病例报道格式

第一篇：病例报道格式

病例报道又称个案报告，是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文。被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现的病例。因此，病例报道对于认识临床上的少见病，发现和掌握疾病诊治过程中的特殊性，以及为进一步研究这类疾病提供临床资料，都有其一定的意义。撰写病例报道时应抓住所报道的病例的特点，找出病例在临床症状、体征、诊断、治疗及预后方面的特殊性，以利对该病进一步了解和研究。

病例报道可是单一的病例，也可是一组病例，较完整的写作格式一般分为：①前言；②病例报告；③讨论；④小结；⑤参考文献等五部分，其中病例报告和讨论是论文的主体部分，其它部分可视情况省略。

前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。

病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。

讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。总之，讨论的内容，应依据报道病例的内容和作者报道的目的而定。

小结：小结是对病例报道的目的及内容的总结，目前多数报道将此部分写入讨论部分，杂志发表时常予省略。

参考文献：由于病例报道多为罕见或新发现的疾病，因此参考文献相对较少，有的甚至没有，故绝大多数杂志都将此部分略去。但在学术会议上发表这类论文时参考文献不宜省略。

病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。病例报告的题目要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解。

病例报告的前言可有可无，有也应尽可能简短，几句话即可。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

讨论内容要与病例紧密联系，一般可围绕所报道的病例作出必要的说明，阐明作者的观点或提出新的看法等。讨论中要有充足的论据，说明病例的罕见性和特殊性。

第二篇：病例报道书写格式

摘要

摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过 150 字。

前言

前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。

病例

这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：

1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。

病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。

因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。

描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。

作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。

讨论：

这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。

然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。

最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。

结论

依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。

第三篇：病例

病例范文 2010-06-02 17:40 |(分类:默认分类)

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”

5）.个人史

●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

●头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

———————————————— 右cm 肋间 左cm ———————————————— 2 II 2 2 III 3 3 IV 4.5 V 7

_____________________________

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。

●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）.专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）.检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）.小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。11）.签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

第四篇：病例推荐

二老慌乱携带孩子看耳科，哪儿料到孩子得了“急性神经器官聋”，医生说，比不过时医治孩子会长久性聋。成人使爆发时要讲究社会形态公德，不要在人海中使爆发，不要将二踢脚、钻天猴横向使爆发，以防误伤别人。病例四自制一个玻璃弹一个来自河北肃宁的10岁男孩，后半晌1点多，在家门跟前捡到一个另外的人使爆发过的礼花弹的“弹壳”，他好奇地把弹皮撕开，看见里边还有遗留的火药，便把火药倒进玻璃瓶点燃，最后结果还没赶得及回身，玻璃瓶就爆炸了。”医生奉告家长。例如有人使爆发大型礼花弹、二踢脚带来伤情犹如战伤——受伤人员周身焦煳、满脸是血，还有的把整挂爆竹在地上坐而放，卷得砂石飞扬„„下边的病例回放温故而知新。一家人出门走亲戚回返家，父亲敞开车门，让孩子第1个从车里走出来，就在这时，一个飞来的鞭炮直接崩到达孩子的眼皮儿上。病例一天外飞来的祸患一个高二男学生，看过春晚后随爸爸出楼看烟火。病例二轰隆隆声不再走一名小学生携带好奇近距离看人放烟花，看着二踢脚声音大炸开又扶摇上天很是开心，可是回到家中那轰鸣儿一直不绝于耳，像个看不见的撒旦总也赶不走。病例

