临床科主任科室记录目录

第一篇：临床科主任科室记录目录

呼吸科卷宗总目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——呼吸病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——呼吸病学分册，军医版，2008年

（四）呼吸科临床诊疗资料

1、呼吸科前五位单病种诊疗常规

2、呼吸系统疾病诊疗及护理规范

3、呼吸科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）呼吸科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、呼吸系统急危重症应急预案及流程

3、呼吸科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）呼吸科医院感染管理文件

1、呼吸科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）

（四）呼吸科临床实习教学文件

1、呼吸科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、呼吸科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及呼吸科组织机构示意图3、2011年呼吸科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、呼吸科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）呼吸科临床实习小讲座记录表

（五）呼吸科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、呼吸科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、呼吸科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总

第二篇：临床科室必备资料目录

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如

(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等

(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）

4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理

1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）

3.科室医疗安全管理制度：

如 1）、危急值报告制度及危急值记录本

2）、***科急危重症应急预案及流程

3）、医疗技术分级管理制度及相关文件

4）、手术分级管理制度及相关文件

5）、抗菌药物分级管理相关文件

3）、***科医疗知情同意制度

4.医疗安全管理小组活动记录本

5.医疗差错、事故登记本

6.医疗投诉登记本

7.医疗安全教育记录本

8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理

1.医院感染管理规范

2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录

3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）

5.多重耐药菌医院感染控制登记本

6.输血及不良反应登记本

7.传染病登记本

8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）

9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理

1．科室一、二类医疗技术目录

2.二类医疗技术相关审批资料

3．县人民医院新技术、新项目管理资料

4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目）

(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：

(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》1危重病人抢救记录本

2疑难病例讨论记录本

3术前讨论记录本｛手术科室｝

4会诊记录本

5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝

6.科室医师交接班记录本

八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）

1．科室在职教育培训计划、要求、考核

2．科室培训资料、课件

3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等

4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本

九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本

（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责

（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（4）医院抗菌药物分级管理制度

（5）****年抗菌药物分级管理品种目录

（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政

【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十.科室计划、总结、目标管理

1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果

2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复

3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本

5.科室物品、药品、器械管理制度

十一.医疗服务行为、医德医风

1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况2医院满意度调查情况

3科室优质医疗服务项目

4．便民服务措施

十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案

2．二级医院评审标准.***年医疗质量万里行实施方案

4.麻醉药品、精神药品目录

5.医院关于合理用药的相关管理制度

十三.院内文件

1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小

组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件

2.其他行政文件如院刊等

3．党支部文件

4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等

十四.临床教学管理

1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座

4．教学总结

十五.传染病管理

1．传染病记录本

2与传染病有关的各种制度、文件

十六.临床路径管理

1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则

3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案

4.单病种质量及临床路径管理制度

5.科室单病种质控记录等

十七.手术安全管理

1.手术及有创操作分级管理制度

2.手术医师资质准入制度及审批程序

3.手术相关安全管理记录

注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第三篇：临床科室资料目录

临床科室资料准备目录

一、科室管理材料

1、科室简介。

2、学科带头人及业务骨干介绍。

3、科室工作制度及流程。（各科室制定）

4、医务人员档案（各证书复印件）5、2015年科室工作计划和工作总结、2016年工作计划。

6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。

7、科室组织结构示意图。

8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。

9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。

10、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。

11、卫生专业技术人员履职考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。

12、院、科两级人员替代程序与替代方案。

13、院、科两级应急预案。

（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（医教科制定）

（2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。

（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。（4）应急演练相关影像资料。

14、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。

15、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。

16、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

17、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

18、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。

19、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程(尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前)。

20、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、骨科、神经胸外科、心内科、神经呼吸内科、ICU等）。

21、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。

22、下级医院支援相关材料。

23、科务会记录本。

24、科室大型设备一览档案

二、医疗技术管理

1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。

2、肠道外营养疗法的规范或指南、激素类药物与血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。

3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并尖症，包括并发症的预防措施和处理预案。

4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。

重点病种如下:(1)急性创伤(2)急性心肌梗死(3)急性心力衰竭(4)急性脑卒中(5)急性颅脑损伤(6)急性呼吸衰竭。

5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目(手术、麻醉、介入等)的目录。

6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材。

7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。

8、临床专科必备技术项目指标(表格见附表1)。

三、手术管理

1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。(2)医院重大手术审批制度。

(3)医院急诊手术管理的制度与流程。(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。(5)手术部位标识管理规定。

