第一篇：医院科室质量监控八大本实施细则
一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）
要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：
1、检查病历书写质量，提出修改意见；
2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；
3、对重大手术审查手术方案，检查术
前准备情况，提出指导意见；
4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；
5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；
6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：
对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：
要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：
对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：
此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
六、会诊记录本：
包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。
七、业务学习记录本：
记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。
八、差错事故记录本：
要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。
九、实习带教本：
要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。
十、科会记录本：
记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
第二篇：医院科室质量监控八大本实施细则
医院科室质量监控八大本实施细则
一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）
要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：
1、检查病历书写质量，提出修改意见；
2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；
3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；
4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；
5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；
6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：
对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：
要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职
称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：
对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：
此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
六、会诊记录本：
包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患
者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。
七、业务学习记录本：
记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。
八、差错事故记录本：
要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。
九、实习带教本：
要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。
十、科会记录本：
记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。
第三篇：建立科室质控(八大本).
一、上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任
要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称,着重记录上级医师对下级医师的指导作用,提出指导性意见。从以下六个方面查房:
1、检查病历书写质量,提出修改意见;
2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划;
3、对重大手术审查手术方案,检查术前准备情况,提出指导意见;
4、解决主治医师(或住院医师提出的诊疗问题,对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法;
5、对是否作出特殊检查作出决定,并对病人进行进一步的询问和检查;
6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见,对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计,对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本: 对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论,要求记录时间、地点,参加人员、主持人(该科的学术带头人,主治以上职称。经治医师报告病史,各级医师意见,重点记录诊断、治疗方面的确切意见,主持人总结,记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本: 要求记录抢救时间(具体到分、地点、参加抢救全体人员姓名、职称;患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程,抢救的详细经过及措施,以及抢救结果(成功或失败,记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本: 对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(尸体解剖者尸解前讨论。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人,主治以上医师或医务科组织,经治医师报告病史,死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(包括中医、西医两种诊断,详细记录诊断治疗经过,病情恶化经过、抢救经过及主要措施,记录死因分析及应吸取的教训,主持人总结,记录者签全名。
五、医疗质控记录本:
此本占全科质控分数的50%,它集中反映科内医疗技术质量的水平,根据医院分级管理对各科的要求,对科内病历书写存在的问
题进行分析,找出原因,提出下一步整改措施,对各种率进行统计分析,对未完成的指标应找出原因,并提出解决办法和整改措施,可每月、季、半年和年终各分析一次。
六、会诊记录本: 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊,记录时间、患者姓名、性别、年龄,住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称,然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊,记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。
七、业务学习记录本: 记录院内或科内举办的讲座,记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容,亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。
八、差错事故记录本: 要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。