五孩子顶在第1个2011年岁除，同仁医院接诊的岁数最小的孩子刚才2岁。病例三爆竹塞进打火机一个7岁的男孩，将一个小小的爆竹塞进打火机中点燃，最后结果打火机爆炸，男孩眼球身体受损并有打火机碎屑崩中看内，当医生奉告孩子家长需求切除缝合时，家长懊悔莫及。痛定思痛，同仁眼科主任卢海、医疗客户服务部主任曾多呼吁，讲公德，守公约，凡使爆发规定带有法律效应应该严格遵守，使爆发人要顾忌四周围背景、别人安全、使爆发后果，这是避免鞭炮伤的根本。每年屡屡发生的过年鞭炮伤留下了令人痛心的一幕幕，这几年这一“人为伤”发生率虽已进入了平台期，但以今年前一年为例，鞭炮伤已变动为人次少伤情大，虽仅一人摘眼珠子，但眼内部实质意义物脱出45人，很多脱出者都错过辨物能力，与摘眼珠子者后果相同；额外，每四名伤者中就有1人是孩子，最小的仅2岁，还有数量多烧灼者。几天下来孩子非常之苦。“我们会立刻给孩子安置切除缝合，但孩子的眼珠子已经破了，眼内部实质意义物渗出。从片子上来看，眼珠子已经萎缩。北京同仁医院眼科卢海主任:管好自个儿看好孩子家长必须要监守好孩子，不要让孩子单独使爆发烟花鞭炮，更不要使爆发二踢脚、钻天猴什么的爆炸性强的烟花，有条件的可以戴上面盔使爆发，以尽力照顾眼球；使爆发时切实避免把鞭炮放在玻璃瓶、易拉罐中或埋在沙石堆里等使爆发。值此之际，一直奋勇战斗在医治鞭炮伤前线的北京同仁医院总和医护担任职务的人致广大城市居民的新春祝词是，彰显北京神魂快乐祥和过节，讲厚德放爆竹，履公约保没有危险。孩子的父亲烦恼地一股劲儿地说：“我为何就不先下车呢？”病例六爆竹扔进沼气池一个孩子将点燃的爆竹扔进井盖引爆了沼气，孩子当场被炸失去生命。一个二踢脚横着飞来在他右眼前十厘米处声音大爆北京同仁医院网上挂号炸，男学生颜面状如血葫芦，右眼内部实质意义物立刻流出。孩子左眼皮上炸了一道儿很深的裂伤，眼珠子也被碎玻璃划破。2012年是北京市使爆发烟花鞭炮“禁改限”后的第7年，激情、欢乐、祥和、安全过大年是总和北京人的宿愿。当被医生告知“眼珠子裂了我们会尽量缝合，但假如像一个西瓜摔得粉碎缝都没法缝，孩子没有办法保住辨物能力”时，孩子的母亲应声直直地屁股蹲儿在地上，父亲象声词给医生跪下了，本已苦痛承受不了的孩子脸如遮挡面部的东西呆立着„„在这以后，孩子被摘眼珠子、整容、装上义眼。二老急送孩子莅临医院急诊，苦苦哀求保住孩子眼珠子。

