第一篇：关于腰痛的中医病历
腰痛病例: 患者，女性，21岁，间断腰痛2个月余于12月初住院。患者2个月前无明显诱因出现右侧腰痛，久坐或久站后加重，改变体位可缓解，未诊治。1个月前，于前倾体位时腰痛加重，弯腰或转身时加重，直立位略缓解。晨起有僵硬感,活动后可缓解.对症处理：
（１)体针疗法：取肾俞、委中，后溪。寒湿加腰阳关、阿是穴，针后配艾灸及拔罐；
劳损所致加委中刺血，局部刺络拔罐；肾虚加命门，志室、太溪，用补法加灸。（２)耳针疗法：取腰。腰椎、神门、皮质下。
腰痛是不同原因造成的腰部骨骼和软组织损伤所引起的常见临床症状，以腰部疼痛，活动受限为主症。
主穴：阿是穴
【诊断要点】腰痛重着，痛连臀国，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中 2．湿热腰痛
【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。【处方】阴陵泉、三阴交、委中 3．瘀血腰痛
【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。【处方】命门、委中、膈俞、血海 4．肾虚腰痛
【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反复发作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中 肾阳虚：关元、气海 肾阴虚：绝骨、照海 其它疗法：
耳穴贴压：腰椎、骶椎、肾、神门 头针：取穴：下肢感觉区、足运感区。
方法：1.5寸毫针沿皮刺入，捻转1~2分钟，然后通以电针，在治疗的同时，嘱患者活动腰部。
右侧加重原因可能是椎间小关节紊乱 腰肌纤维炎 强直性脊柱炎 脊椎炎等可以引起
第二篇：中医病历
中医（中西医）内科病历书写范例
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321 年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：
T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：
血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)Hb：14g% •WBC：29800/mm(2.98×1010/L)N：97% L3% 尿常规：正常
大便常规：正常
胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断： 中医诊断：风温 卫气同病，痰热蕴肺
西医诊断：大叶性肺炎，右中肺 治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。方药：
1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。辨证调护： 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ 住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ
中医（中西医）病历书写范例
住 院 病 历
姓名：詹羊镇 性别：男
年龄：5岁 民族：汉
出生地：广州新市
婚况：未婚
职业：/
单位：/ 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型
西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查
一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下 右(cm)肋间 左(cm)2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5
视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断: 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签名------首次病程记录 一,病例特点: 中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划: 1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师
二.异位妊娠住院志
姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以“宫外孕”收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠 签名 首次病程记录 一.病例特点: 1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断: 1.异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠 依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.三,检查计划: 1.监测血HCG.2.监测B超.3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划: 1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.五,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.签名:上级医师 / 主管医师 〖产科标准病历示教〗
