第一篇：艾滋病诊疗常规
艾滋病诊疗常规
（摘自艾滋病诊疗指南（2011年版））
一、概述
艾滋病（ＡＩＤＳ）是由艾滋病病毒感染引起的人类免疫缺陷综合征，经以下三种途径传播：性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）。握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播ＨＩＶ。ＨＩＶ感染高危人群有：男同性恋者、静脉注射药物依赖者、与ＨＩＶ携带者经常有性接触者。艾滋病的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。艾滋病期主要表现为ＨＩＶ相关症状、各种机会性感染及肿瘤。ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的实验室检测主要包括ＨＩＶ抗体、ＨＩＶ核酸、ＣＤ４＋ Ｔ淋巴细胞、ＨＩＶ基因型耐药检测等。ＨＩＶ１／２抗体检测是ＨＩＶ感染诊断的金标准；ＨＩＶ核酸定量（病毒载量）检测和ＣＤ４＋ Ｔ淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；ＨＩＶ基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗（ＨＡＡＲＴ）方案的选择和更换提供科学指导。艾滋病经及时诊断，有效治疗尤其是抗病毒治疗，能降低ＨＩＶ相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；减少ＨＩＶ的传播，预防母婴传播。
二、临床表现与分期
从初始感染ＨＩＶ到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与ＨＩＶ相关的临床表现也是多种多样的。参照２００１年制订的中华人民共和国国家标准《ＨＩＶ／ＡＩＤＳ诊断标准及处理原则》，艾滋病的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。
１、急性期 通常发生在初次感染ＨＩＶ后２～４周。部分感染者出现病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续１～３周后缓解。临床 表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出ＨＩＶＲＮＡ和Ｐ２４抗原，而ＨＩＶ抗体则在感染后数周才出现。ＣＤ４＋ Ｔ淋巴细胞计数一过性减少，同时ＣＤ４／ＣＤ８比值亦可倒置。部分患者可有轻度ＷＢＣ 和ＰＬＴ减少或肝功能异常。
２、无症状期 可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为６～８年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于ＨＩＶ 在感染者体内不断复制，感染者免疫系统受损，ＣＤ４＋ Ｔ淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。
３、艾滋病期 为感染ＨＩＶ后的最终阶段。患者ＣＤ４＋ Ｔ 淋巴细胞计数明显下降，多为＜２００个／μＬ，ＨＩＶ血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为ＨＩＶ相关症状、各种机会性感染及肿瘤。
ＨＩＶ相关症状：主要表现为持续１个月以上的发热、盗汗、腹泻、体质量减轻１０％以上，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫疒间及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：
（１）除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；
（２）淋巴结直径≥１ｃｍ，无压痛，无粘连；（３）持续时间３个月以上。
三、诊断标准 诊断原则：ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的诊断需结合流行病学史（包括同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，配偶或性伴侣抗-HIV阳性、静脉注射毒品史、输入未经抗ＨＩＶ检测的血液或血液制品、抗ＨＩＶ阳性者所生子女或职业暴露史、职业献血员(特别是有单采血浆还输入血球者)等，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断ＨＩＶ／ＡＩＤＳ必须是抗ＨＩＶ阳性（经确证试验证实），而ＨＩＶＲＮＡ和Ｐ２４抗原的检测有助于ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的ＨＩＶ 感染。
１、急性期 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室ＨＩＶ抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查ＨＩＶ抗体由阴性转为阳性即可诊断。
２、无症状期 有流行病学史，结合抗ＨＩＶ阳性即可诊断，或仅实验室检查抗ＨＩＶ阳性即可诊断。
３、艾滋病期 有流行病学史、实验室检查ＨＩＶ抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病；或者ＨＩＶ抗体阳性，而ＣＤ４＋ Ｔ淋巴细胞数＜２００个／μＬ，也可诊断为艾滋病。
（１）原因不明的持续不规则发热３８℃以上，＞ １个月；（２）腹泻（大便次数多于３次／ｄ），＞１个月；
（３）６个月之内体质量下降１０％以上；（４）反复发作的口腔假丝酵母菌感染；
（５）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；（６）肺孢子菌肺炎（ＰＣＰ）；（７）反复发生的细菌性肺炎；（８）活动性结核或非结核分枝杆菌病；（９）深部真菌感染；（１０）中枢神经系统病变；（１１）中青年人出现痴呆；（１２）活动性巨细胞病毒感染；（１３）弓形虫脑病；
（１４）青霉菌感染；
（１５）反复发生的败血症；
（１６）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。
四、鉴别诊断
１、原发性免疫缺陷病。
２、继发性免疫缺陷病，皮质激素，化疗，放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。３、特发性CD4+T淋巴细胞减少症，酷似AIDS，但无HIV感染。
４、自身免疫性疾病：结缔组织病，血液病等，AIDS有发热、消瘦则需与上述疾病鉴 别。
５、淋巴结肿大疾病：如KS，何杰金病，淋巴瘤，血液病。
６、假性艾滋病综合征：AIDS恐怖症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似 的神经症状群
７、中枢神经系统疾病：脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。
五、治疗 目前尚无特效药物，早期诊断，定期随访，早期抗病毒是治疗的关键。
1.抗病毒治疗
抗HIV的药物分为三大类，主张联合用药。①核苷类反转录酶抑制剂，如齐多夫定、拉夫米定等；②非核苷类反转录酶抑制剂；③蛋白酶抑制剂。治疗方法详见《南宁市第四人民医院艾滋病临床治疗技术规范》。
2.并发症的防治
针对各种机会性感染，选择相应的药物治疗。如巨细胞病毒感染可用更昔洛韦；卡氏肺孢子虫肺炎可用复方磺胺甲异肟唑；隐球菌脑膜炎可应用氟康唑或两性霉素B等。治疗方法详见《南宁市第四人民医院艾滋病常见机会性感染的诊治与预防》。
3.支持及对症治疗
包括注意劳逸结合、艾滋病期要卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。不能进食者，应静脉补充营养。加强支持疗法，维持水、电解质平衡。心理治疗，临床关怀。
4.预防性治疗
针刺或实验室意外感染者2小时内用齐多夫定（AZT）等治疗，疗程4～6周。
六、预防
医学管理：遵循保密原则，加强对ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者的随访，提供医学、心理咨询。预防措施：树立健康的性观念，正确使用安全套，进行安全性行为；不吸毒，不共用针具；普及无偿献血，对献血员进行ＨＩＶ筛查；加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染；控制母婴传播。对ＨＩＶ／ＡＩＤＳ 患者的配偶、性接触者，与ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者共用注射器的药物依赖者以及ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者所生的子女，进行医学检查和ＨＩＶ的检测，为他们提供相应的咨询服务。
第二篇：儿科诊疗常规
第十一章 神经系统疾病 第一节 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又可称细菌性脑膜炎，是小儿时期较为常见的神经系统感染。它是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊烦、意识障碍和脑膜刺激征为主要临床表现，伴有脑脊液的化脓性改变。重症病例死亡率高，后遗症严重。早期诊断和治疗是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。
【诊断常规】
（一）病史:发病前有无上呼吸道感染、肺炎，脓疱疖肿、耳流脓或败血症病史。
（二）临床表现
1．全身中毒症状 由细菌毒家刺激所致。起病急，高热、精神萎靡，随着烦躁或萎靡的发展而突然面色青灰及苍白，具有早期诊断意义。
2．头痛 急性颅内压增高的息儿，由于脑室系统发生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，并伴有喷射性呕吐。
3．呕吐 此症状不如头痛常见，但可能成为惟一的主诉。
4．视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征，也是典型而具有诊断价值的体征。在乳幼儿或小儿颅内压增高时，因为容易引起颅腔的扩大，或有囱门的调节，常无视乳头水肿出现，而以囱门膨隆、头皮静脉怒张、容易激惹及呕吐等为主要症状。5．意识障碍 是脑炎最重要的症状之一。随着病情进展．可以出现情感障碍，如兴奋、躁动不安、容易激惹和失眠。再进一步发展时，先出现多睡，逐渐表现各种不同程度的意识障碍。
6，惊厥 除上述症状之外有时尚有频繁的惊原发作，这种发作主要是由于胞组织缺氧或水肿，使大脑皮质的运动中枢受到刺激所引起。
7．肌张力 由于脑干网状结构受刺激，伎肌张力显着增高。但在脑汕时如累及小脑(如枕大孔癌)，肌张力反而降低，深、浅反射也可消失。
8．脑膜刺激征 包括颈强直，特点是颈部僵宜，被动运动时有抵抗，前屈、向后过伸、旋转均有阻力，疼痛和痉挛，伸肌表现最明显。检查对操作要轻柔，否则在较小儿童，因不合作可呈假阳性。颈强宜在细菌进入脑脊液后l天左右才出现。脑膜刺激征还包括克氏征阳性、布氏阳性
(三)辅助检查
91.血常规检查：白细胞总数明显升高，可达（20~40）×x10／L，以中性粒细胞为主。
2．脑脊液常规检查 是确诊的主要依据。典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊；
6白细胞总数显著增加，多在1000x10／L以上，以中性粒细胞为主；糖含量降低，常＜1．11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g／L以上；脑脊液涂片可找到病原菌；脑脊液培养并加药敏试验可确定病原，且能指导临床用药。
3头颅CT以及MRI检查：出现局灶性神经系统异常体征或疑有并发症时，应进行CT或MRI检查，以便及时诊断和处理：
[鉴别诊断] 对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。典型的化脑诊断不难，但治疗不彻底的化脑需与以下疾病鉴别o 1．病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观
6较清，细胞总数在(0—数百个)x10／L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原。
2．结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10／L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：注意保证水电解质平衡，加强护理。2.及时处理高热、惊厥及感染性休克。3.及时处理颅内压增高，预防脑疝发生。
4.抗生素治疗：早期、联合、足量、易通过血脑屏障的抗生素，疗程34周。
5.并发症治疗：常见硬膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水等并发症，给予相应处理。
第二节 病毒性脑炎
病毒性脑炎是指由于病毒直接感染或引起的大脑实质和软脑膜的炎性病变．病毒性脑炎的临床过程差异很大．一部分患儿的疾病过程轻微．持续时间不长，预后良好；另一部分患儿则可表现头痛、高热、嗜睡、惊厥、昏迷，或引起明显的智能损害、语言障碍、共济失调、瘫痪、听力和视觉损害等，甚至引起死亡。
【 临床表现 】
1.病毒性脑炎临床表现无特异性，起病急，主要根据发病季节、接触史、预防接种史。前驱症状：发热、头痛、肌痛及呼吸道、消化道等表现。.脑炎的症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神及行为异常的表现、瘫痪及颅神经受损的症状。
监测生命体征、瞳孔变化，仔细检查有无疱疹、水痘、腮腺肿大。意识状态、前囟张力、运动感觉系统、颅神经及各种深、浅及病理反射，了解眼底情况。
3.辅助检查：脑脊液生化、常规及病原学检查、脑电图，必要时进行头颅CT检查。【 诊 断 】
根据前驱表现，结合急性或亚急性起病，有多种多样的神经、精神症状及脑实质损害的体征，脑脊液检查可正常或轻度炎症改变，有条件者病原学检查可明确诊断。【鉴别诊断】
对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。
1．化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊；
6白细胞总数显著增加，多在1000x10／L以上，以中性粒细胞为主；糖含量降低，常＜1．11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g／L以上；脑脊液涂片可找到病原菌；脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。
2．结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和
6其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10／L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。
【 治疗原则 】
1.一般治疗：降温、保证水电解质及营养供给，重症病儿ICU监护。
2.控制惊厥发作：可选苯巴比妥、安定等。降低颅内压、减轻脑水肿：甘露醇、速尿、地塞米松等。3.抗病毒治疗：无环鸟苷、阿糖胞苷、疱疹净、转移因子、干扰素等。4.其他对症治疗：呼吸、循环功能障碍等治疗。
5.康复治疗：针对有神经系统(肢体瘫痪、癫痫、智力低下等)、视、听及其他系统后遗症者，需要及时进行康复治疗。
第三节 瑞氏综合征
瑞氏综合征义称脑病内脏脂肪变性综合征，其临床表现以急性中毒性脑病与肝功能异常为主要特征，病死率较高。
【 临床表现 】
此病可发病于任何年龄，常见于婴幼儿。先有呼吸道及消化道的症状，如发热、咳嗽、流涕、头痛、腹泻等。多数病例在前驱病恢复期或其后不久又突然出现高热，反复呕吐，易激惹和嗜睡。轻者数日后即恢复，重者在出现呕吐后的24h内脑症状加重。表现为烦躁不安、不自主的乱动、诺话，昏迷迅速加深，呼吸不整，出现惊厥；瞳孔扩大，光反射迟钝。出现去皮层状态或去大脑强直状态。黄疽很少见。极少数病人可有消化退出血。肝脏显著增大者并不多见，大多正常或仅赂大，质软，表面光滑，脾不肿大。无脑膜刺激征。
