第一篇：检验科资料目录
检验科达标资料目录
1.科室管理
1-1组织机构及人员结构：科室基本情况、组织机构、受权委托书
1-2规章制度职责
1-3员工技术档案1-16
1-4员工健康档案1-17
1-5仪器试剂管理：仪器、试剂购进计划、批批检报告、商家资质、仪器档案
1-6规划、年度总结计划、1-7缺陷管理：差错纠纷投诉处理记录
2.质量管理
2-1质量手册、2-2程序文件、2-3SOP文件、2-4环节质控：标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报
2-5室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫
室内质控
2-6室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室
间质评、EQA上报复印件
2-7终末质控：报告审核发放、临床回访记录
3.技术水平：项目开展、新业务新技术开展、科研论文登记
4.教育培训：培训计划、培养记录、进修实习生管理、三基考核、专业培训证书
5.医院感染管理
1.2.3.4
6.生物安全管理：生物安全手册、生物安全管理检查记录
7.精神文明管理：便民措施、文明职工评选记录、先进个人集体记录、好人好事记录、员工
出勤考核
7.医院党、政文件
8.法律法规
第二篇：检验科管理资料目录
检验科管理资料目录
一、科室管理
（一）科室组织机构与人员管理
1、检验科工作管理手册 ⑴科室简介
⑵科室人员名册
⑶科室质量与安全小组人员、职责 ⑷检验科各实验室安全员名单等
⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责 ⑹检验科废弃物处理小组人员、职责 ⑺检验科消防安全管理员名单及职责 ⑻检验项目一览表 ⑼急诊检验项目一览表
⑽急诊项目报告时间对外公示表 ⑾医院检验科平面图 ⑿急诊检验区布局图
⒀检验科工作中长期（五年）规划 ⒁计划与总结
⒂每月工作数据统计与评价
2、关于任命XXX为检验科主任的通知
3、检验项目手册（按病种编写）
4、医疗法律法规全书
（二）检验科工作制度与人员岗位职责（装订成册）工作管理制度
1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。
2、检验科检验报告单规范书写自查制度
3、检验科试剂与校准品管理制度
4、检验科报告单审核人员资质授权制度
5、检验科标本验收标准
6、检验科复检制度
7、检验科复查制度
8、检验科检验报告双签字制度
9、科室投诉处理管理制度
10、检验科各级工作人员个人防护规章制度
11、检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材配置规定
12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定
13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定
14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度
15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定
16、实验室安全管理制度和流程。
17、检验科工作人员内部岗位培训制度
18、检验科与临床沟通制度
19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度
21、检验科便携式血糖仪质控程序
22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案
23、检验科新项目审批及实施流程
24、检验科新项目审批及实施流程
25、检验科标本接受、拒收标准和流程
26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程
27、检验科标本溢洒处理流程
28、针对突检验科检验项目方法学验证规则
29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图
31、检验科实验室生物安全等级标志
32、检验科人员流程、标本流程和污物流程
33、检验科人员进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室审核规定
34、标本采集运输指南
35、检验科各种传染病职业暴露后应急预案
36、检验科各种环境和岗位消毒措施规定
37、检验结果危急值报告制度与报告流程
38、检验科废弃物、废水处理流程
39、检验科微生物菌种管理规定和流程
40、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案
41、检验科化学危险品的管理制度
42、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案
43、发传染病等公共卫生事件的应急检测预案
44、检验科开展室内质控制度
45、检验科开展室间质评制度
46、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）
47、检验科微生物常规项目检验报告时限
48、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）
49、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间 +停水停电等应急预案…… +输血管理制度…… 人员于岗位职责
1、检验科主任职责
2、检验科副主任职责
3、检验科主任技师工作职责
4、检验科副主任技师工作职责
5、检验科主管技师工作职责
6、检验科技师工作职责
7、检验科质量与安全小组人员、职责
8、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
9、检验科废弃物处理小组人员、职责
10、检验科消防安全管理员名单及职责
11、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责
12、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定
（三）日常工作管理与质量持续改进 上级部门管理：
1、医务科监管检验科化学危险品记录
2、医务科对检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录进行监督检查，评价记录
3、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录
4、医务科急诊检验监管记录
5、医务科对检验新项目开展监管记录
6、结核检测实验室设置规范及上级有关部门督查记录
7、院感科定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录
8、院感科对检验废弃物、废水处置监管记录
9、院感科对微生物实验室菌种管理监管记录
10、院感科对分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室安全规定及督查记录
11、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表
本科室内部管理：
1、科务会记录
2、科例会记录
3、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录
⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录
4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表
