一次性工伤医疗补助金申请表五篇

第一篇：一次性工伤医疗补助金申请表

新表3一次性工伤医疗补助金审核表

待遇审核号：

申请工伤“一次性医疗补助金”待遇须知

1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：

⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；

⑵ 伤残职工身份证复印件一份并交验原件；

⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；

⑷用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；

⑸提供工伤职工厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份； ⑹ 属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；

⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

《福建省实施<工伤保险条例>办法》闽政[202_]80号

第二十六条 职工因工致残：有下列情形之一的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，用人单位支付一次性伤残就业补助金：

（一）被鉴定为五级、六级伤残的，工伤职工本人书面提出自愿与用人单位解除或者终止劳动（聘用）关系的；

（二）被鉴定为七级至十级伤残的，劳动（聘用）合同期满，用人单位不再续签劳动（聘用）合同而终止劳动（聘用）关系的，或者工伤职工本人书面提出自愿解除劳动（聘用）合同的；

（三）用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十六、三十九条规定解除劳动（聘用）关系的；

工伤职工领取一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的，应当与用人单位、所在地经办机构签定终止工伤保险关系书面协议，不再享受工伤保险待遇。2

第二篇：一次性工伤医疗补助金领取申请书

一次性工伤医疗补助金领取申请书

市医保局工伤生育科：

本人（身份证号:）于 年 月 日同（单位名称）

因劳动、聘用合同期满终止或解除劳动、聘用合同，现申请领取一次性医疗补助金（工伤发生时间

年 月 日，工伤认定文号

，伤残鉴定时间

年 月 日，鉴定等级 级），待遇标准按 支付。此项待遇领取后，工伤保险关系即终止。今后治疗此工伤的所有医疗费用均由本人承担。

申请人签名（指印）：

年 月 日

第三篇：一次性医疗补助金申请书

一次性医疗补助金申请书

湖州市社保管理局：

兹有员工（身份证号：）于 年 月 日因合同期满解除劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间 年 月 日，工伤认定文号浙江省湖州市劳鉴 年 号，伤残鉴定时间 年 月 日，鉴定等级 级），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止，现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！

申请人：湖州新兴汽车部件有限公司 年 月 日

工伤职工：

第四篇：一次性医疗补助金申请书-企业

一次性医疗补助金申请书

兹有员工***（身份证号：*********）于***年*月*日因工伤离职申请解除劳动合同，我公司**年**月**日同意终止劳动合同，现申请领取一次性医疗补助金，（工伤发生时间**年

月

日，工伤认定文号*****，伤残鉴定时间

****年**月**日，鉴定等级：伤残

级，鉴定书编号：

*/***，一次性伤残补助金领取时间

****年**月**日，领取金额******元，于

****年**月**日 支付程艳双一次性就业补助金****元），此待遇领取之后，工伤保险关系即终止。

现特申请一次性医疗补助金，望给予批准为感！

领取医疗补助后与本次有关的任何费用工伤保险基金不予支付。

**********************

****年**月**日

工伤职工：

第五篇：一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金协议书

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金协议书

甲方：浙江省永康市鸿运实业有限公司

地址：浙江省永康市西城街道大徐工业区

乙方：刘冬明

身份证号：***217 甲乙双方根据《工伤保险条例》及相关法律法规规定，经协商一致同意，由甲方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。双方就一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金有关事宜达成如下协议：

一、甲、乙双方在平等自愿的基础上协商一致，于乙方刘冬明，202_年11月8 日在甲方公司工作中发生工伤，致使右手食指、中指和无名指缺失，经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残陆级，双方终止（解除）劳动关系时由甲方支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金给乙方。

二、甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币拾万元整给乙方刘冬明。上述费用在乙方办理完毕一切手续后由甲方将一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金用银行转帐至乙方个人帐户上。

三、_____年___月___日乙方本人辞职，甲方负责出具《终止（解除）劳动关系证明》贰份，壹份交乙方本人，壹份存入乙方在甲方公司里存有的档案。

四、双方终止（解除）劳动合同及工伤保险、养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险，日后乙方所有个人行为与甲方已无任何关系，乙方不得再以甲方名义从事任何社会及经济活动，不得擅自保留甲方的公司文件资料，否则，甲方将依法追究乙方法律责任。

五、乙方确认：与甲方保持劳动关系期间的工资（含基本工资、加班工资、奖金）、福利待遇、休息休假病假等工资，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等均符合法律及双方约定，不存在任何争议，从本协议生效之日起，乙方不得以任何理由向甲方主张任何补助/赔偿、违约责任。

六、本协议壹式贰份，甲乙双方各执壹份，每份均具有同等法律效力。

七、本协议自双方签字之日起生效。

甲方(盖章):浙江省永康市鸿运实业有限公司

日期:

(签字):

日期:

乙方