Reye综合征临床分为五期。I期：通常表现为安静、冷谈和嗜睡、呕吐，肝功异常。Ⅱ期：表现为深度嗜睡、意识模糊、好斗，过度换气、反射亢进等。Ⅲ期：反应迟钝或浅昏迷，可有癫痫发作，去皮质强盲，瞳孔对光反应存在。Ⅳ期：惊厥发作，昏迷加深，去大脑强直，瞳孔固定。V期：深昏迷，深部反射消失、呼吸停止，瞳孔散大固定，柔软／去脑强直，等电势脑电图。【 诊 断 】
1.前驱感染后出现脑病的典型改变，结合辅助检查可诊断，必要时肝活检，如有肝小叶弥漫性脂肪变性可确诊。
2.辅助检查：血白细胞增高，以中性粒细胞为主。血氨常显著增高；谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳激脱氢酶均增高：胆红素正常或稍高，凝血酶原时间延长；血糖可降低；总血脂丫降，服固醉不增加，游离脂肪酸明显增高。
脑脊液压力增高，常规检查及生化检查一放均正常、脑脊液的糖定量可随血糖降低而下降。
脑电图呈弥漫性慢波异常。头颅CT表现广泛性脑水肿。
【鉴别诊断】
1.病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观较清，6细胞总数在(0—数百个)x10／L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原
2.化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊；白细
6胞总数显著增加，多在1000x10／L以上，以中性粒细胞为主；糖含量降低，常＜1．11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g／L以上；脑脊液涂片可找到病原菌；脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。【 治疗原则 】
1.全身支持治疗，纠正代谢紊乱，加强护理。
2.控制颅内压增高，减轻脑水肿：控制性过度通气降低PaCO2、头部低温、20%甘露醇、速尿及地塞米松。
3.对症治疗：止惊、退热等。
第四节 小儿热性惊厥
惊厥是小儿时期接病中常见的此状之一。热性惊厥的发作与发热性疾病中体温骤然升高有关。
【 临床表现 】1.初次发作在3个月至4-5岁之间。
2.体温在38℃以上时突然出现惊厥。
3.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。4.既往没有无热惊厥史。5.临床分型：简单FS与复杂FS。
（简单FS：惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次；复杂FS：惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数≥2次）。
【诊断依据】1.病史：（1）仔细询问惊厥特征：包括初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作类型、发作时意识状态、持续时间、发作后表现、全身情况。（2）过去史：既往有无类似病史、复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间、有无围产期异常及有无颅内感染和外伤史（3）生长发育史：有无运动及智力发育异常。（4）家族史：有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病的家族史。
2.体检：重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力肌张力的改变。
3.检测项目：（1）电解质：了解有无低钙等电解质紊乱;（2）血糖：了解有无低血糖所致的惊厥；（3）脑脊液检查：首次热性惊厥是腰椎穿刺的适应症；（4）脑电图：一般在热退后1周检查，若希望与颅内感染鉴别，可早做该检查以了解脑电背景有无改变。【治疗方案】
根据《尼尔森儿科学》（Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版）和《临床诊疗指南-癫痫病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.急救治疗：退热，惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗，一线药物为苯二氮卓类，静脉注射。
（1）一般治疗：保持呼吸道通畅、给氧；监护生命体征；建立静脉输液通路；对症治疗：退热药退热，物理降温，维持内环境稳定等。
（2）终止发作：惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗。
①苯二氮卓类：为一线药物。地西泮0.2–0.5mg/kg缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg。
②水合氯醛：10%水合氯醛0.2–0.5ml/kg保留灌肠。
③苯巴比妥钠：惊厥未能控制或再次发作，负荷量15–20mg/kg。
2.预防治疗：适用于高危患者。
（1）高危因素：复杂FS，癫痫阳性家族史，发育迟缓，已存在神经系统疾病。（2）长期抗癫痫药物预防治疗：丙戊酸钠等
第五节小儿癫痫
癫痫是一种常见病，是以反复的痫性发作作为特征的慢性疾病。发生于各年龄组，是多种原因引起的脑功能障碍的表现。【 临床表现 】：
1.全身发作为全身惊厥，抽搐形式包括阵挛、强直、强直-阵挛、两手拥抱、动作停顿或突然跌倒、均伴意识丧失。2.简单部分性发作不伴有意识丧失。
3.复杂部分性发作伴有意识丧失或以精神、运动性发作形式表现。从部分性发作泛化为继发性全身发作。
4.癫痫持续状态即一次癫痫发作持续30分钟以上，或在发作间期意识不恢复、反复发作30分钟以上。【诊断依据】：
根据《尼尔森儿科学》（Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版）、《临床诊疗指南-癫痫病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：临床至少发作1次以上。突然起病，能自行停止、反复发作的惊厥，每次发作情况类似，间期正常，结合脑电图癫痫波可明确诊断。进一步根据临床表现、脑电图判断癫痫的类型，并结合各项辅助检查明确病因。2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热等因素。3.伴随神经心理损害。
4.实验室检查：血、尿代谢病筛查试验，血电解质、肝肾功能、血糖、抗癫痫药血药浓度监测，必要时脑脊液、染色体等检查。5.脑电图或24h脑电图监测，必要时录像脑电图监测。结合临床选择不同的神经影像学检查（头颅CT、MRI或MRA、SPECT）。脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一，有痫样放电(棘波、尖被、棘慢波、尖慢波、棘慢波、突出于正常背景。
【鉴别诊断】： 应与屏气发作、晕厥、睡眠障碍、习惯性阴部摩擦等鉴别诊断痫。
1.屏气发作：大多发生在6-18个月，每当大哭开始即呼吸停止，口唇发绀和全身肌张力 【 治疗原则 】
1.综合治疗：取得家长、患儿主动配合，定期随访。避免各种诱因。2.病因治疗。
3.抗癫痫药物治疗：早治、单药治疗为主、疗程要长、及时注意药物的毒性作用。常用抗癫痫药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定等。
（1）.开始治疗的指征：一般在第二次无诱因发作之后才开始抗癫痫药物治疗。特殊情况可以在首次发作后考虑开始治疗：例如癫痫持续状态。(2).口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应当依据发作类型选药。根据疗效和安全性，结合既往用药情况调整。(3).药物选择时还需要考虑肝肾功能、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。
4.顽固性癫痫的手术治疗。
【 疗效标准 】
1.治愈：停药后35年不再发作。
2.好转：服药后发作次数减少、程度减轻。
第三篇：骨科诊疗常规2014
创伤外科、骨科专业诊疗指南
目录
一、锁骨骨折.....................................2
二、肱骨骨折.....................................4
三、尺桡骨骨折..................................10
四、股骨颈骨折..................................13
五、股骨骨折....................................16
六、胫腓骨干骨折................................20
七、踝部骨折....................................23
八、跟骨骨折....................................25
九、肩关节脱位..................................28
十、髋关节脱位..................................30
十一、颈 椎 病..................................32
十二、腰椎间盘突出症............................35
十三、骨性关节炎................................39
十四、骨软骨瘤..................................41
十五、小儿肱骨髁上骨折..........................43
十六、小儿股骨干骨折............................45
十七、小儿胫腓骨骨折............................47 1
一、锁骨骨折 【 病史采集 】
1.及时完成病史的采集，24小时内完成病历。
2.内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【 检 查 】
1.接诊后必须及时完成体格检查。
2.尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。必要时行CT、MRI检查。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1.有明确的外伤史。
2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。【 治疗原则 】
1.手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。
2.手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨重建钢板。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5.一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
6.如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1
种。
7.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
8.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】
1.骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。
2.延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。3.不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。
二、肱骨骨折
【 病史采集 】
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【 检 查 】
1.医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3•骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2.X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3．入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、感染四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1.明确的外伤史。
2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3.有神经血管损伤则有相应表现。
4.摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。【 治疗原则 】
1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：
（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定。
（2）有移位骨折，可在臂丛麻下手法复位，用超肩关节固定，或用甩肩疗法。
（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，骨折不稳定，可行手术切开复位内固定，钢板选择锁定钢板，重建钢板。
（4）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（5）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（6）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。2．肱骨干骨折：
（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。
（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。
（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。钢板选择锁定钢板，重建钢板，交锁髓内钉，DCP。术后定期换药观察伤口情况。
（4）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（5）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（6）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂
1种。
（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
（10）如肱骨干属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。3.肱骨远端骨折：
（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。
（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。钢板可选择双钢板，解剖钢板。
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其
中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（6）如肱骨远端属开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。
（7）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（9）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下