(6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。(8)术后患者管理制度与流程。(9)医院非计划再次手术管理制度。

2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。

3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

4、对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规预案。

四、临床路径管理（第一批按病种收费病种）

(妇科、产科、骨科、神经胸外科、肝胆胃肠外科、泌尿外科)。

1、医院临床路径管理实施方案(红头文件)。

2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。

3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。

4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。

6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。

7、临床路径每月统计表格(附表2)，入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。

五、单病种管理（第一批按病种收费病种）

1、医院单病种质量管理实施方案(红头文件)。

2、科室开展单病种质量管理的病种目录。

3、每个病种的单病种质量控制指标。

4、科室专人负责上报单病种质量控制信息(质控员职责，上报要求，流程)。

5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。

六、住院超30天患者管理

1、医院关于住院超过30天患者管理的规定。

2、医院缩短平均住院日的具体措施。

3、科室住院超过30天患者专项讨论登记表(一份上报医务科，一份科室留存)。

七、出院患者随访管理、预约管理

1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。

2、医院预约管理制度。

3、出院患者健康教育相关制度。

4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。

5、病区随访小组名单。

6、出院患者随访登记档案(对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案)。

7、记录并实现PDCA。

八、继续教育管理

培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录)

1、继续教育相关档案；

2、住院医师规范化培训相关记录；

3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。

（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）

（二）科室培训资料

1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。1）签名表：（在科室学习记录本中有）。

2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。

3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。

2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。

九、科研教学管理

1、科研规划、计划、实施方案等相关材料。

2、开展新技术新项目相关材料。

（1）新技术、新项目相关管理制度。

（2）科室新技术项目目录。

（3）临床新技术、新项目申报资料。

（4）临床新技术、新项目管理资料。

（5）新技术、新项目工作记录本。

3、临床教学工作计划总结。

4、师资建设有专（兼）职教师情况一览表。

5、实习生培训。

（1）培训计划（理论、操作）。

（2）考核资料：试卷操作技能考核。

十、质量与安全管理(质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》，自2014年开始记录；2016年记录在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。

1、质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。

2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析

(1)18个住院重点病种（评审标准实施细则第七章

二、住院患者病种监测指标）（对应各科室自己的专业落实）的总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

(2)18个住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用，手术后并发症例数，手术后感染例数(手术科室)。

(3)住院患者安全质量。

(4)单病种质量监测指标。

(5)合理用药监测指标。

3、质量与安全管理小组活动内容:(1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。

(2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。

(3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。(4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。

(5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。(6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。

(7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

(8)抗菌药物管理。

(9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况。

4、医疗质量控制记录并实现PDCA。

（1）用质量检查表检查（每月检查）。

（2）结果用EXCEL汇总（每季度汇总）。示例：

通过上图可以看出，抗菌药物使用本月扣分较多，存在不足之处。危机值制度执行较好，所扣分值减少。

（4）针对缺陷召开科室会议---头脑风暴---根因分析（鱼骨图）---找出原因---提出整改措施---实施整改措施---再次检查（针对上次缺陷处理）。

例：①召开科室质量管理小组：分析原因，做出鱼骨图 ②提出整改措施：针对思想因素：针对患者因素：每月质检结果对比：检查结果对比：或通过分析表明：

①会诊制度：落实在2月份最好，3月份扣分最多，与松懈有关。

②危机值管理：

③病历管理：扣分值逐渐减少，表明质控效果好。

④抗菌药物：在2月份所扣分值最高，与xxx有关。

5、科室质控指标（内外科分开）

十一、医院感染管理

1、科室感染管理领导小组负责按照《科室医院感染管理资料册》的目录和相关规定收集整理资料，定位放置(能成册的按照季度或半年另成册)，可追溯。

2、院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录。

3、科室院感制度、操作流程。

4、院感相关处置流程及预案：（职业防护和职业暴露，院感染暴发报告流程及处置预案，医疗废物处置流程、医疗废物意外事故应急预案及处置流程，消毒灭菌效果监测发现问题应急预案与流程）。

5、院感知识培训记录。

6、《医院感染病例调查表》。

7、多重耐药菌感染病例统计，每季度汇总分析。

8、医院感染防控工作自查报告。

9、院感六本《医疗废物交接本》、《环境卫生学监测登记本》、《空气消毒使用登记本或紫外线照射登记本》、《常用物品消毒灭菌登记本》、《科室手卫生依从性自查本》、《科室多重耐药菌监测记录本》按要求定期逐项登记齐全、记录规范。