2011年十月，我院眼外伤科副主不论什么雷通过精雕细琢，用心细密医治，终于为他治好了眼疾，术后辨物能力还原到达1.0！岁除，当他因使爆发烟花鞭炮致眼珠子出现裂缝伤来院时，正在岗位上值守的何雷主任扼腕长叹，“就像自个儿专心描画的图画被撕碎了同样”，她一个劲地说，“赖我赖我，怎么就没奉告他不让放炮呢？”卢海主任怎奈地说：“就像一个西瓜摔烂在地上，纵然医疗技术再高超也很难愈合，只能将眼珠子的内部实质意义物扫除净尽。排兵布阵、亲身诊疗、招待寻访，忙个不已。2012年过年时期，我院门急诊量达11743人数，同比提高10.4百分之百，那里面急诊5392人数，同比提高24.6百分之百。说话时的这一年我院过年时期的医疗救护办公同时也遭受了新闻电视台的高度关心注视，来自新华社、中国新闻社、中央媒体、中央百姓广播电台、北京媒体、北京百姓广播电台、北京小伙子报、北京早报、北京晚报、法制晚报、新京报等电视台记者除夜纷纷来院施行深化寻访，散发了数量多具有活力鲜活的“新春走基层”活动报导。据急诊科总护士长田素英绍介，说话时的这一年过年时期前来急诊科就医的病人以心脑血管病的耆老为主，基本上都是70-80岁的老人；并且重病人尤其多，迅速救护室内北京同仁医院网上挂号每日都有8-9个病人，仔细查看室内、医治室内每日也都是满满的。因为伤情较重，需求切除缝合的患者增多达23例，那里面8例是全身麻醉切除缝合。眼科在除夜选派“重兵”出战，眼科副主任、眼外伤科主任卢海已经是蝉联第7年在岗位上春节。宣传核心。作为烟花鞭炮伤医疗救护的主战地，过年7天假期，我院共救护因烟花鞭炮致伤的受伤人员115人数，同比减退32百分之百。为了病人的危安，急诊科的医疗事务担任职务的人让步了节日歇息，均匀人人值班4-5天，无论是从神魂上，仍然从身体的力量上都承担了很大的压力。”固然医生们保存了他的视觉中枢，不过，患者的右眼已经没有眼珠子团体了，从今以后就只有左眼可用了。据卢海主任绍介，说话时的这一年除夜共接诊烟花鞭炮伤50例，与昔年相形，数目有所减损，不过重受伤人员比例增长，并且就医“高峰”比昔年延迟了约一钟头，初一凌晨1点往后受伤人员着手数量多涌入，基本上都是来自郊区或周边省份。一位来自保定北京同仁医院网上挂号、34岁的男的患者，曾因办公遭受眼外伤，眼内进入了过异物，病情十分复杂。尤其值当欣喜的是，过年时期孩童烟花鞭炮伤比例减退了33百分之百。

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第五篇：病例心得体会

有一类人像古井，表面波澜不惊，无人瞩目；可是有一天你渴了去打水才发现，它深不可测，水清可见底——医护人员。

初出茅庐的我，混混沌沌静坐在严肃的会堂，这第一次的第一次，来聆听大内科病例讨论。一段英语的开场，这就是引入注目的焦点，顿时的我、作为一名刚签入合同护士的我，犹如井底之蛙，接下来的讨论气氛更为膜拜。各科主任、各科老师、都以自己的专科发表了自己的观点，他们的知识与经验深不可测，无法揣摩。不得不钦佩，在这样一个知识大海里，我这只小鱼喝的饱饱的，以至于无以消化，这样的激烈讨论如同知识竞赛。一例入院不达一天的死亡病例，糖尿病病史、再加上各项检查、讨论到肺上有病变，在各位老师专业角度的一一排除，在这一系列的讨论，无论是从医疗还是护理。从一个小护士的角度来谈，在入院的时候多问一点，在补记抢救费用的时候就该多解释一点，在抢救无效后多关怀一点，或许在我看来的这些不过是一粒沙子，在现在这个医患矛盾越来越紧张的社会，优质护理的开展如同润滑剂，护理是治疗的基础。当我选择了这条路、选择了穿上白大褂，这就是责任；如同自己的孩子，细心的护理，为他们减轻痛苦，这就是宗旨；在被否定时、坚守的是信仰。

短许的一个多小时高潮讨论，第一次在这样的场合感受这样的氛围，这不仅仅是一次病例讨论，对于我来说更为一堂授课，从这也看出在这人才济济的市场，显得我是多么的微不足道，医疗与护理如同上嘴唇与下嘴唇，谁也离不开谁。作为一名护士，精心的护理与专业的知识是必不可少的，能为患者减轻痛苦，寄予我莫大的幸福感。

有人说：“认认真真做好每一件小事，做事就是机会。”对于我们护理人员来说，这句话就是我们一生的导师，微笑、就是我们的标志。选择护理，我无悔；我爱我所选，我爱我所做，我爱我现在。

