医疗质控周报

第一篇：医疗质控周报

医疗质控周报

目录

第一部分.病历质控

1.入院24小时内未完成入院记录※

2.入院8小时内未完成首次病程记录※

3.48小时内未完成主治医师首次查房记录※

4.72小时内未完成（副）主任医师首次查房记录※

5.入院前3天未完成每日病程记录※

6.提前完成手术记录（手术未结束书写）※

7.超时完成手术记录※

8.未按时完成术后首次病程记录※

9.未按时完成术后三天病程记录※

10.终末不合格病案※

11.病历召回

第二部分.会诊质控

1.会诊记录超时后完成△

2.会诊记录超时未完成△

3.会诊科室对申请科室的评估

第三部分.抗生素质控

第四部分.临床路径质控

1.未完成临床路径△

2.提前结束临床路径△

3.走待建路径

4.新增医嘱与当日路径模版医嘱相同的条目数过多

5.用数字和字母乱填变异原因

第五部分.ICD诊断填写质控

1.诊断库中有此诊断而通过院自备填写

2.主要诊断未从诊断库中选取

3.主要手术名称未从ICD9库中选取

第六部分.死亡质控

第七部分.输血质控

第八部分.癌痛规范化治疗质控

第九部分.手术等待时间控制

1.等待手术医生核查时间≥10分钟

2.麻醉结束等待外科医生时间≥10分钟 第十部分.单病种填写质控

1.“围手术期预防感染”填写不规范

第十一部分.个体纠错培训

第十二部分.满意度评价

1.出院病人随访不满意结果反馈

第二篇：医疗安全周报

“医疗安全隐患”周报

(白寨镇卫生院)

为进一步加强质量管理，强化质量意识，保障医疗安全，增强服务意识，消除医疗差错隐患，防范医疗纠纷，按照新密市卫生局要求，结合卫生部办公厅关于印发《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的通知和医院管理年活动方案的要求，为严防医疗差错事故的发生，结合我单位实际，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，表现为处方有空项、剂量用法不详、抗生素应用不规范、存在用药不合理情况。

2.护理存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，现原来的制度已经不能够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。自医改以来药品配备不全，中草药药品管理工作不到位，变霉虫蛀药品仍存在。

二.整改措施

1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立以院长郑关峰为组长医疗安全整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。

2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、四平八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。解决部分医务人员工作无目标、无上进心，不按操作规程操作，干工作丢三拉四，敷衍了事不良习惯和坏的风气。

加强管理提高各人素质修养，进一步强化人与人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。

白寨镇卫生院

2011年9月2日

第三篇：医疗质控方案

xx县人民医院

医疗质量控制管理办法实施方案

为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。

一、工作目标

按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

二、机构设置

医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。

三、人员配置

医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。

科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。

四、工作职责

（一）医疗质量管理委员会的主要职责是：

1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。

2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

2、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。

6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

五、制定质控监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿 科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼 科≤8天，2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标

1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%.2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件

3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

4、门诊病历合格率≥95%

5、医嘱、处方合格率≥95%

6、出院病历7日归档率100％

7、法定传染病报告率100％

8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％.9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％ 14.产后出血率＜5% 15.围产儿死亡率＜15‰

16.严重外伤手术在30分钟内达手术时的比率≥70％ 17.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 18.实行医师首诊负责制率100％ 医技指标

1.CT检查阳性率≥60%（B）2.大型X光机检查阳性率≥50％ 3.危急值报告率100% 临床路径与单病种管理

1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于≥80% 2.入组后完成率≥70% 3.30天内非计划再次住院比例下降或合理 4.非计划再次手术比例下降或合理

5.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求 重症医学

1、重症监护患者入住、出科符合标准≥90％

2、符合“危重程度评分”的重症标准达30%。临床用血管理

1.开展成分输血比例≥90％ 2.输血申请单审核率100% 以下科室除以上相关质量目标外，另加： 麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100% 2.麻醉履行患者知情告知，内容完整率100%

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100% 4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100% 5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%

