第一篇：美国ACCP-10抗栓指南推荐意见(全)
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全）
2016-03-02 来源：医脉通 ACCP-10 抗栓 指南 推荐意见 评论（18人参与）
2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。主要更新点包括：
1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。
2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。
3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。30条推荐意见如下： 长期和延长的抗凝选择
1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。
2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。
3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。
4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。
备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。抗凝治疗时间
5.对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级），（ⅱ）更长的确定期限（例如：
6、12或24个月）（1B级），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。
6.对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级）和（ⅱ）更长的确定期限（例如：
6、12或24个月）（1B级）。出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗（2B级）；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗（1B级）。备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
7.对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月（2C级）；推荐抗凝治疗3个月，优 于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）；推荐抗凝治疗3个月，优于延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。
备注：对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。
8.对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月（1B级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）。
备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗的风险收益比。对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。
9.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。
备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
10.对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有 中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优 于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
11.对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）。
备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。
阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗
12.对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（2C级）。
备 注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是，如果患者决定停用抗 凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因 为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝
13.对于腿部急性孤立性远端DVT患者，（i）无严重症状或血栓扩展危险因素（见正文），建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级）；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者（见正文），建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级）。
备注：出血高危风险患者更可能从连续影像学检查中获益。认为重复影像学检查很不方便，并且不太注重治疗的不便以及出血潜在风险的患者，很可能会选择初始抗凝治疗而非连续影像学检查。
14.对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。
15.对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，（ⅰ）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）；（ⅱ）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）。腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗
16.对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：最可能从CDT获益的患者（见正文），注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择CDT而非单纯抗凝治疗。
下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用
17.对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（1B级）。弹力袜预防血栓后综合征
18.对于腿部急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。备注：该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通常是合理的。亚段肺栓塞是否抗凝
19.亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低（见正文），建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者（见正文），建议抗凝，优于临床监测（2C级）。急性肺栓塞的院外治疗
20.低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。肺栓塞的全身溶栓治疗
21.伴有低血压（如收缩压<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2B级）。22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（1B级）。
23.开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2C级）。
备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。
发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗
24.对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。
备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而非全身溶栓治疗。
25.伴有低血压的PE患者，如果(i)出血风险高，(ii)全身溶栓失败，或(iii)可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）。备注：导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