一,重度子痫前期住院病历 住 院 病 历 姓名 XXX 性别 女 年龄 21 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 干部 籍贯 宁夏 现住址 宁夏
入院日期 2004.12.19 记录日期 2004.12.19 病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠
主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过敏史.系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.循环系统:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化系统:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液系统:无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血倾向.内分泌与代谢系统:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发增多,色素沉着史.肌肉骨骼系统:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经系统:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.个人史:生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.家族史:母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.体 格 检 查
体温:36.5℃ 脉搏:64次/分 呼吸:19次/分血压150/100mmHg 一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋巴结 全身浅表淋巴结未触及.头部 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻 外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部 胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏
视诊:双侧呼吸运动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不能配合未行检查.心脏: 视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm.触诊:心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大 右(cm)肋间 左(cm)2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8
左锁骨中线距正中线8cm 听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管波动征和Duroziez征.腹部
视诊:腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.叩诊:胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专 科 检 查
腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查 骨盆测量:未查 外阴:已婚未产型.阴道:未查 辅 助 检 查
尿常规(04.12-19):比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426 血型(04.12-19):B型
凝血全项(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急诊八项(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常 病 历 摘 要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属描述当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外阴:已婚未产型.阴道:未查.肛查未查.尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全项:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病 程 日 志 2004.12.19 3Am
患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因“停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为“左视网膜剥脱”,1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.4,妊娠合并癫痫:患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是否并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐;并可请神经内科共同会诊协助诊治.三,诊疗计划: 特级护理,避免声,光刺激,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,间断吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警惕胎盘早剥.