新版妇产科手术病历排序

第一篇：新版妇产科手术病历排序

2014新版出院病历排序表住院病案首页入院记录病程记录（按时间顺序排）

另页书写的病程记录按下列顺序排列：

（1）术前讨论记录（2）术前小结

（3）手术同意书（4）麻醉同意书

（5）麻醉术前、术后访视记录

（6）手术安全核查记录（7）手术风险评估表

（8）手术清点记录（9）麻醉记录

（10）手术护理记录单（11）手术交接单

（12)手术记录(13)产前待产记录单

（14）伴行产程图（15）分娩记录单

（16）术后病程记录

4出院记录（死亡记录）

5死亡病例或疑难病例讨论

6输血治疗知情同意书

7特殊检查（特殊治疗）同意书

8会诊记录9病危（重）通知书10病理资料 11辅助检查报告单（按时间顺序排：心电图、B超报告单、阴道检查记录单、胎心监护报告单、生化、免疫检查报告单、常规化验报告单吸氧卡）12医学影像检查资料（按时间顺序排列）

13体温单[大人、小孩]

14医嘱单（大人、小孩长期医嘱、临时医嘱）

15首次护理记录单、一般、病重（病危）患者护理记录、输血护理记录单 16新生儿出生、住院、护理记录

17其他知情同意书（按时间顺序排列）

18胎盘告知书

19一次性医用卫生材料或医保自费项目告知书入院通知单

21身份证或医保卡复印件终末质量评分标准

第二篇：病历排序

出院病历排序

1.病案首页 2.住院证 3.入院记录

4.首次和日常病程记录 5.术前讨论记录 6.重大手术报告

7.手术、麻醉相关记录单顺序： ⑴ 手术同意书 ⑵ 麻醉同意书

⑶ 麻醉术前访视记录 ⑷ 手术风险评估表 ⑸ 手术安全核查表 ⑹ 手术清点记录

⑺ 医疗耗材检验证、合格证 ⑻ 术后护理记录 ⑼ 麻醉记录

⑽ 手术患者交接记录单 ⑾ 手术记录

⑿ 麻醉术后访视记录 8.术后病程记录（“术后”以进入手术室进行手术操作的为准）9.临床路径表单：

① 常规临床路径表单

② 变异记录单（临床路径执行有变异时）10.出院（死亡）记录

11.临床病例讨论记录（疑难、危重、死亡病例讨论记录）12.各类知情同意书，顺序为： ⑴ 授权委托书

⑵ 劝阻住院患者外出告知书 ⑶ 医患双方不送不收红包协议书 ⑷ 入院患者病情知情同意书（若患者入院后，根据相关检查结果需要补充临床诊断，则需添加“病情知情同意书”，放在“入院患者病情知情同意书”之后）