26.对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（2C级）。备注：CTEPH患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。肺血栓动脉内膜切除术往往可以拯救生命。不适合接受肺血栓动脉内膜切除术的CTEPH患者可能受益于降低肺动脉压的机械和药物干预措施。上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗
27.急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓（2C级）
备注：(i)最有可能从溶栓治疗中获益的患者（见正文）、(ii)有机会接受CDT、(iii)注重预防PTS、(iv)不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗
29.对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（2C级）。
备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。
30.长期低分子肝素治疗期间VTE复发者（假定患者依从性好），建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3（2C级）。
备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。
CHEST 30年来一直致力于制定和发布深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）（统称为静脉血栓栓塞（VTE））的治疗指南。
指南君/编译
第二篇：第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读
第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读——从证据到临床应用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防
一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75%。血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。例如患者在住院期间接受LMWH预防1～2周，约有15%～20%的全髋关节置换术（THR）患者出院时经静脉造影发现存在DVT。有证据表明THR术后凝血过程的激活至少持续4周，发生VTE的危险可持续到THR术后3个月以上。因此，目前预防性抗凝治疗的疗程的总体趋势是倾向于延长。接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35天（证据级别：1A）。创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR 2．5，INR范围2．0～3．0）预防血栓（证据级别：2C）。普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性PE可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH 2～3周可以减少肿瘤术后患者无症状DVT的发生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。接受大型妇科手术的患者也建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周（证据级别：2C）。
预防血栓的机械方法包括：逐级加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置和下肢静脉泵（VFP〕，这些方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，机械方法可减少部分患者发生DVT的危险，但相关的研究远少于抗凝药物，其疗效也逊于抗凝药物。没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。所有机械方法的患者依从性均较差，在临床实践中不可能像在试验中那样正规使用。最大优势在于没有出血并发症，因此主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C），或作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度。例如，普通外科手术中危和高危患者，应该以UHF和LMWH为主，危险程度越高剂量越大，不再推荐常规应用间断气囊压迫和分级加压弹力袜。
预防性抗凝的适应证扩展，过去20年腹腔镜技术的广泛应用对外科疾病的诊断和治疗产生了深远的影响。然而在有关腹腔镜手术导致血栓栓塞并发症方面仍存在相当多的争议。腹腔镜胆囊切除术可轻度激活凝血系统，同时也激活纤溶系统。除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：1C）。接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：均为1C）。膝关节镜：除早期活动外，建议临床医生无需采取常规血栓预防措施（证据级别：2B）。接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用LMWH预防血栓（证据级别：2B）。
长途旅行：回顾性研究发现约有4%～20%的患者发生VTE前数周有旅行史，VTE危险在长途飞机旅行后2周内增加。旅行相关性PE和DVT的发病率似乎与空中飞行的距离有关。对长途旅行者（如，飞行时间＞6h）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行跳肠肌伸缩（证据级别：1C）。若患者静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防建议使用合适的膝下型GCS，踝部压力15～30mmHg（证据级别：2B），或在起飞前预防性注射一剂LMWH（证据级别：2B）。
重症监护：大多数危重患者具有VTE的多重危险因素。进入ICU之前已经存在的危险因素包括：近期手术、外伤、脓毒病、恶性肿瘤、制动、卒中、高龄、心或肺功能衰竭、VTE病史以及怀孕等。其他致栓性危险因素可能在ICU期间获得，包括：制动、药物导致的瘫痪或镇静、中心静脉置管、外科处置、脓毒症、机械通气、心力衰竭、肾透析以及内源性抗凝物质的耗竭等。进入重症监护病房时，建议评估所有患者的VTE风险。相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：1A）。对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血风险降低（证据级别：1C）。对于有中度VTE危险的患者（如，合井内科疾病或术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防（证据级别：1A）。对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据级别：1A）。
二、新的抗凝药物
Fondaparinux是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子X a。在血浆中fondaparinux与抗凝血酶结合，不与其他血浆蛋白结合，皮下注射后具有极好的生物利用度，而且血浆半衰期大约为17小时，故fondaparinux可以每日1次皮下给药。该药以原形分泌于尿中。因此，在肾功能不全的患者需要调整剂量。Fondaparinux不与血小板或血小板因子4（PF4）结合，无肝素诱导的血小板减少症。Fondaparinux已经在静脉血栓栓塞预防和治疗以及治疗动脉血栓形成迸行临床评价。已有2项大规模临床研究证实使用fondaparinux能有效预防全髋关节置换（THR）患者发生DVT。择期髋关节成形术和择期膝关节成形术中，除了传统的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（剂量2．5mg，术后6～8h开始应用），而取代了调整剂量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能与肝素拮抗剂硫酸鱼精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux发生不能控制的出血，只有重组因子Ⅶa可能有效。
三、静脉血栓栓塞性疾病的治疗
（一）急性期治疗 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及DVT与PE的早期和晚期复发。研究显示未治疗的病人死亡率较高，主要死亡原因是PE。非对照研究证实应用肝素治疗VTE可减少死亡率，未接受抗凝治疗患者死亡率高。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有三种选择：按体重调整皮下注射LMWH，不需监测，静脉注射UFH或皮下注射UFH，监测并调整剂量。