10、《空气监测管理要求》进行的监测记录，监测结果记录齐全、可追溯。

十二、药物管理

1、药物管理相关规定。

（1）抗菌药药物临床应用管理办法（84号文）。

（2）广东省抗菌药物临床应用管理规范。

（3）医院抗菌药物应用专项治理方案。（4）医院抗菌药物分级管理制度及药品分级目录（包括医师分级授权目录）。（5）用药的相关资料，用药指导（抗菌药、激素、血液制品、药品基数等）（药剂科）。

（6）XXX科抗菌药物合理使用管理小组及职责。

（7）科室人员抗菌药物使用权限。

（8）药、械不良反应上报登记。

（9）用药合理性分析。

（10）毒麻精药品管理使用登记。

2、备用药品、急救药品及特殊药品的自查记录并体现PDCA。

3、主管部门的督查记录及整改报告。

十三、医德医风、医院文化管理

1、患者意见登记簿。

2、锦旗、感谢信登记簿。

3、医德医风考评方案。

4、医德医风教育培训记录。

5、廉政承诺责任书。

6、医院及科室文化理念。

十四、患者安全管理

1、患者身份识别及交接记录。

3、危急值报告及相关记录。

4、医疗安全（不良）事件相关规定及记录并实现PDCA。

5、医疗风险管理（如突发/重大纠纷应急预案演练记录）相关规定及医疗纠纷预警记录并实现PDCA。

6、院内、外会诊相关规定及记录。

7、医学装备相关工作制度、流程检测记录。

8、仪器设备使用记录、维修记录、使用流程、操作规范。

9、参加全院医疗纠纷培训和典型案例通报的会议记录；科室内部对典型案例的分析报告，对医疗纠纷防范、卫生法律法规和沟通交流等内容组织科室培训相关材料。

十五、各种登记记录本

1、值班交接班登记本。

2、术前病例讨论登记本。

3、疑难病例讨论记录本。

4、死亡病例讨论记录本。

5、危急值登记本。

6、临床路径病例登记本。

7、不良事件上报登记本。

(按表格填写，每例需填写两份，一份交医务科，一份科室留存)

8、医疗质量与安全管理持续改进记录本。

(按记录本要求填写，质控小组活动内容见本文质量与安全管理部分，各项自查内容及时间安排根据科室工作需要进行)。

9、危重病例抢救登记与上报记录本。

10、科室管理本。

11、医患纠纷登记处理记录本。

12、医德医风教育手册。

13、设备使用维修记录本。

十六、病历书写要求

(除病历书写基本规范要求内容外)

1、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房。

2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业，病历中有本院医师签名审核。

3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

4、病情评估制度在病历中体现(首次入院病人、危重患者、住院时间≥30天、15天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照《手术风险评估制度》进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知)。

5、诊疗计划：

（1）首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

（2）病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

（3）病人入院时的诊疗玄案及重大变更由高级职能医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为符合规范要求。

7、病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症。

8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

11、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。

12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

13、落实患者知情同意管理制度

(1)手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。

(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

(4)手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

14、病人出院记录应告知、预约复诊时间。

十七、抽查提问内容

1、评审员手册中要求现场询问内容

(1)随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;(2)随机询问医护人员：应知应会手册、质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范、工作流程，抗菌药物管理，预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。

2、实施细则中提到的现场提问内容:(1)各级各类人员岗位职责与技能要求(见医疗管理制度汇编)。(2)常用法律法规(见质量安全月活动学习材料)。

(3)医疗核心制度及相关医疗管理制度(见医疗管理制度汇编)。(4)相关应急预案与处理流程。

(5)医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案。

(6)实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

(7)临床路径和单病种管理工作制度与流程。(8)患者坠床或跌倒的处置及报告程序。

(9)处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。(10)毒麻精放等药品的使用管理制度。

(11)高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法。(12)病历书写墓本规范。(13)病历质量检查评价用表。

(14)缩短平均住院日的要求和措施。

(15)临床医护人员对患者安全目标相关知识。(16)手术分级授权管理制度与程序(手术科室)。(17)医院重大手术审批制度与流程(手术科室)。(18)医院急诊手术管理的制度与流程(手术科室)。(19)术后标本的病理学检查制度与流程(手术科室)。(20)术后患者管理的要求(手术科室)。