第二天B超检查,了解胎儿发育情况.全面了解孕妇各脏器功能状态:急查血常规,血型,凝血全项,急诊八项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗HCV检测及生化20等.硫酸镁解痉应用足量25-30g/日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,警惕脑血管意外的发生;监测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促进胎肺成熟.积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通知.与二线值班XXX主治医师同查病人,并指导上述诊治意见.签字 上级医师/住院医师 二,前置胎盘标准住院志 住 院 志
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因“宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月”于2004年11月2日10Am入院.现病史:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现严重早孕反应,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线接触史.孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐氏风险筛查为低风险.停经24周50g葡萄糖筛查试验7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开始口服多力玛5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花,水肿.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.基础血压120/80mmHg,孕期体重增长13kg.既往史:体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外伤史,药物过敏史.月经婚育史:患者平素月经规律,13岁7/30天,痛经(-),月经量中等.23岁结婚,未避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0.个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.家族史:无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.体 格 检 查
体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压120/70mmHg 体重68Kg 身高159cm 发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合作.全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无糜烂,无溃疡,牙龈无红肿,牙列齐,伸舌居中,无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未及.胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳对称,乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹部情况详见产科检查.脊椎四肢无畸形,水肿(-).四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常对称引出,病理反射未引出.产 科 检 查
腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.阴道检查:未查 骨盆测量,肛查:未查 辅 助 检 查
B超(2004-10-14):单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.初步诊断:1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位
2.边缘性前置胎盘 3妊娠合并子宫肌瘤 4胎儿脐带绕颈1周 上级医师签字/住院医师签字 病 程 日 志
2004.11.2 10AM 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因“宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点: 1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断: 1.宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗计划: 完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查 B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵4.8mgTid(自备),多力玛5mgTid(自备)口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字
病历书写范例 ●住院志
患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