5、检验科每季度拒收统计分析报告
6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）
7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录
8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表
9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录
10、检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录
11、检验科半年一次危急值统计分析报告
12、检验科职业暴露教训总结及改进方案
（三）人力资源管理
1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表
2、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室检验人员培训上岗证一览表
3、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室人员名单和上岗证
4、检验科专业主管上岗证一览
5、检验科工作人员档案卡、学历、职称证、执业证复印件
（四）员工健康档案
1、检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案
2、检验科职业暴露处置登记及随访记录
（五）仪器试剂管理
1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案
2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
4、检验科仪器、试剂三证登记表
（六）投诉管理
1、科室投诉处理管理制度（见工作制度）
2、首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施
3、科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）
4、检验科投诉登记簿、医院投诉记录
（七）工作台帐记录本
1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录
2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录
3、检验科消毒用品有效性定期监控记录
4、检验科各种消毒记录
5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录
6、检验科废弃物、废水处理记录
7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本
8、检验科微生物实验室菌种使用记录
9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表
10、检验科化学危险品清单和安全数据表
11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录
12、检验科标本拒收记录统计表
13、检验科复检、复查登记本
14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录
15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录
16、检验科新项目宣传资料及发放记录
17、标本接受和拒收记录
18、标本采集、运输监管记录
19、检验科接收室LIS系统有样本接收记录（护理有运送交接本）20、危急值报告登记本（危急值一览表+危及值报告记录）
二、检验项目准入与检验项目管理
1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）
2、检验科检验项目方法学验证规则（见工作管理制度）
3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）
4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）
5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表
6、检验科新项目开展原始登记表（2012年底起）
7、检验项目满足临床需求持续改进方案
8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料
9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录
10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录
11、检验科新项目实施后评价记录
12、检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证
三、技术人员管理
1、检验科各岗位工作人员情况登记本
2、检验科岗位培训、考核记录
3、检验科各岗位授权记录
4、检验科检验全程质量控制工作及结果解释工作人员资质要求及人员名单
5、检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录
6、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本
四、工作反馈与改进记录
1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表（每季度一次）
2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表
3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表
4、检验科与临床沟通记录
5、检验科与临床协调会议记录
6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录
7、检验科对存在问题及时改进记录表
五、检验工作质量控制管理与持续改进
（一）日常质控管理
1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。
2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查
2、有质量与安全管理持续改进实例
3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件
4、仪器定期校准记录、仪器保养记录
5、仪器校准报告一览表
6、检验科大型仪器指定负责人任命
7、仪器维护保养登记本
（二）环节质控
标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报
（三）室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控
1、检验科室内质控项目一览表
2、室内质控项目流程及记录
3、质量控制小组对室内质控评估记录
4、室内质控统计分析报告（半年一次）
5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例
（四）室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件
1、检验科开展部、省室间质评成绩汇总表
2、检验科室内质控与室间质评结果分析
2、无室间质评项目一览表及替代方法
3、室间质评总结分析报告及来年计划
1、国家级室间质评一览表及记录
3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单
