肛肠科病历

第一篇：肛肠科病历

主诉：肛周肿胀疼痛2天

现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T：36.2℃

Ｐ：82次/分

Ｒ：20次/分

ＢＰ 125/75mmHg

神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。

外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。

辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。

初步诊断：肛周脓肿

住院医师：

主治医师：

主任医师：

主诉：肛周肿胀疼痛2天

现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查

T：36.2℃

Ｐ：82次/分

Ｒ：20次/分

ＢＰ 125/75mmHg

神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。

外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约5X7cm,质硬，表面光华，界限清楚，触痛明显，拒按。余未见明显异常。

辅助检查：生化全套：血糖：14.6mmol/l。血常规＋凝血二项：WBC:14.8X10^9/L,N：75.7%,余未见明显异常。尿常规：葡萄糖3＋，酮体2＋，蛋白质2＋。

初步诊断：肛周脓肿

住院医师：

主治医师：

主任医师：

主诉：间歇性便血、肛门疼痛2年

现病史：缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血，量少，色鲜红，肛门疼痛，痛如撕裂，无肛内肿物脱出,无畏冷发热，经自服“凉茶”数日后症状消失。此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛，呈间歇性发作，有时肛门刺痛需2－3个小时才能缓解，经常就诊当地医疗站，诊断为“肛裂”，经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后，症状可缓解，但不能根治，故于今日就诊我院门诊要求手术治疗，门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。辰下患者便血，量少，色鲜红，肛门刺痛，大便干燥,小便通畅，纳可，寐安。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。嗜食辛辣食物，无吸烟、酗酒。

婚育史:28岁结婚，未生育。

家族史:否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体

格

检

查

Ｔ 36.6℃

Ｐ 76次/分

Ｒ 20次/分

ＢＰ130/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，检体合作，语声清晰。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门情况见专科检查，外生殖器未见异常。神经系统检查：双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。

专科检查:视诊：肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口，长约1厘米，基底色红，边缘增厚，裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。指诊：未查。镜诊：未查。

辅助检查：

血常规：WBC：7.7×10^9/L，HB:140g/L,PLT:181×10^9/L，N:70.1%，L:23.1%。

尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。

初步诊断：中医诊断：肛裂

湿热下注

西医诊断：陈旧性肛裂

住院医师：

入院诊断：中医诊断：肛裂

湿热下注

西医诊断：陈旧性肛裂

主治医师：

2010.02.04

第二篇：肛肠科工作制度

肛肠科工作制度

1.实行科主任负责制，在医务科的领导下，由科护士长配合，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。

2.实行三级医师负责制，科主任每周查房1次，主治医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。对手术及危重患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。

3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。4.严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作流程。5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。

6.新技术、新业务的应用及实验性治疗，要认真履行手术审批程序，落实手术分级管理制度及临床合理用药各项制度。7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、《危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。

8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。

9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。10.保持病房，办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。

11.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。

第三篇：肛肠科自查报告

肛肠科自查报告

关于“有人反映成***医院肛肠科存在科室外包现象并向患者收取1800元高质耗材费一事，”肛肠科经过彻底自查，发现所述问题与事实存在较大出入，现答复如下：

首先，肛肠科不存在科室外包现象。肛肠科成立于1987年，当时名为痔漏科，主治医生为国家正式分配职工***，属于医院特色专科，从属于医院外一科；科室人员由医院统一调配、统一管理，后引进主治医生***、***，证件齐全，劳动分配一律按照全院职工统一管理制度；医疗收入由医院财务部门统一管理，科室收费合理，严格遵守医院各项财务制度。科室成立至今，一直以医院各项规定为准绳，严守制度红线；以救死扶伤为己任，恪守医德，受到当地群众的普遍赞誉。

其次，肛肠科不存在乱收费问题。肛肠科作为***医院的特色专科，一直严格按照市县物价部门核定的收费标准，不存在乱收费现象；与此同时，对于某些需要高质耗材进行辅助治疗的患者，都是通过医院药械科统一采购，患者通过医院收费窗口缴费后从药房直接领取，不存在私自收取患者高质耗材费之说；此外，肛肠科作为医院特色专科，根据患者病情各异，均分类制定出一套科学有效的治疗方案，且人均费用大都控制在三千元左右，很少出现过大处方，过度检查的情况，肛肠科以微创、微痛、安全、手术创伤小、恢复快，治愈率高为导向，治疗成效显著，从而赢得了患者及家属的一致好评； 针对所反映的情况，患者如还存在其他疑问，请及时与医院医务科联系或当面澄清有关事宜；同时，我院会在以后的管理工作中更加精细化，严格落实医院相关政策，恪守医护人员的神圣职责，继续服务患者，持续造福群众。

