三级医院复审工作小结

第一篇：三级医院复审工作小结

****三级医院复审工作小结

——2013.1.51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。

2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。

4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。

6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。

7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。

****三级医院复审工作计划

2013.1.4--2013.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。

10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。

11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。

12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。

13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。

14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。

第二篇：三级医院复审实施细则

三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）

一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。1.委托服务协议 2.质量保证条款

二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录

三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见

五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。

六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。

七、是否有完整的危急值报告登记资料。

八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内

九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录

十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。

十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录

十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。

十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录

十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。

十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入

十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。

十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。

3.对工作人员的相关培训及记录

十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备

二十、实验室工作人员应有健康档案管理

二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人 负责实验室的消防安全。

二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。

二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程

二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录 二

十五、是否有职业暴露处置登记及随访记录

二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录 二

十七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 二

十八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握

二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进

三

十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

三

十一、有主管部门监管记录，有改进措施。

三

十二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范 三

十三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三

十四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案 三

十五、主管部门有监管记录及改进措施 三

十六、实验室应建立化学危险品的管理制度。

三

十七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。

三

十八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握 三

十九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进

四

十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%人员持证上岗，生化室≥80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。

四

十一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价

四

十二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四

十三、有分析前不合格标本的相关记录 四

十四、制定复检制度并保留相关复检记录。四

十五、有根据审核结果进行的整改措施

四

十六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过2周时间。

四

十七、常规项目检测：临检≤30分钟出报告；生化、免疫≤1工作日；微生物常规≤4工作日

四

十八、检验报告格式规范统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。

四

十九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改

五

十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度 五

十一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训

五

十二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

五

十三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施。

五

十四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五

十五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五

十六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便 获取，标本交接记录完整。

五

十七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五

十八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五

十九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。

六

十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六

十一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六

十二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六

十三、室内质控的重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控

（2）血涂片评价和分类计数的质控

（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控

（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控

（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录

六

十四、室内质控文件齐全，记录完整，有详细的失控原因分析。六

十五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。

六

十六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六

十七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。

六

十八、POCT的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六

十九、定期对POCT的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。

七

十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

第三篇：三级医院复审专题会议纪要（精选）

三级医院复审专题会议纪要

时间：2012年12月25日13：30-16:00

地点：燕化医院住院部四楼会议室

出席人员：*********…..会议主持：***

会议记录：赵宝花

主要议题：

三级医院复审

会议内容：

1、强调三级医院复审将至，各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

2、以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

3、提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

第四篇：三级医院复审 Microsoft Word 文档

临床医学教育

1、教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求

1.有院领导分管教学管理工作，有主管教学的职能部门或专职人员。芮广海院长分管教学管理工作 科教科主管教学工作

2.具有承担高等医学院校的临床教学任务的能力，包括理论大课、临床见习、临床实习等。

附：本科理论大课授课表、实习及见习轮转表等相关资料。

3.教学组织健全，按教学的需要设置内、外、妇、儿等教研组（室）。有切实可行的教学计划并组织实施与评价，有健全的教学工作规章制度,建立备课、评教和督导性听课制度并有检查和落实。附：内科教研室主任李桂敏

科密张黎明

教师綦天红、张静、李美娇、许艳

外科教研室主任刘新才

科密陈维实

教师蔡四新、黄利民、崔守仁、张野、付俊平

妇科教研室主任芮广海

科密曹丽波

教师尹宏宇、孙璞、禾苗、高睿

儿科教研室主任迟金华

教师张玉、姚迪

五官科教研室主任刘淑霞

教师谢琳、李敏、韩冬梅、路清玉

1.1医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。

1.2对医学生毕业后教育和员工的继续教育有计划、经费支持和管理。1.3被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。

1.4具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已有成果出版。1.5能够独立承担研究生学历教育，有学位授予权，并已有毕业学员。1.6国家级临床专科技术培训中心或基地。

2、承担辽宁何氏医学院本科医学生的临床教学和实习工作

2.1依法完成临床教学工作，在历次教学评估中获得通过。2.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。

2.3设有专门部门和专职人员负责教学管理工作。

2.4至少设有三个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。2.5提供培养本科生、进修生的数量及专业。