非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限，不推荐用于治疗DVT（证据级别：2B）。正在进行两个新抗凝药物治疗DVT的3期临床试验。合成的选择性抗X a因子药物fondaparinux在治疗DVT的Ⅱ和Ⅲ期临床研究中进行了评估。一项大规模随机双盲研究比较口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran与LMWH加VKA的效果。因为这些药物没有注册此适应证，因此暂不作推荐。2．制动 传统上DVT患者在抗凝治疗同时建议卧床休息几大，以避免栓子脱落造成PE。但采用LMWH制剂治疗和活动状态的患者，可能无需制动。一些小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生，早期活动和下肢压迫患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PE发生率较低，所以建议患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B）。
3．全身溶栓治疗DVT 自1970年以来，溶栓和抗凝治疗近端DVT一直存在争论。理论上，溶栓药物溶解静脉血栓迅速开通闭塞血管，但早期开通闭塞静脉的临床意义还不确定，溶栓治疗增加临床出血危险性。况且，及时开始恰当强度的抗凝治疗，发生死亡和早期复发的危险也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治疗能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持续静脉闭塞引起PTS的危险还不确定。多数DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。哪些急性DVT患者应接受溶栓治疗？新发生的大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者，可能是进行溶栓治疗的指征。
此外，也不推荐常规使用导管溶栓治疗（证据级别：1C）。仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和t-PA，但并没有设计良好的研究为依据。与常规抗凝比较，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔细评估获益／风险后，建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者（证据级别：2C）。4．非药物治疗 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和（或）再次介入治疗和长期抗凝。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术（证据级别：1C）。外科血栓切除术适应证：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于“股青肿”患者可以考虑采用该方法。对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术（证据级别：2C）。
下腔静脉滤器可在X线指引下通过颈内静脉或股静脉置入，通常放置在肾静脉以下。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。因为单用滤器不能有效治疗DVT，滤器植入后应恢复抗凝治疗。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，很多结果不完整，可信度较低。唯一的随机研究中患者都使用了抗凝治疗，尽管发生首次VTE后植入滤器减少PE发生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受滤器患者DVT的复发倾向削弱了其减少PE的益处。近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症时，为放置下腔静脉滤器的指征。其他指征包括：经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。
（二）急性下肢DVT的长期治疗
急性DVT患者需要长期抗凝治疗以防血栓延展（发生率为15%～50%）和静脉血栓栓塞复发。近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及辅肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗。症状性腓静脉血栓形成患者只在最初几天IV UFH治疗，有症状的血栓延展和血栓复发率高达20%；长期皮下注射小剂量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治疗无效，VTE复发率高达47%；在药物选择上，VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选。多数患者适用于维生素K拮抗剂，抗凝强度过高（INR3～4）或过低（INR小于2）均不建议。对于VKA有禁忌（如妊娠）或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3～6个月，推荐无限期治疗或直到癌症治愈。但严重肾功能衰竭者静脉UFH优于LMWH。
DVT长期治疗的最佳疗程是近年来临床研究热点，大体上，每类患者抗凝治疗的最佳疗程倾向于更长。与3个月治疗间期比较，缩短治疗间期4～6周可导致临床主要血栓栓塞复发率增加。近年来进行了大量临床研究证据为DVT长期治疗存在的问题提供证据：首次发生特发性DVT（无已知或可识别的危险因素）患者至少治疗6～12个月；首次发生DVT与致血栓形成的基因型有关或与血栓栓塞复发危险增加的预后标志有关（亚组包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突变如因子V Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗体患者、同型半胱胺酸血症或Ⅷ因子水平超过正常第90百分位数；或反复超声检查发现持久存在残余血栓）建议至少治疗6～12个月；对DVT复发（发作两次或以上VTE）甚至建议无限期抗凝。在长期治疗中反复应用加压超声检测有无残留血栓并反复监测D-二聚体水平，评价抗凝的获益和风险。
四、肺栓塞（PE）的治疗
（一）急性PE初始治疗
1．抗凝治疗 DVT和PE的疾病过程表现相似，大多数近端DVT患者伴有PE（有症状或无症状性），反之亦然。临床试验也验证了单发DVT患者、DVT伴发PE患者及仅有PE患者的治疗相似。PE初始治疗可采取IV UFH或LMWH，对于客观证据证实的非大块PE患者，推荐短期使用SC LMWH或IV UFH治疗至少5天（证据级别：1A），且LMWH优于UFH，但严重肾功能衰竭患者，IV UFH优于LMWH（证据级别：1A）。临床高度怀疑的PE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗（证据级别：1C）。在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR＞2．0并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：1A）。近年来，也出现了几种新抗凝药物，如比较合成戊糖fondaparinux（SC，qd）与IV UFH治疗PE的研究发现，二者疗效和安全性相当。但这种新的化合物尚未注册，因此不作推荐。2．全身和局部溶栓治疗 与抗凝治疗比较，溶栓治疗更加迅速改善影像学异常和血流动力学异常，但这些获益是短暂的。溶栓和抗凝治疗患者之间的临床预后如死亡率或症状缓解并没有差异。对于大多数PE患者，推荐临床医生不使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。应用溶栓药物治疗PE仍应个体化，临床医生可以自由的选择药物。通常血流动力学不稳定的PE且出血危险性低的患者为最佳指征。对于有选择的患者，如血流动力学不稳定的患者，可以全身溶栓治疗。由于抗凝疗效好，溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓治疗是否降低大面积PE远期致残率，还需要积累可靠的证据。另一个尚未解决的问题是对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者能否使用溶栓治疗。针对这些患者，需要进一步研究证实与传统抗凝治疗比较，溶栓治疗是否改善获益-风险比。