不虚度此生，就是我的成功。篇二：病例报告心得

病例报告心得

米热古丽

口腔01班

我从这次的病例报告中看到了学长、学姐对工作的认真的态度。我确实很敬佩，也希望在以后的临床工作中想他们学习，对每位病例认真负责，做病例回顾，找出优越的治疗方法，为更多的患者服务。

我影响比较深刻的是马宁虎学长的病例报告，一方面我对颌面外科比较有兴许，一方面我觉得这份病例及其它的治疗方案有很多值得我们学习的地方。

头颈部解剖结构及其功能型的复杂性，外科手术对患者容貌外观的影响，该部位肿瘤比其他地方的肿瘤治疗具有明显的特色。目前口腔颌面外科及其相关颈部病变的多学科合作的综合治疗和术后的功能重建已成为口腔颌面外科的重要内容。口腔颌面部的肿瘤与其他部位的肿瘤一样，形成一个多步骤、多灶性的生物学过程。临床医生对癌症的治疗依据慢性病变的特点，采取合理的治疗方案，防止产生过度治疗和治疗不足，甚至放弃治疗的错误治疗观念。口腔颌面部癌症是严重影响人们生活质量和健康的慢性病。所以基础研究和临床工作应该对其更加重视。

在我国，口腔颌面部恶性肿瘤以癌为最多，又以鳞状

细胞癌为最多，一般占80%。

舌癌是最常见的口腔癌，舌前2/3属于口腔癌范畴，舌后1/3属于口咽癌范畴。舌癌男性多于女性，多为鳞状细胞癌。舌癌多发生在舌缘，其次是舌尖、舌背。常为溃疡性或侵润性。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌运动受限。说话。进食。吞咽困难。晚期舌癌可蔓延至口底、下颌骨。向后发展可浸润腭舌弓和扁桃体。舌癌常发生早期颈淋巴结转移，切转移率高，舌癌可发生远处转移，因此早期发现，早期综合治疗是治疗舌癌的关键。

舌癌应以综合治疗为主，对于早期舌癌一般主张手术根治，颈部行i期ⅱ期颈部清术，也可以密切随访。晚期病例则采取综合治疗方案，主张先行诱导化疗，再手术，术后放疗。对波及口底和下颌骨的舌癌的病例应施行一侧舌、下颌骨、淋巴结联合清扫术，若对侧有转移时则施行双侧淋巴结清扫术。由于舌癌的颈部淋巴结转移率高，并早期转移，主张做选择性，肩胛舌骨上或功能性颈部淋巴结清扫术。化学药物作为晚期病例手术前后的辅助治疗，待肿瘤缩小后再行外科手术切除。术后放疗针对颈淋巴结转移额病例。以上是我结合学过的颌面外科的知识和马宁虎学长的病例报告所学到的知识。希望自己在今后的临床实习

中也能总结每一分病例，从中学到优秀的治疗方法。篇三：病案管理学心得体会

病案管理心得

转眼间这学期的病案管理课程已经接近结束,经过十周的学习,我想我们每一位同学都有或多或少的收获。对于我个人，我认为病案管理这门课开设得非常有意义，非常有必要，因为它不仅让我充实了病案管理理论知识，吴进军老师的讲课更让我开阔了视野，解放了思想，打动了内心。老师在演讲、在工作方面的经验交流引起了我们极大的兴趣。无论是从上课到下课，从老师授课到师生交流，还是从所听到所闻，每时每刻、每一堂课，都让我有所感动和许多不可言语表达的收获。

课堂上老师给我们留了好几条思考题，针对这几个问题，我谈一下学习了病案管理之后的所思，所获。1.病案学科的特点

2.怎样认识病案科室的性质和特点 3.病案管理怎样推动医院的发展

一、病案学科的特点

病案管理是医学与档案学的综合，是一种医学档案的管理。涉及医学学科和档案学科病案，还是医患纠纷的原始证据。病案管理工作的这种特点决定了医学发展的新进展、档案管理工作的新技术和新进展、有关的法规都是病案管理人员必须掌握的知识、而这些新知识与新技术是很少或者根本就没有学过的，就需要病案管理人员在工作中不断地接受新的知识、新的技能才能很好地做好病案管理。因此，病案管

