个体医疗机构收费许可申请报告

第一篇：个体医疗机构收费许可申请报告

关于申办个体医疗机构收费许可证的请示

**县物价局：

***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

***诊所

****年**月**日

第二篇：医疗机构许可材料

医疗机构设置申请

一、申请材料

1． 设置医疗机构申请书；

2． 设置医疗机构可行性报告。内容为：

（1）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：

①单位申请：提供法人资格证明及复印件（如营业执照、组织机构代码证书等）、法定代表人身份证及复印件（验原件交复印件）；

②个人申请：提供身份证及复印件（验原件交复印件）；（2）所在地区人口、经济和社会发展概况；

（3）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（4）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求；（5）拟设医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径；（6）拟设医疗机构服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（7）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（8）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（9）拟设医疗机构与服务半径区域内其它医疗机构关系影响；

（10）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（11）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（12）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（13）拟设医疗机构的投资预算；

（14）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析；

3、附申请设置单位或设置人的资信证明；

4、选址报告和建筑设计平面图（自购或自建房须提供房产证明，租房须提供房主的房产证明及租房协议）。（1）选址依据；

（2）选址所在地区的环境和公共设施情况；

（3）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

（4）占地和建筑面积；

5、由两个以上法人或者其它组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。

6、选址所在地区县卫生局同意设置证明材料。

7、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 28个工作日

医疗机构执业许可登记

一、申请材料

1、《医疗机构申请执业登记注册书》

2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》

3、医疗机构用房产权证明或者使用证明

4、医疗机构建筑设计平面图

5、验资证明、资产评估报告

6、医疗机构规章制度

7、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和卫生技术人员有关资格证书、执业证书、职称证书复印件

8、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料：医疗机构科室设置、卫生技术人员总数及各类人员的结构；万元以上的医疗设备清单。部队编制外的医疗机构申请执业登记，应当提交上级主管部门的批准文件。

9、环保部门环评意见、消防部门消防意见、《放射诊疗许可证》、医疗废弃物处理协议。如有资源共享，提供相关协议。申请门诊部登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及医疗器械和设备清单。

10、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 40个工作日

医疗机构变更登记申请

一、申请材料

（一）增设诊疗科目

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、所增设科室的卫生技术人员有关证书复印件（验原件、盖公章）

5、所增设科室的平面图

6、所增设科室的基本设备清单（盖公章）

（二）变更法定代表人

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、新法定代表人身份证复印件

5、新法定代表人简历

注：公立医疗机构还需填法定代表人签字表、任职证明书，并提供正式任命文件的复印件（验原件）。股份制、民营医疗机构提供董事会会议纪要及股东签字的证明，并出具不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人员证明材料。

（三）变更主要负责人

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、新负责人身份证复印件

5、新负责人简历

注：公立医疗机构提供正式任命文件的复印件（验原件）。股份制、民营医疗机构提供董事会会议纪要及股东签字的证明，并出具不属于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条之

（二）、（三）、（四）、（五）、（六）款的人员承诺书。

（四）变更地址

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、选址报告（需选址所在区卫生局同意盖章）

5、房屋产权证明、租赁合同复印件（验原件）

6、建筑设计平面图

7、环保部门环评意见、消防部门消防意见、《放射诊疗许可证》，如有资源共享，提供相关协议。

（五）增加床位

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

4、提供与增加后总床位相应数量的卫生技术人员执业证书、资格证书复印件（验原件）。

5、提供与增加后总床位相应数量的房屋产权证明、租赁合同复印件（验原件）

（六）注销诊疗科目

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

（七）变更医疗机构名称

1、机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（网上下载）

2、申请报告（盖公章）

3、医疗机构执业许可证副本复印件（验原件、盖公章）

（八）增设健康体检项目

1、健康体检场所平面图

2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件（盖公章）

3、至少具有2名具有内科或外科副高以上专业技术职务任职资格的执业医师，每个临床检查科室至少具有1名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师；医疗机构应当指定医师审核签署健康体检报告。负责签署健康体检报告的医师应当具有内科或外科副主任医师以上专业技术职务任职资格，经设区的市级以上人民政府卫生行政部门培训并考核合格。