药物通过血管达到溶栓目的，90%以上静脉溶栓的患者激活全身纤溶系统。虽然t-PA及其变体比链激酶和尿激酶对纤维蛋白的特异性更高，但所有这些药物都能溶解血管内任何部位的新鲜血小板-纤维蛋白栓子，会引起该部位的出血。所以，尽量不要应用肺血管导向溶栓，穿刺部位出血危险明显增加。对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴，PE溶栓推荐链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；尿激酶负荷量为4400IU／kg，继以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美国尚未批准reteplas治疗VTE，但是该药显示了迅速溶解血栓的前景，用法是间断30分钟分两次静脉推注10U。肝素不能与链激酶或尿激酶同时滴注。应用t-PA或reteplase溶栓时应同时使用肝素。
3．非药物治疗 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法如导管抽吸或粉碎术治疗PE（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械方法（证据级别：2C）。当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术，但对于大多数PE患者不推荐。其适应证为：①大块PE（可能时记录血管造影结果）；②经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；③溶栓失败或溶栓禁忌。在可行紧急心肺旁路术时代，非对照回顾性病例研究的手术死亡率为10%～75%。心肺骤停患者死亡率在50%～94%。一项96例患者的系列研究中（55%未达到血流动力学不稳定的标准），单因素分析显示心脏骤停和休克是死亡预测因子，多因素分析证实心脏骤停和基础心肺疾病是死亡的预测因素。手术后并发症包括ARDS，纵隔炎，急性肾功能衰竭，特别要注意严重神经后遗症。当患者符合上述标准并具备经验丰富的心脏外科团队时，可考虑肺动脉血栓切除术。
关于腔静脉滤器应用的报道均为非随机研究。在一项400例症状性DVT患者的随机试验中（全部接受肝素或LMWH），接受滤器组较非置入滤器组12天时PE发生率低．然而1年时再发DVT比例较高。滤器未能延长首发VTE患者早期或晚期生存期。滤器的获益被DVT复发增多所抵消。同样下腔静脉滤器不适用于多数PE患者，主要适用于PE复发高危且存在抗凝禁忌证或并发症，以及尽管充分抗凝治疗血栓复发的患者。植入滤器的禁忌证是：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。临时性滤器可能是未来的发展方向，但还在试验阶段。
（二）急性PE的长期治疗
急性PE患者需要长期抗凝治疗以预防血栓延展和（或）VTE高复发（20%～50%）。因缺乏单独的PF研究，有关PE长期治疗的许多推荐来源于DVT的临床试验。PE和DVT被认为是同一疾病的临床表现，所以，无论是否合并DVT，DVT的研究结果则以外推到PE患者。因此，PE长期治疗策略与DVT相同。
五、冠心病的溶栓和抗栓治疗
1．非ST抬高急性冠脉综合征 在抗血小板药物中仍然强调阿司匹林的重要性：对于所有无阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服阿司匹林75～325mg，然后继续口服阿司匹林每日75～162mg（证据级别：1A）。并且在选择ADP受体拮抗剂噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因严重副作用已经被氯吡格雷淘汰。对所有阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg／d（证据级别：1A）。而不再推荐华法林替代用于阿司匹林过敏的病人。抗血小板治疗的基础上，联合抗凝治疗很重要。低分子肝素已经取代了普通肝素，不需常规监测抗凝强度，并且建议进行PCI的患者在术中继续应用。
2．ST段抬高心肌梗死 将急性心肌梗死作为一个独立的章节加以叙述，首次提出了不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物（证据级别：1A）。在辅助溶栓，链激酶溶栓的病人首选静脉肝素，而皮下注射肝素的位置次之。强调根据体重来调节肝素的剂量并监测ATPP，取消了所谓的标准剂量固定剂量的给药方法。
心肌梗死后缺血事件复发的患者也不再推荐低剂量阿司匹林（75～80mg）联合低剂量的华法林。VKA防止血栓栓塞并没有很大的优势，还有监测不便、费用和出血等缺点。对多数医疗中心中有低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林（证据级别：2B）。在可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服 VKAs（目标INR3．5；3．0～4．0），而不是联合阿司匹林或中等强度的口服VKAs（目标INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（两者均属证据级别：2B）。
3．PCI的抗栓治疗中再次强调了氯吡格雷优于噻氯吡啶（证据级别：1A）PCI术后联合应用抗血小板药物的时间明显较长：建议PCI术后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少应用9～12个月（证据级别：1A）。如果PCI术后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（证据级别：1B）。对于低危动脉粥样硬化病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周（证据级别：1A）；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用2～3个月（证据级别：1C）；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月（证据级别：1C）。
由于LMWH的广泛应用，在PCI术中代替普通肝素的研究开始出现，LWMH进入了指南的推荐，但证据级别较低，可能是未来发展的方向。对于PCI前接受LMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间（证据1C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，我们建议不再追加抗凝治疗（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，我们建议在PCI开始时静脉注射肝素0．3mg/kg（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间＞12h，我们建议在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C）。
总体上，冠心病抗栓治疗最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解决的问题包括LMWH的最佳疗程，某些临床情况可能需要延长抗凝治疗；LMWH在PCI中应用的剂量和时机等还有待于更多临床研究的支持。
六、心房颤动血栓栓塞的预防
关于心房颤动抗栓治疗的建议中，仍延续了根据不同危险分层分级进行预防，对有高危因素的患者一定要口服华法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或体循环栓塞的病史，年龄＞75岁，中度或重度左室功能受损和（或）充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病。糖尿病被列为了高危因素，以往为中危因素。虽然，关于心房补动血栓栓塞预防的研究匮乏，但有研究报道TEE发现心房扑动的患者也存在心房血栓，左房自发显影等证据，并与心律失常的持续时间有关，临床观察也发现持续性房补的患者卒中危险比预想的高。指南明确提出了对心房扑动的抗栓治疗策略等同于心房颤动。
近年来对大手术后尤其是开胸术后心房颤动的研究逐渐丰富，术后房颤的发生率不断增加，主要与手术患者的年龄增加有关。触发因素包括心脏术后的心包炎和交感神经张力增加。因此，开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，建议如出血危险可接受，口服VKA，如华法林（证据级别：2C）目标INR2．0（范围2．0～3．0）。建议恢复窦性心津后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。
复律最严重的并发症是栓塞，可以发生在电复律和药物复律中，且复律后短期内血栓形成的危险也很高，复律后存在“顿抑”等均强调了复律前后抗凝治疗的重要性。在复律血栓栓塞的预防中强调了TEE辅助复律可能为没有血栓的患者提供早期复律的机会，长期维持窦性心律的比例较高，房颤的复发较低。即使在紧急复律不能进行TEE时，我们建议尽早开始静脉肝素目标PTT60秒（范围50～70秒），如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林（目标INR2．5；范围2．0～3．0）。（证据级别：2C）