理人员在工作中不断地接受继续教育才能保证病案工作的科学化、现代化和标准化，病案管理的特点决定了病案管理人员应从几方面进行继续教育。

医学知识方面的继续教育

病案专业知识方面的继续教育

病案管理技术与方法上的继续教育

病案使用法规方面的继续教育

二、怎样认识病案科室的性质和特点

随着科学技术的发展，现代医学在微观方面，已经发展到量子、分子水平，在宏观方面已从个体群体环境，发展到宇宙空间。以生物技术工程为特征的现代诊疗技术，已逐步从手工操作状态，转向电子化、信息化和 自动化。作为与医学科学紧密相关的病案，其管理水平必须与医学科学技术的发展相适应。

加速病案管理的现代化建设，对提高各级医院的医疗技术和科学管理水平，具有十分重要的意义。同时病案科的职能也必须由传统的病案管理转向病案的信息化管理，力求由 被动服务转向主动服务。现代化的设备在病案管理中的应用，才能够使病案资源得到充分的开发和利用，才能充分体现病案资料的保存价值。病案科室集中统一管理着整个医疗机构的病案，与医院各个部门都有着广泛的联系，是医院的信息中枢，是医院组

成中不可缺少的部分。病案科在医院中既有业务管理的职能，又参与医政管理的职能，病案科的组织领导必须合理安排，否则必然影 响全盘工作。

l 影响病案科室工作因素 1 ． 1领导体制的影响 病案管理有专业理论和技能，与临床 医疗关系密切，属医疗机构内医技科室，应由医院内负责医疗工作的部门主管。二级以上医院的病案科室，应由直属医院院长领导，以便使病案管理配合医疗主管部门的工作部

署，作好病案科的整体工作。1 ． 2 医院机构的设置 医院机构的设置是否完整、合理，能否相互协调，是否有病案管理委员会及其职能作用是否能发挥都必然受到影响。l3 病案科室负责人与工作人员之间的交流渠道应保持通 畅，这一点也是作为克服内部阻力的保障。篇四：病案科 心得体会

病案质控中存在的问题及改进措施

本月为了迎接卫计委等级评审的复审工作，病案科协助临床科室调取了2900余份病历。这些病历都是问题病历，试想如果我们的病案质控体系切实有效，病案质量能够得到保证的话，类似这样大批量调取病案的工作我们是不是以后就能少做甚至不做。为此，我总结了我院病案质控中存在的问题，同时，也提出了一些改进的建议。

一、病案质控方法，缺乏全员培训理念，基本功欠缺，病案质控机构是终末质量控制，发现问题时处理办法就是返回科室修改，此时病人早已出院或转院，再让主管医师修改，只是改一下错别字或缺项，如更正错误诊断、不合理的医嘱、必要检查、诊断依据等，经过如此的“质控”，修改再补充，造成某些病案的内容失实、失真，改变了本来的面目。

病案质控虚假，法律观念淡漠。病案是医务人员通过问诊、查体、诊断、治疗、辅助检查、护理等医疗活动过程所获得的有关资料，并进行整理形成的医疗活动的记录。具有客观性、真实性、确定性、完整性、关联性等特点。是医疗科研、临床教学、医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等重要的法律依据,随着患者维权意识的不断增强,尤其是《医疗事故处理条例》出台后，医疗纠纷呈逐年上升趋势,而个别医务人员仍没意识到这一趋势,法制观念淡漠,自我保护意识不强,对病案质量的重要性认识不足,以至在出现医疗纠纷时，往往因患方提出的病案记录的缺陷问题而处于被动地位。