初步诊断：
×××
医师签名
2000-5-10
●病程记录
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
●出院记录单
入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）
出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果
●会诊意见
敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。
●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单
●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5.T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧)8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)
第三篇：中医完整病历
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左（cm）2 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右（cm）3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀，2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验（＋＋＋）。小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验＋＋＋。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭；脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断（2010-1-12）
中医：1 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌？
失血性贫血（急性）食指缺损，外伤性，右食指末二节
龋病。眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下： 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血（原因未明）好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。出院诊断：
中医：1 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血亏虚）圆翳内障（双侧）食指缺损，外伤性，右手食指末二节。西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
眼底出血，原因未明。
老年性白内障，双侧。食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
第四篇：针灸科腰痛症门诊病历
腰痛症
主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详），效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声
气息
舌质淡红，苔薄白，脉涩。
脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
1腰椎CT
2腰椎X线片
中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。初步诊断
中医诊断：腰腿痛
气滞血瘀
西医诊断：腰椎间盘突出症
诊疗计划：
1.针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。
2.针刺治疗为主，治则：活血化瘀、通络止痛。手法平补平泻，留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双）、三焦俞（双）秩边（右）、环跳（右）、委中（双）、承山（双）、太溪（双）太冲（双）
3.给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗
第五篇：中医药方(腰痛、颈椎、坐骨神经痛)
中医药方大全 颈椎病方
[组成]川芎15克，黄芪30克，桂枝10克，羌活15克，当归20克，白芍15克，姜黄15克，桑枝10克，丹参15克，细辛5克，鸡血藤15克，红花15克，茯苓15克，甘草10克。
[功效主治]温阳益气，舒筋通络。用于颈椎病。[用法]：水煎服。1日2次。颈病消晕饮
[组成]天麻12克，钩藤12克后下，蔓荆子12克，当归9克，川芎9克，生白芍12克，首乌12克，丹参12克，白菊花12克，青箱子12克，生龙骨12克（先煎），生牡蛎15克（先煎），石决明20克（先煎），玄胡12克，姜黄12克，杜仲15克，桑寄生12克。
[功用主治]和血，活血，潜阳，镇逆。用治颈椎病引起的头昏，目眩，适用于椎动脉型颈椎病。
[用法]水煎服，头煎先将生龙骨，生牡蛎，石决明先煎煮沸15分钟后，再入天麻，蔓荆子，川芎，当归，生白芍，首乌，丹参，青箱子，玄明，姜黄，杜仲，桑寄生煮沸10分钟后再加入钩藤，白菊花继续煮沸3~5分钟，即可取其汤服用。二煎，三煎将上药煮沸10~15分钟即可。每日3次。
[辨证加减]呕吐加用竹茹12克，法半夏12克；烦躁不安加用琥珀1.5克，研末冲服；小便黄赤加车前子12克，茯苓12克。丹蚕米壳汤