总之，血栓栓塞性疾病涉及多学科，如心血管内科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、儿科、妇产科等，虽然血栓栓塞防治领域中仍有很多问题有待于解决，但统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，显得十分重要和迫切，以循证医学为依据的指南是最有力的武器。仅仅制定并推广指南不足以改变医疗行为和诊疗模式，重要的是医生在临床实践中持之以恒的贯彻这些指南，让证据转化为临床实践，需要多学科合作，建立立体交叉的预防体系，从整体上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。
第三篇：溶栓指南
急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
一、动、静脉溶栓总适应症
1、急性脑梗死；
2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；
3、年龄18-80岁；
4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:
1、年龄>80岁；
2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；
4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）；
5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程
有局灶定位体征患者 生化检查
（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）
头部CT
低密度影或正常 高密度影
（缺血性卒中）（出血性卒中）
4.5h以内 4.5h以内 6h以内
静脉溶栓 常规治疗 动脉溶栓
（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）
动脉介入溶栓流程
术前处理
签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位 术前准备 术前备药 术前用药
（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管
介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）
立即通知介入室、尽快送介入室
术后处理
征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜
24小时内 绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药
测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后
观察足背动脉q1hX6
阿司匹林300mg/d，共10天 观察穿刺口有无活动性出血 以后改为维持量50～150mg/d。右下肢制动6h 常规用药 穿刺部位沙袋压迫
四、动脉介入溶栓注意事项
1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA（≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可微泵推注尼莫通。
五、动脉介入溶栓
适应症
1.年龄18～80岁 2.发病在6h以内
3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。
5.患者或家属签署知情同意书。6.血管造影证实颅内血栓及部位。7.家属同意。
六、动脉介入溶栓
禁忌症
1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；
近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）
5.血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）6.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg 7.妊娠 8.不合作者
静脉溶栓操作指南
1、适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内； 无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。
3、rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90 mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间>1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。
4、梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWI.>DWI，仍可采用静脉溶栓。
2、术后用药同前。
05年脑血管病指南：
1、溶栓治疗
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。
已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。
动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。（1）适应证 ① 年龄18～75岁。② 发病在6h以内。
③ 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）。④ 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤ 患者或家属签署知情同意书。（2）禁忌证
① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
⑤ 已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。⑥ 血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦ 血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。⑧ 妊娠。⑨ 不合作。
（3）溶栓药物治疗方法
① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。
② rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。
（4）溶栓治疗时的注意事项
① 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。
② 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。
③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。
⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d。
⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。建 议：
（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。
（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。
（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
第四篇：溶栓抗凝
五、抗凝剂和溶栓药物
血液凝固是体内的一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使溶解的纤维蛋白变成稳定难溶的纤维蛋白（血纤维），同时出现血小板粘附、聚集，从而形成血栓。体内又同时存着抗凝物质和纤维蛋白溶解系统。在生理状态下，血凝、抗凝和纤维蛋白溶解相互平衡，既有效地防止了出血，又保持了血管内血流的畅通性。
血栓形成与栓塞是血管内介入诊疗技术的重要并发症，因此必须应用抗凝剂和抗血小板凝集药物预防血栓形成。对于已形成的血栓，可用溶栓药进行溶栓治疗。
（一）抗凝剂
1．肝素
肝素是临床介入治疗中最常使用的一种抗凝剂，它属于粘多糖，含有长短不一直链的阴离子，主要是由硫酸葡萄糖胺、硫酸艾杜糖醛酸及葡萄糖醛酸交替连接而成的多聚体。平均分子量约为20000左右，带大量负电荷。
肝素在体内或体外均有抗凝作用，对凝血过程的每一步骤几乎都有抑制作用。其抗凝原理在于肝素能激活血浆中正常成分抗凝血酶Ⅲ，促进和加速抗凝血酶Ⅲ中和、灭活凝血酶Ⅱa、Xa、Ⅻ、激汰释放酶、Ⅺa和Ⅸa等各种蛋白水解酶性凝血因子，从而阻止血液凝固。肝素在肝内被破坏，其生物半衰期有剂量依赖性。常用剂量下，静脉注射的生物半衰期为1-2小时。应用肝素时，特别是大剂量使用中，应经常测定凝血时间或部分凝血激活酶时间（PTT），作为调节剂量的指标，使PTT维持在正常值的1.5倍之内为宜。如发生严重出血，应立即停药，并缓慢地经静脉注射肝素的特殊解毒剂—鱼精蛋白。后者含有较多的精氨酸残基．具有强碱性，可同酸性肝素形成稳定的复合物，使肝素失去活性。鱼精蛋白的剂量与最后一次肝素使用量相同，1mg肝素用1mg鱼精蛋白。