9．手术设备、器械保养合格率100%

10、手术知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。

11、肿瘤手术切除组织送检率100%，手术离体组织送检率100%。

12、手术医生对手术医师资格分级授权知晓率100%。手术对手术医师能力评估与再授权制度知晓率达100%。

13、麻醉医师继续教育达标率≥95%。

14、术前准备制度落实，执行率≥95%。

15、涉及双侧、多重解构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80% 2.X线报告单质量合格率100％

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。4.设备运行完好率在95%以上。5.X线片保管达标100％ 6.发报告及时率100％

7.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度100% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 9.大型X线设备检查阳性率≥50％，CT检查阳性率≥60％ 功能检查科

1.检查单报告合格率100％ 2.发报告及时率100％

3.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统 一，合格率≥95% 3.生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；临检项目≤30分钟。

4、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过2周时间。）

5.报告单审核率100% 6.仪器设备规范操作合格率≥95% 7.POCT项目比对≥95% 8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100% 输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95% 2.血液的出入库记录完整率为100% 3.血液有效期内使用率为100% 4.输血不良反应评价结果的反馈率为100% 5.各种血液管理合格率100% 6.发血及时率100％

7.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

8.受血者输血前按照相关规定对血液传播病原体的检查达100%。9.输血的患者必须检查血型及感染筛查，该规定执行率100%。10.输血治疗知情同意书签署率100%。急诊科

1.危重病人抢救成功率≥80％ 2.门诊处方合格率≥95％

3.门诊病历书写格式合格率≥95％ 4.申请单书写合格率≥90% 5.实行医师首诊负责制率100％ 6.法定传染病报告率100% 7.急诊留观时间≤72小时 8.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70% 9.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%（C:70% B:80% A:95%)10.急诊患者抗菌药物处方比例∠40% 11.抢救物品完好率100% 12.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%。13.重大疫情、大批伤员抢救上报率100% 14.急救人员设备操作与技能考核合格率大于≥85% 药剂科

1.处方正确执行核对程序≥95%。2.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

3、处方药品通用名使用率达≥95%

4、不合理处方≤1%。

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

6、接受特殊级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%.7、接受限制级级使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%.医务科

1.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 2.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 3.新技术准入论证、审批、监管率100%

4、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75% 康复科

1、对康复训练过程记录真实、准确、完整、病历记录完整率100%。

2、康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。

2、康复治疗有效率≥90%.年技术差错率≤1%，病历和诊疗记录书写合格率≥90%，住院患者康复功能评定率＞98%。住院平均住院日≤30%.病案科

1、患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%

2、“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，住院病案首页诊断填写完整、主要诊断的正确率100%。

3、出院小结≥95%符合规范，4、上级医师对诊疗方案核准率≥95%.5、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%.病历书写考核合格率95%。

7、住院病案总检查数占总住院病案数≥70%

（二）医院运行基本监测指标（第七章 一）

（三）住院患者医疗质量与安全监测指标（第七章 二）1.住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用

3.麻醉质量监测指标 ⑴、麻醉科医患比

⑵、各ASA分级麻醉患者比例 ⑶、急诊非择期麻醉比例 ⑷、各类麻醉方式比例

⑸、麻醉开始后手术取消率

⑹、麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率 ⑺、PACU入室低体温率 ⑻、非计划转入ICU率 ⑼、非计划二次气管插管率

⑽、麻醉开始后24小时内死亡率 ⑾、麻醉开始后24小时内心跳骤停率 ⑿、术中自体血输注率

⒀、麻醉期间严重过敏反应发生率

⒁、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率 ⒁、中心静脉穿刺严重并发症发生率 ⒂、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率 ⒃、麻醉后新发昏迷发生率 4.手术并发症与患者安全指标