[组成]丹参30克，赤芍20克，鸡血藤25克，米壳30克，蚕砂30克，元胡20克，防风15克，泽兰叶30克，猪苓20克，云苓20克。
[功能主治]活血化瘀，利湿，通络，止痛。用于颈椎病，腰椎间盘突出，坐骨神经痛，腰椎神经根炎
[用法]上方诸药以清水900ml浸泡20分钟后煎，每剂煎四次。共取汁450ml，待药稍凉后分四次口服。在饭后每次6~8小时一次口服。
[特点与体会]有“一味丹参等四物”的说法，故有行气养血通经活络化瘀之功，与赤芍，鸡血藤配伍，更能强化丹参活血通经络作用，之外还能使瘀阻脉络之气，结而散之。元胡之延胡索素，米壳（即含罂粟硷的外壳）是药理学所公认的镇痛作用见长。猪苓，茯苓淡渗利湿有强功，泽兰叶最能利关节水，而防风能除经络中积留湿气，故滞留诸关节间水湿积液消散，即所谓不通则痛，通则不痛。组织间水肿消退，使神经鞘膜神经细胞营养得以供给。[辨证加减]颈椎病之疼痛加桂枝15克，葛根10克，腰椎部加杜仲15克，平时怕着凉有风寒湿症者加萆解（加草头）20克，香附15克，狗脊15克，；偏腰脚痛者加牛膝10克；小便不利短涩者加木通15克，薏苡仁10克。
气血辩证：平素阴平阳密身体强壮者，按上述剂量开方，平素体质较弱气血不足者，可将丹参，赤芍和鸡血藤各减10~15克，加黄芪30克以补气养血。寒热辩证：舌质淡湿润水气多，舌周边有齿迹者，加肉桂5克，细辛5克，温经散寒
服药后疼痛加重者辨证：1服法次数改变12小时一次。2每次口服剂量减半，日服次数不变。3痛甚者停药24小时，如果痛减，视为有效。本方连服9剂为一疗程。天柱通关汤
[组成]生黄芪15克，葛根30克，当归12克，生地15克，乳香6克，苁蓉15克，鸡血藤12克，僵蚕6克，威灵仙12克，桂枝6克，牛膝12克。[用法]本方用于颈椎病。临床应用500余例，配合手法及练功，对各型颈椎病显效北在85%以上。黄芪桂枝五物汤加味
[组成]黄芪15克，桂枝10克，白芍12克，生姜3片，大枣4枚，细辛3克，制川乌5克，制草乌5克，止痉散粉1.5克。
[用法]上药除止痉散随饮片另吞服外，其余诸药加水煎，分二次服。[特点体会]颈肩臂痛 胸椎，胸背痛 瓜蒌枳壳二陈汤加味
[组成]瓜蒌12克，枳壳10克，茯苓10克，半夏10克，陈皮6克，甘草3克，青皮6克，桔梗6克。
[辨证加减]痰多咳甚加蜜冬花10克，密枇杷叶10克，咳痰血加白芨6克，藕节炭10克；痛甚加元胡6克，郁金10克。合并血胸者；加桃仁10克，红花6克，丹参15克，葶苈子10克。
[特点体会]胸部内伤的治疗应以宣肺理气为主，因肺居胸中，肺主气为贮痰之器，胸部损伤致内伤气滞血瘀，肺气失宣，痰浊停留，气为痰阻，胸阳痹阻，致胸部疼痛，咳嗽痰喘。瓜蒌，枳壳二陈汤中以二陈汤行气化痰，治疗肺损伤后所致的湿痰，加瓜蒌以助润肺化痰，瓜蒌能“泻肺火”，“止一切血”，可制止肺损伤之出血。以青陈皮合用，加强行气止痛之功。枳壳，桔梗合用，升降结合，流畅胸中气滞，使气行则血自行。加强痰湿的排净，有利于肺中分泌物的排泄，防止肺的并发症。因肺宣气行血活，有助于气胸的吸收，枳壳破气又有泻除胸腔中不利之气，血胸的治疗因瘀血偏重应加桃红，红花，丹参，以活血化瘀，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出。因本方的行气化痰宣肺为主，使胸部内伤（伤气，伤血，伤经络，伤脏腑）均获治愈（心脏内伤除外）。胸胁散痛汤
[组成]柴胡6克，郁金12克，赤芍12克，当归9克，川芎9克，玄胡12克，姜黄12克，木香5克，瓜蒌壳9克，地龙12克，炒山甲9克，香附9克，甘草5克。
[功用主治]疏肝理气，祛瘀止痛。主治胸胁挫伤，青紫瘀斑，两胁窜痛，咳嗽痛剧。
[用法]水煎服，每日3次。
[辨证加减]伤后咳嗽痛剧可加杏仁12克，桔梗12克，胸胁痛兼背脊痛加用狗脊12克，薤白12克。胸肋骨痹痛治验—肋软骨炎
多见于胸壁2~5肋骨部位，局部疼痛，胸壁隆起高突，坚硬压痛明显，重咳或深呼吸震痛，胸闷，表面光滑，不红不热，屏气持重则疼痛加重。
治疗方法：虎杖12克，生乳香10克，生没药10克，甲珠10克，共研细末，用食醋加少许黄酒拌调成糊状，摊于纱布上外敷。有红肿热者，不加黄酒，2~3天更换一次，一般敷贴3~4次，即可痛止全愈。腰椎，腰臀痛 腰脱方
[组成]熟地20克，山药15克，山萸肉15克，茯苓20克，当归20克，鸡血藤15克，红花15克，续断15克，杜仲15克，山甲10克，黄芪30克，木瓜15克，细辛5克，没药10克
[功效主治]补肾壮腰，通经络，用于各种腰腿疼痛 [用法]水煎服，1日2次。治腰第一方
[组成]川独活10克，防风10克，细辛3克，川断15克，桑寄生15克，小茴香5克，降香10克，枳壳10克，怀牛膝15克，元胡10克。
[功用主治]祛风理气，通络止痛。用于腰痛骤发，痛苦难忍，挺不起腰，俯仰屈伸则患部疼痛如钻似割，咳嗽喷嚏不敢放大声，动则双手撑托腰部，微屈腰膝方能艰难慢行，或卧床不得转侧。[辨证加减]如腰部拘急，痛不可抑者，加制川乌，制草乌，小活络丹；腰冷如坐水中，得温则静，遇寒加剧者，加炙麻黄、川桂枝（或肉桂）、淡附片；兼见湿邪客于腰部，腰部胀，重困不适者，加川萆解（加草头），海风藤，木瓜，生米仁；腰痛及背，板滞不利者，加威灵仙，乌药。
[特点体会]腰为肾府，系足太阳膀胱经，带督二脉之枢纽，主一身之表，易受风邪所客，痹阻于经脉。其时，腰部用力过猛或失当，或腰部屈伸动作不相协调，姿势不正，或咳嗽喷嚏，卒然迸闪，而致疼痛。因岁邪致病快速，势如电闪，名为“闪腰”。故当以风论治，方用独活入太阳少阴之气分以搜风，细辛入肝肾二经之血分以治风，配以防风以加强祛风湿，通经络之功效。降香理气兼入血分，元胡索理血兼行气，小茴香行气，以治浅近之新寒，枳壳理气，以宽下焦之郁结。经曰：邪之年凑，其气必虚。故又用续断，寄生入督脉以补肝肾，通血脉，利骨节，除风湿，更以牛膝强壮筋骨，取其下行之力，直捣病所。全方具有祛风除湿，理气通滞，补虚镇痛之作用。益肾固腰治损腰