4、血糖仪室内质控记录（各病区存档）
5、室间质评成绩
3、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录
（五）终末质控：
1、报告审核发放
2、临床回访记录
（六）科研与新技术管理
1、项目开展
2、新业务新技术开展
3、科研论文登记
六、教育培训
1、教育培训工作手册 ⑴科室教育培训计划 ⑵三基培训记录
⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录
⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录
⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼教育培训工作总结
2、应急演练记录
⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录
七、医院感染管理 医院感染管理手册
八、医德医风管理
第三篇：检验科目录
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.1.1] 临床检验项目满足临床需要。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.1.2] 能提供24小时急诊检验服务。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.1.3] 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.1.4] 有新项目审批及实施流程。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.1] 有实验室安全管理制度和流程。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.2] 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.3] 实验室配置充分的安全防护设施。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.4] 有消防安全保障。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.5] 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.6] 实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.7] 实验室废弃物、废水的处置符合要求。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.8] 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.2.9] 实验室建立化学危险品的管理制度。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.3.1] 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.3.2] 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.4.1] 保证每一项检验结果的准确性。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.4.2] 严格执行检验报告双签字制度。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.4.3] 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.4.4] 检验报告格式规范、统一。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.4.5] 实验室与临床建立有效的沟通方式。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.5.1] 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.1] 由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.2] 有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.3] 常规开展室内质控。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.4] 参加室间质评或能力验证活动。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.5] 保证检测系统的完整性和有效性。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.6] 所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
十五、临床检验管理与持续改进
[4.15.6.7] 实验室信息管理完善。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.1.2] 病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.1.3] 病理科有必需的专业技术设备。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.2.1] 病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.2.2] 由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.3.1] 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.4.1] 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
十六、病理管理与持续改进
[4.16.4.2] 病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.4.3] 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.5.1] 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.1] 病理检查的质量管理措施到位。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.2] 病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.3] 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.4] 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.5] 常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
十六、病理管理与持续改进
[4.16.6.9] 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.1.1] 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.1.2] 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