九、实习带教本: 要求记录实习生带教老师姓名、职称,实习期间带教计划。如每周实习工作安排、转科考试(核等,带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。
十、科会记录本: 记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等(如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等。
十一医疗安全(不良事件报告登记本
记录时间、地点、对象、原因、处理情况等(医疗缺陷、输血输液反应、药物不良反应以及用药错误、跌倒及坠床、意外伤害、设备故障伤害医疗并发症等
十二医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。
3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。
十三、”危急值”记录本
1、医技人员发现“危急值”情况时,检查(验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常,核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误,在确认临床及检查(验过程各环节无异常的情况下,才可以将检查(验结果发出,详细、规范登记后,立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后,详细、规范登记,立即派人取回报告,并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后,应立即结合临床情况迅速采取相应措施,需讨论、会诊者,及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
3、管床医生需 6 小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果 和诊治措施。
4、“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁 记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急 值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
第四篇：医院质量监控简报
2013年1月份医疗质控简报
一、医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况
1、门、急诊工作量：1月份全院门急诊量为19686人次，比去年12月份增加500人次，增长1.0%。其中：门诊量为19358人次，比去年12月份增加218人次，增长1.0%；急诊量为328人次，比去年12月增加33人次，增长1.1%。
2、住院人数：1月份全院入院人数为1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。
3、出院人数：1月份全院出院人数为1260人次，比去年12月减少20人次，下降2%。
4、全院手术总例数：1月份全院手术总例数299例，比去年12月减少5例，下降6.1%。
5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8%
6、床位周转次数：1月份床位周转次数为4.5次。
二、医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结
1、部分科室依法执业意识仍然有待加强：总的来说，4月份各科室在依法执业方面较3月份有明显改善，但仍有部分科室上级医师对下级医师的监管力度不够，对下级医师及无执业医师证书的医务人员所书写的病历未能及时进行审查修改及签名。
2、在架病历运行情况：4月份医务部每周不定期对临床科室在架病历进行了抽查，4月份在架病历的书写质量较上个月有了明显的提高，大多数医务人员能及时、规范、认真地完成各项医疗文献书写；但仍有部分医务人员存在着病历书写不及时、字迹潦草的现象。
3、出院病历抽查情况：4月份共抽查了全院临床科室出院病历26份，结果为Ⅰ级病历19份（占68%），Ⅱ级病历9份（占32%）。
4、4月份各临床科室未出现传染病的漏报现象，全院共发现各类类法定传染病7例，其中，肺结核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定传染病均已按规定登记并及时进行了网络直报。
5、本月共组织临床医务人员业务知识培训1次。
6、全院医务人员医德医风继续保持良好态势，医患沟通比较平稳，4月无新发医疗纠纷。
三、存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足
（一）在架病历质量检查情况： 四月份医务部不定期对临床科室在架病历的运行情况进行了抽查，检查的项目分别有：时限检查、依法执业、三级医师查房记录形式及科内质控检查等。抽查发现存在的问题如下：
1、时限检查：仍然有一些医师不能按时完成病历的书写，如日常病程记录8天未记录
等。
2、依法执业：（1）无执业医师证书的医务人员所书写的病历无上级医师审查修改及签名。
3、三级医师查房：（1）查房记录上级医师签名不及时，部分科室查房记录只有上级医师盖章，无签名，存在着安全隐患。（2）查房记录与术前小结混合在一起记录，不符合病历书写的规范要求。
4、手术质量控制：（1）手术记录由第一助手书写，主刀医师未及时签名。
（2）手术同意书上级医师签名不及时。（3）手术安全核查表无手术医师签名。
5、其他：（1）字迹潦草，不易辨认。（2）病历书写格式不规范。
（二）出院病历质量检查情况：
1、病历首页漏填、错填现象普遍存在。
2、部分病历存在着简化字的现象。
3、近三分之一的病历缺小便或大便检查结果单
4、查房记录描述过简，大部分查房记录无简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果及鉴别诊断等，查房记录流于形式，未能对下级医师起到真正提高的作用。
5、现病史描述过简（无具体受伤部位及入院前治疗经过的描述）。
6、术后首次病程记录过简（无手术时间及术后诊断）。
7、部分出院病历病人住院超过一个月，无阶段小结。
8、少数病历无术后第三天病程记录。
（三）处方抽查情况：
1、患者一般情况及临床诊断填写不具体：如未填写科别、临床诊断为外伤。
2、字迹潦草、不易辨认。
3、处方中有错别字：如丹参写成丹生。
4、缺单位剂量：如脑心通胶囊5盒Sig：3﹟tid5、剂型不准确：如左氧氟沙星注射液写成左氧氟沙星。
6、处方药量超过规定天数用量：处方量一般不得超过
7日用量，如硫糖铝片 0.2×100﹟×3瓶Sig：4﹟tid
四、整改措施整改措施整改措施整改措施
1、按照上级卫生主管部门对医疗机构依法执业及《湖南省医疗机构病历书写规范与管理规定》的要求，针对我院存在的一些问题，医务部将不定期对在架病历进行抽查。并将抽查的情况及时反馈给科主任，科主任要加大对科内质控的监管力度。在切实履行技术指导和科内医疗管理职责的同时要加强科室内的质量自查工作。对病历抽查中存在的问题，按照医院相关规定进行处罚，采取措施，杜绝我院病历书写不及时的问题及非技术人员单独开展诊疗活动的行为。
2、科室质控小组没有开展有效的质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院医疗质量持续改进。
Xxxx医院医务科、质控办
二0一三年一月二十八日
第五篇：医疗质量检查(科室)必备几大本
医疗质量检查（科室）必备几大本
医院或上级主管部门对科室进行医疗质量督导检查，通常要看“几大本”（以往叫“八大本”，其实不止），主要有以下这些内容：
一、上级医师查房记录本
二、（凝难）病例讨论记录本
三、急危重症抢救记录本
四、死亡病例讨论记录本
五、医疗质控（月）分析记录本
六、会诊记录本
七、学习笔记本（个人）
八、医疗缺陷登记本
九、教学查房登记本
十、会议记录本
十一、医师交接班记录本
十二、医院（科室）隐患排查登记本
十三、科主任工作日志
十四、新技术（新业务）应用登记本
十五、院感病例登记本（卡及时上报）
十六、传染病登记本（卡及时上报）
十七、临床路径病例登记本
十八、转诊（医疗集团）登记本
十九、（重点）科室环节质量监控（月）检查表
二十、科室“三基”考核试卷与成绩表
二十一、意见本
二十二、院长、业务院长查房记录本
二十三、危急值报告登记本（医技科专用）
二十四、危急值报告登记本（临床专用）
二十五、医德医风记录本
二十六、患者满意度调查表
二十七、排班本（表）
二十八、陪检陪送登记本
二十九、随访登记本
三
十、健康教育记录本
三
十一、门诊登记本
三
十二、住院病人入出院登记本
注：有的人主张要为医生减负，因有的内容的确已在病历中详细记录了，又要重抄在本子上。
鲁公网安备37028302000876号