4、至少具有10名注册护士，提供护士的相关证书；

5、他卫生技术人员名单及相关证书；

6、健康体检仪器设备清单

7、医疗机构申请开展健康体检服务申请报告，报告说明申请开展健康体检服务的原因和理由；

8、本单位拟开展的《健康体检项目目录》

9、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限 20个工作日

医疗机构校验申请

一、申请材料

1、《医疗机构校验申请书》（网上下载）

2、《医疗机构执业许可证》副本原件

3、工作总结（含工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料），校验周期3年的医疗机构要提供3年的工作总结

4、校验期内卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（卫生技术人员要提供执业证、资格证及职称证原件及复印件）

5、现有卫生技术人员相关证书（执业证、资格证及职称证）原件及复印件

6、校验期内接受卫生部门检查、指导结果及整改情况；

7、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况

8、特殊医疗技术项目开展情况

9、《放射诊疗许可证》原件及复印件（开设相关专业或医疗机构基本标准中必需设X光室的医疗机构提供，验原件交复印件）

10、如委托办理，提供法定代表人委托书及委托人、受委托人身份证复印件（盖公章）

二、承诺期限

28个工作日

母婴保健技术服务机构执业许可

一、申请材料

1、书面申请报告一式二份

主要包括：申请服务项目机构类别、床位、行政管理、规章制度、人员、设备设施、药品配备、专科业务用房平面图等基本情况

2、《母婴保健技术服务执业许可申请表》

3、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》

4、《医疗机构执业许可证》副本及复印件

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》

二、承诺期限

55个工作日

母婴保健技术服务机构许可项目变更

一、申请材料

变更母婴保健技术服务执业许可项目，需重新办理母婴保健技术服务机构执业许可，申请材料同母婴保健技术服务机构执业许可的材料。

二、承诺期限 20个工作日 母婴保健技术服务机构申报项目变更

一、申请材料

1、变更项目的书面申请

2、变更后的《医疗机构执业许可证》正本及复印件，副本及复印件

3、《母婴保健技术服务执业许可证》正本、副本

二、承诺期限 20个工作日、母婴保健技术服务机构校验申请

一、申请材料

1、《母婴保健技术服务执业许可校验申请书》（一式两份）

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件

3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本

4、《母婴保健技术考核合格证书》原件及复印件

二、承诺期限

28个工作日

第三篇：个体医疗机构申请书

个体医疗机构申请书

>个体医疗机构>申请书一：个体医疗机构>申请书>>（389字）

xxx卫生局：

本人姓名xxx，性别男。现年_xx岁，身份证号码xxxxxx，xx年xx月毕业xxxxxx(学校)xxx(系专业)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx医师资格。

本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx 等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章)：

申请医疗机构名称：xxx

xx年 xx月 xx日

>个体医疗机构申请书二：个体医疗机构申请书>>（265字）

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致 敬礼

申请人：

二○一二年四月十六日

>个体医疗机构申请书三：个体医疗机构申请书>>（154字）

**县物价局：

***诊所是经**县卫生局许可、由***个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及**县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

***诊所

****年**月**日

第四篇：医疗机构执业许可

一、医疗机构执业许可

（一）、设置批准许可

需提交的材料

1.设置医疗机构申请书

2.房屋所有权证及/或房屋租赁合同原件、复印件或房屋使用意向证明材料；

3.设置医疗机构可行性报告；

4.选址报告和建筑设计平面图（A4纸、3号字，平面图上标面积、科室布局及比例）；

5.申请人资信证明（个人提供银行存款证明，诊所5万，门诊部10万）；

6.申请人的医师资格证书、医师执业证书、职称证、身份证、不在职证明等证件的原件及复印件（A4纸），以及体检中心出具的健康证明（半年内）；

7.单位申办的要提供单位组织机构代码证原件及复印件；

8.合伙申办的要提供经过公证的合伙协议。

（二）执业登记注册许可

需提交的材料

1.医疗机构申请执业登记注册书、医疗机构法定代表人证明、医疗机构法定代表人签字表、医疗机构分类登记表;

2.验收申请书；

3.设置医疗机构批准书；

4.所设诊疗科目的医师资格证书、医师执业证书、主治医师职称证、身份证、不在职证明等证件的原件及复印件，以及市体检中心出具的健康证明；护士执业证书、身份证、不在职证明等证件的原件及复印件、市体检中心出具的健康证明；其他卫生技术人员资质证件、身份证、不在职证明等证件原件及复印件及市体检中心出具的健康证明。