功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】
1.骨折愈合：4个月内愈合。2.延迟愈合：4～8个月。
3.不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。
（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。
（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
三、尺桡骨骨折
【 病史采集 】
1.及时完成病史采集。24小时内完成病历。
2.内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【 检 查 】
1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。•若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。
3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1.明确的外伤史。
2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。
3.摄尺桡骨X线片可确诊。【 治疗原则 】
1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。
2.对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles•骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。
3.对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位内固定，可选用LCP、重建钢板、特殊情况可使用锁定钢板，同时检查血管神经损伤情况。
4．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢
二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
5．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
6.一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
7．如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
8.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。.术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。.10.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
11.如属前臂开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍
持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】
1.骨折愈合：4个月内骨折线消失。
2.骨折延迟愈合：4～8个月内骨折线未消失。
3.骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3•骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
四、股骨颈骨折
【 病史采集 】
1.24小时内必须完成病史采集。
2.内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过
及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】
1.患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。2.辅助检查：
（1）一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。
（2）有条件者可行CT检查。
（3）入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时生化全系、行风湿三项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次 【 诊 断 】 1.有外伤史。
2.患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。
3.肢体短缩、内收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。
4.X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，•有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。【 治疗原则 】 1.骨折的治疗：
（1）新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方
法。
1）无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉内定固术。2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心钉内固定。
3）头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用空心钉内固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，年龄大于65岁或行人工关节臵换术。
4）儿童骨折：无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类内固定。2.辅助性治疗：
（1）防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。（2）防止感染：围手术期应用抗生素。（3）物理治疗。（4）功能锻炼。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5.一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（1）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。关节臵换术后常规抗凝治疗7-10天。
（2）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（3）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。2.未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
五、股骨骨折
【 病史采集 】
1.24小时内必须完成病史采集。
2.内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗
经过及效果，过去有无类似病史。【 检 查 】
1.必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。2.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】 1.具有外伤史。
2.肢体疼痛，功能障碍。
3.骨折专有体征：畸形、骨擦感(音)、反常活动。4.合并症体征。5.X线片骨折征象。【 治疗原则 】
1.手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。适应证：（1）儿童。
（2）病人体质差，不能耐受手术。（3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。2.急症手术适应证：(1)开放性骨折。
(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3)合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于
搬动。
3.限期手术适应证：
(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。(2)没有急症手术客观条件。
(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。(4)关节内骨折。
(5)骨折不愈合或延迟愈合。(6)对儿童慎重考虑。4.手术方法选择：
(1)股骨粗隆间骨折：可选用DHS,PFN,股骨近端锁定钢板等。(2)股骨干中段以上骨折：选用交锁钉、钢板等。
(3)股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能内固定器械。5.辅助性治疗：（1）肢体牵引制动。
（2）抗休克：止痛、输血、补液。
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部
位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
（7）应视情况选择使用促骨生长药1种。
（8）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。（9)防止并发症。
(10)针对其它器官、组织损伤应用药物。
(11)中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
(12)功能锻炼 可用辅助设备、器械。
（13）如属股骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先
锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】
1.治愈：不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。2.未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。
六、胫腓骨干骨折
【 病史采集 】
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】
1.检查足趾背伸活动及足背动脉搏动情况，排除神经、血管损伤的可能。
2.若小腿肿胀明显，应同时注意小腿骨筋膜室综合征发生的可能。
3.摄小腿正侧位X线片。必要时行CT、MRI检查。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检
查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】
1.有外伤史，伤腿肿痛、活动受限。
2.具有骨折的专有体征，对小腿上段的骨折，应详细检查血管、神经情况。
3.清晰的小腿正侧位X线片，可显示骨折情况。【 治疗原则 】
1.无移位或经整复后无明显移位的骨折，可行长腿石膏或小夹板外固定。
2.斜型、螺旋型或粉碎型等不稳定性骨折，根据骨折不同类型，选取骨牵引、石膏或夹板、手术内固定（选用交锁钉、钢板）或外支架等方法，或联合使用。
3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
5.一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用
广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。.如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
7.如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
8.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
9.如属胫腓骨开放性骨折，应根据伤情及骨折部位污染情况，清创后选用骨牵引或即时内固定或外支架固定。早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】
1.治愈：患肢无疼痛，肢体功能活动恢复正常。复查X线片示骨折功能复位，•骨痂生长良好，骨折线消失。2.未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
骨折功能复位。固定可靠，无近期并发症，可出院。
七、踝部骨折
【 病史采集 】
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。【 检 查 】
1.应检查侧副韧带有无损伤，有无踝关节脱位。2.应摄踝部正侧位X线片，有条件行CT检查。
3.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】
1.有外伤史，伤后踝部肿胀、压痛、功能受限。
2.清晰的X光片，CT片，加上受伤机制可以明确骨折类型。【 治疗原则 】
1.对无移位的踝部骨折，可以石膏固定6～8周，并早期行肢体锻炼。
2.对有移位或复位后仍有移位的骨折及脱位，应行手术切开复位内固定，要求做到：
(1)踝穴要求解剖对位；对关节内的骨及软骨碎片必须清除。(2)内固定必须坚强，以便早期功能锻炼；
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
（6）如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
（7）如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
（8）中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
（9）如属踝部开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量为原则。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折解剖复位，踝部疼痛消失，行走无不适。2.好转：骨折基本达到解剖复位，踝部仍有疼痛或行走时疼痛。3.未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
八、跟骨骨折
【 病史采集 】
1.24小时内完成病史采集。
2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。
3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。【 检 查 】
1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。全身的系统检查。2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。CT检查：了解冠状面，矢状面情况，贝氏角大小。4入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】
1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。2.清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。3.注意并发症的诊断。【 治疗原则 】
1.对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可行石膏外固定。
2.对波及跟距关节的骨折，主张功能疗法。
3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。内固定钢板选择解剖钢板。4.注意并发症的治疗。5．术前中药泡脚。
