第一篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题
1.护理记录前后矛盾
护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
2.护理记录与医疗记录不一致
护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1
医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整
护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
4.护理记录真实性存在缺陷
护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。
◇改进措施
1.增强护患双方就医主动性
制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动
性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。
2.建立护理记录监督机制
两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。
3.建立奖惩制度
加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。
4.加强护士培训
组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自
己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。
5.医护记录一体化的管理
医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。
第二篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施
护理文件书写中存在的问题及应对措施
客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法
从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果
2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录
不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。
2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。
2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录
重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析
3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施
4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤
其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。
4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。
4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控
责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。
第三篇：外科护理存在的问题和改进措施
外科护理存在的问题和改进措施
摘要:随着社会经济的发展，人们生活水平进一步提高，人们对自身健康的重视程度和维护自身权益的意识也不断增强，而外科护理因为其本身的复杂性和特殊性的，这在医治前后相当重要，病友在患病治疗当中，要承受身体和心理的双重痛苦和折磨，为了更好服务患者，使患者的到满意的服务，我们需要找出外科护理工作中的不足，在查漏补缺中未雨绸缪及时发现并排除一些具有隐患的因素，大胆创新提出一些改进措施来完善机制，这样才能保证外科护理工作有条不紊的进行。本文通过自身的工作经验以及调查采访一些医护人员，查阅相关的病例记录进行分析，通过提出改进措施，尽可能减少患者所受的痛苦，使患者得到更好的护理。
关键词:外科护理;改进措施;分析
1.资料和方法
外科患者要使身体痊愈，要遭受精神上和身体上的双重折磨。如果在治疗过程中，外科护理对患者产生的负面影响得不到改善，那么患者很难正常的达到治疗效果。而找出存在的问题和提出相应的改进措施我们要根据以下的方法。
1.1 采用资料分析法
选取资料当中的2013年1月—8月治疗的外科病人患者200例，其中男患者120名，女患者80名，并从患者从进院到出院进行跟踪观察，对患者进行护理满意的问卷调查，发放问卷200份，收回198份。在观察过程中调查和发现护理人员在护理工作当中存在哪些不足，并根据不足提出相应的改进方法和措施。
1.2对护理人员也进行分析调查
对护理人员分成2组，其中一组为被调查组，一组为观察组。被调查组人员25人，观察组人员13人，年龄22 ～ 32 岁不等，其中本科学历18人，专科20人。
通过调查问卷的发放，从一方面可以对患者对医院外科护理工作的满意度进行了解，为了能让医院的医疗服务水平有所提升，对于护理工作中存在的问题，要积极努力改进并让这些问题得到一个实质性的解决措施方案。从另一方面，对于调查的问卷，及时了解患者对不同组别的护理人员的满意度。