损腰，亦称闪腰，岔气，急性腰扭伤。通常以气滞为病设治，针刺宣通滞积之气，或手法扳动骨节，俾气机顺畅，内服亦以理气通络止痛为主，佐活血之品。腰痛有诸多原因，风寒痰湿，瘀血滞气，皆标也。肾虚其本也。所以当益肾固腰以图其本，内服药物在治疗早期即宜增入川断，狗脊，杜仲等，症情缓解后更当以这类药为主以得巩固。而某些病例或年高肝肾不足，或体弱气血亦亏，或稍有不慎，转动间即易病发损腰，更当注重益肾为治。某，55岁，损腰已经多次，昨站立活动之际，骤然挫伤左腰骶关节，酸痛不能俯仰转侧，经脉气血阴滞，大便亦然干结。腰为肾之府，拟以理气活血固腰补肾。针刺阿是穴并作按揉手法，外敷三色敷药，内服：当归须9克，炒杜仲15克，川楝子9克，制香附12克，延胡索5克，炙乳香（去油）5克，盐水炒补骨脂9克，川断肉12克，巴戟天9克，青皮5克，陈皮5克，甜苁蓉12克，路路通6克。三日后症情大为改观，转侧间尚有酸痛，原方稍予增删再进二剂，并处调治脾肝肾（平素脾运欠健）之丸药，缓图取效。腰龙汤
[组成]穿山龙10克，入骨丹8克，煅龙骨10克，川续断15克，牛入石10克，败龟版10克，桑寄生10克，全当归6克，留行子10克，熟地黄10克，骨碎补10克，川杜仲10克。
[用法]加水500毫升，浓煎成15毫升。每天一剂，早晚二次煎服，5天为一疗程。
[辨证加减]治腰部陈伤则去入骨丹，加无名异15克；若治风湿为主则去龙骨，牛入石，加防风8克；治慢性腰肌劳损，药后数剂症见日趋转愈，则原方去山甲、入骨丹、牛入石，续服几剂以为养后。
[特点与体会]本方专治腰肌劳损，亦治腰部陈伤及风湿。以补为主，以攻为辅，全方具有补肾壮腰，通经活络，祛风胜湿，舒筋活血之功。腰痹止痛汤
[组成]骨碎补12克，威灵仙12克，当归9克，川芎9克，赤芍12克，熟地12克，延胡索12克，姜黄12克，狗脊12克，杜仲12克，肉苁蓉12克，枸杞12克，甘草5克。
[功用主治]壮腰补肾，活血化瘀。治疗腰椎增生性脊柱炎，腰肌劳损，腰扭伤后经久疼痛，腰椎骨质疏松症。[用法]水煎服，每日3次。
[辨证加减]腰痛牵涉腿痛加用川牛膝12克，木瓜12克；腰痛痛无定处，加用防风12克以祛风解痉止痛；腰膝重着加用羌活12克，独活12克以祛风胜湿止痹痛；腰膝冷痛加用桂枝9克以散寒止痛。臀腿痛药物治疗（荆地细辛汤）有臀腿痛麻却无腰及足踝症状。
[组成]荆芥6~9克，熟地或生地30~60克，细辛3~6克，蜈蚣三条，牛膝12克，猫人参30克，徐长卿12克，花粉12克，七叶一枝花9克。
在实践过程中，对虚寒型用药见效明显。阳虚与寒邪留滞，适量饮酒可助药力达病所。但对阴虚内热，或湿热浸淫者严禁饮酒。腰痛汤
[组成]当归6克，牛膝6克，红花10克，杜仲10克，川断10克，威灵仙3克，生桃仁3克。
[功能主治]活血通络，强健腰肾。用于一切腰痛。[用法]水煎服，黄酒为引，日一剂。
辨证施治：五心烦热者加知母，黄柏各10克，腰脊经痛，小便清长者加附子6克，肉苁蓉10克，劳累后症状加重者加寄生，菟丝子各15克 注意事项：治疗期间，勿过劳，忌房事，孕妇禁服。乌龙固腰汤
[组成]制川乌9克，青龙骨30克，迁胡萦12克，川楝子12克，威灵仙12克，乳香9克，当归12克，制川军12克，金雀根30克。[用法]本方用于急性腰扭伤或腰肌劳损时有发作者。腰痛中医治疗
（一）外邪所致腰痛类 1．风湿型：主要证治：腰部发凉、酸困胀痛，遇阴雨气候改变加剧，坐卧则痛不减，痛无定处，抽掣作痛，舌白嫩，脉浮涩，常见于现代医学的增生性脊柱炎，类风湿关节炎，风湿性关节炎，某些先天性变异（隐性骶椎裂，腰椎骶化，骶椎腰化，椎间盘突出）等症。治法：祛风湿，益肝肾 方药：独活寄生汤化裁
独活10克，桑寄生12克，秦艽10克，防风10克，细辛3克，熟地10克，赤芍10克，当归10克，川芎10克，桂枝10克，元参10克，炒杜仲12克，川牛膝15克，党参10克，甘草10克，水煎服。一日2次。2．寒湿型
主要证治：腰及髋痛，冷痛喜按，热则舒适，辗转不利，静卧亦不能减轻，舌苔白润或白腻，脉沉紧。见于现代医学中的慢性腰肌劳损。类风湿性关节炎，类风湿脊柱炎，增生性脊柱炎等。治法：祛风除湿，温经活络 方药：二炒散合舒筋饮
黄柏9克，苍术10克，当归10克，赤芍10克，莪术10克，干姜6克，海桐皮10克，羌活10克，沉香5克（冲），甘草10克。水煎服，一日2次。3．湿热型
主要证治：腰髋疼痛伴有热感，酸痛沉重，恶风，口渴，烦闷，遇热则痛加剧，小便赤涩，苔黄腻，脉濡或细数，见于现代医学的急性风湿性腰肌炎，外感腰痛等。
治法：消热化湿 方药：四妙散加味
黄柏10克，苍术10克，川牛膝15克，薏苡仁30克，白术60克，芡实30克，干姜6克，木瓜10克，川断10克，炒杜仲12克，女贞子15克，功劳叶15克，佛手10克。水煎服。一日2次。
（二）肾虚腰痛类 1.肾阳虚型
主要证治：腰膝酸软痉痛，绵绵不绝，少腹拘紧，面色白，四肢不温，大便溏稀，舌淡，脉沉细无力。常见于老年性骨质疏松症，慢性腰肌劳损，增生性脊柱炎，慢性肾炎等疾病。治法：温补肾阳。方药：右归丸
熟地10克，山药10克，山萸10克，枸杞子10克，菟丝子10克，鹿角胶10克，肉桂6克，制附片10克（先下），炒杜仲15克，当归10克。水煎服，一日2次。2.肾阴虚型
主要证治：腰膝酸软，缠绵不绝，心悸，失眠，口干咽燥，五心烦热，面色渐红，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数，常见于慢性腰痛，胸腰段结核，慢性肾炎等病。治法：滋阴清火 方药：左归丸
熟地10克，山药10克，菟丝子10克，枸杞子10克，鹿角胶10克，川牛膝15克，山萸肉10克。水煎服，一日2次。
（三）跌仆闪挫腰痛类 1．血瘀型
主要证治：腰前发酸如针刺，转侧不利，活动受限，痛在定处，伤处肿胀痉挛，压痛，腹胀便干，饮食不佳，舌紫暗或有紫斑，脉弦细，常见于急性腰扭伤，胸腰段压缩性骨折，棘间韧带损伤等疾病。治法：活血化瘀 方药：加味桃红四味汤