6．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
7．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中
一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
8.一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
9.如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
10．如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
11.中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
12如属跟骨开放性骨折，则早期合理应用抗生素对防止感染十分重要。应在急诊输液时即输入足量广谱抗生素，行清创术时仍持续静滴。此外，在手术前，清创后，及第一次换药拔引流条时，均应常规做一次细菌培养及药敏。治疗开放性骨折首选先锋素类，一期缝合无感染迹象的可在术后3至5天停药，创口未一期缝合者，用药时间则持续至二期处理以后。用药剂量则以治疗量
为原则。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。3.未愈：未达到上述标准者。【 出院标准 】
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。
九、肩关节脱位
【 病史采集 】
及早完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。【 检 查 】
1.肩部肿痛，活动受限，弹性固定，上肢可能麻木感。2.肩峰突出成“方肩”，肩峰下有空虚感。3.Dugas征阳性，为特有体征。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】
1.有肩部直接撞击史。
2.具备特有的脱位体征。
3.X线片显示可分为前后脱位或骨折。4.有条件者可行CT检查。【 治疗原则 】
1.新鲜关节脱位，须急症复位，必要时在麻醉下进行，常用复位方法有:（1）Hippocrates法(足蹬法)复位成功有肱骨头滑回关节盂的感觉，Dugas征阴性可证实。
（2）Kochors法(牵引旋转法)，此法不可强行旋转，有发生骨折的可能。
（3）Milch法，俯卧检查台上，胸部下垫枕，患肢从台边下垂，数分钟可自行复位，可行外展旋转复位。肩关节复位后，将上肢贴胸，屈肘位三角巾固定3周；合并有大结节撕脱骨折，当肱骨头复位后骨折也随之复位了，无须特殊处理。2.陈旧性关节脱位:（1）部分患者在麻醉下，手法复位仍可成功。
（2）复位失败者可切开复位，清除关节内瘢痕(及)或碎骨块，复位肱骨头。有再脱位趋势者，行肩胛下肌移位术等。【 疗效标准 】
1.治愈：关节及骨折片达到解剖位臵。无骨化肌炎形成下，关节活动受限，经过刻苦的功能锻炼活动3个月左右，能达到正常的活动范围。
2.好转：存在不同程度的骨化性肌炎，关节活动较正常范围略小。
3.未愈：关节未复位，功能障碍。【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。
十、髋关节脱位
【 病史采集 】
1.及时完成病史采集，了解受伤机制，分析脱位情况。2.全面了解全身损伤情况，首先处理危及生命的损伤。【 检 查 】
1.髋痛：主动活动丧失，被动活动可引起剧痛。
2.按股骨头脱出的方向，分为后脱位、前脱位、中心脱位，各有其特点。
(1)后脱位下肢弹性固定在屈曲、内收、内旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线后上方。
(2)前脱位下肢呈外展、外旋、屈曲畸形位，大粗隆位于Nelaton线前方，•会阴外侧可触及股骨头。
(3)中心型脱位：无明显畸形，肢体可短缩，有轴心扣击痛等。3.有可能合并坐骨神经损伤，体查勿疏忽。
4.X线片可明确脱位方向及有无髋臼骨折及股骨颈骨折。5.有条件尽量行CT检查，排除关节腔内有无骨片存留。
6.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。【 诊 断 】
1.明显的外伤史，多为屈髋位时自前方作用于膝部的强大暴力沿大腿轴线传导到髋部的受伤机制。2.有典型的畸形变，和髋关节的弹性固定。3.X线片所示。【 治疗原则 】
1.及早采取复位措施，一般有腰麻或硬膜外麻醉下进行，常用手法有：
(1)Allis法：此法适用于前、后脱位，且安全易复位。(2)Bigelow法：即“?”号法复位，适用后脱位。
(3)复位后处理：髋关节复位后均需行患肢外展牵引3～4周。2.中心型脱位：不需手法复位，伤侧关节外展30度、中立位股骨髁上大重量牵引，同时固定骨盆将股骨头从盆腔内拉出，便于髋臼底骨折复位愈合。
3.手术适应证：伴有盂缘骨折、关节间隙有碎骨片影响复位或活动，应切开取出碎骨片并骨折复位内固定；术后维持下肢外展位牵引10周。【 疗效标准 】
1.治愈：关节功能活动正常。复查X线片示关节解剖复位，关
节腔内无异物。
2.好转：功能不同程度受限，其它条件同上。【 出院标准 】
关节复位，无近期并发症，可出院，院外功能锻炼及门诊随访。
十一、颈 椎 病
颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。【 病史采集 】
1.年龄：多发生于40岁以上。
2.病史：缓慢，症状时轻时重，反复发作。
3.症状：头、颈、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不稳；大小便功能失常；体位性眩晕或曾有猝倒发作；眼花、耳鸣、心动过速或心前区疼痛。【 体格检查 】 1.颈、肩部压痛点。
2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3.旋颈试验阳性。
4.四肢肌力减退，躯干感觉平面障碍。5.病理神经反射征阳性：霍氏征，巴氏征。6.四肢肌张力增高，腱反射亢进。
【 辅助检查 】
摄颈部Ｘ光片、CT、MRI、椎动脉造影等。【 诊断和鉴别诊断 】 1.一般原则：
（1）临床症状与影像学表现一致可确诊。
（2）有典型的临床表现而影像学正常，应除外其它疾病方可作出诊断。
（3）仅有影像学表现而无典型临床症状，诊断不成立。2.分型：（1）颈型：
（2）主诉头、颈、肩疼痛，并伴有相应的压痛点。1）Ｘ光片显示颈椎不稳。
2）应排除落枕、风湿性肌纤维组织炎、肩周炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛。（3）神经根型：
1）典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经支配的区域相一致。
2）压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。3）影像学表现与临床症状相符合。4）痛点封闭无显效。
5）除外颈椎外可致上肢疼痛为主的疾病，如：肿瘤，胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等。
（4）脊髓型：
1）出现颈脊髓损害的表现。
2）Ｘ光片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。3）行CT、MRI或脊髓造影了解脊髓压迫情况。
4）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。（5）椎动脉型：
1）曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕。2）旋颈试验阳性。
3）Ｘ光片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。4）多伴有交感神经症状。
5）除外眼源性、耳源性、颅内性、心血管性眩晕。
6）除外椎动脉Ⅰ段、Ⅲ段受压所引起的基底动脉供血不全。7）行椎动脉造影以明确诊断并以此决定是否手术。
（6）交感神经型：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等。Ｘ片有颈椎失稳、退变表现，椎动脉造影阴性。（7）其它：如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难。【 治疗原则 】
颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗，只有少数病人需要手术治疗。
1.非手术治疗：
（1）颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量３～６公斤；每日
１～３次；每次1/2～４小时。（2）理疗。（3）围领或颈托。
（4）药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及神经营养活血化瘀等药物治疗。
【 疗效及出院标准 】
1.非手术治疗一般在门诊治疗，临床症状减轻或消失可认为显效。疗效评估目前无统一标准。
十二、腰椎间盘突出症
【 病史采集 】
1．发病时间，是否有外伤史或慢性积累性受伤史。2．腰腿痛的位臵、性质、持续时间、与运动的关系。3．每次发作的诱因，既往的治疗情况。4．是否出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。【 体格检查 】 1．腰椎侧凸。2．腰部活动受限。3．压痛及骶棘肌痉挛。
4．直腿抬高试验及加强试验阳性。
5．感觉异常：腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、35
触觉减退；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。6．肌力下降：腰5神经根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者趾及足跖屈力减弱。
7．反射异常：骶1神经根受压，踝反射减弱或消失；马尾神经受压，肛门反射减弱。【 辅助检查 】 摄Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ线造影，Ｂ型超声，电生理检查等。2 手术的病人行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系心电图、B超、有必要时行风湿三项或者有高血压心脏病史行心脏彩超和心肌酶谱检查。
3术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊断及分型 】
根据病史、症状、体征及影像学表现可作出初步诊断。常见分型： 1．膨隆型。2．突出型。3．脱垂游离型。
4．Schmorl结节及经骨突出型。【 鉴别诊断 】
1.与腰痛为主要表现疾病的鉴别
（1）腰椎结核，腰椎肿瘤，常有典型的临床表现，利用影像学检查可协助诊断。
（2）腰肌劳损，棘上、棘间韧带损伤。
（3）第３腰椎横突综合征：以第３腰椎横突尖压痛为典型表现，局部封闭效果好。（4）椎弓根峡部不连。
（5）脊椎滑脱：从Ｘ线侧位片上可了解椎体的滑脱情况并据此计算其程度。注意近1/3腰椎间盘突出症的病人存在不同程度的脊椎滑脱。
2.与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
（1）神经根及马尾肿瘤，依据影像学予以鉴别。
（2）椎管狭窄症：主要临床特点是神经源性间歇性跛行、下腰痛、马尾神经或腰神经根受压表现，需仔细研判Ｘ线片、造影、CT、MRI、才可作出鉴别。约30～40％的腰椎间盘突出患者同时合并椎管狭窄症。
3.与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
（1）梨状肌综合征：以臀部和下肢痛为主要表现，髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。（2）盆腔疾病：如肿瘤、炎症等。【 治疗原则 】
绝大多数的病人经非手术疗法可缓解症状，经严格非手术疗法，或有马尾神经受压表现的病人可行髓核摘除术。1.非手术治疗
（1）卧床休息：必须坚持３周以上，之后带腰围起床作适度的
活动。
（2）持续牵引。（3）理疗。
（4）可选择使用改善神经血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。2.手术治疗
（1）目的：解除压迫。
（2）原则：有限术野，充分减压，维持稳定。
常见术式：
1）椎板开窗椎间盘摘除术。
2）半椎板或全椎板切除椎间盘摘除术。
（3）围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。
（4）术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。术后定期换药观察伤口情况。术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。术后3天复查血常规，各项检查如有异常随时复查。
（5）一旦手术部位出现感染迹象，如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀，白细胞增高，可考虑应用抗生素，作为治疗感染，应选用广谱，高效及敏感的抗生素（如头孢呋辛，头孢曲松），而且要
有足够的剂量，在应用抗生素的同时，应给与全身支持疗法，当发现切口有脓性液时，应根据手术具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性液排除。
(7)如老年患者或特殊情况可选择使用抗凝、改善微循环制剂1种。
(8)如果估计病人有骨生长迟缓或特殊部位骨折可况选择使用促骨生长药1种。
(9)中成药口服接骨七厘片、龙血竭胶囊或盘龙七片、无痛下功能锻炼，物理治疗。
（10）脊髓神经损伤可早期（8小时内）应用甲强龙冲击疗法，术前、术后可应用神经营养药物（如神经JM1等）。【 疗效及出院标准 】
1.非手术疗法常在门诊进行，临床症状消失并稳定一定时期则为临床治愈。
2.手术治疗：病人术后临床症状逐渐消失，神经功能逐渐恢复，无近期并发症则为临床治愈，拆线后可出院，门诊随访。
十三、骨性关节炎
【 病史采集 】
1.多发生于老年以后，以负重关节多见，可继发于创伤、畸形、关节不稳等。
2.多数有典型的静止痛，在休息或清晨感到关节疼痛。3.呈慢性进行性病程。关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。【 体格检查 】
关节疼痛、僵硬、活动受限、常表现为开始活动时明显，活动后减轻，活动过多又加重。严重者出现肿胀、关节积液和畸形，部分出现关节游离体。关节活动时常有粗糙的摩擦感和响声。【 辅助检查 】
1.拍Ｘ线片显示关节间隙变窄、软骨下骨质观察呈囊性变，边缘部常呈唇样增生，部分可见关节内游离体。
2.入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。3．术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊断标准 】
根据病史、临床表现及体征，并结合Ｘ线征像，一般可明确诊断。【 治疗原则 】
目前尚无根治疗法，治疗着眼于减缓疼痛、改善关节功能、增加关节稳定性及延缓病变的发展。1.非手术疗法：
（1）应用抗炎止痛药以镇痛；重者可定期适量关节内注射透明质酸钠药物。
（2）适当的休息，保护受累关节，勿使过度负重。（3）物理治疗，可用红外线灯照射，热敷及按摩。
（4）可选择使用改善关节内血液循环药物1种及抗无菌性炎症类药（如鹿瓜多肽）1种治疗。2.手术疗法：
（1）骨赘阻碍关节活动或关节内游离体影响功能者行关节清理术。
【 疗效及出院标准 】
1.好转：病情基本稳定，关节疼痛缓解，Ｘ线片显示关节及关节软骨下骨质无进行性破坏，关节活动部分受限或不受限。2.未愈：未达到上述标准者。3.凡达到好转标准者可出院。
十四、骨软骨瘤
【 病史采集 】
1.青少年发病，10岁左右居多，男多于女。2.肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。3.肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。