2.问题与不足
在对患者的调查问卷所反映出的问题进行系统的分析可知，我科在外科护理工作方面还存在以下一些问题：（1）.护工与患者之间对于治疗过程中护理问题的沟通交流很少并且滞后；（2）.护理人员的服务意识薄弱，并且其工作的主动积极性不高；（3）.在工作中，不够严谨规范细致，如不妥善固定导管、错误给药、不规范书写病历书、遗嘱遗漏等等一些工作不够细致的问题；（4）.护理人员护理专业知识不够扎实，对于病情的发展不能达到有足够的预估，难以看清事情的发展，无法及时发现潜在的安全隐患，从而导致各种严重的后果，不能及时有效的提前把相关的准备工作做好，不利于护理工作的正常进行；（5）.由于护工工作不细致患者意外烫伤、摔倒、窒息等事故频频发生。（6）.护理人员缺乏相关的法律知识，会引起一些没有必要的医疗事故纠纷；（7）.护理人员的心理素质以及应变能力不强，病人的病情复杂紧急，较多的护理内容，护理人员的惊慌失措，可能导致坏的医疗结果。
3.讨论分析
针对以上调查问卷分析与其统计结果的分析，可以知道在我院外科工作的护理人员，尤其是那些都没有经过培训的人员，存在以下的一些主要问题：法律意识不强，所以导致医疗事故纠纷愈演愈烈；不够过硬的专业业务水平，不规范的操作以及粗心大意都会给患者带来惨痛的伤害，如因护工的疏忽大意引起患者摔倒、窒息、摔倒等事故；缺乏服务意识，在对患者的接待与护理中，忽视端正自身的服务态度，和患者的交流不够，没有形成良好的护患关系，从而引起护患紧张；对护理记录的登记不够规范，没有形成完整，准确客观，及时和清楚清晰的记录书写本，对工作的总结和以后资料的整理查阅带来很大困难，影响工作的效率。
经过对上面出现的这些问题和不足分析来看，我觉得应该着重从下面几个方面去进行改进：①在思想上进行改进，加强护理人员的专业培训和法律讲座，专业培训能丰富护理人员的理论知识和熟练护理人员的操作水平，通过此类活动的学习交流，从根本上提升了护理人员的整体素质与水平，鼓励护理人员继续参加各种教育活动，优化人力资料结构，从而形成良性的竞争氛围。法律讲座能让
护理人员熟知法律法规，不仅能维护患者的合法权益还能用法律的武器保护自己，还能加强纪律的规范性，杜绝一些违反操作规程的问题出现。结合相关的病例和剖析案例，去树立护理人员的法律责任和安全意识，此外，对病人及其亲属普及相关的法律和健康知识，在患者充分了解自身的病情的不良反应和不良后果，使其积极配合医护人员的治疗工作，减少产生不必要的护患纠纷。②端正态度，增强心理承受能力。端正态度才能建立良好的护患关系。护理人员呀有耐心，要细心，要热心。这样才能及时了解病者的思想状态和身体情况，这样才能针对性的开展护理工作。而耐心的和患者交流，就能和患者交朋友，就可以赢得患者的信任，得到患者的尊重支持和理解，这样能更好的让患者积极的配合治疗，也能在另一个程度上减低不必要的医患纠纷的产生。③树立高度的工作责任心，学习新技术勇于创新。在护理记录方面一定要坚持完整，准确客观，及时和清楚清晰的原则，要全面准确的记录下患者的病情发展情况，用药的情况，处理的措施等等，对于因为抢救而不能及时的进行记录登记的此类特殊情况，要在抢救后的第一时间进行记录，全面准确的记录能客观的提供患者的情况，也能有效的规范在医患和医护当中的一些风险因素，还能在出现医患和护患纠纷时提供处理解决问题的依据。
4.总结
外科工作历来繁重，一来病人的病情很急而且复杂，相比较，护理的内容就相对其他科室要多一些。这些客观的原因也就成了护理工作向更好发展的关口，使患者得不到更加满意的照顾，只有找出这些问题，我们才能有的放矢，才能提高护理的质量水平，才能对出现的问题进行针对性的改进，进而稳定病友的情绪，消除患者的消极心理，减轻患者的痛苦，更好的让患者良好的痊愈。在对这些护理人员的记录和观察，外科护理主要存在一下四个主要的问题。少数护理人员的法律知识匮乏，缺乏相应的法律责任感；一些护理人员接受新知识新技术的能力不强，不能很好的利用新技术开展工作；还有一些护理人员本身的专业知识不扎实；一些护理人员缺乏足够的耐心，自身的承受能力不够。这四个问题不处理好，严重影响着外科工作的顺利进行，让外科护理的工作质量受到限制。护理人员应该积极学习相关的医疗法律知识，树立高度的医护安全意识，在护理过
程中根据相关法律法规来处理相关事务。护理人员在学习相关的医疗方面的法律知识的同时，同样需要有过硬的专业知识理论和实践操作能力［4］，通过这些有效的改进措施，使医院外科的护理质量提高，不仅让患者在住院期间得到更好的护理，而且成就了表达能力好、应变沟通和观察能力强、综合素质和专业技能都灵活掌握的护理人员。
参考文献杜艳芬，张镧心，孙权． 怎样避免和减少医疗纠纷［J］． 中国护理管理，2005，5(1): 21 － 22．沈江津． 浅析临床工作中护理行为潜在的法律问题与防范措施［J］． 中国医学创新，2008，5(33): 70 － 71．谭丽，金淑娟，胡慧欣． 神经外科常见护理缺陷与防范措施［J］．中国临床神经外科杂志，2009，14(7): 438 － 439．姜梅． 护理纠纷原因分析及防范措施［J］． 齐鲁护理杂志，2009，15(10): 115 － 116．
第四篇：2009年病历书写存在的问题及改进措施
2009年病历书写存在的问题及改进措施
2009年，我院狠抓制度的建设和落实，促进了医院医疗质量的不断提高。
表现好的方面：
病历书写情况较好的科室有：内科、骨伤科； 病历书写情况相对较好的个人有：乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等；
书写病历字迹工整美观的个人有：颜建国、刘玉飞、朱昌盛等。
存在的问题：
病历书写不及时，拖欠病历现象严重；
医师签名象“甲骨文”，别人不认识；病程记录像“八股文”，刻板一套；