2.6至少设有五个专业教研组或办公室，有专（兼）职教师任职。2.7对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2.8为大学附属医院或教学医院，并有连续5届以上的医学毕业生。

2.9独立承担的博士研究生教育人数、专业及博士生导师数量在本地区排在前五位。

2.10省级或国家级临床专科技术培训基地（或中心）。

3、承担县级医院骨干医师培学任务

3.1有系统规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。3.2有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。3.3提供承担住院医师规范化培训的学科和数量及档案管理情况。

3.4有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。3.5所有的管理行为应有可追溯的记录。

3.6参加卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科、儿科、眼科）。3.7能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。

4、开展继续医学教育工作情况

4.1有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。

4.2有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。4.3提供承担县级医院骨干医师培训的学科和数量及档案管理情况。

4.4有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。4.5所有的管理行为应有可追溯的记录。

5、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广卫生技术。

5.1有系统、规范的在岗人员继续教育规划、实施方案、培训条件及资金技持投入计划。

5.2提供继续教育课程设置具体项目、参加人数、考核情况及考核结果。5.3有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

5.4有继续教育目与提高员工技术水平和工作能力的激励机制（晋职、晋级等）。5.6对所开展的继续教育项目有定期的学员需求、质量评价和学员满意度调查，并提出改进意见和建议。

5.7每年承担省级继续医学教育项目五个以上。5.8每年承担国家级继续教育项目五个以上。

6、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

6.1有系统、规范的承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规划、实施方案、培训条件及资金支持投入计划。

6.2有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。6.3提供下级医院进修医务人员数量、学科。6.4积极参与省卫生厅“医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划地选派医务人员。6.5提供选派援助人员名单、学科及援助项目。

6.6对选派的援助人员有组织、有管理，实施的工作有记录、有意见反馈。6.7积极参与卫生部“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”等工作，并有计划地选派医务人员。6.8提供选派援助人员名单、学科及援助项目。

6.9对选派的援助人员有组织、有管理，实施的工作有记录、有意见反馈。

科研及其成果

1、科教科科研管理制度和方法、经费、条件与设施

2、承担市内、院内科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作情况。

3、科技成果奖励机制及成效

4、临床试验管理规范及相关资质

医疗技术管理

一、科研医学伦理原则

二、科研审批规定

三、科研质量管理，知情同意书

人力资源管理

一、住院医师规范化培训及组织实施

二、继续教育制度及组织实施

三、人才梯队建设制度及组织实施

教学、培训专题工作组实施计划

根据《苏大附一院优质医院创建工作实施方案》要求，对照《三级综合医院评审标准实施指南》和《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》，对临床医学教育专题工作对照标准详细解读，自查并逐一改进。

按照《三级综合医院评审标准实施指南》和《三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明》的要求，以加强临床医学教育为目标，以创建优质医院为抓手，在更高的起点上实施科教兴院、人才兴院战略，积极推进医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育工作，把卫生技术人员的能力培养和继续医学教育质量控制作为临床医学教育工作的中心环节，不断提高医务人员整体素质和医疗服务水平，为我院的可持续发展提供人才资源和技术支撑。

三、工作目标

充分发挥主观能动性，巩固现有成果、完善相关规章制度，对评价要素与方法中容易失分的条目重点加强改善。努力使我院临床医学教育工作出成绩、出亮点、有成效，在明年的国家级优质医院评审中获得高分。

四、主要措施

1、健全医学教育管理组织体系：设立毕业后医学教育委员会对医学教育工作进行指导、协调和管理。由学院教学分委员会、临床教学办公室及各专业教研室（组）、本科教学督导组等负责本科教学管理、工作实施、质量监控和持续改进。设立住院医师规范化培训办公室及二级学科、三级学科住院医师规范化培训办公室负责住院医师培训计划制定、具体实施和质量监控，设立教育培训处负责县级医院骨干培训、全院在岗职工继续教育管理、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平、推广适宜技术。