⑸ 特殊检查（特殊治疗）知情同意书 ⑹ 临床路径管理知情同意书 ⑺ 拒绝医学治疗同意书 ⑻ 自动出院（转院）告知书 ⑼ 单病种转非单病种申请单

⑽ 大型检查、特殊治疗及特殊材料审批单 ⑾ 使用内置材料知情同意书

⑿ 使用自费药品、限制药品告知同意书 ⒀ 自费项目知情同意书

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

出院病历排序

⒁ 出院告知书

⒂ 其他各种证明材料 13.会诊记录

14.病危（重）通知书 15.病理资料

16.化验检查报告单，顺序为： ⑴ 特殊化验检查报告粘贴单

⑵ 常规化验报告粘贴单（按照时间顺序、相同类别依次排序）17.辅助检查报告单，顺序为： ⑴ 心电图报告单 ⑵ 内窥镜检查报告单

⑶ 其他物理检查报告单（如：纯音测听）⑷ 放射检查报告单

① 胸透报告单 ② 胸片报告单 ③ CT检查报告单

⑸ 超声检查报告单

（按照时间顺序、相同类别依次排序）

18.配血、输血记录单、患者输血不良反应回报单 19.体温单（顺排）20.医嘱单：

⑴ 长期医嘱单

⑵ 临时医嘱单（术中临时医嘱）（顺排）21.血糖监测单 22.护理记录单

23.患者入院评估单

24.外科系统病人健康教育实施评价表 25.病历质量评分表 26.死亡病例的门诊病历 备注：

① 多次手术操作记录单按各次手术顺序排列

② 各科室若开展新的技术操作，需增添新的表单，应将表单样式报质量办备案，然后确定其在病案中的排放位置。

由于各种表单的变动，故于2017年4月8日我科根据实际情况将病历排序重新打印，望个医务人员严格把控。

第三篇：产科手术协议书

产科手术协议书

姓名：年龄： 30岁 床号1

术前诊断：

1、G2P1孕40-4W双胎临产

2、疤痕子宫。手术指针： 双胎、疤痕子宫手术方式： 子宫下段剖宫产施手术时间： 2012年11月08日13时_30分

手术对孕妇及新生儿有一定危险性，可能出现以下情况，若同意手术，请签

字为凭。

1、麻醉意外。

2、术中、术后出血，羊水栓塞，损伤临近器官。

3、术中因子宫收缩乏力，出血多，或胎盘植入，经保守治疗无效，有切除子宫的可能。

4、术后切口愈合不良，如血肿、感染、脂肪液化等。

5、产道损伤，产褥感染、晚期产后出血。

6、新生儿意外（发育异常、产伤、窒息或死亡）。

7、术后诱发潜在内科疾病。

8、术后肠粘连，肠梗阻等。

9、术后需严格避孕三年。

10、要求行双侧输卵管结扎术。

孕妇意见：家属意见：

孕妇签名：家属签名：与孕妇关系：

医师签字：签字日期：年月日

第四篇：产科住院病历

开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211

产科住院病历

医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:***

主 诉：停经39+5周，无产兆。

现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无

胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史○有 ●无。

月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月 终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。

体格检查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg 营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。产科情况

宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。

第1页，共2页

开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。

辅助检查阳性结果

B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。

诊 断：

1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；

2、胎儿脐带绕颈。

诊疗计划：产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。

签名：付玮，手签：_____________

孕2次，产1次，（）顺产)，末次妊娠时间:201年01月

第2页，共2页

第五篇：新病历排序

归档病案顺序

住院病案首页 入院记录

病程记录（1、首程

2、普通病程

3、待产记录

4、产程图

5、分娩记录等)临床路径变异记录表单 疑难病例讨论记录 授权委托书 出院记录 死亡记录

死亡医学证明书（存根联）死亡病例讨论记录

自费项目知情同意书（1、自费药品

2、自费检查

3、自费治疗等）输血治疗知情同意书

特殊检查（特殊治疗）同意书

【

1、特殊检查（特殊治疗）同意书

2、拒绝特殊检查（特殊治疗）签字书

3、按病种付费知情同意书

4、特殊使用药品、检查、治疗申请单】 14.会诊记录（1、院外专家会诊申请书

2、会诊记录）15.医患沟通记录

【

1、拒收红包协议书

2、入院病人病情评估表

3、病情告知书

4、知情同意书

5、医患沟通记录（首次、住院期间、出院前）

6、危重病人APACHEⅡ评分表

7、外科系统伤情介绍单

8、自动出院（转院）同意书】 16.病危（重）通知书（按时间顺序排列）17.病理资料（按时间顺序排列）18.辅助检查报告单

【

1、体液检查（血、尿、粪、痰、唾液、泪腺、胃液、骨髓、脑脊液、胸水、腹水、心包积液、关节积液、前列腺液、精液、乳头溢液、阴道分泌物、白带、宫颈粘液、羊水等）*化验单要求黏贴有序，在眉头处标记日期、检查项目，正常结果用蓝笔、异常结果用红笔标注，并按日期顺序排列*。

2、特殊检查（心电图、肺功能、动态心电图、动态血压、各种内镜、脑彩超、脑电图、肌电图、胎心监测图、电测听、前庭功能检查记录单、眼压测定、视力测定、多导睡眠图、骨密度测定等），按日期顺序排列】 19.医学影像检查资料

超声检查、X线、CT、PET-CT、ECT、MRI、各种造影等（按时间顺序排列）20.体温单（按时间顺序排列）21.医嘱单（按时间顺序排列）22.患者入院护理评估记录单

【

1、入院宣教

2、患者入院护理评估记录单

3、健康教育评价单（记录单）

4、生活自理能力（ADL）评估单（Barthel指数）】 23.住院患者护理记录单

24.病重（病危）患者护理记录 25.输血护理

【

1、安全输血护理单

2、输血后疗效评估单】 26.病人交接单

【

1、病人交接单（护理转科）

2、外出请假申请单】

27.液体出入量记录单 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.28.血压、血糖监测登记表

【

1、血压监测登记表

2、血糖监测登记表】（按时间顺序排列）

29.住院病人高危跌倒护理评估表

【

1、住院病人高危跌倒护理评估表

2、危重患者风险评估单及防范措施】

30.住院病人高危压疮评估——诺顿改良评分表 31.住院病人导管风险评估记录单

32.住院病人使用一次性医用材料告知书 33.医院感染发生率调查表 34.住院病历质量评定表

说明：根据国家卫计委的《医疗机构病历管理》规定2013年版的要求，病历排列顺序做了相应调整，红色是我省增加部分，供参考。3、4、8、9、24、26、27、28、31、32、35、38、39、41、42、47项等，我院根据临床各科实际情况有所调整。