十八、输血管理与持续改进 [4.18.2.1] 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.2.2] 具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.3.1] 严格掌握输血适应证，用血合理。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.3.2] 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.4.1] 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.4.2] 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.4.3] 医院有紧急用血预案，并能得到落实。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.5.1] 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
十八、输血管理与持续改进
[4.18.5.2] 对血库领出血液进行检查核对。（★）
十八、输血管理与持续改进
[4.18.5.3] 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.5.4] 有控制输血感染的方案与实施情况记录。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.5.5] 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
十八、输血管理与持续改进
[4.18.6.1] 落实输血相容性检测的。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.6.2] 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.7.1] 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。
十八、输血管理与持续改进
[4.18.7.2] 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。
第四篇：检验科资料
检验科在医院感染管理工作中的职责
一、负责感染病人相关化验，对送检的样本及时进行病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。
二、定期总结、分析病原微生物分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染管理科反馈，并向全院公布。
三、负责医院感染常规微生物学监测，积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息，严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
四、负责医院感染控制培训中相关微生物学知识的培训。
五、严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。
六、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
七、负责医院感染科研工作中的实验室检测工作。
检验科医院感染微生物学监测制度
为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可靠性，特作如下规定及要求：
一、按规定开展环境微生物学监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写监测报告单，每月25号前报感染管理科，科室监测登记备案保存3年。
二、严格执行无菌技术操作原则，操作前衣帽整洁，戴口罩，洗手，必要时戴手套。
三、严格执行医疗机构消毒技术规范，培养基制作间使用前严格进行环境消毒，空气紫外线照射消毒时间不少于60分钟，开灯5-7分钟开始计时，物表消毒配置500mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，拖布、抹布、消毒桶固定使用，标记清楚，不准混用。
四、严格执行手卫生规范，制作培养基和采样操作前严格洗手和手消毒，培养基制作间配备手消毒液，手消开瓶使用期限为1个月。
五、细菌室每月对采样试管、培养皿做无菌试验，按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。
六、监测中对不合格项目要认真进行原因分析，排除制作和操作中污染的可能性，并对不合格项目如实上报。
七、重点科室、重点部位每月进行监测，其它科室不定期进行抽查，如有感染可能性随时配合医院进行监测调查。
八、各科室（部门）监测项目、监测时限、采样方法、评价（合格）标准，详见附件。附件：
A.4 手和皮肤消毒效果监测 A.4.1手的消毒效果监测 应遵循WS/T 313的要求 A.4.2 皮肤的消毒效果监测 A.4.2.1 采样时间
按照产品使用说明规定的作用时间，达到消毒效果后及时采样。A.4.2.2 采样方法
用5cmx5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检，不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。A.4.2.3 检测方法
将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0mL待检样品按种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18 ml ,边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。
细菌菌落总数计算方法见式（A.1）：
细菌菌落总数（cfu/cm2）=平板上菌落数x稀释倍数 采样面积（cm2）…（A.1）A.4.2.4 结果判定
皮肤消毒效果的判定标准遵循WS/T 313中外科手消毒卫生标准。A.4.2.5 注意事项
采样皮肤表面不足5cmx5cm，可用相应面积的规格板采样。
A.5 物体表面的消毒效果监测 A.5.1 采样时间
在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。A.5.2 采样方法
用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采面积≥100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。A.5.3 检测方法
充分震荡采样管后，取不同稀释倍数的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml～20ml，36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数。怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。A.5.4 结果计算 A.5.4.1 规则物体表面
物体表面菌落总数计算方法见式（A.2）：
物体表面菌落总数（cfu/ cm2）=平均每皿菌落数X洗脱液稀释倍数 采样面积（cm2)……（A.2）
A.5.4.2 小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。A.5.5 结果判定