（四）重症医学（ICU）质量监测指标

1、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

2、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）

3、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率

4、感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率

5、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率

6、ICU深静脉血栓（DVT）预防率

7、ICU患者预计病死率

8、ICU患者标化病死指数（StandardizedMortality Ratio）

9、ICU非计划气管插管拔管率

10、ICU气管插管拔管后48h内再插管率

11、非计划转入ICU率

12、转出ICU后48h内重返率

13、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率

14、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率

15、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率

（五）合理用药监测指标（第七章 五）

（六）医院感染控制质量监测指标

1、医院感染发病（例次）率

2、医院感染现患（例次）率

3、医院感染病例漏报率

4、多重耐药菌感染发现率

5、多重耐药菌感染检出率

6、医务人员手卫生依从率

7、住院患者抗菌药物使用率

8、抗菌药物治疗前病原学送检率

9、I类切口手术部位感染率

10、I类切口手术抗菌药物预防使用率

11、血管内导管相关血流感染发病率

12、呼吸机相关肺炎发病率

13、导尿管相关泌尿系感染发病率

（八）急诊质量监测指标（2.3.6.1）

1、急诊科医患比

2、急诊科护患比

3、急诊各级患者比例

4、抢救室滞留时间中位数

5、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率

6、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率

7、急诊抢救室患者死亡率

8、急诊手术患者死亡率

9、ROSC成功率

10、非计划重返抢救室率

（九）血液净化质量监测指标（4.20.7.2）

六、医疗质量保障

1、医院医务科针对全院医务人员加强职业道德教育，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

2、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

3、医院应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医院人力资源配备应当满足临床工作需要。

医院应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医院开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

4、医院医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

5、医院应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

6、医院应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

7、医院应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

8、医院应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

9、医院其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

六、工作要求

（一）提高思想意识，加强组织领导。

全面学习医疗质量管理办法，提高工作意识。为使医疗管理落到实处，各级质控组织加强组织领导，强化工作职责，认真抓好落实。

（二）加强质控管理、促进医疗质量改进

各级质控组织加强管理，定期开展医疗质量管理工作。采取多种形式的督查和建立相关的质量考核机制，促进医疗质量持续改进。

第四篇：2011医疗质控总结

1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

桂阳中医医院医疗质控工作总结

（2011）

继医疗卫生事业制度改革的不断深入和现代医院管理营运机制的建立健全，医院在实施医院管理年活动中，根据卫生行政部门有关政策和法律法规，以及国家卫生部与国家中医药管理局等相关文件管理规定，为进一步强化医疗质量与医疗安全，全面贯彻落实和推进“以病人为中心，以医疗质量为核心”的医院管理年与中医藥万里行活动中，本着工作实际情况，现将本科室工作总结如下：

一、在“以病人为中心，以医疗质量为核心”的前提下，为强化医疗质量与医疗安全管理工作，本科室根据《医疗事故处理条例及其配套文件》要求，结合《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《执业医师法》、《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》和中医医院管理年相关规定与实施细则等文件精神，根据医院工作实际情况，特制定并完善了“桂阳县中医医院医疗质量与医疗安全管理实施细则”及“2011年医疗质控管理工作计划”与“医疗质控培训计划”。在完善医疗质控管理工作计划的同时，组织建立了医院医疗质量全面管理委员会；下设科室医疗质量管理小组，由各科室主任任组长；科室设医疗、护理质量控制成员各一名。质控员直接对各科内的医疗、护理环节质量实施全面管理与检查。

二、本科室做到工作责任与职责明确，制度完善。在围绕强化医疗质量与医疗安全管理，不断提高医疗质量服务水平，防范医疗差错于未然，建立健全了医疗质量管理体系，强化医疗质量与医疗安全实施细则的培训与管理工作，每季对各科室质控员进行了一次短期培训，开展了对《中医病历书写规范与质量评价标准》以及《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理办1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

法》等法律法规的学习与考核，并配合医务科加强了对临床医疗工作人员的三基培训与考核。在实施目标管理过程中，以正面引导医务人员强化对《条例》与《规范》以及《处方管理办法》和医院相关管理措施与制度的学习与落实，提供了更为有力的约束力与依法监管力度。通过深入学习与理顺医院医疗工作及院科两级管理制度，使新形势下的中医医院工作态势有了更深层次的发展和壮大，并在发扬光大祖国医学科学道路中迈上了新的历程。

