西宁中心医院“二级综合医院评审”自查、自评自纠工作正式启动

第一篇：西宁中心医院“二级综合医院评审”自查、自评自纠工作正式启动

西宁中心医院“二级综合医院评审”

自查、自评自纠工作正式启动

（贺毅、侯月）根据青海省卫生厅《关于2012年度医院评审工作安排的通知》（以下简称《通知》）要求，公司医院“二级综合医院评审”自查、自评自纠工作于8月8日下午正式启动。医院领导、中层干部等17人参加了评审培训。医务科主任、护理部总护士长分别讲解了卫生部制定的《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》（以下简称《实施细则》）的内容章节，并将《实施细则》目标任务逐项分解落实到各部门、各科室。

《实施细则》共设置7章69节357条标准与监测指标，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审和用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测评审后的追踪评价。

席少春副院长结合《通知》和《实施细则》要求，对评审自查、自评自纠工作做了具体要求，并希望各部门、各科室立即行动起来，按照《实施细则》的各项目标任务，对照检查，落实到位、责任到位，积极完成评审工作的前期任务。

医院评审工作是国家卫生部要求实施的医院分级管理

标准，是医院实现标准化管理的客观依据，卫生部《医院评审暂行办法》规定，医院评审工作每四年进行一次。根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院，公司西宁中心医院1997年达标后被评审为二级甲等医院范畴，根据卫生部有关规定，参加二级综合医院评审。

二〇一二年八月九日

第二篇：库车县人民医院二级综合医院评审工作自评报告

二级综合医院评审 工作自评报告

新疆库车县人民医院 2012、10、20

库车县人民医院二级综合医院评审

工作自评报告

根据阿克苏地区卫生局《关于上报地区二级医院“十二五”发展规划和等级医院评审工作进展情况的通知》（阿地卫传发【2012】140号）文件精神，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自评情况汇报如下：

一、医院概况：

库车县人民医院建院于1946年，占地面积30800平方米，医疗用房建筑面积为42321平方米，绿化面积11630平方米,固定资产16405万元，是一所集医疗、预防、保健为一体的综合性“二级甲等医院”。医疗服务半径150公里，服务人群达130多万人,是阿克苏地区东部区域医疗中心。我院床位编制550张，人员编制649人，实际人员缺编231人。截止2012年10月我院实际正式在编在岗人员492人。从事卫生技术人员419人（其中医疗225人；护理194人；其中从事临床一线的护理人员161人，非临床33人）；其它技术人员17人；后勤人员40人；管理人员16。

我院现设科室43个，其中临床科室20个；其中特色专科有六个：心血管内科、神经外科、骨科、肝胆外科、血液透析中心、重症医学科（ICU）；医技科室有9个（分别为：CT、核磁、放射、B超、心电图、脑超、胃镜、检验、药剂）;人员配置：CT4人、核磁4人、放射3人、B超5人、心电图5人、脑超2人、胃镜2人、检验15人、药剂12人）目前正在筹备申请开展心脑血管介入技术。医院年门诊量为16万余人次、年住院 2.5万余人次、年手术近4千人次（不含门诊手术病人）。

医院先后引进1.5T核磁共振、双排螺旋CT、C型臂X光机、数字化X光机（DR）、全自动生化分析仪、全自动细菌分析仪、血液透析机、MGB腹腔镜系统、心腹两用彩色超声诊断仪等先进的医疗设备。

医院先后荣获自治区级“精神文明单位”和“卫生红旗单位”、卫生厅、地区级文明医院称号，自治区“十佳医院”，卫生部国际紧急救援中心网络医院，全国卫生应急救治先进单位等一系列称号。医院荣获“2011年新疆医护技能大赛全疆团体亚军”。

为全面提高医疗技术水平，医院先后与自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院建立了技术协作关系，拥有卫生部县级标准化建设的远程网络中心，是新疆医科大学临床实习教学基地，建立了“宁波——库车医疗卫生实习培训基地”。

二、开展二级综合医院评审思路、方法及自评情况：

1、顶层设计、高位推动，强化组织领导，完善迎评工作机制 我院自2012年6月开展二级综合医院评审工作以来，医院党委、院委会高度重视，把这项工作列入2012及今后一段时期的一项重要工作来抓。工作伊始，我院就制定了切实可行的实施方案，分十个阶段展开工作，分别是