5.卫生技术人员名录及设备清单；

6.《卫生机构（组织）分类代码证》申请表；

7.建设项目职业病危害防护设施竣工验收认可书（设有射线装置的机构）。

二、医疗机构执业许可变更

需提交的材料

1.医疗机构申请变更登记注册书；

2.申请人除提供医疗机构执业许可证副本原件和复印件外，还应提供下列材料：

1)名称变更(个人设置的医疗机构不办理)：

有关主管单位对名称变更的批准文件或有关行政部门的文件；

2)地址变更：

a)新址房屋所有权证或与房屋所有者的租赁协议及房屋所有权证明的原件及复印件；

b)房屋布局平面图；

3)法定代表人(主要负责人)变更(个人设置医疗机构不办理)：

a)上级单位法定代表人(主要负责人)任命文件； b)医疗机构法定代表人证明及签字表；

c)个人合伙制变更负责人需要提供公证的原合伙的撤伙协议及公证的新的合伙协议；

4)诊疗项目变更：

a)申请诊疗科目（二级诊疗科目）的医师资格证书、执业证书、主治医师职称证书、身份证等证件的原件及复印件，以及指定医疗机构出具的健康证明；

b)申请单位的医疗机构建筑平面布局图。

三、医疗机构执业许可延续（校验或换证）申请人需提交的材料

1.医疗机构校验申请书：

2.医疗机构法定代表人证明、签字表；

3.对应各诊疗科目医生的医师资格证书、医师执业证书（必须注册到本机构）、职称证，护士执业证书，医技人员职称证书的原件及复印件；

4.卫生技术人员名录及设备清单；

5.设有射线装置的医疗机构需提供放射工作许可证或放射卫生职业病防护认可书原件及复印件；

6.医疗机构执业许可证副本原件（换证的还需提供正本原件）；

7.非营利性医疗机构需提交医疗机构分类登记表；

8.校验期内各工作总结；

9.校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；

10.校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及处理情况；

11.特殊医疗技术项目开展情况。

第五篇：个体贷款申请报告

篇一：个人贷款申请书范本 个人贷款申请书范本 中国银行 分(支)行：

本人系(单位)人员，现任职务，家庭平均月收入 元，为购买(公司)开发的商品住房(商铺)套，房产编号为，特向贵处申请住房(商铺)按揭贷款 万元，期限 年，并同意以所购房产抵押给贵单位(行)，作为偿还与贵单位(行)签定的借款合同项下借款保证;同意贵单位(行)通过人民银行个人征信系统查询本人信息，了解本人资信情况。本着诚实守信的原则，本人申明该套房产是家庭以贷款(不含公积金贷款)所购的第 套 住房。

本人按照贵行要求在所在分(支)行开立了还款帐户，帐号为，并保证在每期还款日和贷款到期日前足额存入当期还本付息项，同时授权贷款人于每月还款日和贷款到期日从该帐户中扣收贷款本息(包括逾期利息及罚息);如果更换还款帐户，本人将及时提供新的帐户资料;如果帐户内资金不足并出现拖欠贷款现象，本人接受贵单位(行)的所有合法催收措施并自愿 承担一切后果。

申请人(签字及手印)： 有效身份证号：

年 月 日篇二：个人借款申请书 借款申请书

×××农村信用联社：

一、借款人基本情况

×××，籍贯：云南××，汉族，男，×岁，家住云南省×××号。家庭情况：家庭人口×人，本人系家庭户主。主要经济收入来源是。申请人电话号码：×××身份证号码：×××。配偶：×××，身份证号码：×××。

二、共同还款人基本情况

×××，籍贯：云南××，汉族，女，×岁，家庭住址：云南省×××号，身份证号码：× ××。×××，籍贯：云南××，汉族，男，××岁，家庭住址：×××，身份证号码：×××。

三、借款原因

糖蔗种植在×××地区已取得成功，根据蔗糖产业发展的相关扶持政策，经本人亲自考察实践，目前糖蔗市场前景良好，收益较好，风险较小。本人计划在2012年扩大甘蔗种植面积，现已找到地块100余亩，需投入10万元开发建设。本人现有资金5万元，尚缺少部分流动 资金，特向贵社申请借款五万元整（￥50000.00元），借款期限为三年。

四、还款来源及还款计划

本人将以日用杂货经营、糖蔗种植收益等各项家庭年收入作为还款来源，在借款期间按时结息。甘蔗产业当年投入，当年见效，按头年亩产平均3吨计算，100亩产300吨，现价每吨价钱500元，当年毛收入150000元，除开每亩1000元的成本，纯利润约40000元。本人计划至2014年2月底将所欠全部款项本息全额还清，如借款到期未能按时还款，本人自愿承担违约责任和应承担的法律责任。本人保证讲究信誉,专款专用。