4.症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关节，引起相应的压迫症状和功能障碍。
5.有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。【 体格检查 】
肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育障碍而出现的肢体畸形。【 辅助检查 】
1.Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。
2.病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。
3.血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均无异常。
4入院行三大常规、血型RH血型、风湿四项、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次 【 诊断标准 】
根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检
查。
【 鉴别诊断 】
1.多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺融合即停止发展。
2.单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。【 治疗原则 】
1.体积小，无症状者可不予治疗。
2.较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨膜外完整地切除肿瘤。【 出院标准 】 手术后拆线可出院。
十五、小儿肱骨髁上骨折
【 病史采集 】
1.及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。
2.病史采集内容必须包括受伤时肘关节处于伸直位或者屈曲位，有无功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症、有无外院复位治疗及复位效果。【 检 查 】
1.全身检查，有无伴发其他部位损伤。2.局部检查：
（1）一般检查，注意有无肘部疼痛，肿胀程度，有无髁上环形
压痛。
（2）注意有无张力性水疱，有无骨异常活动及和骨擦音。（3）有无靴状畸形，注意肘后三角关系的改变，注意与肘关节后脱位相鉴别。
（4）注意桡动脉的搏动、腕部和手指的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。
3.肘关节正侧位片，确诊骨折类型及移位方向，注意肘后脂肪垫阴影改变。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次。【 诊 断 】 1.外伤史。
2.局部症状主要是髁上部疼痛，体征主要为肘关节屈伸受限。3.X线片可确诊。【 治疗原则 】 1.非手术治疗：
（1）无移位骨折 屈肘90度腕颈带悬吊或“8”字绷带固定，有移位倾向的选择石膏固定。一般固定2～3周。
（2）轻度移位骨折 手法复位，注意矫正重叠及旋转移位，矫正侧方移位，矫正前后移位。屈肘90度石膏或小夹板固定。注
意屈曲型与伸直型角度有别。2.手术治疗：
（1）对于较大移位骨折或者复位后不稳定骨折，可选择克氏针固定。
（2）对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行克氏针固定。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折对位对线好，肘关节屈伸功能好，无肘内外翻。2.好转：骨折经治疗后肘关节屈伸功能好，但略遗有肘内翻畸形。
【 出院标准 】
骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。
十六、小儿股骨干骨折
【 病史采集 】
1.及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。
2.病史采集内容必须包括外伤史，有无膝关节功能障碍。有无伴发神经及血管损伤等并发症。【 检 查 】
1.全身检查，有无伴发其他部位损伤，有无失血性休克。2.局部检查：
（1）一般检查，注意有大腿疼痛，肿胀程度。
（2）注意有无肢体短缩，成角或者旋转畸形。
（3）注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。
3.股骨全长正侧位片，确诊骨折类型及移位方向。
4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次 【 诊 断 】 1.外伤史。
2.局部症状主要是大腿疼痛，体征主要为大腿畸形，下肢活动受限。
3.X线片可确诊。【 治疗原则 】 1.非手术治疗：
（1）3岁以下的患儿 悬吊皮牵引，配合小夹板固定，一般牵引3周。
（2）4～8岁的患儿 水平皮肤牵引配合小夹板固定，一般牵引4～6周，维持夹板至骨折愈合。
（3）8～12岁的患儿 选用股骨髁上牵引或者胫骨结节骨牵引，同时配合小夹板固定。2.手术治疗：
（1）对于5～8岁患者且患者难以配合牵引治疗者，可考虑弹性髓内钉固定。
（2）对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管或者清创时对骨折行钢板螺钉固定。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折对位对线好，膝关节屈伸功能好，无旋转、短缩畸形。
2.好转：骨折经治疗后下肢负重功能好，但略遗有旋转或短缩畸形。
【 出院标准 】
骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。
十七、小儿胫腓骨骨折
【 病史采集 】
1.及时完成病史采集。24小时内必须完成病历。
2.病史采集内容必须包括外伤史，皮肤裂伤通骨折端。有无伴发神经及血管损伤等并发症。【 检 查 】
1.全身检查，有无伴发其他部位损伤。2.局部检查：
（1）一般检查，注意有小腿疼痛，肿胀程度。（2）注意有无肢体短缩，成角或者旋转畸形。
（3）注意足背动脉的搏动、小腿及踝足部的感觉、活动、温度、颜色，以确定有无神经或血管受伤。
3.胫腓骨全长正侧位片，确诊骨折类型及移位方向。4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿四项、输血前三项检查，有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。5术后3天内常规复查手术部位x片，住院期间每周复查1次 【 诊 断 】 1.外伤史。
2.局部症状主要是小腿疼痛，体征主要为小腿畸形，下肢活动受限。
3.X线片可确诊。【 治疗原则 】 1.非手术治疗：
（1）无移位骨折或轻度移位稳定骨折且为闭合性骨折，可手法复位后石膏固定或小夹板固定。
（2）不稳定骨折（斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折），如患儿配合治疗，可选择石膏固定或者小夹板固定。2.手术治疗：
（1）不稳定骨折（斜形、螺旋形或者轻度粉碎骨折），如患儿难以配合治疗，可考虑弹性髓内钉固定或者外固定支架固定。（2）对合并血管神经损伤或者开发性骨折，在探查神经、血管
或者清创时对骨折行钢板螺钉固定或者外固定支架固定。【 疗效标准 】
1.治愈：骨折对位对线好，膝踝关节屈伸功能好，无下肢旋转、短缩畸形。
2.好转：骨折经治疗后下肢负重功能好，但略遗有旋转或短缩畸形。
【 出院标准 】
骨折功能复位，无近期严重并发症，可出院。门诊随访。
第四篇：NICU诊疗常规
NICU治疗常规
NICU消毒隔离制度 每次接触病人洗手！
每次接触病人血或分泌物时戴手套！尽量使用一次性物品！
有特殊情况病人家属换衣服、洗手后才能进病房。
1.工作人员在病房内穿NICU专用工作服，换鞋、不带首饰，进行操作时应带帽子、口罩。2.室温22~26℃，湿度在55~65%。每天开窗2次；紫外线消毒1次/天，半小时/次；消毒液拖地3次/天。病房每月大扫除一次，紫外线消毒，消毒后做空气培养。暖箱、奶瓶、奶头、氧气湿化瓶、吸引器、微波炉等每月一次细菌培养。患儿出院后全部物品终末消毒，封闭待用。暖箱、远红外抢救台每7天终末消毒。
3.每日常用物品消毒：更换皮条及接管；暖箱、远红外抢救、蓝光箱、各种导管与探头10%碘伏擦拭。
4.腹泻、梅毒、破伤风、呼吸道感染等病儿置隔离区。
5.呼吸机消毒：呼吸机管道每天更换、消毒；吸痰管、湿化液、手套等全部一次性使用；湿化瓶中用消毒后的蒸馏水、防止管道内的水流入气道。呼吸机管道2%戊二醛浸泡1小时（有效期三周）。
6.每个监护单位常用物品专人专用，如：听诊器、皮尺、复苏囊、面罩、监护仪等。（面罩、复苏囊接头用2%戊二醛浸泡）7.脏尿布等物品袋装化处理。
8.工作人员每三个月进行一咽拭子与手培养。9.超低出生体重儿所用布类物品需高压消毒。
10.注意皮肤接触感染，如：101黄疸仪测定前后皮肤消毒，洗澡盆、毛巾、每用一次既消毒。
11.抗生素应用原则：病区内一般限用四种以内的抗生素，根据病房内细菌培养的情况轮换使用。
1)有气管插管复苏史、羊膜早破〉12小时、母有阴道炎、发热等感染可能的病儿用1~2种抗生素，排除感染者3天内停用抗生素。
2)眼有脓性分泌物时用红霉素眼膏或氟哌酸滴眼液，同时做细菌涂片，必要时加用静脉用药。
3)尽量减少气管插管、动静脉插管等情况下的预防性应用抗生素。4)以确诊为败血症、化脑等严重感染的病儿按特殊的治疗方案用药。12.感染诊断检查：
产前与产时感染：羊水、外耳道拭子（12小时内）、血、脑脊液等培养；羊膜病理，血IgM（3天内）；母、子血常规等。
产后感染：痰、血、脑脊液等培养；血常规、CRP（3天后）等。母婴同室儿科医师职责 1.每天早晚查房二次。
2.值班医师夜巡回查房一次。3.每班做好交班。
4.婴儿如有情况变化，给予及时治疗。
5.深入休养室，向产妇及家属宣传母乳喂养优点，并指导产妇母乳喂养。6.耐心解答产妇及家属提出母乳喂养过程中各种问题，并及时解决。7.做好婴儿出院指导、宣教。
8.进行工作总结和开展科研工作。NICU住院与观察标准 住院：
1.胎龄≤36周的早产儿，体重≤2.3kg的早产儿或足月小样儿。
2.病理新生儿（如呼吸困难、高胆、呕吐、感染、较大的头颅血肿、母有严重疾病如：血液、肝、肾、心、结缔组织等疾病）。3.重度窒息（Apgar评分≤3分）。留观：
1.巨大儿。
2.轻度窒息（Apgar评分≤6分，>3分）。3.羊水Ⅲ污染。
4.母亲有内科合发症或产科并发症，胎膜早破≥24小时。5.母亲全麻者。
6.胎方位为正枕后位。
7.因胎窘行产钳或剖宫产者。
以上观察24小时，有病情变化时，视具体情况而定。监护与处理
NICU监护内容与常规处理 特护者监护内容：
P、R、BP、T、SPO2、(CVP)、肤色、出入量（q2h、总结q8h）、GM、ＪＭ等。（极低出生体重儿3天内、超低出生体重儿7天内与体温不稳定者须监测深体温）。1.体温：暖箱或远红外以维持肛温36.7~37.3℃，（腋—肛）温〈0℃为适宜。暖箱温度参考范围：体重〈1.0：36℃；1~1.5：34℃；1.5~2：33℃。
2.血糖：维持2~7mmol/L范围。不稳定者测GM q4~8h，稳定后1~2次/日。1)低血糖：10%GS 2ml/Kg，1ml/min→5~8mg/Kg·min；如仍低改12.5~15%GS，8~10mg/Kg·min；如达12mg/Kg·min仍低予⑴、DXM 1~2mg/Kg·d，正常后24~48小时停用。⑵、胰高血糖素：1mg+10%GS 24ml维持24小时，同时予10%GS 6~8mg/Kg·min；⑶、肾上腺素对母糖尿病者有效。
2)高血糖：降低糖速度，补电解质，如高血糖未能控制或〉14 mmol/L可有以下处理：⑴、胰岛素1~3u/Kg·d，1~2次/日。⑵、0.1~0.2 u/Kg，皮下注射，q6~8h一般用一次即可，可重复。
4、电解质：
补电介质量（mmol）=（正常-患儿）mmol/L×0.6×体重 1)低钙：〈1.8 mmol/L 有症状或血钙〈1.5 mmol/L：10%葡萄糖酸钙2ml/Kg，第一天q8h、第二天q12h、第三天qd，第三天复查血钙。（血钙偏底，又无症状可待复查或先补一次。）晚期低钙注意同时补Vit D3。2)高钙：〉2.75 mmol/L
生理盐水10~20 ml/Kg+速尿1mg/Kg。3)低镁：〈0.6mmol/L 惊厥时予25%硫酸镁0.2~0.4 ml/Kg，肌注，早产儿可2.5%硫酸镁2~4 ml/Kg iv 〈1ml/min。q8~12h可重复，静注时如出现呼吸抑制可予10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。4)高镁：〉4 mmol/L
10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。5)低钠：〈120mmol/L
3%NaCl（ml）=（125-患儿血钠）mmol/L×0.6×体重÷0.5 按公式24小时内补总量1/2，48小时内逐步纠正。总需要量在48小时内补足，轻者可口服。稀释性低钠：体内过剩的水（L）=0.6×体重×（1—患儿钠mmol/140）以控制水量+速尿为主，症状明显的可补3%氯化钠。6)高钠：〉150mmol/L 单纯性需水（L）=0.6×体重×（患儿钠mmol/140—1）。补1/3~1/4张液，下降速度〈1mmol/L·h，或〈10mmol/L·d。7)低钾：〈3.5mmol/L。一般4~5 mmol/ Kg·d，（浓度〈0.3%，速度〈5 ml/ Kg·h〉 8)高钾：〉5.5mmol/L ⑴、6~6.5 mmol/L，EKG正常，停补钾，利尿。⑵、〉6.5 mmol/L：①10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/Kg，仅维持数分钟，如EKG无改善再用一次。②20%GS10 ml/Kg+胰岛素0.5u30分钟内注入。③5%SB3~5 ml/Kg。（②、③30~60分钟起效，维持数小时，可重复）④利尿。⑤肾衰者腹透。
4、酸碱平衡失调： 酸碱平衡代偿公式：
代酸：PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2 呼酸（急性）：△[HCO3-]= △PaCO2×0.1±3 呼酸（慢性）：△[HCO3-]= △PaCO2×0.35（HCO3-=24mmol/L，PaCO2=40mmHg）治疗：
呼酸：PCO2〉70mmHg或PH〈7.25需机械通气。
代酸：PH〈7.25或BE〉—10可纠酸。
混合性：首先改善通气，PH〈7.2或可小量纠酸。新生儿营养 能量需要：（超低出生体重儿除外）足月儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d；
第二周：80~100 Kcal/Kg·d；
≥3周：100~120 Kcal/Kg·d； 早产儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d；
第二周：80~120 Kcal/Kg·d；
≥3周：160~180 Kcal/Kg·d； 肠道营养：
尽早开奶，按需哺乳。早产儿、窒息儿、严重缺氧、感染、贫血等并发症者延迟开奶，从1：1~2：1稀释配方奶或母乳开始。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、等情况须停止喂养。一般每次奶量〈25ml需q2h，≥25ml可q3h。喂养方法：见超低出生体重儿。
能量达到90ml/Kg·d能满足基础代谢需要，达到120ml/Kg·d可停肠外营养。静脉高营养方案：
1.糖：以维持血糖正常为准。早产儿4~6mg/Kg·min，足月儿6~8 mg/Kg·min。
2.氨基酸：8.5%乐凡命氨基酸，非蛋白热卡达50Kcal/kg·d/开始，0.5g/kg·d（极低出生体重儿第一天开始），每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0 g/kg·d，输入浓度1.5~2.0%。3.脂肪酸：20%脂肪乳剂，5天后黄疸减轻后开始，0.5g/kg·d，每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0 g/kg·d，速度〈0.12g/kg·h。