2、完善医学教育管理制度：对照临床医学教育评价要素和方法，修订和完善医学教育管理制度，建立本科教学中的支持教学规划，资金投入和保障制度，住院医师培训规划、实施方案、资金支持投入计划和质量监控措施等制度；县级医院骨干医生培训制度；毕业后继续医学教育制度；指导和培训下级医院卫生技术人员管理制度。

3、完善内部管理机制：完善各分管部门组织结构、规章制度和岗位职责，设有专门部门和专职人员对临床医学教育的各项工作具体负责。

4、严格落实监督管理：

为确保优质医院创建工作切实开展，保证临床医学教育各项指标能科学、及时、有效地完成，教育培训处和临床教学办公室将针对各项评价要素和方法，逐一梳理、责任到人，加强监管和督办。通过专题会议、集体讨论、相关职能科室信息共享等方式，及时发现问题，进行整改。

5、加快信息化建设进程：以部门网站、住院医师规范化培训网络管理平台和继续医学教育学分管理系统为重点推进临床医学教育的信息化建设, 应用24小时医学频道拓宽继续教育接受渠道，加快实施信息化网络体系建设工程，包括本科生教学管理平台、研究生教学管理平台等。

6、总结经验，做好既往材料整理归档：对照临床医学教育评价要素与方法，逐项做好材料收集和整理工作，要能提供出各项要求的佐证材料，对需提供数据和档案管理情况的条目，尤其是对“有可追溯的记录”、“对意见和建议的落实情况有追踪”等要求条目做好连续三年的材料汇编。

问题及整改

专题组根据《三级综合医院评审标准实施指南》，对照标准，查改不足，及时改进，具体问题如下：

1、承担住院医师规范化培训：有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。

改进措施：由教育处具体负责，建议成立二级学科住院医师规范化培训办公室，以进一步加强管理。

2、承担住院医师规范化培训：参加卫生部（医政司）国家专科医师培训工作（骨科、儿科、眼科）。改进措施：目前我院无国家专科医师培训基地，根据国家相关政策要求进行申报。

3、承担县级医院骨干医师培训任务:有县级医院骨干医师规划、实施方案、培训条件。有专职人员负责制订和落实具体工作计划、制度和质量监控措施。有专门部门和人员负责对培训方案落实情况进行质量监控、定期督查、督教，对问题有分析、有反馈，对意见和建议的落实情况有追踪。

改进措施：与医务处合作，完善县级医院骨干医师培训制度，实施计划和方案及质量监控措施。

4、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。改进措施：与医务处合作，制定相关的管理制度，并对近五年我院承担的对口支援医院及技术支持医疗合作单位记录进行整理。

三级医院评审工作

（社会化服务、教学管理、科研管理）

总结汇报材料

20xx年11月14日——15日，省卫生厅医院等级评审专家组对我院进行了检查，现将检查情况汇报如下：

一、社会化服务

1． 应急救援中未组织演练，应急队员对预

案了解欠佳，应急处理能力掌握水平尚有不足。

2． 卫生支农上与市卫生局联系不够，完成任务不多。

3． 帮扶指导工人有待进一步提升。虽有双向转诊协议，但无双向转诊的具休内容，如具体文字性的东西；向上转诊的次数较多，向下级医院及社区康复的病人无；为下级医院（包括社区）培训卫生技术和管理人才数量较少。

二、教学管理

1． 教学设施尚不够完善，配置不齐，按照医院职工和实习生的规模，示教室面积不够，尚无自习教室。

2． 科室小讲课开展不理想，部分科室尚未开展或开展无记录，或记录很简单，无实习同学参加或参加无签名。病历讲座不理想，实习生各科室病种完成率不够，操作完成率不高，轮转不及时，有缺勤情况。

三、科研管理

1． 管理不规范，科研规划内容不充实，计划制定不甚完备，各项课题工作记录内容少，有的甚至无工作记录，科研管理不规范。

2． 立项课题：省部级及厅级重点课题数不足。

3． 科技成果：国内先进水平项目不够。

4． 科研奖励项目：省部级三等奖以上的项目数量不够。

四、论文发表情况

1． 论文总数不够（114篇），核心期刊文章14篇，不足10%，距离总数150篇尚有一定差距，核心期刊（SCI）应达30篇以上。

2． 重点科室：如妇产科论文数只有四篇，无核心期刊论文；神经内科：无论文；中医、肾病科在肾病方面无论文，蛇伤几篇文章内容有些雷同，且有一稿多投的嫌疑；消化呼吸科论文数为三篇。