(21)留观、入院、出院、转科、转院制度和流程。

(22)医务人员熟知并尊重患者的合法权益(即知情同意制度)。(23)医疗安全(不良)事件制度。

(24)危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查(验)结果等报告的范围。

十八、注意事项

(以下所列项目均为标准中明确要求内容，需要日常工作中落实)

1、无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

2、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为要规范。

3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。

5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字;开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

6、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

8、病程记录根据病情观察、查房情况、检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。

10、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

11、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例≤30%，术后24小时停用预防性抗菌药物。

13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。

14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%。

15、安全核查：落实手术三步安全核查制度。

16、术后相关记录要求：手术主刀医师(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

17、术后病理管理：手术离体组织送检率100%。

18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。

20、转科、转院要求:(1)转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

(2)经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。

21、医保管理

(1)向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

(2)对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。

22、危急值管理制度:(1)接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

(2)医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

23、患者参与：针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案；患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案；鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

第四篇：临床科室资料目录1

临床科室资料目录（最新）

一、医疗质量安全管理与持续改进

㈠、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理工作计划并实施

3、科室质量与安全工作制度并落实

4、科室质量与安全管理的各项工作记录

5、质控小组每个月进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报

6、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析（一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。

住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标

二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）

三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标

四、合理使用抗菌药的监测指标

五、医院感染控制的监测指标）

7、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进

8、科室制定专科临床技术操作规程与诊疗常规、修订要保持及时性，同时要做好相关培训工作

9、医疗不良事件与隐患缺陷主动报告制度及报告登记、分析、上报材料

10、危急重病例的急救流程

11危急值报告制度及危急值记录本（登记准确、处理及时、得当）

12、科室制定急危重症应急预案及流程

13、医患沟通技巧手册

14、科室应建立医疗安全管理制度和防范措施

15、科室应建立医疗纠纷预防措施和处理预案

16、科室应建立防止患者非医源性意外伤害的防范措施、处理程度和上报制度

17、科室应建立患者安全目标及实施措施

18、有防跌倒、坠床制度及应急处置预案

19、科室进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析

20、医疗投诉登记表

21、医疗安全管理小组活动记录本，（开展教育、培训及检查、分析、整改）

22、巨大医疗过失行为报告制度（重点：医疗护理缺陷、输血反应及输血感染性疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等监测报告、登记和处理制度）

㈡、医疗质量管理与持续改进

1、医院医疗核心制度（≤医院管理资料汇编≥及本科室定期（每季度不少于一次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。

2、医疗质量管理和持续改进实施方案与医疗质量管理考核体系

3、职能部门医疗质量管理文件汇总册

4、职能部门日常检查结果及反馈资料

5、医疗质量控制记录本

6、科室应建立患者安全目标及实施措施

（三）医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

11、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名册、工作职责及活动记录、2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径质量管理手册（填写齐全）