A.5.5.1 洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。
A.5.5.2 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。
A.6 空气的消毒效果监测
A.6.1 采样时间
采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；未采用洁净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后与从事医疗活动前采样；或怀疑与医院感染暴发有关时采样。A.6.2 监测方法
A.6.2.1洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法，参照GB 50333要求进行监测。浮游菌法可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积＞10m2者，每增加10m2增设一个采样点。
A.6.2.2 未采用洁净技术净化空气的房间采用沉降法：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30 m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。A.6.2.3 将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数。若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。A.6.3 结果计算
A.6.3.1 沉降法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿．暴露时间）A.6.3.2 浮游菌法计算公式见式（A.3）：
空气中菌落总数（cfu/m3）=采样器各平皿菌落数之和（cfu)采样速率（L/min）x采样时间（min）× 1000 ……（A.3）A．６．４ 结果判定
A．６．４．１洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循ＧＢ５０３3３．
A．６．４．２非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（１５ｍｉｎ·直径９ｃｍ平皿）。
A．６．４．３儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。A．６．5 注意事项
采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。
A．7 消毒液的监测
A．7．1 常用消毒液有效成分含量测定
库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测。
A．7．2 使用中消毒液染菌量测定
A．7．2．1.1 用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。
A．7．2.1.2 用无菌吸管吸取一定稀释比例的中和后混合液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20 mL,36℃±1℃恒温箱培养72h,计数菌落数；怀疑与医院感染爆发有关时，进行目标微生物的检测。消毒液染菌量计算见式（A.4）：
消毒液染菌量（cfu/ml）=平均每皿菌落数×10×稀释倍数………（A.4）A．7．2．2 结果判断
使用中灭菌用消毒液：无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。A．7．3 注意事项
采样后4h内检测。A8 清洁用品的消毒效果监测
A．8．1 采样时间 消毒后、使用前进行采样。
A．8．2 采样方法 布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂的无菌生理盐水中，及时送检。
A．8．3 检测方法 将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，取采样液检测致病菌。
A．8．4 结果判定 未检出致病菌为消毒合格。A．9 致病菌的检测
当怀疑被某致病菌污染时，或怀疑医院感染与某致病菌有关时，致病菌的检测依据污染情况进行相应指标菌的检测。检测方法参考相关标准。
附 录 B
（资料性附录）
消毒试验用试剂和培养基配方
B．1 磷酸盐缓冲液（PBS.0.03mol/L.pH7.2）
无水磷酸氢二钠 2.83g 磷酸二氢钾 1.36g 蒸馏水加至 1000mL
将各成分加入到1000mL蒸馏水中，待完全溶解后，调pH至7.2～7.4，于121℃压力蒸气灭菌20min备用。B．2 无菌检验用洗脱液
吐温―80 1g 蛋白胨 10g 氯化钠 8.5g 蒸馏水 1000mL 将各成分加入到1000mL0.03mol/L PBS液中，加热溶解后调pH至7.2～7.4，与121℃压力蒸汽灭菌20min备用。
B．3 营养琼脂培养基 蛋白胨 10g 牛肉膏 5g 氯化钠 5g 琼脂 15g 蒸馏水 1000mL
除琼脂外其他成分溶解于蒸馏水中，调pH至7.2～7.4，加入琼脂，加热溶解，分装，于121℃压力蒸气灭菌20min备用。B．4 溴甲酚紫蛋白胨培养液
蛋白胨 10g 葡萄糖 5g 可溶性淀粉 1g
溴甲酚紫乙醇溶液 10mL 蒸馏水 1000mL
将蛋白胨、葡萄糖溶解于蒸馏水中，调pH至7.0～7.2，加入1%溴甲酚紫酒精溶液，摇匀后，分装，每管5mL，于115℃压力蒸汽灭菌30min。置4℃冰箱备用。
B.5 营养肉汤培养基
蛋白胨 10g 牛肉膏 5g 氯化钠 5g 蒸馏水 1000ml
将各成分溶解于蒸馏水中，调 pH 至 7.2～7.4，分装，于 121℃ 压力蒸汽灭菌 20min备用。
B.6 嗜热脂肪杆菌恢复琼脂培养基
蛋白胨 10g 牛肉膏 3g 可溶性淀粉 1g 葡萄糖 1g 琼脂 20g 蒸馏水 1000ml 以上各成分蒸馏水溶解，调pH 至7.0～7.2，装瓶，经115℃压力蒸汽灭菌30min后使用。
B.7 0.5% 葡萄糖肉汤培养基
蛋白胨 10g 氯化钠 5g 葡萄糖 5g 肉浸液 1000ml
取蛋白胨与氯化钠加入肉浸液内，微温溶解后，调 pH 至弱碱性，煮沸、加入葡萄糖溶解后，摇匀，滤清，调 pH 至7.0～7.4，分装，于 115℃ 压力蒸汽灭菌 30min。
B.8 稀释液：胰蛋白胨生理盐水溶液（TPS）。
胰蛋白胨 1.0g 氯化钠 8.5g
先用900ml以上蒸馏水溶解，并调节pH值在7.0±0.2（20℃），最终用蒸馏水加至1000ml，分装后，经121℃压力蒸汽灭菌后使用。B.9 需氧-厌氧菌琼脂培养基
酪胨(胰酶水解)15g 牛肉膏 3g 葡萄糖 5g 氯化钠 2.5g L-胱氨酸 0.5g 硫乙醇酸钠 0.5g 酵母浸出粉 5g
新鲜配制的 0.1% 刃天青溶液 1.0ml(或新配制的 0.2% 亚甲蓝溶液 0.5ml 琼 脂 0.5g～0.7g 蒸馏水 1000ml
除葡萄糖和刃天青溶液外，取上述成份加入蒸馏水中，微温溶解后，调 pH 至弱碱性，煮沸、滤清，加入葡萄糖和刃天青溶液，摇匀，调 pH 至 6.9～7.3，分装于 115℃压力蒸汽灭菌 30min。B.10 无菌试验用真菌培养基
磷酸二氢钾(KH2PO4)1g 硫酸镁(MgSO4·7H2O)0.5g 蛋白胨 5g 葡萄糖 10g 蒸馏水 1000ml
除葡萄糖外，上述各成分加入蒸馏水内，微温溶解后，调节pH 约6.8，煮沸，加葡萄糖溶解后，摇匀滤清，调pH 使灭菌后为6.4±0.2，分装，115℃压力蒸汽灭菌 20min备用。B.11 血琼脂培养基
营养琼脂 100 ml
脱纤维羊血(或兔血)10 ml
将营养琼脂加热熔化待冷至 50℃ 左右，以无菌操作将 10ml 脱纤维血加入后摇匀，倒平皿置冰箱备用。B.12 注意事项