诊断性血管造影时，需不需要全身肝素化，肝素化的剂量大小以及导管等器械是否用肝素盐水冲洗，肝素含量是多少等等问题，文献并无统一意见。一般用团注行全身肝素化的比例率很少，冲洗液中肝素含量为0-12000U/L。在非离子型造影剂中混合肝素者只占11％，平均剂量为5U/m1。对于凝血机制正常者，在诊断性血管造影中有必要采取以下措施：若导管、导丝在血管内停留时间超过15分钟以上，应全身低剂量肝素化，即通过导管团注3000-4000单位肝素；导管内腔应保持肝素盐水，以防止凝血，一般剂量为1-5U/m1生理盐水；用非离子型造影剂时，更应注意抗凝，或在造影剂中混合肝素，因为非离子型造影剂无抗凝作用；凡进入血管内的导管、导丝、扩张器等均应先用肝素盐水冲洗。
球囊血管成形术前，经导管团注射0.5-1.0ml/kg或5000-6000单位肝素。如遇血管痉挛，可加大肝素用量，因肝素也有一定的抗痉挛作用。球囊成形术后若出现内膜严重撕裂、远端发生栓塞或成形术部位局部血流差，除经导管作局部注射肝素外，可行静脉灌注肝素1000-10000U/h。
肝素除在引起出血、血肿、穿刺部位压迫时延长外，约1%-8％(有的报道为5-15％)的病人在使用肝素治疗后出现血小板减少。后者多见于使用肝素时间较长者，但文献也有报道仅用一次肝素涂层肺动脉导管的病例。发生的原因可能同肝素相关的抗血小板抗体有关。有些病例同时出现了血栓形成，由血小板-纤维蛋白聚集构成。肝素治疗到栓子出现的期间约为5-15天，因此有必要注视这种肝素诱发的血小板减少。
2．阿斯匹林
介入性血管造影中使用阿斯匹林是利用其抗血小板凝聚的性能。血小板具有粘附、聚集和释放生物活性物质等重要生理功能，是血栓形成过程中的决定性因素。正常情况下，血管壁存在前列腺环素，防止了血小板的粘附、聚集。当血管内皮受损，或血小板接触到外源性物质时，血小板被激活，释放出花生四烯酸，在环氧化酶的作用下，生成具有使血小板粘附、聚集和血管强烈收缩作用的血栓素TXA2，促使血栓形成。阿斯匹林与消炎痛能抑制环氧化酶，阻止或减少血栓素A2的生成，从而防止血小板粘附、聚集。因此阿斯匹林现已常规地用于预防和治疗血栓形成。阿斯匹林的剂量尚无一个理想方案，从婴儿剂量到成人剂量（100-900mg）均可能有效，一些学者推崇小剂量（100-150mg）。服用期限也无定论，一般从血管形成术前24小时开始至PTA后3-6个月。
3．华法林
该药属双香豆素衍生物，能和维生素K竞争性地与肝脏有关的酶蛋白结合，阻碍维生素K的利用而抗凝。介入放射学主要用于治疗血栓栓塞性疾病，防止血栓的形成发展，溶栓治疗术后、球囊扩张术后、留置金属支架术后的抗凝治疗。口服、肌注、静注均可，效果相同，最常用为口服。用药后12-18小时即可出现凝血酶原时间延长，作用可持续4-5日。常用剂量：一般可每3日给药1次，成人首剂为15-20mg，次日5-10mg，3日后即可维持2.5-5mg/d。
4．潘生丁
潘生丁为抗血小板凝聚药，其机制为增多血小板内环磷酸腺苷，抑制二磷酸腺苷，从而阻止血小板粘附、聚集。可应用于预防血栓形成。与阿斯匹林合用可增强抗血小板凝聚的功效。
5．低分子右旋糖酐
低分子右旋糖酐的分子量为20000-40000，它可降低血液粘度。分子吸粘在红细胞、血小板和血管内膜表面，防止红细胞、血小板的聚集和粘附，从而阻止血栓形成。血管球囊成形术后常与阿斯匹林、潘生丁等联用，以防止急性血小板粘附与聚集。
（二）溶栓药物
血栓栓塞性疾病是心脑血管病致死和致残的主要原因之一，溶栓药物的应用彻底改革了急性心、脑梗死病人的治疗。医务人员最先使用链激酶静点治疗早期急性心肌梗死，确立了溶栓药的地位。随着介入溶栓治疗的广泛开展，溶栓药己成为急性心、脑梗死的常规治疗药，也是其它血栓栓塞性疾病的常用药。到目前为止，溶栓药的发展和开发大致经历了三代： 第一代：始用于六十年代，包括链激酶（SK）和尿激酶（UK），虽然它们的溶栓作用较强，但缺乏纤维蛋白特异性，易造成严重的出血反应。此外，药物的半衰期较短，SK还对人体有抗原性，易引起过敏反应。
1．链激酶（SK）
1933年从β溶血性链球菌的培养滤液中发现了具有溶解凝血块作用的成分，并将其命名为链激酶。其分子量为45000-48000，1个单位SK相当于0.01μg蛋白质，其半衰期约30分钟。
此酶为纤维蛋白溶解剂。它本身无酶的活性，不直接激活纤维酶原，而是通过形成1:1的链激酶纤维蛋白溶酶原复合物裂解其560精氨酸及56l领氨酸肽键．形成纤溶酶，水解已形成的纤维蛋白。大剂量链激酶可被吸附和渗透到新鲜血块中，使血块从内部开始崩解，从而起到溶解血栓的作用。与此同时SK纤溶酶原复合物也缓慢地裂解，转变成SK纤溶酶复合物，纤溶酶和SK纤溶酶复合物都是纤溶酶原的强活化剂。而血浆内的纤溶酶原被激活后，可引起短暂的高纤溶酶血症，耗竭血液循环中的α2-抗纤溶酶，降解血浆的凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等。其后果是产生全身性溶栓及抗凝状态。因此SK属液相纤溶，对血块选择性差，常易出现出血副作用。
人体因常受链球菌感染，体内常有抗体存在，使用前必须先用先导剂量中和抗体，美国确定为25万单位，可中和90％的抗体。治疗剂量尚无统一标准，各作者差异很大，各个部位的剂量也有所不同。周围血管局部溶栓可以低至5000-10000U/h，冠状动脉局部溶栓可高至1500-4000U/min。一般主张使用高剂量，但要注意防止出血并发症的发生。链激酶具有抗原性，可以引起发热甚至严重过敏反应如过敏性休克等。
2．尿激酶（UK）
1951年由Wiuiams发现。尿激酶也是纤维蛋白溶解剂，是从尿中分离出的高分子丝氨酸蛋白酶，与SK一样对纤维蛋白原是非选择性的，可直接活化纤溶酶，转化为纤维蛋白溶酶原，使纤溶酶原中的精氨酸、颉氨酸化学键断裂转变为纤溶酶，使纤维蛋白水解。UK制品中含有高分子量UK（54000）及低分子量UK（33000），后者激活全身性纤溶的作用较对激活纤维蛋白上的纤溶酶原强，易引起出血。UK半衰期为14分钟左右。其优点是对新鲜血栓溶解迅速，对纤维蛋白原特异结合作用，对人体无抗原性。可用于具有高度抗链球菌抗体的病人。局部溶栓时多应用高剂量，开始先用25000U，接着以4000 U/min的速度灌注2小时，随着血栓的溶解，把剂量降为l000-2000 U/min，直至血流恢复。
链激酶、尿激酶的严重并发症为出血，常见于颅内、胃肠道和插管部位。严重出血时可注射特殊解毒剂对羧基苄胺。出血性疾患、严重高血压患者等禁用。也不宜同时使用抗凝药、抗血小板聚集药。
第二代：包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂尿激原（scu-PA）和对-甲氧苯甲酚纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）等，其溶栓效果优于第一代，并具有一定程度的纤维蛋白特异性，减轻了出血副作用。此外，葡激酶正进入临床试用阶段。
1．组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，l985年Pennien等从人的黑色素瘤细胞培养液中，通过DNA重组技术生产出大量的t-PA，分子量为66000-72000，半衰期为6-8分钟，t-PA的结构中有两个K结构，尤其是K2对纤维蛋白血栓有特异的亲和力，在局部有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，过多的纤溶酶则被血浆中的α2-抗纤溶酶等抑制。t-PA的这种“血凝块特异性”溶栓很少产生全身纤溶状态，也不会产生全身抗凝状态，故静脉给药也会起作用。这一特点是它与UK、SK的根本区别。t-PA无抗原性，半衰期短，临床上需大量持续给药，亦易引起出血。它的再闭塞率较高。
2．乙酰化纤溶酶原链激酶活性剂复合物（APSAC）
纤溶酶原结构中有5个环饼状结构（K结构），能结合在纤维蛋白的赖氨酸结合部位。第一个K结构对纤维蛋白的亲和力最强，为了提高SK对纤维蛋白的亲和力，可用化学方法将SK与纤溶酶原连接起来，成为复合物，以增强SK的溶栓特异性。APSAC不具活性，注入体内后，它选择性地与纤维蛋白结合；通过去乙酰化与纤溶酶原上的赖氨酸结合点形成复合物，渗入血块纤维蛋白表面，产生纤溶酶，发挥局部溶栓作用，而不导致全身纤溶亢进。APSAC半衰期长，为60分钟，对纤维蛋白有亲和力，溶解纤维蛋白的作用较强，优于SK，缺点是可被抗SK抗体所灭活，具有抗原性，可发生过敏反应。
3．单链尿激酶型纤溶酶原救活剂（scu-PA）
存在于人尿液、血液及有些培养细胞的条件培养液中，现可用基因重组方法生产。半衰期3-6分钟，无抗原性。血浆中的scu-PA与一种保护性抑制呈结合状态，而血栓中的纤维蛋白能中和这种抑制剂，从面使scu-PA活化，激活纤溶酶原。因此具有血栓选择性溶栓的特性，全身性纤溶作用小。
第三代：针对第一、二代药物的缺点如纤维蛋白特异性不高、出血倾向、体内半衰期短、使用剂量大等缺点，进行改造，以期开发出新型溶栓药。现己有突变体型，嵌合型和导向型溶栓药，但均处于前期试验阶段。