1、前期准备阶段，2、宣传动员阶段，3、学习掌握标准阶段，4、对照自查阶段，5、改进提高阶段，6、督查促进阶段，7、查漏补缺阶段，8、全面自评阶段，9、现场初评阶段，10、正式迎评阶段；及时成立由院长任迎评工作领导小组组长，院党总支书记任常务迎评工作领导小组常务副组长，其他副院长任副组长的迎评工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在行政楼7楼，由一名副院长任办公室主任，院办主任和医务科主任任迎评办办公室负责人，同时以红头文件

形式从相关科室抽调4人到迎评办工作，与原来科室工作脱离，专门负责迎评办的日常工作；并成立了行政管理、医疗、护理、院感等4个迎评检查工作小组，保证了各项工作有序进展。领导小组与成员，分管领导与科室，科室与员工层层签订责任书，形成主要领导全面抓、分管领导具体抓、部门领导各负其责的全员迎评工作格局，同时按照工作进度与迎评工作方案及时召开迎评工作动员会、推进会、专题会、培训会，使全院上下统一思想、统一行动，为二级综合医院评审的顺利开展提供了强有力的组织保障。

2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力 ——院领导班子专门召开专题会议，专门研究创建二级甲等医院的工作。

——派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，以便吃透新标准的要求、精神，便于今后顺利开展评审工作。

——立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。

——院迎评办按照评审标准七大部分进行任务分解，下发到各科室，在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，熟悉标准找差距，摆问题，盘清家底。

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行检查督导，掌握面上的动态。

——立即召开等级评审动员大会，广泛发动全院干部职工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。院长与科主任签订等级评审责任状，任务完不成、不达标，将按照规定处理。

——编辑出版了库车县人民医院《二级甲等医院评审员工应知应会手册》，建立完善以医技核心制度为主要内容的医院规章制度，创新院长行政大查房工作机制。

——成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握面上动态及工作进程。

——加强院科两级质控，地毯式全面检查包括运行病历在内的所有病历，如有丙级病历，将按绩效考核重罚。

——加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。

——在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不达标者，按医院绩效考核扣分。

——在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规考试也在紧张的进行，这对包括院领导在内的全院干部职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。——医院委托医务科和医院迎评办公室制订专门的《医院等级评审奖惩办法》，以激励和鼓舞士气，鞭策后进。

——我们下发了科室等级评审资料的目录，要求各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起点，更好地谋划科室今后发展的蓝图。——严查细排不留死角，突出持续改进时效。结合迎评工作进度表下到各职能科室检查指导工作，对发现的问题提出整改意见，目前各职能科室都对照评审细则完成自查自纠，上交了自查报告，对照《二级综合医院评审标

准及实施细则C级标准》自查并做好笔记，通过自查，各职能科室目前完成实施细则C级标准率达到78.3%。

——在此基础上，医院再次组织全体员工进行二次培训，利用院长行政大查房工作机制，按照二甲医院考评标准对各科室各项迎评及日常工作进行全面检查，对检查出来的共性问题反馈意见在院OA网上发布，其他科室对照自查，有则改之无则加勉，对相对科室要求在1 周内向医院迎评办 上报整改措施，医院迎评办再根据迎评工作方案再次到科室 检查合适工作的整改情况，并以信息及简报形式通过院 OA 网发布。达到持续改进的目的要求。

（3）、通过前期的各项工作的不断深化和展开，医院 凸显以患者为中心的理念

目前医院精神面貌和工作环境均有明显改善，工作人 员熟悉岗位职责和技术操作规范，卫生部十三个核心制度的 知晓及执行率达到100%，我院开展的6 个单病种质量及临床 路径管理制度得到很好执行，同时规范了库车县人民医院三 级医师查房制度，要求临床一线科室医护人员严肃查访纪 律，要求科主任做到“背、查、问、讲、解”六字要求、主 治医生做到“验、查、问、讲、定”五项要求，住院医师做 到“查、察、问、听、记”五项要求、死亡病例与疑难病例 讨论、运行病例及病历书写制度得到进一步加强和规范，平安医院建设、优质护理服务、临床检验危机值等规程均有不 同程度改进。通过问卷调查，患者对院容院貌、医疗服务质 量满意度达到95%。

4、自评情况

目前，我院组织二级综合医院评审内审小组按照 PDCA 方法，对照《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》条 款要求，实事求是地进行逐条对照检查和评价，现将自评结 果详述如下：