9、患者满意度调查表（到医务科复制)及汇总表

10、临床路径变异表(到医务科复制）

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

15、临床路径开展持续改进情况

16、临床路径相关控制指标统计月报表

17、每月临床路径质量考核表

（五）住院诊疗管理与持续改进

1、抗菌药物临床应用管理办法、临床应用抗菌药物实施细则、药物临床应用指南

2、患者病情评估制度（首程及上级医师第一次查房要进行病情评估）

3、肠外营养疗法规范或指南

4、激素、肿瘤化学治疗类药物与血液制剂的使用指南或规范

5、肿瘤化学治疗药物可能发生的不良反应处置预案

6、有超常规、超剂量、新用途的用药方案病例讨论制度及活动记录

7、疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度与程序、并有会诊讨论记录

8、临床诊疗组名单，要根据临床工作需要及时调整。建立各级各类人员岗位职责与技能要求

9、院内外会诊管理制度与流程

10、患者出院指导与随访制度及流程、包括对特定患者的随访制度并有记录

12、住院超过30天患者管理与制度:作为科室查房的重点、评价记录表一式两份，一份报医务科

13、病历书写基本规范

14、病历质量管理小组名单、计划、及质控活动记录：病历质量管理小组每月对现病历进行抽查、对出院病历进行全面检查评分、分析，结果作为医师工作业绩的考核内容。

15、患者出院随访记录本

（六）手术治疗管理与持续改进

1、手术医师资格准入制度与手术分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度、授权申请、审批表

2、手术医师分级授权管理档案（晋升、医疗纠纷）

3、术前讨论制度、讨论记录本（2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4、各种知情同意书样表

5、重大手术审批制度、重大手术报告审批表

6、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度

8、术后病理学检查的规定与流程、有追踪与讨论记录

9、科室有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”措施

10、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

11、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

14、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

15、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

16、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价评价瑟再授权的重要依据。

二、依法执业管理：

1≤医院管理手册≥

2、临床诊疗指南

3、临床技术操作规范

4、——科临床诊疗资料（诊疗常规与操作规程）

5、各级人员岗位职责

6、工作制度

7、医务人员档案（证书）

8、科室排班表（一、二、三线）

9、医院医疗相关文件：

⑴、医院医疗管理文件、通知

⑵医务科医疗管理文件、通知

⑶医院工作及创“三甲”简报

⑷、院刊

三、、医院感染管理：

1、医院院感方面文件或传染病防治方面的文件、院感管理制度汇编等等；

2、本科室制定的《医院感染管理制度》和《消毒隔离制度》等与院感相关的制度（务必是最新制定并打印的）；

3、本科室《院感工作手册》，要认真填写相关内容及本科室组织的院感知识学习（全科医护人员要集中学习），召开本科室院感专题会议讨论本科室院感控制情况及下一步工作安排；总结

4、每个月科室要有一次院感方面的自查记录及下一步整改措施；

5、我院每季度下发的《医院感染通讯》；（2011年开始，每季度一期）

6、我院翻印的《院感诊断标准（试行）》；

7、本科室的消毒隔离本、监测资料等相关资料，院感重点科室人员体检报告等；

8、院感科根据上级卫生部门要求及“创三甲”要求另行通知的有关内容。

9、XXX科院感管理小组组成及分工职责

10、输血不良反应及医院感染病例上报与登记

四、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）安徽省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物使用管理小组活动记录

6、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

（五）抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书

（六）院文及责任状及科内控制措施

（七）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

（八）药物不良反应登记表

五、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科发展规划、计划、总结

2、科室人员及变动情况表及科室组织机构示意图

（三、）院领导行政及业务查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）专科特色与水平

（五）科研、三新项目开展情况及论文发表

（六）科室各种级各类技术人员履职评价材料

（七）有人员紧急替代程序和替代方案；有紧急替代人员有效联络方式

（八）重点学科建设（建设规划、计划、落实情况（科室规模、人才培养、学科建设、技术发展水平等）

六、临床教学实习记录：

（一）、有教研组：名单及职责

（二）实习轮转表

三）教学计划及落实

（四、实习医生病历书写考核记录

（五）学习记录及小讲座课件

（六）教学登记本登记齐全

（七）出科考试

（八）临床教学管理制度（《医院管理资料汇编——教学与科研》

（九）XXX科临床实习教学文件：XXX科临床实习大纲

（十）进修、县级对口扶持人员培训计划及落实情况

1、通知单

2、专人负责带教

3、带计划

4、带教效果评价

5、考核

七、各种记录本：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

（五）术前讨论记录

（六）交接班记录本

（七）临床用血管理手册

八、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）人才培养规划、计划、检查、分析、改进措施

（五）临床科研

1、管理制度与审批程序

2、申报书

3、医学伦理委员会批复

4、患者知情同意书

5、有全程追踪、阶段总结和结题效果的评价

6、项目研究报告及相关证明材料

7、获奖证书

8、科研课题立项文件、立项课题申报表、课题进度表、随访记录、原始材料登记、知情告知书等

（七）科室培训资料及课件

1、科室各级各类人员三基三严培训计划与实施方案

2、三基培训课件

2、三基培训记录

3、三基考核试卷汇总

4、院感考核试卷汇总

6、各种应急预案培训

7、法律法规培训

8、应知应会材料

（八）住院医师规范化培训

1、院文件

2、科室培养计划、落实、有检查、有考核、有效果评价

5、有专人负责带教

（九）其他：指令性任务的相关材料

临床科室近期工作安排

一、检查材料时限：评审前一年（2012年）

二、资料准备

㈠、软件资料（见临床科室资料目录）（本月中旬完成，准备督查）

㈡、病历质量方面

1、现病历质量：从现在开始要每份过关

2、归档病历：死亡病例、专科技术项目病历、医疗纠纷病历、临床路径病历、新技术（新项目）病历、非计划再次手术的病例、住院超过30天的病历、疑难危重病历、全院会诊病历、不良事件报告病例。各科室要进行梳理统计、调阅、整理。