三、病案质控的责任。一份出院病案，从主管医师、科主任到病

案质控人员等至少要经过四道检查关口，关口虽多但往往把关不利，病案质量未见有大的提高，对有缺陷的病案往往总习惯将责任归结到主管医师身上,却没有追究各级审签人员的连带责任，应该说病案一经上级医师或质控人员签字，其问题就理应由审签人员负责，因为正是审签人员为不合格的“产品”签发了通行证。

四、病案质控的奖罚。对病案质控的奖罚一方面是罚的多，奖的少，积极因素调动不够，另一方面缺乏力度，罚的数额不多，不疼不痒。

针对以上问题，怎样提高我院的病案质量，不只是病案科该做的事情，而是我院每位医护人员都应该思考的问题。在此，我提出了以下建议：

一、变终末质控为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控工作面向临床一线，医疗现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防预，跟踪质控，适当限制返修，对医务人员进行经常性法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医患纠纷，使其养成自觉规范书写的习惯，从而促进环节质控与基础质量的提高。

二、抓好全程，全员质量监控教育。质量意识在于经常性的教育，质量活动贯穿于工作的全过程和全员之中，病案控制工作要想有所作为，有所成效，管理者必须要有大质量意识，教育抓全程、抓全面。激发医务人员的质量责任感，收到整体提高的质量效果。

三、实行责、权、利明确的病案质控各级负责制。实行逐级负责 制，下道“工序”要向上道“工序”负责，一级抓一级、一级负责一级，目的明确，分工清楚，目标管理，定期分析总结，加大奖惩力度，并作为晋升晋级的参考。篇五：病历在医疗纠纷中的价值心得体会

病历在医疗纠纷中的价值心得体会 2010年徐医本科班 孙红国

【摘要】病历伪造在医患纠纷案件中时有发生，这无疑也是近年来医患矛盾日益凸显的原因之一。真实的病历是医疗鉴定的依据和前提条件，明确病历的真实性在各类民事纠纷中具有不同的作用和价值,对有效解决医患案件具有重要意义。

【关键词】病历 真实性 法律价值

病历的真实性在医患纠纷案件中不仅关乎事实与因果关系的判断，更对患者人身权、合同权利是否能够真正得到维护具有核心价值。病历作为对患者诊疗过程的真实记录在民事纠纷解决的过程中应当被赋予重要法律意义。

在人身损害赔偿案件中的价值 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（简称《证据规定》）第4条第（八）项仅规定了医疗机构在因果关系及医疗过错这两项上承担举证责任，由此，患者若主张病历伪造是负有举证责任的。在医患纠纷案件中，无论是医疗事故技术鉴定还是医疗过错法医学鉴定，真实的病历是鉴定的依据和前提条件。依据丧失真实性的病历所作出的鉴定结论显然没有证明力。

病历有无真实性，一般需经专门鉴定方能发现或者确认。然而，当选择进行医疗事故技术鉴定时，医学会对病历真伪不鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》禁止医学会自己鉴定病历是否真实，只能以“患方主张病历不真实”而中止鉴定，导致中止鉴定的责任完全在患方。由此，出现有能力对病历真实性予以鉴定的医学会，反而因患方主张病历不真实而只能中止鉴定的奇怪现象。目前医学会的普遍违法做法是先强令患方在病历上签署“病历无伪造或病历是真实的”承诺后方可给予鉴定。患方不能以“医方伪造病历或医方的病历不真实”来否定医学会鉴定结论。依照《证据规定》第25条“对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，因争议事实无法通过鉴定结论予以认定而承担举证不能的法律后果”，即患者无法通过鉴定结论证明病历伪造之主张，则应当承担举证不能的不利后果。医疗过错法医学鉴定对病历真伪可做出鉴定结论。根据司法部发布的《司法鉴定程序通则》第13条、第16条、第27条，司法鉴定机构对于鉴定材料不真实的鉴定委托不予受理，在鉴定过程中发现鉴定材料不真实的可以终止鉴定。那么司法鉴定机构出具的《不予受理通知书》和《终止鉴定通知书》或者包含有病历真伪和医疗过错及其因果关系分析论证的医疗过错法医学鉴定将是病历被伪造的有力证明，并以此可驳倒医学会已作出的医疗事故技术鉴定。根据《证据规定》第2条、第25条，医疗机构伪造病历，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的及造成没有证据或者证据不足以证明其事实主张的，则因其举证不能而要承担败诉后果。因此，一旦通过医疗过错法医学鉴定发现和证明病历被伪造，医疗机构就会承担败诉后果。