3． 一般科室：急诊科无论文，儿科论文只有两篇，神经外科有四篇文章（含高坑发表），病理、放射科、麻醉科、ICU等文章欠缺情况亦很严重。

4． 特别值得注意：市级重点学科：泌尿外科、烧伤科近几年论文有待加强。泌尿外科论文只有一篇，按理有高层次的人才应在科、教、研上能够全面开花；烧伤科20xx年以来无一篇论文发表，按照市级重点学科的要求应进一步加强，亦是医院发展的需要。

五、考核与培训中我只就涉及医务口的业务进行总结

1． 岗前培训尚有待进一步规范。

2． 继续教育工作尚未完全铺开，省级继续教育项目无。

3． 业务学习开展次数不够，1）科室，2）院级。

以上情况不足，我个人看法是否能够从以下几个方面进行改进：

1． 社会化服务中：1）加强应急救援的演练，每年可组织1-2次的演习，具体由主管应急的部门制定计划，或集体参与市卫生局组织的应急演练，（加强与市应急办联系），让应急队员在实践中掌握预案，加强应急处理能力，提高掌握水平。2）卫生支农加强与市卫生局医政科联系，积极参与或承担卫生支农任务。3）将双向转诊的工作日常化，不宜将有康复价值的患者随意出院，放任自流，应向下级医院或社区医院进行转诊，提高治愈率，降低病残率，提高社会效益；对转诊至我院的患者须由转诊医院填写转诊单，由急诊科或相关被转诊科室承担该项任务，实现患者在转诊过程中的无逢隙连结。

2． 教学管理上：1）配备实习生的示教室与自习教室，最好在大楼中，如纤维支气管镜候诊室可充分利用，四楼体检中心候检室都可以利用；购置模拟人等教学设备，有利于在院职工三基培训，有利于实习教学。3）建立实习生宿舍，保障实习生安全，将在综合楼中的宿舍尽量先投入使用。4）科室小讲课开展可以由各科室在年末将计划报医务部或科教科备案，定期检查，将其与考核指标一起对科室进行考核。

3． 科研管理：由科教科或医务部统管，每一课题都须医院教学或学术委员会予批才能进行，进行后要进行定期检查并要有工作记录，加强与省卫生厅及兄弟医院的联系，亦可充分发挥湘雅的科研优势实行“拿来主义”，并可与赣南、井冈山大学、九江学院进行协作，承担省级科研课题立项，从而带动科研立项，科技成果转化，争取省市厅级科技奖励。

4． 论文方面，也应该将其纳入科室年终考核中进行管理，对于在论文方面做的好的科室进行科研经费倾斜政策，调动积极性；对于论文数不达标的科室，取消年终先进的评定，对于原为重点科室的予以取消重点科室称号（重点科室在政策上予以支持）。

5． 考核与培训项目中，进一步规范岗前培训内容，完善相关资料，继续医学教育上加大投入，如购置双卫网终端，满足低年资及外出学习机会少的医务人员提高业务水平，促进医院发展，并纳入学分 www.teniu.cc(www.teniu.cc)本文作者：yezhaoyang 文秘公文网原创投稿

三级医院评审工作（社会化服务、教学管理、科研管理）

总结汇报材料

20xx年11月14日——15日，省卫生厅医院等级评审专家组对我院进行了检查，现将检查情况汇报如下：

一、社会化服务

1． 应急救援中未组织演练，应急队员对预案了解欠佳，应急处理能力掌握水平尚有不足。

2． 卫生支农上与市卫生局联系不够，完成任务不多。

3． 帮扶指导工人有待进一步提升。

虽有双向转诊协议，但无双向转诊的具休内容，如具体文字性的东西；向上转诊的次数较多，向下级医院及社区康复的病人无；为下级医院（包括社区）培训卫生技术和管理人才数量较少。