1．t-PA和scu-PA的突变型 人们对t-PA和scu-PA的分子结构进行改建制出多种突变体以提高其纤维蛋白亲和力，改善催化活动并延长其体内半衰期。如t-PA借A链与纤维蛋白结合，人们就尽力改变A链中相关区段以提高其纤维蛋白亲和力。将t-PA去掉指状结构保留K2后，制备一种t-PAΔFK3x的突变型t-PA，溶栓活力可增强3.5倍，有较长的半衰期和较低的血浆清除率。去糖基的scu-PA的纤溶活力及药代动力学特征与天然scu-PA相似，而其纤维蛋白特异性更强。此特点使其更适用于临床溶栓。
2．嵌合型溶栓剂
由于t-PA等多种分子含有数个近似独立的结构／功能区段，人们把这些分子的结构／功能区段重新组接制成新型嵌合分子，嵌合分子集多种分子的功能于一体，并能发挥单一分子无法实施的功能，如t-PA和scu-PA的嵌合体的体内溶栓效力较scu-PA明显增强，值得人们重视。
3．导向溶栓剂
是普通溶栓剂和血栓特异性抗体通过化学方法或DNA重组技术连接而成的嵌合体。它借助抗体的特异性导向作用而聚于血栓部位从而局部激活，以高效特异地溶解血栓。现已制成scu-PA-59D8有很强的纤维蛋白亲和力。Scu-PA-59D8的纤溶活力较单核scu-PA高10-50倍。由此看出导向溶栓剂的出现为血栓栓塞性疾病的治疗带来希望。
4．干扰富含血小板血栓的研究
血小板的聚集机理以及干涉此过程的药物学已熟知，但尚无解散已形成的富含血小板血栓的有效疗法。在体外血浆环境中，可迅速溶解全血块浓度的溶栓药物实际上对已形成的血小板聚集是无作用的。它提示我们，血栓中富含血小板部分比富含红细胞部分更不易溶化。因此，血栓的溶栓治疗应包括药物解散富含血小板的血栓和溶解纤维蛋白的治疗。也就是说，在溶解纤维蛋白时特异性地干扰血小板沉积可能加速血栓溶解和预防再阻塞。初步的研究提示肝素不能预防富含血小板的血栓所致的动脉阻塞。目前，抗活化血小板单抗的研究取得可喜的进展。活化血小板膜表面有两种主要标志物，即GPⅡb／Ⅲa和α颗粒膜蛋白（GMP）140。现已制成多种针对性的单抗，如：TE3、PACI、OP-G2、S12等。单抗能特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，可抑制血栓形成。在动物血栓模型中，TE3单抗能有效地防止溶栓后再闭塞的发生。
此外，临床介入溶栓治疗中，还应用其他一些类型的溶栓药物，简要介绍如下： 1．东菱克栓酶
东菱克栓酶为新型强力溶栓改善微循环新药，成分单一，它具有分解纤维蛋白原，抑制血栓形成．具有诱发t-PA的释放，增强t-PA的作用，促进纤维蛋白溶酶的生成，减少α-PI和PAI以及溶血栓的作用，还具有降低血液粘度、抑制红细胞聚集、抑制红细胞沉降、增强红细胞变形能力、降低血管阻力等作用，以改善循环。在国外和国内已广泛应用于临床，并取得满意的疗效。
2．蚓激酶胶囊-普恩复
是以传统中医学为依据，采用现代生物化学技术从蚯蚓中分离提取的一种蛋白水解酶。传统的溶栓药仅能激活纤溶酶原转化为纤溶酶，或仅溶解纤维蛋白起到溶栓作用，而普恩复不但具有激活纤溶酶原转化为纤溶酶的作用，而且还能够直接溶解纤维蛋白，具有双重作用，且在溶栓时不发生血液失凝及出血反应。
3．葡激酶
葡激酶是金葡菌的某些菌株产生的纤溶酶原激活物，50多年前首先表现出溶栓性质。葡激酶基因己从溶源性金葡菌菌株的染色体DNA中克隆。当葡激酶加入含纤维蛋白凝块的人血浆时，它首先与凝块表面的纤溶酶反应，形成纤溶酶-葡激酶复合物，该复合物活化血栓内的纤溶酶原。纤溶酶-葡激酶复合物及与纤维蛋白结合的纤溶酶受到保护，不受α2抗纤溶酶的抑制。但一旦从血块中释放(或在血浆中产生)，它们被α2抗纤溶酶迅速抑制。这种选择性作用将纤溶酶原活化过程局限在血栓内，可防止血浆中过量纤溶酶产生、α2抗纤溶酶耗竭和纤维蛋白原降解。现己初步应用于临床，可能成为另一种有前途的溶栓剂。
4．降纤酶 降纤酶是国产蛇毒类的新型溶栓抗凝药物，采用高科技分离单一组份酶制剂，它完全去除神经毒素、出血毒素及其它有害物质。降纤酶能降解血浆纤维蛋白原，减少血小板粘附聚集，促进血管内皮细胞释放t-PA和降低PAL-I，使生成的纤维蛋白很快被清除，并能抑制红细胞聚集，缩短红细胞通过时间，从而起到降低全血粘度、改善微循环、加速血栓溶解，使阻塞的血管再通和防止血管再栓塞的作用。本药对血小板数、血小板机能、出凝血时间和血液中其它因子无影响。
参考文献
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第五篇：美国幼儿教师指南
美国《0～8 岁儿童适宜发展课程》（DAP）视频内容浅析
学前教育08级史贝贝
美国《0～8 岁儿童适宜发展课程》(Developmentally Appropriate Practice in Early Children Programs Serving Children from Birth through Age 8，以下简称 DAP)是由美国公认的具有专业代表性的幼儿教育专业团体——全美幼教协会(National Association for Education of Yong Children，以下简称 NAEYC)于 1987 年正式声明的一套幼儿教育准则(Bredekamp，1987)，并在 1997 年进行了一次修订，美国许多州政府教育局将 DAP 作为政策决定、评价和辅导本州幼教机构的标准，以指引该州幼教质量前进的方向。DAP 对美国的幼儿教育发展产生了极大的影响。
（一）DAP教师视频教程内容：
传统教育都是学生在下面听，教师在上面讲，教师按照自己的意志布置作业而不顾及学生的感受；幼儿通过环境进行学习并需要经过操作进行主观建构；孩子发展迅速，并且在每一阶段，在社会性、身体、情感、智力等方面都有不同的发展，每一发展都具有不可替代的意义；每一阶段都有自己的发展任务，不能认为地加速或者越过。运用关爱与适当的教育实践，并且每种手段都要与一定的年龄阶段相适应。
婴儿和学步儿有着不同的关爱与教育的需要，他们需要不同的环境、不同的设施和不同的行为。例如，对于婴儿和学步儿来说，他们需要睡觉的地方是一片整块，而 3~5岁的幼儿可以睡在可折叠的垫子上。这些不同可以通过将婴儿、学步儿与3~5岁幼儿相互作用中明显地看出来。然而，幼儿教师却往往不能清楚地将幼儿的教育内容与小学教育内容区分开来。
4岁或者5岁的孩子对单词的功能越来越感兴趣，例如辨别单词的意思，或者尝试书写自己的名字。教师就通过阅读文学作品等方式促进孩子理解字义方面的发展。
一方面，每一发展阶段有着不同的特点，另一方面，个体发展具有差异性。兼顾年龄差异与个体差异的教育方式才是适宜的。很多孩子开始自己探索着发展某方面技能。教师会根据幼儿的人格特征、学习风格及家庭背景的特点，促进个体发展。
所以，适宜发展课程基于孩子的发展阶段以及孩子在个体发展中形成的不同特点。很重要的一点就是，个体发展有时间的差异，也就是说，在某一方面的发展个体间有着或快或慢的差异，所以对于发展较快的孩子不应盲目表扬，对于发展较慢的孩子不应盲目责备。每个孩子的发展都具有自己的、独特的内在的时间秩序。
适宜发展课程兼顾了年龄的阶段性和个体发展的差异性，这一课程的组成部分包括师幼互动、环境和课程，可以直观地为教师所习得并应用于任何学前幼儿的照料工作，它们是经过完善地研究并颁布的文件性的指南。它不仅包括了物质环境创设的内容，并且具有很强的普及性、实用性。
适宜发展课程包括两方面，一是适宜发展的做法，另一是经常做的不适宜发展的做法。对象包括婴儿、学步儿和学前儿童。
1、成人与幼儿间的互动
成人与幼儿之间频繁地相互作用。成人应为孩子提供温暖的、富有影响的、支持性的。然而，成人与婴儿、学步儿和学前儿童之间的互动各具特点。
（1）婴儿：成人在挪动婴儿的时候，要不断地跟它说话。
不应当为了自己的方便而在抱着孩子的时候一心两用。
（2）婴儿：在为孩子穿脱衣服的时候，要让孩子对着镜子，并不断地跟孩子
说话，“现在在做什么，将会做什么”，这样孩子就在很小的时候就学会
这些步骤。
不应当将镜子用其他物体遮住，匆匆地穿脱衣服，不和孩子交流，表面
地、冷漠地与孩子，完全不与孩子发生温暖的互动。
（3）婴儿：当孩子哭或者痛苦的时候，照顾者应迅速地作出回应，与孩子交
流，温柔地把孩子抱起来以安抚孩子，“你想要什么呢？会实现的„„”
不应当因为孩子的哭声很恼人而不予理会。
（4）学步儿：教师应与学步儿面对面地交流，尽管孩子的语言很有限，教师
可以通过描述孩子所操作的材料、对孩子学习新单词的行为以积极情感的反馈，满足孩子在良好表达之前对语言的需要。
不应当觉得“我不跟孩子说话”、“我不需要他们的回应”，因为他
们太小了，而且我也不会用孩子的语言，我不能让他们明白我的话。
（5）幼儿：教师应在幼儿学习某种技能的时候，发挥支持性作用。教师关注
着孩子，并且在必要的时候提供支持。教师帮助孩子完成任务，教师让
孩子独立完成他们力所能及的事情，并且在他们受挫的时候鼓励他们。
教师应该给孩子适当的关注，如果关注过多教师可能会包办，如果给予的关注太少，孩子会在自己无法完成的任务产生习得性无助。
（6）幼儿：教师要尊重幼儿对于人、食物和物体的偏好，可以适当的让他们
选择自己喜欢的东西，以有利于孩子自我概念的发展。
但是，有的时候，成人会剥夺孩子自我选择的机会，或者在他们正
在玩玩具的时候，把玩具拿走或要求孩子与其他同伴分享玩具。孩子没
有得到选择的机会，孩子的的喜好没有得到鼓励，成人希望孩子都做同
样的事情。
（7）教师不要频繁的强调常规，以免引起孩子的反抗。而应该积极引导孩子
自主行为的养成。
教师不应该总是对孩子说“不许”，并且当孩子犯错的时候用自己的权力去惩罚孩子，因为这种惩罚并不能认识到自己的错误，也不利于
正确行为习惯的养成。