简言之，伪造、涂改等禁止性病历书写行为，既是反映医疗行为具有过错和因果关系的征象，同时，又是证明医疗过失行为延续并演

变为故意伪证行为的证据；对能够通过一般举证方式或法医学鉴定证明的，在重要事实上病历丧失真实性的，则依据举证责任分配原则做出裁判。新近通过的《侵权责任法》为了把握医患双方的利益平衡点以更好地解决纠纷，明确规定对诊疗损害实行过错责任，该法第58条规定三种需由医疗机构举证的情形：一是违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；二是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；三是伪造、篡改或者销毁病历资料。由此，《侵权责任法》实施后，患者主张病历被伪造的，须由医疗机构对病历未被伪造进行举证，到那时使患者进退维谷的医学会医疗事故技术鉴定将不再是其诉讼障碍，同时，医疗过错法医学鉴定可以完成病历真实性鉴定事项，为诉讼提供证据基础。

禁止病历造假在诉讼中的价值

在医患纠纷案件中，法官往往只做出赔偿数额的判定，从未就伪造的病历作出补救，使得病历一直处于被伪造、涂改、添加等《病历书写基本规范》明文禁止的书写状态。那么患者在获得人身损害赔偿后能否就病历伪造提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求呢？ “停止侵权、恢复原状”的诉讼请求通常应当以所有权为依据而提出，解决患者是否享有病历所有权问题是提出“停止侵权、恢复原状”的诉讼请求的前提。目前对于病历所有权尚无明确规定，以至于出现多种观点，基本上分为“患者所有说”、“医患共有说”、“国家所有说”和“医院所有说”。其中有观点认为对于客观病历资料（如 化验检查、影像学检查、病理切片检查等）患者对该部分信息享有所有权，但是医院拥有该部分病历资料有形载体之所有权，即信息内容和有形载体的所有权相分离。对于主观病历资料（如上级医师查房记录、术前讨论记录等），根据《著作权法》第16条，以及《著作权法实施条例》第11条对职务作品的规定，医师完成主观病历属于职务行为，且医师完成病历需要患者的症状、体征、用药、化验结果(检验报告)、医学影像检查等各项客观资料提供的信息，而这些信息的所有者正是患者本人，医师完成病历的物质技术条件，是病人和医院共同提供的，故医师有主观病历的署名权，著作权的其他内容归医院和病人共同享有，类似客观病历资料，主观病历有形载体之所有权归医院所有。这种观点是值得商榷的。我国《物权法》中的“物”是指有体物，不包括信息，基于物权法定原则，“信息所有权”没有法律依据,但是我国法律将个人信息纳入隐私权保护范围，虽然在《民法通则》中未明确规定“隐私权”，但在《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（简称《精神损害赔偿解释》）

第1条第2款，以及《中华人民共和国执业医师法》中都明文规定了对隐私权的保护。侵害隐私权的行为主要包括侵扰个人私生活的安宁、侵害个人秘密或个人资讯。由于病历资料通常包含了患者诸多个人信息和与其健康状态相关的秘密，因此患者的病历资料构成其个人隐私的重要部分，不容他人侵害。正因为如此，《侵权责任法》第62条明确规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”因此，医疗机构伪造、涂改、添加病历的，根据《中华人民共和国民法通则》第120条的规定，患者有权要求医疗机构停止侵害、恢复原状、赔礼道歉、赔偿损失，并且根据《侵权责任法》和最高人民法院关于精神损害赔偿解释，患者可要求赔偿精神损害抚慰金。