二、教学管理

1． 教学设施尚不够完善，配置不齐，按照医院职工和实习生的规模，示教室面积不够，尚无自习教室。

2． 科室小讲课开展不理想，部分科室尚未开展或开展无记录，或记录很简单，无实习同学参加或参加无签名。病历讲座不理想，实习生各科室病种完成率不够，操作完成率不高，轮转不及时，有缺勤情况。

三、科研管理

1． 管理不规范，科研规划内容不充实，计划制定不甚完备，各项课题工作记录内容少，有的甚至无工作记录，科研管理不规范。

2． 立项课题：省部级及厅级重点课题数不足。

3． 科技成果：国内先进水平项目不够。

4． 科研奖励项目：省部级三等奖以上的项目数量不够。

四、论文发表情况

1． 论文总数不够（114篇），核心期刊文章14篇，不足10%，距离总数150篇尚有一定差距，核心期刊（SCI）应达30篇以上。

2． 重点科室：如妇产科论文数只有四篇，无核心期刊论文；神经内科：无论文；中医、肾病科在肾病方面无论文，蛇伤几篇文章内容有些雷同，且有一稿多投的嫌疑；消化呼吸科论文数为三篇。

3． 一般科室：急诊科无论文，儿科论文只有两篇，神经外科有四篇文章（含高坑发表），病理、放射科、麻醉科、ICU等文章欠缺情况亦很严重。

4． 特别值得注意：市级重点学科：泌尿外科、烧伤科近几年论文有待加强。泌尿外科论文只有一篇，按理有高层次的人才应在科、教、研上能够全面开花；烧伤科20xx年以来无一篇论文发表，按照市级重点学科的要求应进一步加强，亦是医院发展的需要。

五、考核与培训中我只就涉及医务口的业务进行总结

1． 岗前培训尚有待进一步规范。

2． 继续教育工作尚未完全铺开，省级继续教育项目无。

3． 业务学习开展次数不够，1）科室，2）院级。

以上情况不足，我个人看法是否能够从以下几个方面进行改进：

1． 社会化服务中：1）加强应急救援的演练，每年可组织1-2次的演习，具体由主管应急的部门制定计划，或集体参与市卫生局组织的应急演练，（加强与市应急办联系），让应急队员在实践中掌握预案，加强应急处理能力，提高掌握水平。2）卫生支农加强与市卫生局医政科联系，积极参与或承担卫生支农任务。3）将双向转诊的工作日常化，不宜将有康复价值的患者随意出院，放任自流，应向下级医院或社区医院进行转诊，提高治愈率，降低病残率，提高社会效益；对转诊至我院的患者须由转诊医院填写转诊单，由急诊科或相关被转诊科室承担该项任务，实现患者在转诊过程中的无逢隙连结。

2． 教学管理上：1）配备实习生的示教室与自习教室，最好在大楼中，如纤维支气管镜候诊室可充分利用，四楼体检中心候检室都可以利用；购置模拟人等教学设备，有利于在院职工三基培训，有利于实习教学。3）建立实习生宿舍，保障实习生安全，将在综合楼中的宿舍尽量先投入使用。4）科室小讲课开展可以由各科室在年末将计划报医务部或科教科备案，定期检查，将其与考核指标一起对科室进行考核。

3． 科研管理：由科教科或医务部统管，每一课题都须医院教学或学术委员会予批才能进行，进行后要进行定期检查并要有工作记录，加强与省卫生厅及兄弟医院的联系，亦可充分发挥湘雅的科研优势实行“拿来主义”，并可与赣南、井冈山大学、九江学院进行协作，承担省级科研课题立项，从而带动科研立项，科技成果转化，争取省市厅级科技奖励。

4． 论文方面，也应该将其纳入科室年终考核中进行管理，对于在论文方面做的好的科室进行科研经费倾斜政策，调动积极性；对于论文数不达标的科室，取消年终先进的评定，对于原为重点科室的予以取消重点科室称号（重点科室在政策上予以支持）。