4.水乐维他：1ml/Kg·d。
5.矿物质：3天后开始补钠与钾，钠：2~5mmol/Kg·d（10%氯化钠1.2~2.9ml/ Kg·d）；钾：2~3 mmol/Kg·d（10%氯化钾1~1.5ml/ Kg·d，不超过2~3 ml/ Kg·d）。2周后全部静脉者+VitD3。6.水：
不同日龄水维持量（ml/Kg·d）出生时体重 1000~1500 1500~2500 〉2500 第1天 65 60~80 60~80 第2天 80 80~100 80~100 3~7天 100~150 110~140 100~140 2~4周 140~180 120~160 120~160 注意：全部静脉高营养者90%生理需要量。并发其他疾病时按相应治疗常规处理。氧疗
新生儿SPO2〈0.85，有缺氧症状（如发绀、肌张力降低、心率增快或减慢），除外右向左分流先心，即予氧疗。1.面罩吸氧：
吸氧浓度（%）=21+氧流量（L/分）×4 尽量低浓度、间隙给氧，以能维持血气正常的最低范围为宜。（暖箱给氧浓度参照暖箱标准）。2.简易鼻塞CPAP：用于Ⅰ型呼吸衰竭。应用时间〈6小时。氧流量3~5 L/分，PEEP分别2~4CmH2O、4~6 CmH2O、6~8 CmH2O代表低、中、高压。注意测血气，无效者及时改机械通气。
3.机械通气： 1)械通气指针：
a)吸氧浓度〉0.6，PaO2仍〈60mmHg； b)PaCO2〉70mmHg伴PH〈7.25； c)反复呼吸暂停或无有效呼吸。2)初调参数：
ＦｉＯ２：同上机前。
MV： 140~220ml/Kg·min，3~4Kg达800~1200 ml/Kg·min（需经常检查）。
VG：5~6 ml/Kg。
VT：足月儿：6~8 ml/Kg，早产儿：10~12ml/Kg。
气漏：〈20%（需经常检查）。
流量：6~8L/min。
同步化率达50%，最好达80%（需经常检查）。
如发生气胸、PPHN、常频疗效不佳时换高频通气。
病名 ＰＩＰ ＣｍＨ２Ｏ ＰＥＥＰ ＣｍＨ２Ｏ ＲＲ ｂｐｍ Ｔｉ ｓ
呼吸暂停 １８～１５ ２～４ ２０ ０.５ ＲＤＳ ２０～３０ ４～８ ３０～４０ ０.５～１ ＭＡＳ ２０ ０～２ ３０～４０ ０.５～０.６ 肺炎
２０～２５ ２～３ ３０～４０ ０.５～０.６ 肺出血 ２０～２５ 4～6 ４０
０.６～0.75 3)调节幅度：
ＰＩＰ：２～５ＣｍＨ２Ｏ；ＰＥＥＰ：１～２ ＣｍＨ２Ｏ；Ｔｉ：０.１～０.２ｓ；ＲＲ：
５ｂｐｍ；ＦｉＯ２：０.０５。4)撤机指针：
ＳＰＯ２稳定，情况良好，吸痰能耐受，血气正常。ＰＩＰ〈１８ＣｍＨ２Ｏ；ＰＥＥＰ＝２ＣｍＨ２Ｏ；ＲＲ〈１５～５ｂｐｍ；ＦｉＯ２：０.４时可撤机或转ＣＰＡＰ（ＰＥＥＰ不变，ＦｉＯ２：增加０.０５～０.１），维持４小时撤机。5)机械通气时其他治疗：
适当控制液体量，以维持心、肾、脑的功能和水电酸硷平衡，防止继发感染。新生儿黄疸
诊断：明确病因。光疗： 指针：
1.足月儿：〉15mg/dl；
48h内足月儿或母婴室新生儿〉12mg/dl。2.早产儿：〉10mg/dl。
3.超低出生体重儿：出现黄疸即开始光疗。
一般选用间歇光疗，每次持续6~8小时。严重者持续时间可延长光疗时间，同时增加补液10~15%。换血： 1.指针：
1)RH溶血：红细胞压积〈0.45，胆红素上升〉8.6umol/L·H。2)ABO溶血：胆红素上升〉17.1umol/L·H。3)其他原因：胆红素达胆红素脑病警告值。2.选用血源：
ABO溶血：O型血球+AB型血浆或与新生儿同血型。
RH溶血：RH同母亲，ABO同新生儿或O型的血；如母AB型血或母子ABO血型相同可用同子血型RH阴性抗体阴性的全血。
3.途径：脐静脉、脐静脉+脐动脉、经肘静脉中心静脉。4.用血量：2×80/Kg。
5.换血速度：抽10~20ml（少量开始）→等量输入→推肝素液（6.25U/ml）→停5~8分钟→下次换血。总2~4小时完成，防止低血糖、低血钙（10%葡萄糖酸钙1~2ml/100ml血）。6.监护：EKG、GM、SPO2、P、R、T、BP（波动小于1.07Kpa）、中心静脉压（正常0.68±0.29 Kpa，4~12CmH2O）。
术前、术中、术后测肝功能、血常规、电解质、血气。禁食，情况稳定确定有肠蠕动后开奶，密切观察，防止NEC。
7、保肝药物：肝得健5ml+5%GS50ml iv gtt qd 美能 5ml+5%GS25ml iv gtt qd 美能片 1/3~1/4 tid PICC 穿刺前准备：
1.开展穿刺前教育，病人家属签署同意书。2.准备用品： a)PICC穿刺包。
b)肝素帽1个，无菌手套2副，无菌生理盐水，无菌肝素盐水。3.选择静脉，定位、测量长度。
4.建立无菌区，消毒皮肤。穿刺时注意事项：
1.穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。
2.穿刺进针角度约20~300，直刺血管，见回血后降低角度进针少许，再送套管。3.避免穿刺过深而损伤神经。4.注意避免穿刺入动脉。
5.穿刺时避免损伤静脉内、外膜，以避免发生机械性静脉炎或渗漏。6.退出针蕊之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针蕊。7.有出血倾向的病人要求小心，注意加压止血。8.对免疫低下的病人应严格观察。穿刺后护理：
1.注意评估出血/血肿、渗血、感染等情况。2.做好穿刺后记录。
3.注意正确、及时更换敷料。4.正确冲管与封管。并发症孕妇婴儿的处理 甲状腺功能筛查：
母有甲状腺疾病史者新生儿全部须进行甲状腺功能检查。并需长期门诊随访。
1.甲亢新生儿筛查：静止期或活动期Graves甲亢（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）的妇女所生的新生儿均有可能发生甲亢。脐血：TSH〈0.1Mu/L，T3、T4正常或升高提示甲亢可能，2~5天（迟至8~9天）T3、T4升高甲亢确诊。
治疗：PTU10mg/Kg·d，定期复查，用药1~3月后可暂停观察，以排除暂时性甲亢。
2.甲退新生儿筛查：生后3~5天，TSH升高20~25Mu/L可能；1~4个月血清T4〈84nmol/L（6.5ug/dL）或/和TSH〉10Mu/L确诊。
治疗：首剂10~15ug/Kg·d，根据T4调整剂量，维持T410~14 ug/dl。母糖尿病：
测GM q2~4h至稳定；根据情况24h内测血钙、红细胞压积。母子血型不合：
留脐血，查血型、胆红素、溶血三项检查。保留脐静脉。如溶血确诊为新生儿溶血时尽早予IVIG、白蛋白、光疗等。严重者准备换血。妊高征应用较大量硫酸镁：
留脐血，查镁，注意肌张力、反应、呼吸。感染： 1.乙肝：
母HBV携带但非乙肝孕妇：
1)孕28周起HBIG200U或400U im q4w X 4次；
2)新生儿，体重》2Kg，生后即刻与2周时注射HBIG200U或100U二次，1、2、7个月注射疫苗三次。
或新生儿HBIG生后12小时内注射一次HBIG200U或100U同时注射疫苗0，1、6个月时注射第2、3次疫苗。2.衣原体：
新生儿生后即预防性予红霉素眼膏。3.新生儿衣原体结膜炎或肺炎：
红霉素50mg/Kg·d，qid×10~14天，口服。
4.尖锐湿疣：
新生儿期肛周多发性尖锐湿疣，婴儿期青少年喉头（声嘶、呼吸困难）。剖宫产难预防，无特殊治疗，需长期随访。5.疱疹：
破膜后4小时内剖宫可预防，如孕晚期母感染者需用阿昔洛韦预防性治疗。6.淋病：
1)预防性治疗：头孢三嗪25~50mg/Kg（最大〈125mg〉单次静脉或肌肉注射。2)预防眼炎：0.5%红霉素炎膏一次。
3)治疗眼炎：0.5%红霉素炎膏+头孢三嗪25~50mg/Kg（最大〈125mg〉单次静脉或肌肉注射。4)注意临床症状，及时发现败血症、化脑等感染，如符合诊断，按相应疾病治疗．无症状者第3天常规检查血常规、CRP甚至脑脊液。7.梅毒：
母经充分治疗者：
1)婴儿出生时血清学阳性，每月复查至8个月，如转阴，又无临床症状停止观察。2)婴儿出生时阴性，于1、2、3、6个月复查仍阴，又无临床症状停止观察。
3)无论出生时阴性或阳性，在复查中血清学滴度升高，或出现临床症状应立刻治疗。检查内容：
初生：TPHA、CSF、心电图等。1月：长骨摄片；
2月：血尿常规、心电图、TPHA；4月：TPHA； 6月：CSF、TPHA、心B超； 9月：TPHA； 12月：TPHA。治疗：
1)母孕早期与晚期分别用pro-peilline 80万u im gd×10d。2)新生儿脑脊液正常者：pro-peilline 5万u/Kg im gd×10d。3)脑脊液异常者：pro-peilline 5万u/Kg im或iv gd×10~15d。
4)疗程结束后2、4、6、9、12月复查血清学，直至VDRL转阴，神经梅毒6个月复查脑脊液。
母未经充分治疗者或无条件血清学随访者：应对婴儿进行治疗。排除感染前全部隔离． 8.结核：
1)母有活动性结核或新感染者新生儿全部进行隔离，认真检查、诊断与治疗。2)母结核病情稳定者婴儿常规拍胸片，暂不接种卡介苗，3~5周查OT后再决定。9.CMV感染：
分类：有症状感染；
无症状感染：无症状活动性感染---有病毒复制
潜伏性感染---无病毒复制
诊断标准：活动性感染实验室依据：
① 病毒分离阳性；②PP65阳性；③测得CMVmRNA；④CMV Ig M阳性。其中①~③中任意一项阳性即可，④参考。
临床表现：除外其它原因引起肝炎、肺炎、听力损伤等。
治疗：更昔洛韦：6mg/kg·iv·q12h。副作用：粒细胞减少发生率60%。能有效防止听力损伤恶化，而不是改善听力。新生儿分类与早产儿
新生儿分类
小于胎龄儿（SGA）：出生体重在10百份位以下的新生儿。适于胎龄儿（AGA）：出生体重在10~90百份位之间的新生儿。大于胎龄儿（LGA）：出生体重在90百份位以上的新生儿。
SGA：需明确引起宫内发育不良的原因，如：感染、慢性缺氧、染色体、母应用药物等。重点注意：血糖、红细胞增多、畸形等。
LGA：母糖尿病史或追查糖化血红蛋白。重点注意：血糖、血钙、胆红素、RDS、红细胞增多、畸形等。
注意：除适于胎龄足月儿外，其他新生儿均应按胎龄与体重的关系分类。（不同胎龄新生儿出生体重见附表）早产儿
低体重儿（1500~2300克）：
置暖箱，测血糖g4~8h，按需适当延迟开奶，先用2：1配方乳或母乳，Vit K1：5mg×3D。极低出生体重儿（1000~1500克）：
1.置暖箱，按特护要求监护生命指标，测血糖g4~6h至稳定后1~2次/天。2.每3天侧体重、身长，每周侧头围。3.3天内速液量控制在60~80ml/Kg·d。
4.可延迟24小时后开奶，先用2：1配方乳或母乳，尽量用早产儿配方乳喂养。5.常规用药：
1)Vit K1：5mg×3D。
2)氨茶碱：根据呼吸情况而定，首次5 mg/kg，维持2mg/kg，q12h。3)鲁米那：有缺氧史者用，首次10 mg/kg，维持5mg/kg·d，q12h。
并发症按相应疾病处理。超低出生体重的管理
定义：体重〈1000克；胎龄〈28周。
（超未成熟儿，ELBWI）监护：
T、R、P、BP（尽量用脐动脉插管）、SPO2、GM、血气、尿量（2-3ml/Kg·h）早期每天体重下降1~3%为适。
每天测体重、身长，每周测头围。
体重增加：出生体重/平均每日体重增加（g）：500~700/13；700~900/16；900~1200/20；1200~1500/24；1500~1800/26。注意：
1.尽量减少贴敷装置范围，防止皮肤糜烂、坏死。
2.循环容量为体重10%；水占体重90%；生理性体重下降可达20%。3.防止动作粗暴与振动，防止T、P、BP、SPO2、、血糖、输液速度等波动。分娩方式的选择：
有宫内窘迫、头颅发育停止、臀位、胎膜早破、宫内感染时争取剖宫产。体温管理：
生后马上擦干，薄膜保湿，在封闭式暖箱转运。（在常温下5分钟体温下降1℃）。暖箱温度36℃左右，窗口开放时间不能过长，以测定深部以维持深温度36.7~37.2℃为准，皮肤温度不可靠。湿度：
初生100%，3~4天后降至90%，以后逐渐下调。
呼吸管理：
因末梢通气功能单位较细小，第一次呼吸需压力〉30CmH2O。1.有哭声，心率〉100次/min，予面罩吸氧，（皮肤可吸收氧，注意氧浓度）否则需气管插管。
2.气管插管：0.25mm插管，深度6~7Cm，固定于左口角，外留4 Cm喉部较高，防止损伤气管。
3.表面活性物质：FiO2〉0.4，既予，120mg 分四个体位滴入，8~12小时后如FiO2仍〉0.3可重复1~2次。4.机械通气：
a)上机指征：PH〈7.25，PCO2〉7.89Kpa，需FiO2〉0.6（不用CPAP）。b)初调参数：（供参考，情况好转后及时调整）
CMV：PIP/PEEP：15/3CmH2O，RR：60bpm，FiO2：1.0。
HFO：MAP：15CmH2O，AMP20~30CmH2O，fiO2：1.0周波数15HZ，I：E：1：2 c)撤机：先降fiO2至0.30~0.40，PIP/PEEP：10~12/2~3CmH2O，RR：10bpm；
MAP〈5CmH2O，AMP〈10~13CmH2O。
+（多沙普仑0.2mg/Kg·h）DXM0.25 mg/Kg，q12h静脉或吸入。72小时后拔管成功率高。5.呼吸暂停：氨茶碱2~3 mg/Kg·d，q12h。保持血浓度5ug/ml。6.慢性肺疾患：（CLD）
诊断：排除先天畸形，日龄超过28天，由于肺功能异常需要持续给氧的呼吸窘迫，胸片有弥漫性泡沫阴影，或是不规则的条纹，可出现肺气肿样阴影。治疗：机械通气（尽量用低氧浓度与压力）；加强营养；尽量控制液体量、利尿（速尿1 mg/Kg·d，口服）；关闭动脉导管；解除气管痉挛氨茶碱（2 mg/Kg·d血浓度2~5mg/l）；小剂量DXM（DXM：0.5mg/Kg×3天→0.3mg/Kg×3天→0.2mg/Kg×3天→0.1mg/Kg×3天→0.1mg/Kg、god×1周）。
循环系统：
1.复苏：心率〈100次/分，须心脏按压，示、中指下压1~2Cm，100~120次/分。肾上腺素10倍稀释，0.1ml/Kg静脉或气管内滴入。
无失血者扩溶应慎重，防ICH（平均血压大约为胎龄数）。2.血管活性药：
多巴胺：〈2ug/Kg·min-----扩张肠、肾、脑血管；
2~10 ug/Kg·min-----增加心博出量；
〉10 ug/Kg·min-----血管收缩。（大剂量可能导致酸中毒）
多巴酚丁胺：2~10 ug/Kg·min-----增加心博出量。3.PDA：
诊断：杂音、心扩大，B超。
治疗：
1)禁食，无感染出血、肾衰、并其它先心。2)限水60~80 ml/Kg·d。
3)多巴胺或/和多巴酚丁胺以维持心率、血压正常。
4)消炎痛0.1~0.2 mg/Kg·次，q8~12h×2次，最大量24h内0.6 mg/Kg，无效者须手术治疗。
5)美林10~15mg/Kg·d，qd×3天。肠道营养：
1.为促进肠蠕动，减轻黄疸，生理盐水灌肠，qd。
2.喂养：最好母乳或早产儿配方乳，生后3~4天后，出现肠鸣音或/和排胎便后开奶。鼻饲（经口较好）第一次试喂糖水量：〉500g：1 ml/次，〈500 g：0.5 ml/次，3小时后回抽确定是否有残留（超过1/2注入量）。持续鼻饲喂养从0.5 ml/h×10h，间隙2小时。以后每天增加0.5 ml/h。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。
当体重〉1000克，胎龄〉32周，无呼吸暂停，改间隙鼻饲喂养；当体重〉1500克，胎龄〉35周，可停鼻饲，奶量达120 ml/Kg可停静脉输液。3.促进肠蠕动方法： 1)温生理盐水灌肠qd；
2)泛影葡胺稀释2~3倍，可做诊断性治疗；
3)红霉素10~20mg/Kg·d，数日后可改为3 mg/Kg·d 4.黄疸：出现黄疸即予光疗，持续8小时，暂停4~6小时，尽量予肠道营养、灌肠，必要时可用白蛋白。
5.胆汁淤积：直胆升高，B超胆囊〉3Cm，即可诊断。预防感染：
如出现无原因高血糖、硬肿、反应低下、体温不稳定、频繁呼吸暂停、即应考虑感染可能，及时查血培养、血常规、CRP、腰穿等检查。注意：DIC（BPC↓、Hb↓）、ICH（AT↓）、关节炎、脑膜炎。
治疗原则：一旦怀疑感染即开始抗生素治疗，一旦排除感染即停止抗生素；一旦怀疑感染即停止喂养，防止NEC。水电平衡：
