五、新生儿死亡报告时间
对发生在本医疗保健机构的所有新生儿死亡及时填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”（7天内），并在规定时间内交至辖区内县妇幼保健机构，同时完成院内新生儿死亡病例讨论”（7天内）。
六、新生儿死亡评审程序及时间
1、每季度评审一次，分别在每年的7月、10月、1月、4月15日前完成所有新生儿死亡评审，并将所有的“新生儿死亡调查表”、“儿童死亡报告卡”、“评审分析报告”、“评审总结报告”在评审后2周内各2份上报给抚州市妇幼保健院。
七、评审结果分类
第一类：可避免死亡。根据当地医疗保健设施、技术水平及个人身心状况是可以避免的死亡，但因某一环节处理不当或失误而造成的死亡。
第二类：创造条件可避免的死亡。由于当地医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。
第三类：不可避免死亡。当前本省医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。
八、评审新生儿死亡死亡因素分类
按照三个环节、四个方面，将评审死因分类填表。
1、三个环节
（1）个人、家庭和居民团体，即非正式保健系统。（2）医疗保健系统，即正式的有组织的医疗保健机构。（3）社会其他部门的影响，即社会经济保健系统因素，如部门之间的政策和计划安排、社会经济变动趋势等，包括政府决策机构、交通、通讯、教育等部门。
2、四个方面
（1）知识技能方面的问题：缺乏处理问题所必须的知识技能。
（2）态度方面的问题：缺乏责任心及必要的工作热情和愿望。（3）资源方面的问题：资源不足或使用不当，地理、自然条件方面的限制等。
（4）管理方面的问题：医疗保健机构内的某些制度不完善，各相关科室配合不协调、管理紊乱等问题。
九、质量控制
1、质量控制内容：（1）新生儿死亡的死亡数；（2）新生儿死亡漏报率；（3）卡片完整率。
2、质量控制标准：（1）死亡漏报率≤10%；（3）死因错误率〈5%；（4）诊断不明〈5%。
3、质量控制管理办法：县妇幼保健所负责新生儿死亡报告评审制度的质量控制，县级妇幼保健所每年对活产数，新生儿死亡数等进行查漏、补漏调查，每年组织一次全面质量控制。
十、汇总分析
县级评审领导小组要定期组织进行新生儿死亡评审汇总分析，针对死因提出有效的干预措施。
第三篇：新生儿死亡评审总结
新生儿死亡评审总结报告
为了保证母婴健康和生命安全，提高新生儿的医疗保健水平，降低新生儿死亡率，及时了解和掌握新生儿死亡现状、死因结构及动态变化规律。我县于2011年11月9-10日严格按照《甘肃省新生儿死亡评审规范》对今年的7例新生儿死亡进行了评审。通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回顾和分析，发现在管理和技术方面存在的问题，提出了有针对性的干预措施。
一、我县新生儿死亡现状概述
今年我县共有15例新生儿死亡，评审7例，均为农村户籍，县人民医院死亡4例，乡卫生院死亡1例，妇幼保健站出生2例，转入县级医院而死亡。其中新生儿出生窒息3例，呼吸衰竭2例，新生儿颅内出血1例，新生儿败血症1例。创造条件可避免死亡4例，不可避免死亡3例。
二、新生死亡评审发现的主要问题
我县对发生在本辖区内的7例新生儿死亡病例进行了评审。其中新生儿出生窒息占主要原因，新生儿呼吸衰竭次之。由此可见提高新生儿的出生抢救是我们的工作重中之重，在农村不仅要加强孕产妇系统管理，防治胎儿宫内窘迫、提高新生儿窒息抢救能力，同时还要进一步提高住院分娩率，以减少和降低出生窒息的发生和死亡。进一步提高围产儿、新生儿医疗保健服务水平和
服务质量，减少新生儿死亡。
三．干预措施
1.加强提高新生儿窒息复苏的抢救水平，定期进行举办新生儿窒息复苏的培训班。以提高医疗水平。
2.加强医院管理，改善医疗环境。
3.加强新生儿病区管理，减少新生儿病房内人员流动。4.大力宣传科普知识，做好健康宣教。附件：
1.儿童死亡报告卡
2.医疗保健机构新生儿死亡调查表 3.新生儿死亡评审分析报告 4.死亡新生儿相关产、儿科病例
二0一一年十一月十日
第四篇：新生儿死亡评审总结报告1