配制培养基注意事项如下：
a)配制培养基的容器不宜用铜锅或铁锅，以免影响细菌生长；
b)培养基用的试管口和锥形烧瓶口应用普通棉花制成的棉塞，再用牛皮纸包好；
c)试剂与培养基配制好后应置清洁处保存，常温下不超过 1 个月。附件：
1空气消毒效果的监测
采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。(1)采样方法
1)布点方法；室内面积≤30cm2，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁IM处；室内面积>30cm2，设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁lm处。
2)平板暴露法：将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面0.8m～1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min，盖好立即
送检。
3)检测方法：将送检的平板置37℃温箱培养48h，计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
(2)结果判定Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；Ⅱ类区域：细菌总数≤200 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格；Ⅲ类区域：细菌总数≤500 cfu/m3，未检出致病菌为消毒合格。注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后进行采样。
2物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。
(1)采样方法：用5cm×5cmd 标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。
(2)结果判定Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。Ⅲ类区域：细菌总数≤10CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。Ⅳ类区域：细菌总数≤15CFU/cm3 并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏3手的消毒效果监测采样时间:在消毒后立即采样。
（1）采样方法1）手的采样：被检人五指并拢，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30 cm3），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。2）结果判定Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5CFU/cm3，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10CFU/cm 3并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15CFU/cm3 并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。4 压力蒸汽灭菌效果监测方法
（1）化学监测法1)化学指示卡(管)监测方法：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)放人每一待灭菌的物品包中央，经一个灭菌周期后，取出指示管(卡)，根据其颜色及性状的改变判断是否达到灭菌条件。2)化学指示胶带监测法：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经一个灭菌周期后，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。3)结果判定：检测时，所放置的指示管(卡)的性状或颜色均变至规定的条件，可认为该包灭菌合格。4)注意事项：监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用。(2)生物监测法1)指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽胞(ATCC7953或SSIK31株)，菌片含菌量为5.0X105-5.0x106cfu/片，在121℃±0.5℃条件下，D值为13-1.9min，杀灭时间(KT 值)≤19min，存活时间(ST值)为≥3.9min。2)培养基：试验用培养基为溴甲酚紫蛋白胨水培养基。
（3)检测方法：将两个嗜热脂肪杆菌芽胞菌片分别装人灭菌小纸袋内，置于标准试验包中心部位。灭菌柜室内,排气口上方放置一个标准试验包(由3件平纹长袖手术衣，4块小手
术巾，2块中手术巾，1块大手术中，3O块10cm x 10cm8层纱布敷料包裹成25cm X 30cm x 30cm大小)。手提压力蒸汽灭菌器用通气贮物盒(22cm x 13cm x 6cm)代替标准试验包，盒内盛满中试管，指示菌片放于中心部位的两只灭菌试管内(试管口用灭菌牛皮纸包封)，将贮物盒平放于手提压力蒸汽灭菌器底部。经一个灭菌周期后，在无菌条件下，取出标准试验包或通气贮物盒中的指示菌片，投人溴甲酚紫蛋白胨水培养基中，经56℃培养7天(自含式生物指示物按说明书执行)，观察培养基颜色变化。检测时设阴性对照和阳性对照。
(4)结果判定：每个指示菌片接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基都不变色，判定为灭菌合格；指示菌片之一接种的溴甲酚紫蛋白胨水培养基，由紫色变为黄色时，则灭菌不合格。(5)注意事项：监测所用菌片须经卫生部认可，并在有效期内使用。紫外线消毒效果的监测(1)紫外线灯管辐照度值的测定1)检测方法：开启紫外线灯5min 后，将测定波长为254nm的紫外线辐照计探头置于被检紫外线灯下垂直距离1m的中央处，待仪表稳定后，所示数据即为该紫外线灯管的辐照度值。2)结果判定：普通30w。直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥90Uw/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70Uw/cm2对为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度≥180 Uw/cm2行为合格。3)注意事项：测定时电压 220v土5v，温度20一25℃，相对湿度<60%，紫外线辐照计必须在计量部门检定的有效期内使用。医疗器械灭菌效果的监测
(1)采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。常规监测
1)检测方法：用无菌的方法将拟检缝合针、针头、手术刀片等小件医疗器械各5支，分别投人5ml的无茵洗脱液中；注射器则取5副在5ml无菌肉汤中分别抽吸5次；手术钳、镊子等大的医疗器械在无菌操作下取2份以上用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂擦采样，并将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中。将采样管用力振打80次，用无菌吸管吸取lml待检样品放于灭菌平皿内，加人已熔化的45℃-48℃的营养琼脂15-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置37℃温箱培养48h，计数菌落数。