住院病案首页填写不完整：各个科室都没有做到全部填写完整，尤以内科欠缺最多。
住院志中的一般项目，有个别科室填写的出生地不完整，一部分医师在书写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要；反映疾病特征及病变时间，并能导致第一诊断”；现病史的书写质量在各个科室的表现是：从副主任医师、主治医师、到医师，书写质量成直线式下降；一部分科室的医师书写既往史内容不完整、体格检查内容不全面。
首次病程记录：记录未能全面反映病例特点，诊断和鉴别诊断依据不充分的情况时有存在。内科：有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下，仅仅凭病人述说的病情确立诊断，存在医疗安全隐患。
日常病程记录：多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象，存在使用中成药不辨证或更改医嘱不说明理由，使用西药无明确指征及依据的现象；存在新开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等现象。
医疗告知不到位，医患沟通工作没有做好，要求本人或其近亲属及时签字的工作不到位；
上级医师查房流于形式，对下级医师的指导作用未完全发挥出来，未签名现象时有发生。
对疑难、危重病人的会诊制度没有认真执行到位，死亡病历记录不及时；
各种化验、检查报告单没有及时回收、粘贴和分析； 用药不合理现象严重存在。存在问题的原因：
对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（二00四年八月湖南省中医管理局发布）的学习不够深入，领会不够彻底，没有严格执行规范标准，导致医疗文书书写不规范。
医疗安全意识、法律意识、责任意识不强，导致医疗文书内容不全，在应急状态下不能提供有效的法律依据。医患沟通不够，导致医患双方的信息不能被对方完全理解，存在产生医疗纠纷的隐患。
上级医师对下级医师的监管和帮助指导作用没有完全发挥出来，导致下级医师书写的医疗文书缺陷较多。
整改措施：
病案质量是医院各级医疗技术人员工作质量的集中反应，也是评审医疗质量的重要依据。
医院的病历质量，不仅反映出该院的医疗管理水平，而且还体现出该院的整体业务素质。
病历质量不断提高的过程也就是临床医务人员诊断思维和技术水平不断提升的过程。
为此，在加强病历质量管理方面采取以下措施： 严格执行《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（二00四年八月湖南省中医管理局发布）及相关人员职责，规范各种病历书写的标准和基本格式。
各个科室组织对《湖南省中医、中西医结合病历书写规范及管理规定》（二00四年八月湖南省中医管理局发布）的再学习，必要时医务科、质控办、护理部组织人员来科室指导讲授，让病历规范的内容深入到每一个医务工作者的脑海。提升医务人员的诊疗水平，提高医院的医疗质量，减少医疗纠纷的发生。
抓好病历的书写基础。包括项目填写是否完整、字迹是否工整、化验单的粘贴是否规范、医师和主任有没有签名等基础工作。在此基础上逐步过渡到对病人的检查、用药、治疗结果的分析和归纳等，以提高诊疗质量。
组织实施对医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级医师的病案书写规范和质量评价标准的考试，首先从医师抓起，逐步向主治医师、副主任医师延伸。
各科室要加强对医疗文书的监督管理，完善病历质量三级监控体系。科室主任是科室医疗质量的第一负责人，质控师是第二负责人，住院医师是第三负责人。一份病历要经过以上三道关后可进入病案室永久保存。
严格执行和落实三级医师查房制度，充分发挥上级医师对下级医师的带教指导作用和对医疗质量的监督管理作用。
落实病历质量奖罚制度，严格按照二00五年七月宁远县中医医院制定的《医疗质量管理办法》进行奖罚。
质控科 2009年12月25日
2010年病历书写存在的问题及改进措施
通过各种形式对医院医疗质量进行比较全面的检查，我院的医疗质量管理基本做到有章可循、依法管理、依法执业，病历书写基本符合规范，诊疗行为基本符合常规要求。但也存在一些带共性的问题，现整理通报如下：
存在的问题：
门诊病历未按规范书写，书写过于简单，如急诊科的一份门诊病历就只有主诉，无现病史及体格检查等项目。
处方眉栏填写不齐全，药物规格书写不清或不书写，中药处方不书写注角及煎服法。
三级查房制度不健全，有的病例只有二级查房，有的不按病历完成时限要求书写三级查房记录。有的主治医师、副主任医师管床做经治医师用时，自己管辖的病例不书写二、三级查房记录。
二、三级查房流于形式，二、三级查房记录上级医师只签名从不阅改，指导作用不强。
手术者不亲自书写手术记录，有的一助写好的手术记录术者未及时审阅签名，有的二助三助违规书写的手术记录，术者不但不追究也不认真阅签。麻醉记录单上和手术记录上的术者及一、二助手不符合。
重要检查报告不记录分析及补充诊断。
非本科室治疗的疾病，但有确实需要治疗外科室主诊的疾病未及时申请相关科室会诊。有的虽然请相关科室会诊，但未书写会诊记录和未执行会诊医嘱。
病案首页填写严重缺项，最多处10多多处，有的第二页所有栏目均未填写，有的入院记录中有过敏史的，首页中过敏物栏目未填写。
首次病志中有用中药的记录及病程记录中有多次进行中药的调整，但长期医嘱中找不到使用中药的医嘱。有的长期医嘱中有使用中药的医嘱，但病程记录中找不到使用中药情况的任何记录。
诊断不规范：
入院记录与术后及出院诊断不符，病历中找不到确定或修正诊断的依据，病程记录中也无记录分析及提出更改诊断的理由