当归10克，赤芍10克，红花10克，川芎10克，桃仁10克，川断10克，炒杜仲15克，木瓜10克，羌活10克，炒大黄3克，制乳香6克，制没药10克，甘草10克，黄酒引。水煎服。一日2次。2．气滞型
主要证治：腰部胀痛，活动受限，胁肋窜痛，痛无定处，常有呼吸，咳嗽震动腰痛之症，疼痛和情绪有关，舌紫暗，脉沉缓或弦涩，常见于急性腰扭伤，椎间盘脱出，更年期综合征，老年性骨质疏松症等疾病。治法：理气止痛 方药：加味乌药顺气散 白芷6克，白术15克，陈皮10克，青皮10克，乌药10克，木香6克，肉桂6克，破故子10克，甘草10克。水煎服，一日2次。2．劳损型
主要证治：劳累后腰痛加重，休息后缓解，四肢倦怠，饮食不佳，苔薄白，脉细缓，常见于慢性腰肌劳损，椎间盘脱出，棘间韧带损伤，后关节紊乱，第三腰椎横突综合症等病。治法：益气祛风止痛
方药：金毛狗脊汤或用补肾止痛汤
金毛狗脊12克，制川乌6克（先煎），制草乌6克，露蜂房10克，蝉蜕10克，木瓜10克，川牛膝15克，川断10克，炒杜仲15克，石楠藤12克，防已15克，制乳香6克，制没药10克，水煎服，一日2次。补肾止痛汤
当归10克，白术12克，川断10克，炒杜仲15克，破故子10克，毛姜10克，桃仁10克，木香6克，炒大黄3克，乌药10克，青盐少许。水煎服，一日2次。通痹汤
[组成]制川乌15克，制草乌15克（另包），全虫10克，骨碎补15克，白芥子5克，白芷15克，鸡血藤30克，紫草茸6克，大熟地30克，麻黄6克。[功能主治]温经散寒，活血止痛。用于坐骨神经痛及慢性腰腿痛，并对各种骨质增生症亦有良好效果。
[用法]先将川，草乌水煎40分钟后再下其他药，沸后再文火煎45分钟至1小时，取药液250ml，再在药渣中加水煎40~50分钟，取药液200ml左右，两煎合在一起，早晚分服。服后半小时酸痛渐减，若用药后出现血压升高，血沉快或关节腔有积液，可加生石膏30克，诸症可消。接骨，骨折，损伤 接骨消瘀散（外用）
[组成]：红花、白芷、五加皮。
[功用主治]软组织损伤和骨折，骨关节慢性炎症、各种痛证等。
[用法]将以上药物其研成极细粉末，加饴糖或蜂蜜、醋、酒调成软膏，外敷局部。24小时更换一次。急性软组织损伤3次为一疗程，骨折，陈旧性软伤、骨关节及软组织慢性炎症7次为一疗程。一般使用一个疗程后，间歇2~3天再用。[特点与体会]：止痛迅速。一般敷药后疼痛即刻缓解；具有明显的消肿及促进骨痂生长作用。少数女性患者敷药后局部可出现皮炎。三色敷药
[组成]紫荆皮（炒黑）240克，黄金子（去衣、炒黑）240克，全当归60克，赤芍60克，丹参60克，牛膝60克，片姜黄60克，五加皮60克，木瓜60克，羌活60克，独活60克，白芷60克，威灵仙60克，防风60克，防已60克，天花粉60克，川芎30克，秦艽30克，连翘24克，甘草18克，番木鳖60克。[用法]上药研细末，和匀，用饴糖或蜂蜜调和如厚糊状，置缸内备用。使用时摊于韧性纸张或纱布垫上，约0.3~0.4公分厚，上盖桑皮纸一层，敷于患处。隔三到五日更换。需要时可在桑皮纸上局部或全部加其他药膏如凉血清热的金黄膏，护肤生肌的红玉膏等或桂麝丹，接骨丹等掺药。
[特点与体会]引药膏活血祛瘀、消肿止痛、续筋骨、利关节。主治一切伤筋骨折，青紫肿胀，疼痛难忍，亦治陈伤及寒湿痹痛。方中的主药是紫荆皮和黄金子，用量明显重于其他药物。紫荆皮苦平，善于活血消肿，又能解毒。《仙传外科集验方》有一胜膏，仅以紫荆皮合白芷治初生痈肿。此类痈疽等病患是气血不从，逆于内里为病。治以活血消散，凉血解毒为先。今用治损伤，活血消肿又解瘀毒，颇为得当。黄金子辛苦温，能温经散瘀行气除痰，祛风止痛。今以二味合用为君，消散瘀结而得肿退痛止之功。损伤后的外用敷药多偏于凉性，而三色敷药偏温。血本喜温而恶寒，温能运化散瘀。所以本方可用于损伤后各个时期，也可治陈伤及寒湿痹痛。
药名以三色为原由药铺加工时，黄金子捣去衣膜，炒成黑色，研末为一包，紫荆皮微炒为紫色，研末后作另一包，其他药物研末后合为三包。这是三包不同颜色的药末，因此原名三色敷药。自行混合均匀并用饴糖调制后成药膏，仍称三色敷药。麒麟散
[组成]血竭60克，乳香30克，没药30克，制锦纹30克，地鳖虫30克，杜红花60克，当归尾120克，黄麻炭45克，参三七15克，煅自然铜30克，雄黄24克，辰砂6克，冰片3克。
[用法]共为细末，和匀。每日服1.5~3克，开水或黄酒送服。伤在上肢饭后服，伤在下肢饭前服，尤以晚饭前后服为宜。
[功用主治]散瘀生新，理伤续断。可用于一切损伤，诸凡骨折，脱臼，伤筋等。既可在使用汤药时同时嘱服，也可单独使用。
[特点与体会]血竭为散瘀血，生新血要药，主治“内伤血聚，金疮折”等。为本方君药。但血竭专主血分，佐“虽主血病，而兼入气分”的乳香，没药，则散瘀活血又能推陈致新。地鳖、三
七、红花，归尾亦佐逐瘀理伤，破积通络之功。大黄用制锦纹，说明本方并非峻攻，而属缓行，因为伤损瘀血难以药后即祛，宜渐除方得清彻。自然铜散瘀血，续筋骨。雄黄解瘀毒，消肿散积，又能化积血为水以得消散，辰砂能通血脉安神定志。冰片则走窜，引药入达伤处。黄麻炭甚少应用，作用为“破血，通小便”。“跌仆折伤疼痛接骨方：黄麻烧炭，头发炭各一两，乳香五钱为末，每服三钱，温酒下，立效。”可见黄麻为治伤良药。珊瑚接骨丹
[组成]珊瑚10克，石决明30克，降香20克，乳香20克，代赭石20克，炉甘石20克，没药20克，西红花5克，寒水石20克，杜仲20克，银珠10克，麝香1克，三七10克，黄瓜子20克，自然铜20克，石膏20克。
[用法]以上十六味除麝香另研。其余粉碎成细粉，过筛，混匀；再兑入麝香细粉，混匀，制成黄豆大小丸。银珠挂衣，凉干，备用，一次9~13克，1日2次，白开水送服。
[功用主治]各种类型的新旧骨折，脱位，骨痂不易形成，废用性脱钙，肌肉，肌筋，韧带损伤，半月板损伤等。