（8）孩子表现出攻击性行为时，往往是因为他们缺乏正确处理受挫情景的技
巧，如想要某个玩具时，通过争抢的手段来表达自己的意愿。此时教师
应该用其他的活动来转移孩子的注意力。
教师不应该在孩子表现出强烈的攻击性行为的时候试图控制或者
惩罚孩子，给他们更大的压力。
（9）教师要以友好、尊重的方式与孩子交流，经常与孩子说话，视平线与孩
子保持一致。
教师与孩子交流时不应该高高在上，且大多数情况下，同时与太多
孩子说话，缺乏个别交流。
（10）教师应该问孩子一些开放性的问题，如你有没有其他的方法？
教师不该总是问孩子一些是非性的问题(只要孩子回答是和非得问
题)，也不该问只有一个正确答案的问题。
（11）教师要鼓励孩子独立性的发展，教师鼓励学前儿童帮忙清理玩具，教师不应该替代孩子来完成他们力所能及的事情
二、课程
孩子通过游戏、与成人和同伴的交往进行学习，随着孩子年龄的增长，课程逐渐成型。3-5岁的孩子通过各种各样既定课程与生成课程不断地学习，包括通过游戏发展的语言、身体、交往行为。婴儿通过到处移动、与他人的相互作用来发展感官。他们也学到了一些重要的技巧，包括自理能力，如穿衣服、吃东西等。孩子的课程是通过感官、与成人的相互交往以及成人对他们的照顾。所有的这些都是课程的来源，课程的难点在于如何从中选择适合的材料和器具。
（一）针对婴儿和学步儿的课程
（1）给孩子准备的玩具应该安全、易于清洁而且足够大，以防止孩子吞食
玩具，难易适中。
而不应该提供尖锐的、不便清洁的或过于简单或过于复杂的玩具。
（2）镜子应该放在孩子能看到的地方，如挂在墙上或靠近毯子，以便于他
们自我观察。
孩子不应该被放到无法自我观察的地方。
（3）生活中，比如在吃饭穿衣等方面，成人应该让孩子尝试着去做，因为
这是他们探索世界并且学习调节自己行为的方式。
教师不应该强加给孩子常规，希望所有的孩子在同一时间内做同样的事情。
（4）成人要和孩子一同游戏，帮助他们理解如何恰当地与他人交往和做事的程序。
成人不应该由于觉得和孩子一起幼儿很傻很无聊而拒绝和孩子
一起游戏。
（5）成人经常给孩子读故事，教师对着一个孩子坐在腿上读，或者对着2~
3个孩子。教师和孩子一起看书，认出书中地点，并且让孩子积极主动
地参与。
教师不应该同时跟很多孩子讲故事，并且不给他们参与的机会。
（6）吃饭时间，成人应当给孩子自己动手的机会，让他们在获取经验中变
得熟练、独立。成人应给学步儿穿上套褂和用盘子装着的食物，提供
简单的工具，比如勺子、盘子，逐渐让孩子尝试使用水杯或瓶子。
成人不应当剥夺孩子锻炼自理能力的机会，并代替孩子做他们能做的事情。孩子觉得很紧张，有些东西要么太难了，或者是他们的衣服扣
子扣得太紧或者太松了。
（二）针对3/4/5岁幼儿的课程
上述的课程对于3/4/5岁的幼儿同样重要。幼儿园的课程很宝贵。但是不管是婴儿、学步儿还是3/4/5岁的幼儿，课程遵循着同样的要领。经验应当提供给3~5岁的孩子以满足他们的需要并且促进所有领域的发展，包括身体、社会性、情感和智力等方面。每个孩子都应当被看做是独特的个体，拥有者不同的发展速率和次序。课程应当顾及到个体的差异性、能力、兴趣，并且注重孩子在学习中自尊和对学习的积极情感的发展。
（1）空间被划分为大小相间的区域，便于个人及小组的活动，包括建造区、桌面游戏、艺术区、表演区、语言和聆听区、？？
房间不应当井井有条，只能容纳很多孩子很多的孩子，并且在同一时
间做同样的事情。
（2）玩具应该向孩子开放并便于取放，这样孩子可以自主选择。
玩具不应当都堆放在一个盒子里，并在孩子够不到的地方，每次都是教师代替孩子选择玩具。
（3）成人应提供“有准备的环境”供孩子在积极的探索中学习，并且在此环
境中与成人、同伴、材料进行展开互动。
教师不应当提供高结构化的教学并且独控课堂。
（4）孩子从教师准备的环境中选择活动和材料，孩子身心都积极地参与其中。
教师不应当指控所有的活动，告诉孩子在哪里、做什么，并要求孩子安
静地坐，着只需看和听。
（5）大多数时候，孩子在人数较少的小组中独立地“工作”。
孩子不应当很多时候都在一个很多人的群组中并且受教师的直接指导。
（6）教师应提供孩子可以亲手操作的活动、材料，这样孩子可以习得更多的鲜活的经验。
教师不应当给孩子提供作业本、小纸片、识图卡之类的结构化的、抽
象的材料，使它们控制课程。
（7）教师在孩子中间走动，提供个别指导，通过提问题、提出建议，或者为情境增加更复杂的操作材料、想法，帮助孩子进一步与活动、操作材料发生联系。
教师通过对着所有学生说话、告诉孩子做什么而控制环境。
（8）教师期望孩子说出不止一个的正确答案，教师承认孩子自主地解决问题及探索。
教师不应当要求学生回答出唯一的正确答案。教师？？21:
51（9）教师通过运用引导的策略来帮助孩子学会自控。
教师不应该花费成长的时间来灌输规则、惩罚不适当的行为、当孩子做错的时候训斥孩子、让他保持坐下并安静，或者类似的情况。
（10）孩子有很多发展社交技巧的机会，例如合作、帮助、协商或者与相关人讨论解决个人问题。
教师不应当虐待或者诉诸灌输课堂纪律。
（11）教师应当为孩子提供很多尝试如何进行有效的阅读。孩子基本的技巧在有意义的尝试中进行着。
教师不应当在孩子发展的过程中反复强调阅读和书写的要求，例如识
别独立的字母，或者在印刷线中写出的准确答案。
（12）孩子通过探索和与周围人与实物的互动中，建立起对自我、他人和周围世界的概念和理解。
教师不应该过分地强调规则，通过记忆和计算，例如数数、或者在作业本上画圈，（13）孩子通过每日户外活动发展大肌肉，包括跑、跳和平衡。户外活动在每日计划之中，从而孩子可以发展大肌肉动作技巧，探索户外环境，并且充分地、自由地进行自我体验。
户外活动不应当十分是有限的，因为它时刻注视着并且都处在指导之下，总是被动的或者受限制。
（14）孩子每天有充分的时间在户外探索，例如玩水、沙子或者泥土作画。不论何种季节，孩子穿着什么衣服，孩子每天都会有机会玩水和沙子。
教师不应该剥夺孩子玩水、玩沙的机会，因为这种游戏很乱并且需要特殊照顾，用这种材料会让孩子弄得很潮湿或者很脏。
（15）孩子应当每天都有发展小肌肉技巧的游戏活动，如拼图和迷宫。
孩子不应当通过用铅笔写字、填色格，或者类似的课业来发展手部小肌肉。
（16）孩子应当每天都有发展在艺术和音乐方面的表达与爱好的机会。
不应当只有在时间允许的时候才进行艺术和音乐方面的活动。
（17）孩子的自然好奇感和理解世界的兴趣经常会促使他们进行学习活动。孩子不应当被要求参加所有活动，为了达到教师的目的，或者为了达到某个功利的目标如达到某个等级、避免惩罚。
在童年早期的领域里，最适宜的行为时与他人交流重要信息，当我们用某个信息的时候，对此有相同理解是很重要的，不管是否是在职业内外与否。促进适宜行为在照料孩子过程中的应用，同样很重要，不管是在幼儿中心、家庭照顾，或者个人的照顾处，每个孩子都会从这种养育、照顾、教育、帮助方式中获益，促进信心和自信的建立。
（二）该视频资料体现了DAP 的两个特点：
首先，从内容方面来说：
从上述视频内容可以看出，“适宜发展”的定义主要是由两个向度来决定的： 其一是年龄的适宜，即幼儿的生理、心理、社会性及认知的发展都具有顺序性与阶段性，幼儿教师需要根据幼儿的具体发展阶段来设计学习环境、安排学习内容与教学方法； 其二是个别差异的适宜，即每一位幼儿的身心发展都会受到成长的环境、人格特质、学习方式、家庭等因素的影响，从而造成幼儿之间的个别差异。指导方针有四个，其中前两部分就是视频中介绍的部分：(1)课程——课程应该覆盖幼儿的所有发展领域，课程内容的选择要建立在教师对幼儿的观察与记录基础上，教师必须准备环境，并通过具体的、与幼儿生活有关的活动，提供给幼儿与成人、其他幼儿、材料交互作用的机会。此外，教师必须设计较宽广的学习范围，并时刻准备迎接幼儿所展示的与众不同的兴趣及技能，通过提供多样的材料，增加活动的复杂性，并在此过程中不断地给予幼儿挑战的机会。(2)成人与幼儿的互动——教师对幼儿的需要和兴趣要快速做出反应，当幼儿显示出不适当的压力时，要提供给他们减压的机会和活动，同时，给予言语鼓励，发展幼儿的自尊、接纳与自控。(3)家庭与课程间的关系——父母双方皆有责任和权利照顾并教育幼儿，鼓励家长来园观察和参与幼儿的活动，保持家园联系，教师应给予家长分享幼儿成长经验的机会。(4)幼儿发展评价——发展的指标是基于常模评定的，并不一定适合特殊情形下的幼儿，因此，在评价时要参考教师和家长的观察资料，运用观察和评价来辨别有特殊需要的幼儿，并为他们设计课程。
其次，从陈述方法方面来说：
适宜发展课程主要使用两分法来让幼儿教师判断适宜与不适宜，因而教师较容易地去区分何种教育方式较为恰当，也可让幼儿教师在无法决定时，有一个基本的参照。资料中指出，“在修订版中仍坚持使用二分法，其主要原因是，对照表可以作为幼儿教师的参照工具，提倡正确的教育理念，尽管容易让人产生误
解，但可以提供好几种教育现象的正确观念，并方便幼儿教师理解概念，鼓励幼儿教师利用对照表反思、辩论、切磋，并非照单全收”。同时，NAEYC 也对此再度声明，在参照的过程中，教师做决定时仍需要运用专业的知识来判断当下的实施是否适宜。也就是说，DAP 的施行有两个基本的假设： 一是只要教师把握住了 DAP 所建议遵循的原则，无论教学内容是什么，都应该是适宜幼儿发展的课程； 二是幼儿教师是专业人员，是具备专业知识和专业能力的，他们必须根据幼儿的实际情况去安排、决定适宜的学习经验。
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