5． 考核与培训项目中，进一步规范岗前培训内容，完善相关资料，继续医学教育上加大投入，如购置双卫网终端，满足低年资及外出学习机会少的医务人员提高业务水平，促进医院发展，并纳入学分www.teniu.cc管理，定期进行考核（按照医师考核办法）。鼓励优势学科在省级继续医学教育项目上的申报，20xx年申报了3项（骨科、护理及检验科等），加强业务学习。从医院管理的角度需要设置一名主任助理（或教学秘书），承担日常实习生管理、教学与科研管理。

以上是个人看法，不一定切实际，请领导指证。

学科建设与科研专题工作组实施计划

为贯彻深化医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，牢固树立全心全意为人民健康服务的宗旨，全面改善医院服务，开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发〔2011〕44号）和《江苏省优质医院创建工作实施方案》的通知(苏卫医〔2011〕51号以及《苏州市优质医院创建工作实施方案》的通知（苏卫医〔2011〕49号）和《苏大附一院优质医院创建工作实施方案》的通知，结合我科实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实全国和江苏省医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以“创先争优”、“三好一满意”和江苏省“科技兴卫工程”学科建设与人才培养为抓手，坚持“科教兴院、人才立院”的科技发展战略，加强学科建设与人才培养，重视科研项目与成果的申报，推动国际合作与交流，通过科技创新、学科建设、人才培养、适宜技术推广和科技成果转化等提高我院的科研水平和国内学术地位。

二、工作目标

按照江苏省医学科技“十二五”及中长期发展规划要求，结合三级综合医院评审相关标准，加强重点学科与实验室的建设与发展，创建医学科技创新团队，培养医学重点人才，增加科研项目数量，促进科技成果转化，提升我院的科研综合实力，通过全院干部和职工的共同努力，使我院的科研能力处于省内先进水平。

1、各项科研指标达到优质医院评审标准；

2、各项科研指标达到三甲医院评审标准；

三、主要内容

（一）高度重视国家重点学科与卫生部实验室的申报。

（二）积极组织“科教兴卫工程”临床医学中心（技术平台）、重点学科（实验室）、创新团队与重点人才的申报。

（三）认真做好科研项目与科技成果的申报，特别是国家自然科学基金项目和省部级项目的申报。

四、实施方法

（一）组织动员：根据文件精神，对照指南要求，认真动员安排，积极组织申报。

（二）初评预审：根据申报材料，组织校内专家初评预审，择优推荐申报。

（三）专家指导：针对符合条件推荐申报材料，邀请校外专家进行预答辩，指导修改申报材料。

学科建设与科研专题工作组 分 管 领 导：侯建全

主管职能部门：科技处 人事处 联系人：杨炳华 电 话：内线8527 邮 箱：ybh8527@163.com

第五篇：三级医院复审办公室简报

以评促建 评建结合 重在建设

打好医院等级复审的攻坚战

——我院三级综合医院复审工作全面启动

2012年3月24日，我院召开由科主任、护士长及中层以上干部参加的三级综合医院复审工作动员大会。至此，以“质量、安全、服务、管理、绩效”评价为内容、以提高医疗品质和医疗服务成效内涵建设为重点的“三级综合医院复审”工作在全院展开。会上，医院复审工作领导小组组长刘红星院长作动员讲话，就医院当前面临的机遇与挑战进行了客观分析，对复审工作的目的和意义、方法和重点进行了阐述，并提出了明确的工作要求。我院近年来坚持“两手抓”，一手抓“软件”，加强内涵建设，夯实发展基础；一手抓“硬件”，加大基本建设投入，改变落后状况，从两个方面全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，不断缩小与全国三级综合医院的发展差距，以适应现代化医院建设和管理的新标准，满足广大患者对医疗卫生服务的新要求。一批符合三级综合医院新标准、在省内外都具有领先水平的现代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远发展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件”建设是可以通过努力在短期内看到成效的，而“软件”建设则是需要不断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件”条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件”建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康服务；有利于医院标准化、规范化和精细化管理；有利于医院可持续性健康发展。全院开展“三级综合医院复审”工作是保障医院发展的需要，是满足广大患者医疗服务的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了 “以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”20字的工作方针，成立了领导小组和14个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设”放在首位，突出抓好规章制度、诊疗规范和人员岗位职责的落实，加强基础管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广大医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审”工作中来，把深入开展“医院等级复审”工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。