内科一诊断为冠心病、心功能3级病人其心电图示：（1）、I度房室传导阻滞，（2）完全性右束支传导阻滞（3）、T波异常侧壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中无记录分析、未做诊断或修正和补充诊断。又内科一病例入院时疑胸腔积液，进院后经胸穿、B超、CT都证实胸腔积液，但出院后胸腔积液仍为疑诊。
骨伤科一病人，经两次心电图提示急性间壁心肌梗塞，病程中无记录分析及诊断，又无明显治疗措施，仅用无天丹参注，更未邀请相关科室会诊。
骨伤科一病人经X光检查示胫骨上段良性骨肿瘤，病历上记录分析及诊断。外科有一胃癌病人，术后病理报告为阑尾淋巴结转移性腺癌，无记录分析及诊断。
内科一病人，病程记录患者着凉后咳嗽、咯痰、恶寒。未记录胸部听诊、体温等体检情况，也未做血常规检查。
有些病人入院后仍无入院医患谈话记录，尤其是危重、疑难病例入院后也无医患谈话记录。
输血病人的输血病历无输血记录。
各种化验单只开具，不管检查不检查，挂在墙壁上不闻不问。已化验的不及时回收粘贴、记录分析，未化验的不追查原因，病人拒做的不要求病人签字认定。
死亡记录不书写最后诊断及记录时间，死亡讨论记录无讨论总结意见、最后诊断、死亡原因及经验教训等。
出院记录不能按时书写，病历不能按时归档。
基本技能、基本操作、尤其是急救抢救器械（如洗胃机、自动呼吸机、除颤仪等）的操作不熟练，适应症及注意事项掌握不全面。
存在问题的原因分析
标准、规范意识薄弱。在医疗文书和医疗操作中，我行我素，不严格按照《中医病历书写规范》和各种医疗技术标准、常规书写好医疗问件、规范医疗行为。
医疗制度落实不到位。如三级查房制度、病例讨论制度等基于形式，有些虽然查了房、搞了病例讨论，但不及时阅改签名，不登记记录在案，检查时无依据可提供。
质量是永恒的主题观念还未真正树立。医疗质量意识淡薄，执行规范、常规理念不强，只求完成任务，不求质量是否过硬。
科主任、上级医师对质量监管不严。科主任、上级医师在查房、或布臵工作时，不注意检查医疗质量，对医疗操作的指导作用不够强，不能发挥上级医师对医疗质量进行监管作用，对保障医疗安全少了一层防护网。
对医疗质量存在的问题处罚力度不够。整改措施和改进
医疗质量管理要以医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和医疗，护理规范，常规为基础，以宏观控制，健全制度，严格执法，规范操作，恪守常规，遵循客观为质量管理目标。以环节质量控制为重点，兼顾全程质量控制管理。认真落实医疗安全责任制和三级查房制度，加大督查和奖罚为手段，以促进医疗质量的提高，减少医疗差错，杜绝医疗事故发生为出发点和归宿。
加强督查，增强责任感。医院和科室要定期对于医疗质量，三级查房质量进行检查和督促，定期对医疗质量进行检查评价，分析讲评，信息通报反馈。
建立考评结果与个人晋升及奖罚挂钩的技术和责任双制约的监督机制。避免出现问题谁都有责任，但谁都不负责任的缺陷的责任追究制。
强化医疗安全意识，落实各项规章制度。特别对重要医疗制度，各科要采用示教查房、病例讨论、现场观摩、经验交流等形式来落实各种医疗制度，提高医疗质量。加大督查和处罚力度。
质控科
2010年12月
2011年病历书写存在的问题及改进措施
为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：
一、存在的问题：
1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写。
3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。
4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。
首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。
部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
外科C型病历无中医鉴别诊断。
无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。
术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记录中未做相应补充诊断。
5、病历书写缺陷： 内科张雷医师有一病例（1）、首页填写不完整（2）、缺质控评分表（3）、无中医辨病辨证依据
（4）、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。内科杨亮医师有一病例（1）、首页有缺项（2）、首次病程记录无中西医鉴别诊断（3）、病例分型不规范。骨伤科夏冬成医师有一病例（1）、既往史的病名未使用双引号（2）、预防使用抗生素时间过长
（3）、首次病程记录无中医辨病辨证依据。
内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话记录空白。
内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血培养或痰培养。
二、改进措施
1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。
2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。
3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。
4、加大处罚力度。
201
1质控科 年12月
2011年病历书写存在的问题及改进措施