1.隐性失水量50~150ml/Kg·d，与湿度密切相关。湿度为50%时输液量须从100 ml/Kg·d开始，当湿度达100%时，隐性失水量仅20ml/Kg·d输液量可从50~60 ml/Kg·d开始。减少了心肺脑等脏器的并发症。
2.低钠：3天内每天测3次（微量血）。1)早期低钠（0~1天）：由于抗利尿激素不足，稀释性低钠，控制输液量。2)晚期低钠：由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起，纯母乳喂养者更易发生，口服10%氯化钠10mmol/K g·d，维持血钠135 mmol/l左右。
3.高钠：补钠或纠酸不当引起。生后2~4天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。4.高钾：〉6.7 mmol/l，生后24小时是高峰，因肾滤过功能低引起。生后24小时内〉9 mmol/l为抢救基准，尿〈2 ml/Kg·h，或胎龄〈24周时应早期应用葡萄糖：胰岛素（5克：1单位），心电图异常：8.5%葡萄胎酸钙1~2mg/Kg，静脉慢推。室颤须心外按摩。5.补钾：〈5 mmol/l，开始补钾，1~2 mmol/K g·d。如已开始胃肠喂养可不需静脉补。6.代酸：生后4~6天即可能出现，补SB以维持PH7.25左右。7.代碱：应用利尿剂引起，补氯化钠。8.补液方案：
a)第一天：7.5~10%GS：5０~60 ml/Kg·d，测血钠q8h，维持钠135~145 mmol/l。b)第二天：增加10 ml/Kg·d，如高钠增加 20 ml/Kg·d。
c)第四天后：钠开始下降后补钠1~2 mmol/K g·d。
9.能量需要：基础代谢=30Kcal/Kg·d；+活动=50 Kcal/Kg·d +生长=120 Kcal/Kg·d（每天增加理想体重14克）。
a)糖：以维持正常血糖范围为准，争取达到5.6~8.4 mmol/l（100-150mg/dl）。如难以控制
高血糖予胰岛素0.01u/Kg·h，见效后减量。
b)脂肪：为防止高脂血症最好用母乳与中链脂
肪酸奶粉喂养。高脂血症在6~14天最易发生（发病时甘油三酯平均2.48~16.10 mmol/l，总胆固醇2.38~5.70 mmol/l）。10.静脉高营养：（见P12）
11.佝偻病：发生率53~93%，诊断：血磷下降、AKP升高，绕骨远端杯状缺损可有可无。颅内出血/脑室周围白质软化：
生后1~2天内B超；2周内：2~3次/周；2周~2月：1次/周；2个月后2周/次。胎龄34周后仍有呼吸暂停、吞咽功能不协调者注意脑室周围白质软化的发生，查MR或B超。贫血： 输血指针：
急性失血：AT〈0.35或急性下降〉10%； 使用呼吸机：Hb〈120g/L，AT〈0.35； 未使用呼吸机：Hb〈80g/L，AT〈0.25。治疗：
1.急性失血输血或浓缩红细胞，以维持AT〉0.4 2.慢性输浓缩红细胞，10~15ml/Kg，4~6h输入，心衰时控制在2 ml/Kg·h内，（3 ml/Kg提高Hb 10 g/L）。3.EPO ：（体重低于1500g）第14天开始，200Iu/Kg·d，qod，皮下注射，皮下注射，用药4周。铁2~4mg/Kg·d。
早产儿低T3综合征与暂时性甲低：
生后第二周查甲状腺功能，如伴T4低者诊断暂时性甲低，予优甲乐5~10u/Kg·d，住院期间每2周复查，出院后每三周复查，化验结果达正常开始减量，一般6月内停药。
如单纯T3低者诊断早产儿低T3综合征，如情况较好，无症状者可先观察，二周后复查。有症状者治疗同暂时性甲低。呼吸困难与呼吸系统疾病
1.监护与维持生命指针稳定（T、R、P、BP、SPO2、血糖、血气、尿量等）。监护与维持心、肾、脑等其他功能。2.氧疗。（见P14）
3.急性期控制输液量在60 ml/Kg·d。4.合理应用抗生素。
5.加强护理，延迟开奶，注意血气、胸片等动态变化。有窒息等其他情况按相应治疗常规进行。
新生儿窒息与复苏
清洁呼吸道，判断呼吸、循环、肌张力、肤色、胎龄
不良
保暖、清洁呼吸道*、刺激呼吸、给氧 30秒A
评价呼吸、循环、肌张力、肤色 无呼吸或 HR〉100 bpm HR〈100bpm 停止辅助呼吸 正压辅助呼吸*（40~60 bpm）
HR〈60bpm HR60~100 bpm 30秒 B
正压辅助呼吸+胸外按摩*（90 bpm）30秒 C HR〈60bpm（重复）肾上腺素注入 D 注意：
心率〈60bpm仍须复苏，〉100 bpm可停复苏。每步骤不能超过30秒。*表示可能需要气管插管。气管插管选择：
Wt〈1000g 2.5mm； Wt 1000~2000g 3mm Wt 2000~3000g 3.5mm； Wt 〉3000g 3.5~4mm 气管插管深度=Wt（Kg）+6（CM）（顶端至口角）。常用药物：
1.肾上腺素 1：10，000 0.1~0.3ml/Kg IV or IT（NS 1：1稀释）。2.扩溶：血浆、5%白蛋白、生理盐水 10 ml/Kg IV 5~10分钟给完。
3.钠络酮：0.01~0.013 mg/Kg 最大量0.1 mg/Kg（仅用于母有应用吗啡类药物史）。诊断：Apger，评分〈7分或脐动脉血气PH〈7.0。并发症：
1.神经系统：HIE、ICH、脑水肿。
2.呼吸系统：肺动脉高压、羊水吸入、羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎、肺出血、RDS。3.泌尿系统：肾功能衰竭（肾性、肾前性）。
4.循环系统：围产期心肌损伤、心衰、休克、DIC。5.酸碱平衡失调、代谢紊乱。常规增加检查项目：血气、胸片。
极低出生体重儿、有头围增大或神经系统症状的新生儿摄头颅CT，无症状者生后一个月查CT。治疗：
1.检测、维持T、R、P、BP、GM的稳定。
2.Vit K1：5mg×3D；极低出生体重儿或产钳等颅内出血高危因素者加立止血1KU×3D。3.Lumial首次15~20mg/Kg（早产儿10~15mg/Kg），维持5 mg/Kg·D×3D。4.延迟到24小时开奶，先用2：1配方乳或母乳。防止各系统并发症，出现并发症按相应情况处理。呼吸窘迫综合征（RDS）
应用表面活性物质（见超低体重儿）。胎粪吸入（MAS）
直接从气管插管内吸痰1~2次，洗胃后开奶。细菌感染性肺炎
根据可能的病原菌选用抗生素种类与疗程，如有肺不张等并发症时及时与体位引流等物理疗法。生后3天内查IgM，3天后查CRP。细菌性肺炎抗生素7~10天。日龄〉7天腰穿检查CSF常规。呼吸暂停
氨茶碱首次5mg/Kg，维持2mg/Kg，q12h。肺出血
1.气管内滴入：立止血0.2Ku+1ml NS，q20分×2~3次或肾上腺素1：10000，0.1~0.3ml/Kg
×2~3次。
2.静脉立止血1Ku。
3.纠正贫血：维持红细胞压积〉45%。
4.如血小板〈80×109/L可用肝素1u/Kg·h或6u/Kg，q6h，防止DIC。持续肺动脉高压（PPHN）诊断：
1.B超肺动脉压力升高：（轻度：20~40mmHg；中度40~60mmHg；重度〉60mmHg）。2.高氧试验：表明右向左分流存在。
3.高通气试验：机械通气，调节ＦｉＯ２１.０，ＲＲ６０ｂｐｍ，使ＰａＣＯ２５～１０min内降至３０～２０ｍｍＨｇ，ＰＨ７.４５～７.５５，ＰａＯ２明显上升。4.差异性青紫：导管前后ＰａＯ２差〉１５～２０ｍｍＨｇ。治疗：
1.镇静：吗啡０.１ｍｇ／Ｋｇ·ｈ或芬太尼３～８ｕｇ／Ｋｇ·ｈ。
2.机械通气维持ＳａＯ２９０～９５％，ＰａＣＯ２３０～４０ｍｍＨｇ，ＢＰ正常。纠酸维持ＰＨ７.４～７.５。
3.硫酸镁：５％ＭｇＳＯ４２００ｍｇ／Ｋｇ，ｉｖ，３０min；维持：２０～５０ｍｇ／Ｋｇ·ｈ。湿肺
速尿：1mg/Kg，镇静、控制液量。干肺综合征
羊膜早破〉3天，羊水少，气道塌陷，呼吸困难，须机械通气，24~36小时明显好转。消化系统 呕吐
鉴别呕吐原因，尽早确诊及时与外科联系。呕吐明显者及时胃肠引流，静脉高营养，防止水电失调。
1.羊水咽入：1%碳酸氢钠30~50ml洗胃，如仍有呕吐可重复洗胃。
2.幽门痉挛：喂奶前10~15分钟用1：10，000阿托品，从1滴开始加至面红为止。3.胃食道返流：体位+饮食。
4.吞咽动作不协调：体位，无效时需鼻饲，及时检查CT、MR等，明确颅内病变。5.胎粪性便秘：温生理盐水灌肠。呕血
西米替丁20~25mg/Kg胃内保留q8h。静脉立止血1ku，qd。
明确出血原因，注意全身性疾病引起出血，予相应治疗。鹅口疮
10~20万u/ml涂口。新生儿腹泻病
1.发现腹泻马上隔离，及时大便常规与培养（2次以上）。2.降低配方乳浓度或改用婴儿腹泻专用奶方。3.助消化、微生物调节剂和肠黏膜保护剂。4.明确病因后予对因治疗。5.补液：
新生儿补液方案（Kg，ml）失水程度
出生体重/补液量 出生体重/补液量 轻度
〈2.5/150~200 ≥2.5/120~150 中度
〈2.5/200~250 ≥2.5/150~200 重度
〈2.5/250~300 ≥2.5/200~25 补液种类：1/2总量为累积损失量，8小时左右输入，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液。几种混合液配制（ml）溶液种类 5%或10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 2：1等张液 500 30 47 1：1液 500 20 —
1：2液 500 15 —
1：4液 500 10 —
2：3：1液 500 15 24 4：3：2液 500 20 33 *加入各液量为整数，配制成近似液。注意：
1.扩溶20ml/Kg应从补液总量中减去。2.经肠道进液量应计算在内。
3.记录尿量，可先补1/2~2/3，根据脱水情况与尿量纠正补液量。坏死性小肠炎（NEC）
1.禁食：绝对禁食至大便隐血转阴，腹张消失与出现肠鸣音。先试喂开水3~5ml→5%糖开水3~5ml×2次→母乳或1：1配方乳3~5ml，逐渐增加。如出现呕吐、腹张、肠鸣音消失、残留〉2ml再于禁食。症状消失后从新开始。2.静脉高营养。
3.抗生素：选用1~2种抗生素。
4.如出现休克等并发症时按相应治疗常规进行。5.外科治疗指针：
出现气腹或腹膜炎征象，或内科治疗病情未能控制，休克、酸中毒等难以纠正。循环系统 心力衰竭
1.重症监护：生命指针正常与稳定。镇静、吸氧、利尿、控制液量（急性期60~80ml/Kg·d）以维持尿量1~3ml/ Kg·h为准，维持电解质正常。2.洋地黄类药物： 1)地高辛（静脉）： 洋地黄化量：
早产儿：1000~1500：0.02~0.025mg/Kg；
1500~2000克：0.025~0.03mg/Kg； 足月儿：0.04mg/Kg（一月后0.05mg/Kg）
先用1/3~1/2量，余量分2~3次，间隔4~8小时给药。维持：每天总量为洋地黄化量1/4，q12h。2)西地兰（静脉）：0.01~0.015 mg/Kg，必要时2~3小时可重复1~2次改用地高辛。注意：
1)心率〈120次暂停用，〈100心电图检查。
2)地高辛有效血浓度2~3ng/ml，中毒时大多〉4ng/ml。3)维持血钾浓度。
4)中毒性心肌炎、缺氧性心肌、超低体重儿等易中毒，减少用量。3.儿茶芬胺类：
1)多巴胺：3~5 mg/Kg·min。用于低心排时。2)多巴酚丁胺：5~10 mg/Kg·min。
3)异丙基肾上腺素：0.05~0.1ug/Kg·min，濒死状态伴心动过缓心衰和完全性传导阻滞心衰。
4.血管扩张剂：
1)开搏通：0.1 mg/Kg·次开始，2~3次/天，渐加至1 mg /Kg·d。2)酚妥拉明：0.5~5 ug/Kg·min。
心率失常 高危早搏：
包括：多源、成对、R on T、提高指数R-V/QT〈1。治疗：心律平、已胺碘呋酮、心得安。室上性陈发性心动过速：
EKG：心室率240~260次/分，P波消失。治疗：
1)冰袋或冰毛巾（0~4℃）放在口周10~15“，3~5分钟后可重复。2)地高辛、西地兰（同心力衰竭）：伴心衰时首选。3)心律平：首选，但伴心衰、传导阻滞禁用。首剂5~7 mg /Kg，以后15~20 mg /Kg·dq3~4h。4)心得安：伴心衰、传导阻滞禁用，0.1~0.2.mg /Kg，静脉用不少于10分钟。10分钟后可重复一次，以后q8h。室性心动过速：
利多卡因：1mg/Kg+10%GS静脉慢推，10~30分钟后可重复，总量〈5mg/Kg，维持10~15ug/Kg·min。房室传导阻滞：
心率〉55次/分观察；心率〈55次/分阿托品0.01~0.03 mg/Kg，需要时可10~15分钟重复一次，最大量0.04 mg/Kg。或异丙肾上腺素。先天性心脏病 室间隔缺损：
膜周部、肌部小室缺有自闭可能，可等待3－5岁手术，但如果发生肺炎、心衰，应尽早手术。
漏斗部室缺（又称干下型）：罕有自闭，时间过长可造成肺动脉瓣脱垂，关闭不全，应尽早手术。
动脉导管未闭：
理想手术年龄2－4岁。如果发生难以控制的肺炎、心衰，尽早手术。房间隔缺损： ASD<4mm可自闭。
Qp/Qs>1.5/1应手术，手术年龄2岁。法洛氏四联症：
手术年龄：6个月至2－3岁 肺动脉瓣狭窄：
手术适应征：心脏扩大或右室压力>70mmHg 完全性大血管错位：
室隔完整：手术年龄<2周。休克
休克评分标准 评分 血压 脉搏 皮肤温度 肤色
皮肤指压转红 0 正常 正常 正常 正常 正常 稍低 弱 发凉 苍白 轻度变慢 2 低于正常20%以上 触不到 冷 发花 严重变慢 注意：
1.0~3分：轻度休克；~6分：中度休克；~10分：重度休克。2.血压下降：足月儿〈6.6Kpa（50mmHg），早产儿〈5.33Kpa（40mmHg），脉压差〈4.0Kpa（30mmHg）。
3.皮肤指压转红（毛细血管充盈时间）：〉1秒轻度；
〉3秒重度。
4.中心静脉压正常：4~12cmH2O。
5.尿量：少尿〈1ml/kg·h，无尿〈0.5ml/kg·h。治疗：
1.低血溶量性：
1)2：1等张液15~20 ml/kg，30min内或血10~15 ml/kg，60~90min内。2)1/2张液10 ml/kg，3~4小时内。3)1/5张液4~6ml/kg·h，维持。2.心源性、感染性休克： 1)5%碳酸氢钠（BE×kg×0.5），30min内，或血浆：5~10 ml/kg，60~90min内。2)1/2张液10 ml/kg，3~4小时内。（感染性休克可重复1~2次）3)1/5张液3~4ml/kg·h，维持。3.失血性休克： 1)急性：BP〈3.3Kpa，红细胞压积〈0.4应输血；红细胞压积〉0.45可输白蛋白。剂量10~20 ml/kg，扩溶速度2~3 ml/kg·min，使BP达〈4.7~5.3Kpa。2)慢性：〈5.3Kpa，红细胞压积〈0.4可输血。
（6ml全血或3ml浓缩红细胞提高血红蛋白10g/L）
4.血管活性药：多巴胺、多巴酚丁胺与异丙肾上腺素，后者可与多巴胺合用于心率〈120次者，0.1~1.0ug/ kg·min，维持心率160次左右。5.肝素：血小板〈80×109/L，1u/kg。
注意：呼吸功能，尽早予机械通气，改善缺氧状况。疗效评价：
维持BP、P、MAP、中心静脉压稳定外，应注意维持PH〉7.2，乳酸、阴离子间隙等的恢复。血液系统
红细胞增多症-高粘滞度综合征
诊断：静脉红细胞压积≥.065，血粘滞度〉18cps，11.5sec-1。治疗：红细胞压积0.65~0.7，无症状观察；〉0.7换血。
部分换血量（ml）=体重×80×（实际红细胞压积-0.65）÷实际红细胞压积。一般46~90ml。新生儿出血症
Vit K15mg×3天。
常规检查：血常规、PT、KPTT，明确内脏出血情况。注意：早发型与晚发型易发生颅内出血
与血友病等其他出血性疾病鉴别 DIC 诊断：
1.临床表现：严重基础疾病+出血症状、休克等。2.实验室检查：
1)血常规：血小板进行性下降、红细胞碎片。2)凝血检查：
凝血时间：正常7~12分（试管法），高凝期缩短，低凝期延长。凝血酶原时间（PT）：4天内≥20秒，〉5天≥15秒。
KPTT：〉45秒。纤维蛋白原：〈160mg/dl（半定量法〈1：32〉有意义，〈117mg//dl为诊断标准。3)纤溶检查：
血浆凝血酶时间（TT）：正常新生儿19~44秒，比对照组超过3秒有意义。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）：阳性。注意24小时内60%正常新生儿可阳性；DIC晚期3p可阴性。
4)其他：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、Ⅷ、Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白（B-TG）等。筛选试验：血小板减少；PT延长；KPTT延长；纤维蛋白减少。确诊试验：FDP增多；Ⅷ、Ⅴ因子减少；TT延长。治疗：