第五篇：泰和医院评审检验科管理资料目录
泰和医院---评审资料20160618 泰和医院医院评审检验科管理资料目录
（细条目供参考）
一、《科室简介》
⑴科室简介 ⑵科室人员名册
⑶科室质量与安全小组人员、职责
⑷检验科各实验室安全员名单等 ⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
⑹检验科废弃物处理小组人员、职责
⑺检验科消防安全管理员名单及职责
⑻检验项目一览表
⑼急诊检验项目一览表 ⑽急诊项目报告时间对外公示表
⑾医院检验科平面图
⑿急诊检验区布局图
⒀检验科工作中长期（五年）规划
⒁计划与总结 ⒂每月工作数据统计与评价
二、《人员档案》
1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表
2、人员培训上岗证一览表
3、人员名单和上岗证
4、检验科工作人员学历、职称证、执业证复印件
6、关于任命XXX为检验科主任的通知
7、员工健康档案
（1）检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案（2）检验科职业暴露处置登记及随访记录
三、《培训考核档案》
1、教育培训工作手册 ⑴科室教育培训计划 ⑵三基培训记录 ⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录 ⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录 ⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼教育培训工作总结
2、应急演练记录
⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录
四、《工作制度制度与流程》
泰和医院---评审资料20160618
1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。
2、检验科检验报告单规范书写自查制度
3、检验科试剂与校准品管理制度
4、检验科报告单审核人员资质授权制度
5、检验科标本验收标准
6、检验科复检制度
7、检验科复查制度
8、检验科检验报告双签字制度
9、科室投诉处理管理制度
10、检验科各级工作人员个人防护规章制度
11、检验科急救设施及耗材配置规定
12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定
13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定
14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度
15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定
16、实验室安全管理制度和流程。
17、检验科工作人员内部岗位培训制度
18、检验科与临床沟通制度
19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度
21、检验科便携式血糖仪质控程序
22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案
23、检验科新项目审批及实施流程
24、检验科新项目审批及实施流程
25、检验科标本接受、拒收标准和流程
26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程
27、检验科标本溢洒处理流程
28、针对突检验科检验项目方法学验证规则
29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图
31、检验科实验室生物安全等级标志
32、检验科人员流程、标本流程和污物流程
33、标本采集运输指南
34、检验科各种传染病职业暴露后应急预案
35、检验科各种环境和岗位消毒措施规定
36、检验结果危急值报告制度与报告流程
37、检验科废弃物、废水处理流程
38、检验科微生物菌种管理规定和流程
39、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案
泰和医院---评审资料20160618 40、检验科化学危险品的管理制度
41、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案
42、爆发传染病等公共卫生事件的应急检测预案
43、检验科开展室内质控制度
44、检验科开展室间质评制度
45、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）
46、检验科微生物常规项目检验报告时限
47、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）
48、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间
49、停水停电等应急预案
50、输血管理制度
五、《人员岗位职责》（根据科室人员）
1、检验科主任职责
2、检验科主任技师工作职责
3、检验科主管技师工作职责
4、检验科技师工作职责
5、检验科质量与安全小组人员、职责
6、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
7、检验科废弃物处理小组人员、职责
8、检验科消防安全管理员名单及职责
9、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责
10、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）
六、《质量安全管理与持续改进》
（一）上级部门管理
1、医务科监管检验科化学危险品记录
2、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录
3、医务科急诊检验监管记录
4、医务科对检验新项目开展监管记录
5、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表
（二）本科室内部管理：
1、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录
4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表
5、检验科每季度拒收统计分析报告
6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）
7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录
8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表
9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录
10、检验科半年一次危急值统计分析报告
11、检验科职业暴露教训总结及改进方案
七、《技术人员管理》
泰和医院---评审资料20160618
1、检验科各岗位工作人员情况登记本
2、检验科岗位培训、考核记录
3、检验科各岗位授权记录
4、检验科检验全程质量控制工作人员资质要求及人员名单
5、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本
八、《检验项目准入与检验项目管理》
1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）
2、检验科检验项目方法学验证规则（见工作管理制度）