第四篇：2011肛肠科工作总结

富平县中医医院肛肠科 2011工作计划

肛肠科护理部

2011年1月1日

在县委、县政府的正确领导下，在县卫生局的关心指导下，我院让你真学习贯彻党的十七大五中全会精神，全面落实科学发展观，以服务患者为中心，深入开展“医院管理年”等活动，积极创建和谐医院，改善服务态度，提高医疗质量，顺利完成了各项目标任务，全面推进医院科室发展。为了更好地为病员服务，创造良好的社会效益和经济效益，进一步提高医疗水平和医疗质量，为在2011年创造更好的成绩现特制定本计划如下：

一、做好“十二五”规划的分解工作。面临我院的形势和未来发展要求找准定位，制定切实可行的发展目标。

二、进一步加强医德医风教育，进行职业道德，职业纪律及卫生法律法规的教育，增强自律意识无私奉献的行业风范。使大家觉悟不断提高，关心国家大事，积极投身改革，努力学习党中央各项文件，每周政治学习一次。

三、加强基础设施建设，争取在年中能够完成肛肠科病区的建设，并配备一定的新的设备。

四、加强业务学习，努力提高大家业务水平，使医疗质量不断提高。积极撰写论文，要求至少每人一篇，争取有2-3人参加全国以上的学术交流会议。加强专科建设，培养专门人才，计划今年新近肛肠科中医本科毕业生2名，计划送一名肛肠科医生到上级医院进修学习，以提高我科的业务水平。

五、积极引导中医“治未病”进入基层，加大中医“治未病”的推广工作，印制中医治未病宣传手册，提供咨询讲解，免费发放。

六、积极发挥我院中医特色优势，开展中医对口支援工作，对乡镇卫生院和村卫生室的中医药工作进行指导和提出改进意见。

七、定时抽查病房病历和门诊病历及门诊处方，保证病房病历甲级率达到95%以上，力争达100%。门诊病历合格率达95%以上，杜绝差错事故发生。门诊处方力求完整，杜绝商品名。

八、按时完成院部下达的各项医疗技术指标，力争住院人次、门诊人次、病房周转率超过去年。进一步完善内科医疗设施基础建设，迎接新的挑战，提高疾病诊断符合率及治愈好转率，扩大收治范围。

肛肠科

2011年1月

富平县中医医院肛肠科 2011工作总结

肛肠科护理部

2011年12月31日

2011年是我科面对新的挑战，新的发展机遇的一年。我科室在院领导和其他各科室的大力支持与关心下，在科室全体员工的共同努力下基本完成了2010年各项工作任务，并且为来年的工作也奠定了一定的基础。现将本工作总结如下：

一、较好的完成了各项经济指标，经济效益有所提高。门诊平均人次也比往年有所增加。

二、科室管理方面

1、医疗管理：认真执行国家法律法规，及医院的各项规章制度，严抓医疗水平及医疗服务质量，科室主任以身作则，对每一位就诊患者视如亲人，真正将温情服务理念渗透到每一位患者。对患者认真负责，明确诊断，精心治疗合理用药。本未发生任何医疗事故和医疗纠纷。并且在一年的工作积累中，不断完善对中医临床路径方案的实施。对优势病种的临床实施，更进一步的优化优势病种诊疗方案，同时对优势病种诊疗方案的实施积极应用。

2、质量管理：全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不合理的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。按照“三级甲等”医院的要求完成各项临床工作，认真学习岗位职责、核心制度，并严格按照职责、制度的要求工作，认真学习“基本理论、基本知识、基本技能”“三基”学习并开展岗位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密组织。严格执行“三

合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人，科室奖金发放不与经济挂钩，较好地完成了领导交办的各项工作任务。

3、人才建设：健全人才梯队，加大人才培养力度。经常组织科室所有工作人员进行业务理论学习，学习最新的技术与治疗方案，使得科室人员的理论与实际相结合，更好的为患者服务。

4．积极参加社会公益活动及宣传：科室根据工作需要，积极协同其他科室一同下乡义诊，积极宣传医院和科室，提升了我院我科在社会的知名度，树立了良好的形象，受到了社会各界的一致好评，同时也起到了一定的社会和经济效益。

5、医疗工作

病历整洁、完整，甲级率大于95%，无一例医疗差错、事故发生。

6、医疗效益

全科全年的收治人数较去年大幅增长，床位使用率接近100%，病原从农村向城镇转移；同时经济效益不断提高，全年收入突破1000万。

经过我们一年的努力，业务水平不断提高，服务理念不断转变，使我们从服务型向质量型持续迈进。但工作标准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，要加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。