三、以“医疗质量为核心”。在落实医疗质量与医疗安全管理工作中，强化了各科室医务人员对加强医疗文书书写规范与评价标准的落实力度，使医疗文书书写质量有了一定的改观。在加强院科两级管理的同时，强化了各环节质量的检查与终末质量考评。今年元月以来、除参加医院行政大查房外，并定期每周至少组织一次质控员、分别对各科室的在架病历以及相关登记本进行了大检查与督导工作的开展，约计30次左右。同时，对门（急）诊处方质量进行了定期与不定期的抽查。全年抽查处方达10900张次以上，在架病历约抽查4910余份次，归档病历约抽查3000余份次。基于在架病历与归档病历和处方检查情况，每月末进行了一次医疗质量控制讲评制，本共写出12期医疗质控讲评通报。同时，开展了每半年一次的病历质量与处方质量检查评比工作2次，并对2011年病历质量与处方质量落实比较好的先进科室（获病历综合质量评价的先进科室，如：内

二、普外、骨

一、以及妇产科等科室）、先进个人（获病历评比先进个人，如：骆宗生、雷 斌、刘小林、刘艳芬、李庆煌、龚文峰、首小利等医师）；门急诊处方质量评比先进个人（如：黄天新、卢江保、邓天真医师）等，同时给予了表彰和奖励。

经实施改进与综合评价以后，医院病历质量有了根本性转变；同时，给医院职工在晋升职称时抽调病历中、以及在病历调阅工作中有效地提高了病历的使用价值；做到全年无1例病历丢失。在今年5月上旬的湖南省中医医院管理年检查1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

验收工作中，取得了予期的效果。

在落实《处方管理办法》与《医院感染管理办法》实施过程中，强化了医院感染管理，加强了医院感染管理科对各临床科室的监控力度，为促进临床医师合理化用药举办了《医院感染管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》的学习与培训班一期，使医院感染科工作的开展卓有成效。由此，使临床医疗合理化用药达到了有效的改进与完善。

四、回顾过去、展望未来。通过综合分析、归纳我院医疗工作中所取得的成绩进行比对，但也还存在不少比较突出的问题有待于继续深化医疗质量管理，为确保医疗质量与医疗安全工作的展开建议如下：

1、院级领导思想上比较重视，但在具体实施过程中仍有偏向；虽然是坚持深入临床一线，但在解决具体问题时精力投入不足。

2、医疗服务意识尚待进一步加强，服务态度有待进一步改进，服务的观念仍有待进一步深入人心，服务的设施有待进一步改善。

3、各临床科室主任与各医疗质控小组未很好地履行科室管理职责，科室内的环节质量有待加强和及时改进。

4、三级医师职责制度，未充分认真履行病人的处置，医患沟通、医疗病历、处方书写有待加强，上级医师对下级医师的指导工作有待进一步改进。

5、说、做、写三大医疗行为不够规范，病历书写与医疗用药没有严格按照《中医病历书写规范与质量评价标准》及《处方管理办法》执行。

6、医疗人力资源存在超负荷运转现象，并在一定程度上影响了医疗质量和医疗安全。

7、医疗科研、教学及三基培训工作有待加强，应加大务实“三基“培训管理以促进医疗质量与医疗安全。

1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。1.不悔梦归处，只恨太匆匆。

2.有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛!

3.每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。

4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”

5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”

6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”

7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。

9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。

8、继续强化医疗质量与医疗安全，加强环节质量控制与合理用药监督管理。

质控科

2011年12月30日

1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”

2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

第五篇：医疗质控方案

番禺东涌医院医疗质量控制方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医院医疗质量控制小组

为了医院医疗质量而成立的质量控制小组。院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。

其职责分述如下：

1、质量控制小组的职责

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（二）科室医疗质量职责

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）按专科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3．病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师

汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、考核内容

医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号、分诊

咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

分诊护士：

①对一般病人应测量血压，发热患者应测量体温。

②加强巡视，视病情轻重，决定病人是否需要提前就诊。

③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就诊。

④复查再分诊，保证患者专科专治。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b． 建议专科门诊就诊。c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院 b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗： l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

四、质控结果评价及信息反馈

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，打到质量的动态控制持续改进。

环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

番禺区东涌医院

二○一二年一月十二日