新生儿死亡评审总结报告
高台县新生儿死亡评审工作根据甘肃省卫生厅《新生儿死亡评审规范（试行）》文件精神，于2010年10月10日成立了高台县新生儿死亡评审专家组，组内共有人员11名，组长为卫生局副局长，成员涵盖产、儿科及其相关科室人员，其中副高职称2人，其余均为中级职称。
卫生局委托我站分别于2011年5月25日，2011年10月15日就我县发生的新生儿死亡进行评审。评审的新生儿死亡为2010年10月1日至2011年9月30日发生的死亡，我县在这个时间段发生的新生儿死亡有4例，为农村户籍，1男3女，死亡分类分别是：先天性心脏病，出生窒息，低体重。
一、患儿田兴宇，于2011年5月10日15:10正常分娩，体重3300g，羊水清亮，脐绕颈1周，新生儿呼吸哭声好，呼吸均匀，全身皮肤略发青，阿氏评分1分钟：8分，产科大夫给予清理呼吸道，臵辐射台保暖，吸氧等处理后，患儿肤色渐转红，5分钟：10分.但拔取氧气后患儿面色持续青紫、呻吟不止、烦躁不安、不吃，请儿科大夫会诊，以“青紫原因待查”转入儿科。转入儿科后面色发青、呻吟不止，反应可，无抽搐，无尖叫，不吃，已行大小便。神志清楚，精神差，面色发绀明显，皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性正常，口周发绀，心率150次/分，心律整齐、心音有力，胸骨左缘可闻及3/6级吹风样杂音、粗糙，向四周传导，腹部微隆，四肢末端发绀明显。查体完后给予氨苄西
林钠舒巴坦钠0.3g、碳酸氢钠5ml、纳洛酮0.4mg静脉滴注，继续观察。结合分娩史及临床表现，可排除因产科原因引起的发绀，患儿心脏杂音明显，急诊心脏彩超，回报是：先天性心脏病（房间隔缺损），故目前考虑患儿青紫由先心病引起，由于患儿心脏缺损面积大，故临床表现重，患儿随时有因心衰而引起的心源性休克，股给予持续吸氧，保暖并给予盐酸多巴酚丁胺3mg滴注，下病危通知书，并向家属交代病情变化：患儿随时有生命危险，如果家属愿意，可转至上级医院治疗。家属表示理解愿在本院配合治疗不愿转院，后果自负。继续严密观察病情，患儿与10:50面色青灰，张口呼吸，四肢冰凉，对刺激反应较差，四肢冰凉，精神差，面色青灰呼吸缓慢浅表不规则，口周发绀，即刻给予吸氧，保持呼吸道通畅，碳酸氢钠5ml静脉滴注，纳洛酮0.3mg静推，肾上腺素。病情危重，危及生命，家属表示理解，自愿签字放弃中止治疗。患儿与出院后两小时死亡。死后诊断
1、先天性心脏病（房间隔缺损）
2、右心扩大
3、新生儿呼吸衰竭。
该患儿由于先天性心脏病（房间隔缺损）器官发育不全，生活力薄弱，对缺氧耐受力差，易患呼吸系统疾病、高胆红素血症、缺血缺氧性脑病和感染，各脏器发育不成熟、免疫功能及应急能力低下，致使患儿出现面色发青、呼吸窘迫、心音低钝、呼吸音弱、最终导致呼吸衰竭，因医院条件有限，建议家属转院治疗，家属拒绝转院，坚持在我院治疗，最后自愿签字放弃终止治疗，故在现有条件下抢救及时，属正常死亡。
评审结论：创造条件可避免死亡。
评审组建议：
1、加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎儿先心病出生后因器官发育不全导致死亡，加强高危妊娠和分娩监护及治疗，加强胎儿监护。
2、继续加大对妇幼保健的宣传力度，培训保健科人员，掌握妇幼保健知识，减少孕产期并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断，降低新生儿病死率和致残率。
二、患儿张宝宝于2010年10月18日10:30正常分娩，体重2100g，阿氏评分1分钟：8分，5分钟：10分，因系“低体重儿”以防新生儿硬肿症，颅内出血等并发症，给予消炎，止血，间断吸氧及对症处理，产后第二天，患儿哭声弱，呕吐，面色发青，查体:正常。产后第三天，患儿因低体重，出现呼吸窘迫，反复呕吐，易激惹，四肢抽搐，硬肿症加重，若停止吸氧，则出现双下肢青紫，查体：面色苍黄，颈项强直，双肺呼吸音低钝，心率90次/分，随之病情加重，面色苍白，心音低钝，呼吸音弱，继续给予保暖、吸氧、止血、抗炎、能量支持等治疗，并发肺透明膜病变，新生儿硬肿症，心衰，于2010年10月18日9:40给予肌注付肾素，经抢救无效心跳，呼吸停止死亡。死后诊断