[特点与体会]当地老百姓称其为“万能丹”。仙灵接骨丸
[组成]仙灵脾，土鳖虫，骨碎补，川断各等份。
[用法]以上诸药共研细粉，蜂蜜为丸，每丸重9克。每日3次，每次1丸，温盐开水吞服，儿童用量酌减。
[功用主治]补肾接骨，活血散瘀，促进骨痂的生长。适用于各种各型新鲜骨折以及陈旧性骨折对位对线良好者。正骨七吊散
[组成]白芥子300克，五加皮350克，生大黄300克，自然铜300克，香白芷300克，楠香木300克，山栀子300克，姜黄末200克，煅乳香150克，没药150克。
[用法]诸药依法共研为细末，烘干备用。按伤患处范围大小，酌情用药。使用时以冷茶叶水加金霉素眼膏半支，共搅拦成浓糊状，涂抹伤患处，后用不易吸水之纸或塑料薄膜包盖，再用绷带包扎。若治疗陈旧性挫伤则加入少量白酒搅拌。一天换药一次。
[特点体会]本方系外用药，专治软组织挫伤及伤筋，骨折早期。全方具有活血祛瘀，消肿止痛之功。
临床应用时切勿专用酒搅拌，否则易致皮肤过敏瘙痒。应用本方治疗停药后，局部皮肤会遗留浅黄及浅紫黑相兼之色，此系栀子与自然铜之色所致，几天后自然逐渐消失。皮肤破损或开放性骨折须待创口愈合后方可使用。本方一般无副作用，若偶有皮肤过敏，可用肤轻松软膏擦抹患处，则可痊愈。珠碧沉香散
[组成]珍珠5克，琥珀25克，梅片5克，沉香50克，桔皮50克，京墨50克，秋石丹50克，柿霜粉50克。
[用法]诸药依法共研为极细粉末，密封备用。
重症每用2~3克，日3~4次；轻症1.5~2克，日2~3次。温开水送下。[特点体会]本方主治跌打损伤所致之吐血，咳血、痰喘症重者。全方具有凉血止血，降气定喘、止咳化痰之功效。
如若陈伤之咳、吐血，病人体虚，且治之难以收功者，以此药散20克，麦芽糖250克，调匀后隔水炖。共分十次服。每天2~3次，温开水下。栀乳散
[组成]栀子，乳香，大黄等量研为细末
[功用主治]清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。用于急慢性扭挫伤及无破口的红肿痛热之症。
[用法]用温开水调药末外敷于伤部，每日1次。活血止痛丸
[组成]党参9克，当归10克，骨碎补9克，破故纸9克，海马3克，川芎9克，自然铜10克（醋煅），杜仲12克，栀子9克，乳香9克，没药9克，黄瓜子10克，红花9克，三七3克，枳壳9克。
[功用主治]活血化瘀，消肿止痛，健脾固肾，清热及接骨。用于外伤肿痛，骨折脱位及关节扭挫伤的中后期，尤其对骨折延迟愈合有效。一盘珠汤
[组成]当归9克，芍药6克，木香6克，生地9克，红花6克，赤芍9克，续断12克，桃仁6克，川芎6克，泽兰9克，苏木6克，乳香6克，没药6克，甘草6克，大黄6克。
[特点体会]一盘珠汤为祖传验方，是治疗急性软组织损伤及骨折脱位早期的通用方。功能活血化瘀，行气止痛，消炎镇痛。充髓养血汤治疗骨不连
[组成]熟地9克，当归9克，白芍9克，白术4.5克，党参9克，黄芪9克，补骨脂4.5克，甜苁蓉9克，枸杞子9克，陈皮4.5克，鹿角片12克，千年健9克。水煎服。[特点体会]8例7例治愈。林如高正骨水
[组成]淮牛膝，红花，归尾，生草乌，生川乌，木瓜，樟脑，五加皮，三七粉，三棱，榕树须，铁树根，白花风不动。
[用法]95%酒精适量密封浸泡一个月后，过滤药渣，另加薄荷脑，梅片。同时将药水涂擦患处，每日2~3次。
药水能舒筋止痛消肿。适用于一切跌打损伤，如果配合按摩理筋效果更佳。续骨散
[组成]穿山龙，骨碎补，煅狗骨，煅自然铜，煅毛螃蟹，楠香，侧柏叶，鹿含草 [用法]共研粉末，用酒水各半调成糊状敷贴患处，每日1次，每次八小时。治疗骨折延迟愈合和骨不连的有效方药。矫正接骨膏
[组成]荞麦面250克，羊角灰15克，人中白9克，蜈蚣10条 [功用主治]矫正骨折畸形愈合，功能不能恢复者。
[用法]共研细末，每用20~30克，放糖瓷杯内，加陈醋调成稠膏，在火上加热，并用竹筷搅动使粘，摊布上敷畸形处，外用布带固定，二日换药一次，至愈为止。[特点体会]羊角灰，即用羊角一只，在烧红的炉口上潦烧，随起松泡一层，用刀刮下，再烧再刮，即得。有软化骨质作用。
敷后局部搔痒起红点，属正常反应。如起水泡较小的，继续用药，如起大水泡时，可暂停敷药，待水泡消失后再敷。乌鸡接骨丹
[组成]五加皮90克，骨碎补60克，松香30克，桂枝15克，生大黄15克，麝香0.3克（研细后入）[功用主治]骨折延迟愈合。
[用法]上药共为细末，用公鸡一只（毛色不限），扭死干拨去毛，捣为泥状，再将药末分3~4次兑入捣匀成膏，干湿适度（药末多余的弃之不用），摊布上约一指厚使平，然后掺麝香，包敷骨折处，外用夹板布带固定，24小时拆除。[特点体会]因活公鸡扭死捣烂受创，产生促使创伤修复的物质，透入毛窍，进入人体发挥作用，所以制作时间要短，动作要快，超过四小时者无效。公鸡肠杂弃之不用。砸鸡用石板，铁锤要洗净，二，三个带围腰，一齐动手。如同一患者连续用此方，间隔时间不能少于12天，否则无效。无麝香时可不用，效果不受影响。加减接骨丹
[组成]当归3克，桂枝3克，三七3克，儿茶3克，乳香3克，没药3克，骨碎补3克，血竭9克，红花0.9克，辰砂2克
[用法]共为细面，加红糖125克，混合均匀，分成七包，第一天吃2包，其余每天吃一包。
[特点体会]使用效果满意，每一病人，开方即可买到药物，制作不困难，甚为方便。
小儿伤者可根据年龄分成14包或16包，早晚各服1包。促进骨折愈合系列方 壮筋补骨丸
[组成]当归60克，川芎30克，白芍30克，炒熟地12克，杜仲60克，无名异30克，川续断45克，五加皮45克，骨碎补90克，桂枝30克，田三七30克，刘寄奴60克，土元90克，自然铜30克，黄芪90克，虎骨30克，破故纸60克，菟丝饼60克，党参60克，木瓜30克。
[用法]共研细末，蜜为丸，每丸重6克。成人每天早晚各服一丸，小儿酌减，黄酒为引。
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