3、建立医师病历质量考核：现病历抽查、出院时每份病历评分、最终对每位医师病历质量进行统计分析，纳入科室个人业绩考核内容。

4、病历归档要及时：要求自8月份始一般病人3日内归档

5、病历首页填写齐全，规范（第七单统计内容大部分是从中提取获得的。）

入院许可证粘贴于首面背面（参照化验粘贴方法）费用直接填入病历首页。

6、加强出院小结书写质量、医患沟通制度（各种告知及诊疗计划等）、健康教育

㈢、抗菌药物管理

1、填写抗菌药物管理手册

2、成立抗菌药物管理小组

3、定期开展抗菌药物抽查

4、对每份抗菌药物病历进行登记统计，对每位医师临床用药情况进行统计评价。同时填写月报表报医务科一份。（从7月份开始）

㈣临床路径

1、对7月份以前开展的病例分月进行统计上报（8月8日前报医务科）

2、7月份以后的开展的临床路径病例必须要求入径率达50%，完成率达70%以上，每月8号前准时上报医务科。医务科每月不定期进行抽查，抽查结果与科室、负责人奖金挂勾。

3、严格执行临床路径相关要求。

㈤、危急值登记、报告、处理需要加强；从现在开始各科室一定要按照危急值管理制度执行。检查组不定期进行抽查

㈥、不良事件、住院超过30天、非计划再次手术、危重病人登记与上报：

1、7月份以前的要予以补报（一周内）

2、7月份以后要及时上报

㈦、输血管理：

A、输血文案及病历输血相关记录的规定

（一、输血知情同意书

1、输血知情同意书中各项内容应如实填写完整。

2、输血知情同意书签署前已检测输血前九项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前九项检测标本，未出结果者，应在相应项目栏内填写“标本已抽，结果未回”。

4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

1、决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

2、输血前病程记录应有输血指征描述。

3、输血后病程记录中应有输血量记录。

4、麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

5、输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应回报单》

回报输血科。

6、发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、出科病历输血相关内容质检规定

各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查，合格后出科。

1、病历中附有输血知情同意书。

2、输血知情同意书中各项内容填写完整、正确。

3、病历中附有输血前九项检测报告单。

4、病历中附有完整的输血报告单（发血单）。

5、输血前有血常规检测报告。

6、输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

7、麻醉记录，手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。）

B、认真填写输血管理登记本

C、每月对医师临床用血情况进行登记、统计、分析，报医务科（从7月份开始）

D、申请要主治医师以上人员申请，超过1600ML要经过医务科审批。（从今天开始）㈧、新技术、新项目（今年开展的三新项目补报于8月8日前上报医务科）

1、申报书

2、申报人员资格材料

3、科室讨论记录和审批意见*

4、院科学技术委员会及医学伦理委员会以讨论审批

5、开展情况统计分析

6、适应症掌握情况

㈨、核心制度落实情况，要严格执行从本月起我们将进行专项检查

㈩、应知应会：从现在开始准备，检查组将不定抽查

1、核心制度

2、病人合法权益

3、三基－－按排相关人员从现在开展准备，名单报三甲办（8月8日前报三甲办）

4、急救知识、危重急诊抢救流程

5、本科诊疗常规与操作规程

6、临床路径相关知识

7、岗位职责

8、临床危急值制度及域值范围

9、各种报告制度

10、各种应急预案

11、输血、院感及抗菌药物相关培训

12、病历书写相关知识

13、住院患者病情掌握情况

（十一）相关专科除按照上述要求完成外还应完成相关专科要求进行。

（十二）住院疾病及住院手术统计指标（第一季度、第二季度于8月15日前报三甲办）

第五篇：临床科室必备资料盒目录

临床科室必备资料盒目录（16盒子）

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。

***医院等级评审办公室 20**年*月*日文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发} 2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

（6）2010年级2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发} 文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室 2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理 1)医院感染管理规范 2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 临床科室必备资料盒目录（16盒子）文件盒6：科室医疗技术准入管理 1)科室一类技术目录；

2)**县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}（3）科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

（4）各专业技术项目资料文件盒7：各种病例讨论记录 1)危重病人抢救记录本 2)疑难病例讨论记录本 3)术前讨论记录本 {手术科室} 4)会诊记录本 5)死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料} 1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理 1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告（3）科务会记录本（4）科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}（5）科主任管理记录本

文件盒11：医疗服务行为、医德医风 1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可} 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案

2)二级医院评审标准

3)2010年医疗质量万里行实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录 5)医院关于合理用药的相关管理制度【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】

3)党支部文件文件盒14：临床教学 1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座 4)教学总结文件盒15：传染病管理 1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件文件盒16：统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【

病

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} 注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。