1、低体重儿
2、新生儿硬肿症
3、肺透明膜病
4、新生儿呼吸衰竭。
评审结论:创造条件可避免死亡。评审组建议：
1、加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎儿宫内发育迟缓，加强高危妊娠和分娩监护及治疗，加强胎儿监护。
2、继续加大对妇幼保健的宣传力度，培训保健科人员，掌握妇幼保健知识，减少孕产期并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断，降低新生儿病死率和致残率。
三、患儿赵宝宝,因急性胎儿功能窘迫在县医院产科行新式剖腹产手术娩出，出生后无自主呼吸，无哭声，颜面部及全身皮肤青紫，保暖.擦干羊水.呼吸道清理.给予刺激后无哭声，手术室医师盛晓玲和妇产科主治医师陈玉芳，给予复苏抢救，正压吸氧，胸外按压，约1分钟后出现自主呼吸，但是心率、呼吸、肌张力、喉反射仍呈进行性减弱，2分钟后1/1000肾上腺素0.6ml心前区注射，肌张力.喉反射.呼吸减弱，双肺未闻及明显湿罗音，心率未见回升（50-60次/分），腹部膨大，呈蛙状腹，腹壁凹陷性水肿（多考虑内脏畸形），肝脏于肋缘下5cm处可触及，继续吸氧、通畅气道，患儿心率、呼吸、肌张力、喉反射仍然呈进行性减弱，阿式评分：1分钟2分，5分钟3分，15分钟1分。患儿全身皮肤青紫不能改善，拒食、神志不清，口唇发绀，心率缓慢，刺激无反应，肌张力松弛，原始反射消失。与21:00新生抢救治疗无效死亡.评审结论：不可避免死亡。
评审组建议：
1、加强孕期保健和产前诊断技术，预防胎儿畸形，加强高危妊娠和分娩监护及治疗，加强胎儿监护，避免宫内胎儿缺氧。
2、继续大力推广新生儿窒息复苏技术，培训产儿科医护人员，掌握复苏技术，减少窒息后并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断，4
降低新生儿病死率和致残率。
四、患儿安宝宝于2010年10月18日因“停经40W，下腹胀痛”收治住院，入院后B超检查：
1、脐绕颈，2、羊水过少。因羊水过少10月18日15:30给予阴道后穹窿放臵米索前列醇25mg，在此期间密切观察胎心音变化，于10月18日5:00胎膜自破，胎心音减慢，消毒内诊发现脐带脱垂，立即臵体位臀高头低位同时5%SB250ml静脉滴注，续能量，脐带还纳约30分钟成功，在此期间胎心音监护：胎心音逐渐减弱至消失，遂脐带还纳成功后逐渐好转，但不规律，与6:30宫口开全，胎心音仍不规律，宫缩时减速，于6:50自娩一女婴，3100g，羊水污染II°，阿氏评分3分，即刻擦干、保暖、清理呼吸道、正压通气5分钟后6分，10分钟后7分，患儿立即建立静脉通道，给予纠酸、止血、抗炎、镇静等对症治疗，患儿经过治疗后，2小时仍无哭声，出现面、口、四肢抽搐症状，逐渐加强，初步诊断：
1、新生儿缺血缺氧性脑病
2、新生儿脑出血。将病情告知之家长，家长要求放弃治疗。停止治疗，抱离抢救室，于2010年10月19日10:00死亡。
评审结论：创造条件可避免死亡。
评审组建议：
1、加强孕期保健，提高孕产妇保健意识，增加产前检查次数，降低分娩过程中并发症的发生。
2、继续大力推广新生儿窒息复苏技术，培训产儿科医护人员，掌握复苏技术，减少窒息后并发症的发生，及时完善相关检查，明确诊断，5
降低新生儿病死率和致残率。
二〇一一年十月十五日
第五篇：2014年新生儿死亡评审总结报告
2014年新生儿死亡评审总结报告
一、评审目的
明确新生儿死亡原因，确定每一例死亡是否可以避免，确定死亡的影响因素，提出可行性干预措施。
二、评审方法
评审采取个案专家评审形式，充分发挥专家优势，从专业角度讨论，客观、真实地分析造成新生儿死亡的全过程，找出在孕产期、新生儿期及新生儿科诊断和处理上存在的问题，提出规范的改进意见及对策。
三、评审范围、对象及新生儿死亡现状概述
民勤县2013年10月—2014年9月底新生儿死亡5例，均为住院分娩，新法接生；全部为本地户口；县级医疗机构分娩3例，省市级医疗机构各分娩1例；死亡新生儿母亲4例为高中文化水平，1例为大专以上文化水平。本次新生儿死亡评审3例（1例死亡地点为省级医疗机构、1例为放弃治疗，死亡地点为家中，无资料，无法评审）。