五、担保人基本情况 ×××，籍贯：云南××，×族，女，×岁，家住云南省×××村，现在×××工作，身份证号码：×××，本人自愿为借款人担保，并自愿承担借款到期后的担保责任和应负的法律 责任。特此申请 敬请批准!借款申请人：××× 担保人：×××

2011年1月6日篇三：个人借款申请书范文 个人借款申请书范文 贷款银行: 申 请 人 情 况 姓 名: 性 别: □男 □女 民 族: 出生日期: 年 月 日 证件名称: 证件号码: 户籍所在地: 健康状况:□良好 □一般 □差 是否本地人:□是 □否 本地居住时间: 年 邮政编码: 通讯地址: 联系电话1: 联系电话2: 联系电话3: 移动电话: email: 文化程度: □研究生及以上 □大学 □大专 □中专 □高中 □初中 □小学 □文盲或半文盲婚姻状况: □ 未婚 □ 丧偶 □ 离婚 □已婚有子女 □已婚无子女 □其他 工作单位:进入现单位工作时间: 年 月 是否有执业资格:□ 是 □ 否

职 称: □ 高级 □ 中级 □ 初级 □ 无职称 本人月收入: 家庭月收入: 家庭人均月收入: 供养人数: 主要经济来源:□工资收入 □个体经营收入 □其他非工资性收入 其他经济收入来源: 住房储蓄账号: 社会保障号码: 家庭总资产: 家庭总负债: 家庭对外担保总额: 居住状况:□自有住房 □贷款购买 □与亲属合住 □集体宿舍 □租用 □其他 住房公积金帐号: 是否在本行证券业务系统开户:□是 □否 是否本行员工:□是 □否 是否有本行信用卡:□是 □否 是否有本行定期存单:□是 □否

vip客户级别:□无 □分行级 □总行级 是否参加养老保险:□是 □否 是否参加失业保险:□是 □否是否缴纳公积金:□是 □否 是否参加医疗保险:□是 □否 是否享受住房补贴:□是 □否 配 偶 情 况 姓 名: 出生日期: 年 月 日 性别:□男 □女 证件名称: 证件号码: 电话: 工作单位: 手机: 通讯地址: 邮政编码: 共 同 借 款 人 情 况 姓 名: 出生日期: 年 月 日 性别:□男 □女 电话: 证件名称: 证件号码: 工作单位:与借款人的关系: 通讯地址: 邮编: 申 请 借 款 情 况 借款金额:(大写)人民币 小写: 借款期限: 月

还款方式:□等额本息还款法 □等额本金还款法 □一次还本付息还款法

借款用途:□购买住房 □购买商铺 □自建住房 □维修住房 □置换住房 □拆迁住房 □其他:申请借款种类:□个人住房贷款 □个人商业用房贷款 □个人再交易住房贷款 □个人再交易商业用房贷款

□个人住房转让贷款 □个人商业用房转让贷款 □个人自建住房贷款 □个人大修住房贷款□个人别墅贷款 □个人第二套住房贷款 □个人高档商品房贷款 □公积金个人住房贷款担 保 情 况

担保方式:□抵押 □抵押加阶段性保证 □抵押加保证 □质押 □质押加阶段性保证 □质押加保证 □保证

抵押物名称: 质押物名称: 保证人名称: 拟 购 房 情 况 售房单位: 项目名称: 销售许可证号: 房屋形式:□现房 □期房 房屋户型:房屋类型:□福利房 □微利房 □平价房 □经济适用房 □商品房 □不可售公房 □别墅 □其他地址: 房屋结构:□框架 □砖混 □框剪 □其他 房屋面积:平方米 单位售价: 元/平方米 房屋总价: 元 已付购房款: 元 购房合同编号: 房屋所有权证编号: 购房用途:□自住 □投资 □其他 交房日期: 年 月 日

是否使用该商品房设定抵押:□是 □否 自建,大修房屋情况 房屋座落地址: 城建部门批准文号: 房屋结构:□框架 □砖混 □框剪 □其他 建筑面积:平方米 层数: 自建房屋造价: 元 原房屋价值: 元

增加建筑面积:平方米

大修房屋费用:(大写)人民币 小写: 计划开工日期: 年 月 日