为提高医疗质量，我院花大力气狠抓医疗质量，对医疗质量、病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，使我院的医疗质量有了很大的提高，全院的甲级病历率在90%以上，消灭了丙级病历，但也发现了一些问题，现整理归纳如下：
一、存在的问题：
1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证不能写“不详”，诊断不能写“同上”。
2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写。
3、病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。
4、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史不能写适龄结婚，必须写具体年龄；体格检查必须按标准顺序书写，不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况。
首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。
病程记录主治医师，副主任医师查房层次不够分明，中医辨征分析与治疗法则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，或剂数与日期不符，三大常规，生化结果心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物须在病程中有记录，不能笼统写为西医止痛对症治疗。
部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
上级医师签名中间不需划斜格，医生签名须搞覆盖签名。化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。
外科C型病历无中医鉴别诊断。
无无术前讨论记录，无麻醉术前访视记录，无麻醉术后访视记录，无麻醉苏醒记录。
术前小结，术后首次病程记录，内容太简单，未按规范书写。心电图发现有“前壁心肌缺血、”“下壁心肌梗塞（时期未定），可入院记录中未做相应补充诊断。
5、病历书写缺陷： 内科张雷医师有一病例（1）、首页填写不完整（2）、缺质控评分表（3）、无中医辨病辨证依据
（4）、各种化验单粘贴不规范，楣栏未填写。内科杨亮医师有一病例（1）、首页有缺项
（2）、首次病程记录无中西医鉴别诊断（3）、病例分型不规范。骨伤科夏冬成医师有一病例（1）、既往史的病名未使用双引号（2）、预防使用抗生素时间过长
（3）、首次病程记录无中医辨病辨证依据。
内二科黄晖医师有一住院病人入院3天，病历为无字天书。外科周杨浩医师有一病人入院8天，只有一个病程记录。内二科蒋素群医师有一病人已入院7天，只有一个病程记录；入院医患谈话记录空白。
内一科李小娟医师有一病人，病人已入院10小时，夜查房时，首次病程记录未书写，长期医嘱中中医治法、方药空缺；又有一病人发烧到39度，使用抗生素未做血培养或痰培养。
二、改进措施
1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。
2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。
3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强环节质控的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。
4、加大处罚力度。
2011
质控科 年12月
第五篇：护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题、原因分析
及整改措施
【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则
（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。
（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
2护理文书书写的意义［1，2］
2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
3目前护理文书书写存在的问题
3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行
未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未
按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
4护理文书书写存在问题的原因分析
4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完
液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
5护理文书书写存在问题的改进方法与措施
5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力
5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
5.6做你所写，写你所做
【参考文献】李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233
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