四、评审结果
（一）死亡新生儿基本情况：死亡3例新生儿全部为本地户口，农村户籍2例，城市户籍1例；其中男性2例，女性1例；顺产1例，剖宫产1例,臀牵引助产1例；1例新生儿母亲产前高危因素为胎盘早剥；死亡地点3例均为县级及以上医疗机构，死亡均前进行了抢救治疗。
（二）新生儿死因构成3例均为新生儿窒息。
（三）新生儿死亡评审结果
创造条件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。
五、分析与建议
（一）死亡新生儿基本情况：农村户籍新生儿占66.7%，提示农村经济水平低下，自我保健水平较低是引起新生儿死亡的重要社会因素，因此要提高全民文化水平，改善人口综合素质，调动自身的主观能动性仍是我们贫困农业县的长期奋斗目标。
（二）死亡新生儿的分娩过程及主要影响因素：1例新生儿母亲产前高危因素为胎盘早剥，2例新生儿是巨大儿，因此应加强各级医疗保健机构尤其是乡镇卫生院对高危妊娠的专案管理工作，及时规范治疗妊娠并发症与合并症，严格按照程序管理高危孕产妇；同时加强产前宣教工作，定期产前检查，防治巨大儿的出生率。
（三）新生儿死因：新生儿死因3例全部为新生儿窒息，1例为早产儿，2例为巨大儿。
（四）新生儿死亡评审结果：本次评审结果显示创造条件可避免死亡2例，占66.7%，不可避免死亡1例，占33.3%。我县的新生儿死亡率下降还有空间，有许多工作需要我们努力改进。结合以上结果分析，2例巨大儿一例为自然分娩，产程长，产程中出现了胎儿宫内缺氧，虽然进行了积极抢救，但因窒息过重未能成功，1例为阴道试产失败后剖宫产娩出，在阴道试产过程中出现了胎心的改变，急诊剖宫产。根据我县近3年来的新生儿出生体重分析巨大儿呈逐年增加的趋势。预防巨大儿亦成为当前保健的一个必不可少的环节。预防巨大儿也应从这两方面着手。一是孕期：(1)膳食应合理，孕妇应少食脂肪和高碳水化合物食品（包括含糖量高的饮料和食品），多食富含蛋白质的食品和富含维生素的新鲜蔬菜及瓜果，既要保证孕妇和胎儿发育的营养需求，又要避免营养过剩。(2)仍需适当运动如做孕期保健操、散步等，这既有助于消耗体内多余的热量，以防发生巨大儿，又有利孕妇的健康。(3)应常规进行糖尿病筛查 以排除隐性糖尿病，一旦发现糖尿病，应积极治疗，以免胎儿长得过大。(4)定期进行产前检查 监护胎儿生长发育情况，一旦发现胎儿过大，应在医生指导下，及时调整饮食和孕期活动，防止巨大儿。（5）及时诊断。肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者，以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高，同时，孕期常规检查宫底高度和腹围，并行四步检查，参考超声检查的胎儿径线，估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。二是分娩期处理：分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产，因此，巨大胎儿的剖宫产率高。若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿，可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。由于胎头较大，因此产程进展较缓慢。若出现头盆不称，或产程延长，可放松剖宫产指征。
因此加强县、乡产儿科建设，提高县、乡两级医务人员产科医师和妇幼专干保健知识的更新是十分必要的。其次提高产儿科医师急救技能及急、危、重症新生儿的救治是当务之急，同时应加强产、儿科人员协作，争分夺秒进行抢救；我县3例新生儿重度窒息均因无新生儿气管插管不能进行很好的气管内吸引和良好的通气而延误了治疗。因此加强产儿科硬件设施，降低新生儿死亡的重要措施的必备条件。
通过以上措施的落实，有效降低我县新生儿死亡率。
二0一四年十一月五日
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