肛肠科护理部

2011年12月

第五篇：肛肠科自我鉴定

肛肠科自我鉴定

一转眼，一个月的肛肠科实习生涯已告一段落，肛肠科自我鉴定。虽然这段实习有点苦有点累，还是挺让人开心的。查房、换药、写病程录、跟手术、写出院小结，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。在普外科，早上七点半就查房，之后换药。当然，在外科最苦的是跟手术，往往一站就是好几个小时。学习开化验单，写病历，换药、拆线、上手术，等，基本上都是从0开始，我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难。手术虽然不是每个都积极的上台，即使跟台看看还是很长见识的，切甲状腺，切胆囊，切脾，切阑尾，胃大部切除，乳腺癌根治，结肠癌根治，疝修补术等等。对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是我让我耳目一新。忘不了第一次看乳腺癌根治的恐惧,那么美的构造就这样被医生血淋淋地割掉了,虽然为了治病但看着也觉得挺残忍的。更忘不了那次看到急诊刀伤病人的恐惧，那32岁的男士头上被砍了六刀，双手腕两脚踝都被砍了几刀，大隐静脉也断了不停地在流血，背部有四刀，胸前还插着一把刀所幸的是就只伤到了结肠，当他血淋淋的身体被抬到换药室时，再伴着家人凄惨的哭声，我被吓呆了，那一刻根本不知道该干什么。过了一会护士们过来了丛容地处理着，我跑回医生办的椅子上，坐在那里，哭了。又不敢让别人看到怕丢脸。或许因为真被吓到了，也许是那几天跟了几天手术累坏了，也许是被他家人的哭声吓坏了，也许是同情伤者家属跪在医生面前可怜的样子，百感交集，总之是哭了，悻悻地回到家，茶不思饭不想心中充满了迷茫，医生不就是要面对这样的患者么?护士们都有勇气而我却不敢面对。

在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，整个科室的协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。外科医生大都是性情中人，平时再好，一但做错事，他们批评起人来不给你留一点的面子。等做完手术后又会和嬉嬉闹闹，好象没有什么事都没有发生一样，自我鉴定《肛肠科自我鉴定》。医生做手术时压力很大，特别是手术不顺利的时候，所以我们所能做的仅仅是尽量不要犯错，否则的话真是欲哭无泪，只有挨骂了。因为我不是正式的实习生，老师对我还算不太严厉的，很少指使我去做些什么，也不经常让我上台拉钩，或许是因为我那次晕台的糟糕经历给大家留下了不好的印象，刘主任一直觉得我女孩身体素质不好。徐朋是我的带教老师，他人好又很严谨，教会了我不少东西，尽管我每天都是他的跟屁虫，他还是耐心的示范讲解，都是年轻人好沟通吧。杜江老师的手术很值得一看，干脆利落也很有技巧，也难怪他三十几岁就是副主任医师了，也算是年轻有为吧，蛮让人崇拜的，呵。或许几年后等我有机会再回医院他就成为主任医师或医院的领导骨干了。但林子大了难免什么鸟都有，一些素质低下的护士挺让人鄙视的，她们嫌贫爱富，在男医生面前轻浮放荡，看了真有点想呕。或许烽说的在理，她们卫校毕业的能找到个本科生做老公也就觉得不错了，社会就是这么现实啊，不管别人看你怎样，漂亮的脸蛋真的能让人有个好的归宿。阿姨说她们干女儿住过医院的单身宿舍，那些小女生晚上玩晚了睡不着都会注射杜冷丁的，听了觉得蛮恐怖的，但看她们有时候的表现做出这样的事也八-九不离十了。我承认自己有的时候太单纯了，但我还真想固执地活在单纯里，这样也没什么不好的吧。

当然这段实习还有一段小插曲，刚要工作的佳木斯大学的一毕业生，本来我们一起实习觉得他人还不错样子长得像挺厚道的人，刚开始写病历什么的都是他教我的，时间长了他总发短信找我，到病案史轮科去了还老回科里和我们聊天，本来我也没当回事，前天发短信说晚上有流星雨要一起看。。越说越离谱了，这两天还不断的发短信过来，看来这人有杂念埃哎，挺逗乐的事，感觉就像被别人挠痒痒一样。不知道他心里怎么想的，或许是他刚工作了无聊拿我开涮吧。知人知面不知心埃虽然我对他没什么想法，但就算有什么想法我也不会接受，我都不知道自己将来在哪各奔东西是早晚的事，所以还是不要浪费彼此的时间好一点。

这段外科的实习经历，其中复杂的滋味也许只有亲身经历过的人才能体会，酸甜苦辣，无论是什么滋味，都挺值得回味的。当然更重要的是知道了好多书本上学不到的东西，也认识了几个不错的朋友，或许这比书本更有价值吧。