3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）
4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）
5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表
6、检验科新项目开展原始登记表
7、检验项目满足临床需求持续改进方案
8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料
9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录
10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录
11、检验科新项目实施后评价记录
九、《排班交接班管理档案》
1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录
十、《科研与新技术管理》
1、项目开展
2、新业务新技术开展
3、科研论文登记
十一、《仪器试剂管理》
1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案
2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
4、检验科仪器、试剂三证登记表
十二、《工作台帐记录本》
1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录
2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录
3、检验科消毒用品有效性定期监控记录
4、检验科各种消毒记录
5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录
6、检验科废弃物、废水处理记录
7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本
8、检验科微生物实验室菌种使用记录
9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表
10、检验科化学危险品清单和安全数据表
11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录
12、检验科标本拒收记录统计表
13、检验科复检、复查登记本
14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录
15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录
16、检验科新项目宣传资料及发放记录
17、标本接受和拒收记录
18、标本采集、运输监管记录
19、检验科接收室有样本接收记录（护理有运送交接本）
十三、《检验工作质量控制管理与持续改进》
（一）日常质控管理
1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。
2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查，有质量与安全管理持续改进实例
3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件
4、仪器定期校准记录、仪器保养记录
5、仪器校准报告一览表
6、检验科大型仪器指定负责人任命
7、仪器维护保养登记本
（二）环节质控
泰和医院---评审资料20160618 标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报
（三）室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控
1、检验科室内质控项目一览表
2、室内质控项目流程及记录
3、质量控制小组对室内质控评估记录
4、室内质控统计分析报告（半年一次）
5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例
（四）室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件
1、检验科开展省室间质评成绩汇总表
2、检验科室内质控与室间质评结果分析
2、无室间质评项目一览表及替代方法
3、室间质评总结分析报告及来年计划
2、室间质评一览表及记录
3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单
4、血糖仪室内质控记录（各病区存档）
5、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录
（五）终末质控：
1、报告审核发放
2、临床回访记录
十四、《医院感染管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本
8）检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录
（院感办定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录 ；院感科对检验废弃物、废水处置监管记录；院感科对微生物实验室菌种管理监管记录）15）科室的持续改进记录
十五、《传染病管理档案》 1)目录
2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报
十六、《危急值管理档案》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”危急值表
泰和医院---评审资料20160618 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录
十七、《医疗安全不良事件管理》
1、投诉纠纷管理
（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）检验科投诉登记簿、医院投诉记录
2、医疗差错、医疗事故记录档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
3、医院感染事件档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录
十八、《工作反馈与改进》
1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表（每季度一次）
2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表
3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表
4、检验科与临床沟通记录
5、检验科与临床协调会议记录
6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录
7、检验科对存在问题及时改进记录表
十九、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 二十：《操作规范档案》
1）目录
2）各仪器操作规范······· 二十一：《统计指标》 1)科室各类统计报表 2)报表分析记录 二
十二、《医德医风档案》
1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件
泰和医院---评审资料20160618 2)科室优质医疗服务项目 二
十三、《其他文件》 如：科室所独有的档案。二
十四、《应急预案》
如各种意外事件及停电等处置预案。
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