《二级综合医院评审评审【2012】实施细则》的前六章共 63 节321 条583 款，其中核心条款33 条。卫生部要求A 级 标准达到或大于 20%，我们现在达到 A 级标准的条款为 11.58%；卫生部 B 级标准要求达到或大于 60%，现在我们 B 级标准达到 33.2%，卫生部 C 级标准要求达到或大于 90%，现在我们C 级标准达到82%；核心条款卫生部要求达到C 级 标准100%，现在我们现在达到89%，B 级标准要求达到70%，我们现在只达到24.4%，A 级标准要求达到20%，现在我们只 达到12.12%。

例如：按每床配备 0.88 名卫生技术人员计算，应配备 484 名卫生技术人员。我院现有卫生技术人员 419 人。每床 配备0.4 名护士，应配备220 人，现有护士194 人。实际从 事临床工作的护理人员占卫生技术人员

总数的38%。（这条不 达标）；我院重症临护室8 张床位护士配备12 人，手术室护 士14 人，手术台10 张。（不达标）

三、下一步工作计划： 是按照卫生部《二级综合医院评审标准》及我院工作进 度表收集各类迎评资料，继续努力、查漏补缺，不断完善迎 评工作资料； 是各部门及所有职工熟练掌握《二级综合医院评审标 准》，自觉加强训练，提高技能，通过学习参观开拓视野； 是集中所有的人力资源进行创建迎检，把二级综合医院 评审应知应会知识落到实处； 是要继续进行院长行政大查房工作，保持医疗质量安全 工作持续改进； 是要加强督导检查，每周最少召开一次督导会，通过督 导查找不足，总结经验； 是要通过检查督导迎评工作，不断完善我院的各项工作 规章制度、操作规范与服务流程。是把二级综合医院评审工作信息及时上报。

库车县人民医院 二○一二年十月二十日

第三篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第四篇：二级甲等综合医院评审工作实施方案

****人民医院

创建二级甲等综合医院实施方案

各科室：

为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》文件要求,结合我院实际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2017年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。

三、组织领导

（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）创建领导小组下设办公室（二甲办）

主 任：

副主任：

成 员： 各职能科室负责人

（三）领导小组下设五个小组

1、管理组

（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：

成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任

（3）、管理组三组（院感管理组）

各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。

四、实施步骤与要求

（一）第一阶段：学习动员阶段（年 月— 年 月）

1、医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）,按照要求，逐条落实，做好本科室创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。

4、根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。

（二）第二阶段：自查整改阶段（年 月--年 月）。

1、各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分坚决不能丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照创建工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“创建在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）定期督查，严肃纪律。“创建”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作

第五篇：二级综合医院等级评审工作实施方案

二级医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众就医需求，根据《卫生部二级医院等级评审标准和实施细则（2012年版）》要求，我院将正式启动二级综合医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织领导

（一）、成立二级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）评审领导小组下设评审办公室，主 任： 副主任：

成 员：各职能科室负责人

（三）、领导小组下设五个迎评小组

1、管理组

（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：

成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组 长：

成 员：各临床科室护士长

2、临床组（1）、临床组一组 组 长： 副组长： 成 员：

（3）、临床三组（护理管理组）组 长：

成 员：各临床科室护士长

3、药事、医技、门诊组

组 长： 成 员：

4、财务组 组 长： 成 员：

5、综合组 组 长： 成 员：

评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。

各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。

三、实施步骤与要求

（一）第一阶段：学习动员阶段

1、医院召开全院职工动员大会，宣讲等级评审工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作.2、评审办公室根据（2012年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准》按照要求，逐条落实，做好本科室评审工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。

4、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。

（二）第二阶段：自查整改阶段

1.各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。努力做到能得到的分坚决不能丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破，分组进行一次全院达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据模拟考评验收得分情况，全院反馈，进一步查漏补缺。

4、评审领导小组收集、整理、审阅全套自查资料，并向卫生行政部门递交评审申请。

（三）第三阶段：持续整改提高阶段。

各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审领导小组的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。

（四）第四阶段：冲刺迎评阶段

1、根据自查评分情况，对扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审专家的考核评审。

等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕等级医院评审这个工作统一思想统一认识统一行动严格按照评审标准及实施方案落实具体工作。全院职工要以饱满的热情，积极的态度，扎实的工作，从我做起，从细节做起，找出差距，用实际行动弥补差距，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。