1.对因治疗：对因，维持生命指针稳定。
2.扩溶、纠正酸碱平衡：低右10~15ml/Kg，以后5~10ml/Kg，每 6~12小时一次，总量20~25ml/Kg。
3.肝素：0.25~0.5 mg/Kg+15~20ml GS，30~60分钟滴入，4~6小时可重复，维持试管法凝血时间20~25分钟。
小剂量肝素：0.25mg/Kg，皮下注射q12h，用药到PT、kptt、纤维蛋白原正常。4.补充凝血因子：鲜血、血浆、血小板。
（输血小板剂量：250ML血＝10U血小板, 10U/M2提高血小板1万，2kg＝0.15m2，3.3kg＝0.2m2。一般10u血小板可提高2kg早产儿6.6万/MM3，3.3kg新生儿5万/MM3，也可以一次1U，也可以0.5U q3d）1u冷凝淀物=200ml血浆。
一般方案：小剂量肝素+血小板+血浆，根据试验结果调节用量，用药到血小板》5万/MM3，纤维蛋白原》150mg/dl。其他治疗方法无效时换血。新生儿败血症 诊断标准：
1.临床诊断：全身表现与各系统表现。2.细菌学检查：细菌培养。
病原体抗原及DNA检验。3.非特异性检查：
1)WBC〉25×109/L（≤3d）；WBC〉20×109/L（3d后）或WBC〈5×109/L。
2)杆状核/中性粒细胞≥0.16。3)CRP≥8ug/ML。4)BPC≤100×109/L。5)血沉≥15mm/h。
确诊：具有临床表现并符合以下任何一条。1)血培养或无菌体腔培养出致病菌。
2)血培养出条件致病菌与无菌体腔、导管头或另一次血培养细菌相同。临床诊断：具有临床表现并符合以下任何一条。1)非特异性检查≥2项。
2)血标本病原体抗原或DNA检验阳性。治疗：
一般疗程7~14天，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌可能需3~4周。化脑：G+球菌2周，G-杆菌3周或脑脊液正常后1周。泌尿系统
急性肾功能衰竭（ARF）
诊断：
1.生后48小时无排尿，或生后无尿（〈0.5ml/Kg·h〉或少尿（〈1ml/Kg·h〉。
2.氮质血症：SCr≥88~142umol/L，BUN≥7.5~11mmol/L；或每日增加SCr≥44umol/L，BUN≥3.57mmol/L。
3.其他：酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭、惊厥、呕吐等。治疗：
1.早期：速尿、多巴胺等。2.少尿期： 1)控制液量：
补液量=不显性失水+前日尿量+胃肠引流
（不显性失水：足月儿30ml/Kg·d，早产儿50~70 ml/Kg·d）以控制体重不增或下降1~2%，血钠130mol/L左右。
2)营养：能量40Kcal/Kg·d以上。以糖脂肪为主。补充维生素，防止与纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。
3)腹透指针：①心力衰竭、肺水肿、脑病；②不能控制的酸中毒PH〈7.1；③治疗无效的高钾；④BUN〉35.7mmol/L，或每天升高〉11.21mmol/L。神经系统
新生儿缺氧缺血性脑病 治疗：
1.3天内治疗：
三项支持：维持血糖、血气、血压与心率的稳定。三项对症： 1)止惊：
鲁米那：首次：10~15mg/Kg，最大量30mg/Kg，维持量5mg/Kg·d。
苯妥英钠负荷量15~20mg/Kg，速度〈5mg/Kg·min，维持量5mg/Kg·d。心电监护。2)降颅压：限制水、速尿、甘露醇（0.25~0.5g/Kg·次）。3)消除脑干症状：纳洛酮：0.4mg+10%GS40ml/4h，iv、gtt。2.4~10天治疗：脑细胞营养药物。3.10天后治疗：药物治疗+功能锻炼。
新生儿颅内出血 早期治疗同HIE。脑积水：
乙酰唑胺：20~40 mg/Kg·d；引流。
连续腰穿：Ⅲ以上脑室出血或短期内进行性增大者，生后1~3周内腰穿，每天放5~14ml，至脑室明显缩小，延长腰穿间隙。
先天性甲状腺功能低下
疾病筛查异常者复查血清甲状腺功能。做好门诊登记，结果筛查科室。对用过碘制剂者特别注意。
治疗：优甲乐5~10u/Kg·d，增加剂量，维持T3、T4正常，TSH降到20以下即可以。结果达正常开始减量，3`4岁时试停药1月。6月内：复查Q6W 6月后：复查Q2M
按体重求体表面积 体重（Kg）2 3 4 5 体表面积（m2）0.12 0.20 0.23 0.25 新生儿甲状腺功能正常值 荧光法： 项目 ≤1周
1周~2月 T3 1.1~1.2 nmol/L 1.8~3.0 nmol/L T4 182~299 nmol/L 143~273 nmol/L FT3 4.6~9.0prod/L 4.6~9.0prod/L FT4 6.5~29.9prod/L 6.5~29.9prod/L TSH
〈15mIu/L 4~9 mIu/L TBG12~30mg/L，甲状腺球蛋白〈50ug/L。
放免法： 年龄 T4nmol/L（ug/dl）T3nmol/L（ng/ml）TSHuU/ml 脐血
132.6（10.2）0.69（0.45）9 1~3天
223.6（17.2）2.23（1.45）8 1~2周
171.6（13.2）3.85（2.50）----2~4周
143.0（11.0）2.46（1.60）4 1~4月
133.9（10.3）2.51（1.63）〈2.5 4~12月
145.3（11.1）2.69（1.75）2.1 1~5岁
130.5（10.5）2.58（1.68）2.0 5~10岁
120.9（9.3）2.29（1.49）2.0
脐血检查项目 孕妇并发症 脐血检查项目 母子血型不合者
（母“O”或“RH—”）定血型
可能者查溶血三项：Coomb‘s test、抗体释放试验、游离抗体。甲状腺疾病史 T3、T4、TSH 糖尿病
糖、钙、红细胞压积 乙肝(大、小三阳)乙肝二对半 Troch（+）Troch 梅毒
RPR、TPHA 母术前四项未检查者 术前四项未检查 大量使用硫酸镁 钙、镁
羊膜早破〉12小时或母有细菌感染 IgM
抗凝肝素浓度：冲管道：10u/ml，维持：0.5~1u/ml；脐A只能用维持液，速度2ml/min时可以用生理盐水，速度1ml/min时用含肝素维持液。注意：
1.静脉插管过深达心房提示：①心率紊乱；②小气泡波动。2.插管后摄片明确插管位置后才能使用。3.脐A插管时注意下肢血供，拨管要慢。
乙型肝炎病毒母婴传播阻断建议（中华儿科2008.4：263）
1、携带HBV的非乙型肝炎孕妇在28周开始注射HBIG 200U或400U，X4次，HBsAg、HBeAg双阳或HBV DNA+者用400U。以最后一次，产前1周内最重要。
2、体重大于2kg，HBV高危儿生后12小时内注射HBIG 200U或100U，同时接种疫苗10ug，1、6月分别注射第2、3次；也可以生后注射HBIG 200U或100U，半月后再注射HBIG 1次，并于生后，1、2、7月分别注射疫苗10ug。
3、HBsAg、HBeAg双阳或HBV DNA+建议人工喂养。
4、婴儿每年复查1次，如，再注射疫苗10ug，一月后复查抗HBs应达10U/ml以上。
第五篇：康复科诊疗常规
康 复 科 诊 疗 常 规
脑卒中
【概述】
康复住院标准 经急性期临床药物治疗和/或手术治疗（一般约2-4周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合下列条件：
1、神经学症状不再恶化；
2、不出现需手术处理的病情变化；
3、无其它重要脏器的严重功能障碍；
4、CT等影像学检查未见病情变化。【临床表现】
临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。【实验室及其他检查】
（一）一般检查
1、三大检查常规。
2、常规血液生化检查，尿细菌检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、胸片及相关部位X线检查。
5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6、神经电生理检查（含运动诱发电位）检查。
7、心、肺功能检查。
（二）选择性检查
1、脑脊液检查
适应症：疑有颅内感染，颅内高/低压或脑脊液循环功能障碍等情况。需要了解脑脊液理化性质，观察颅内压力变化时。
2、TCD检查
适应症：需要了解颅内血管闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液变化等情况及颅内压增高的探测等。
3、脑电图、脑地形图检查
适应症：（1）需要明确癫痫诊断时，（2）需协助其它颅内占位和颅内感染诊断时，（3）出现意识障碍时，（4）需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
4、头颅CT和MRI检查
适应症：（1）入院时需进一步明确诊断，（2）病情发生变化，有加剧或再次出血、梗死等迹象时，（3）合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时，（4）其它情况需要CT和MRI检查才能明确诊断时。
5、诱发电位检查
适应症：需鉴别诊断及判断预后时。
6、心脏彩超、颈部彩超检查
适应症：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
7、心、肺功能检查
适应症：疑有心、肺功能减退时，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处 方。【诊断】
符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】
一、临床治疗规范
（一）临床常规治疗
1、基础病治疗：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等治疗；
2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑社经营养、对症支持治疗等；
3、改善语言、认知、精神、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和临床技术选用。
4、中医中药治疗。
（二）常见并发症处理
1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的治疗；
2、痉挛：各类抗痉挛口服药、社经阻滞（或溶解）治疗、矫形器应用或手术治疗。
3、精神障碍：选用精神药物或行为心理治疗；
4、压疮：体位处理、换药或手术治疗等；深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。
5、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合症：消炎镇痛药物，矫形器配置等。
6、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿的防治等。
二、医疗康复规范
（一）功能评价
入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：
1、躯体功能评价
肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、协调评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、辅助器具使用评价，上肢神经损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢神经损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。
2、精神心理评价：存在相关问题者进行认知功能评价、人格评价、情绪评价。
3、语言、吞咽功能评价：首先进行失语症和构音障碍筛查，对存在或可凝存在失语症和构音障碍者需进一步进行失语症标准检查和构音障碍检查，必要时需进行吞咽障碍评价、肺活量检查。
（二）康复治疗规范 1.物理治疗
（1）运动治疗：早期主要进行床上良肢位的摆放、翻身训练、呼吸训练、坐位平衡训练、转移训练、关节活动度训练、血管舒缩性训练等。
恢复期继续进行关节活动度训练、牵伸训练、呼吸训练等，并进行患侧肢体的运动控制训练，以及各种体位的变换及转移训练，同时进行站立床治疗及坐、跪、站立位的平衡训练和步行训练等。
后期在继续加强前期治疗的基础上，根据患者运动控制能功、肌力、平衡功能等情况，循序渐进地进行减重步行、辅助步行、独立步行等。（2）物理因子治疗：
选用超短波疗法、气压治疗、电磁波疗法、直流电疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈疗法等。（3）水疗：根据患者具体情况可进行水中运动治疗等。2.作业治疗
（1）认知训练：对有认知障碍者根据认知评价结果进行定向、记忆、注意、思维、计算等 训练，严重病人早期可进行多种感觉刺激以提高认知能力，有条件的音位可进行电脑辅助认知训练等。
（2）知觉障碍治疗：对存在知觉障碍者进行相应的失认症训练和失用症训练，训练内容根据知觉评价结果可选择视扫描、颜色辨认、图形辨认、图像辨认训练和空间结构、位置关系训练等，得供必要的辅助训练标认和器具，并结合实际生活和工作场景进行训练。（3）日常生活活动（ADL）训练：早期 可在床边进行平衡、进食、穿衣、转移等训练，情况允许尽量到治疗室进行训练，内容包括平衡、进食、穿衣、转移、步行、入厕、洗澡、个人卫生等方面，并在患者实际生活环境中或尽量模拟真实生活环境进行训练。
（4）上肢功能训练：通过有选择的作业活动来提高运动控制能功，维持和改善上肢关节活动降低肌张力、减轻疼痛，提高手的灵活性和实用功能。
（5）功能训练指导：包括日常生活活动指导，辅助器具使用训练和指导，并对有需要的患者进行环境改造指导和环境适应训练。
3、语言治疗：对构音障碍者进行构音训练、发音训练、交流能功训练等，存在失语症的患者需进行听、说、读、写、计算、交流能力等内容的语言训练。部份患者需进行摄食-吞咽训练等。存在言语失用者需首选进行针对性训练。
4、中医康治疗
（1）针刺治疗：采取分期治疗和辨证治疗相结合，取穴以阳经为主、阴经为辅。（2）推拿治疗：一般在中风后二周开始推拿治疗，以益气血、通经络、调补肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法以滚、按、揉、搓、擦等为主。
（3）其它治疗:电针、艾灸、头皮针、水针、穴位注射、火罐、中药治疗等。5.辅助技术
早期或严重病例需配置普通轮椅，足下垂或内翻患者需配置踝足矫形器，膝关节不稳定者需配置膝踝足矫形器，平衡障碍患者需配置四脚杖或手杖，手功能障碍者需配置必要的生活自助器具如进食自助具等，预防和治疗肩关节半脱位可使用肩托，部份患者需使用手功能位矫形器或抗痉挛矫形器。
（三）康复护理规范 1.康复护理评估
包括皮肤状况、压疮发生危险因素评分、安全危险因素、二便功能、对疾病知识掌握程度的评价。2.康复护理（1）体位护理：良肢位摆放、体位变换、体位转移等；（2）膀胱与肠道功能训练、二便管理；
（3）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、日常生活活动（ADL）、站立步行、吞咽、语言交流等延续性训练。
（4）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理，各类感染的预防及护理，肩痛、压疮的预防及护理，尿失禁护理，预防深静脉栓塞、关节挛缩及用综合症的护理等。3.心理护理、家庭康复及社区康复护理指导
三、职业社会康复规范
（一）职业康复 1.职业康复评价
进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、主动用力一致性评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。2.职业康复
根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案，四肢瘫患者可利用上肢残余功能，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具或改良设备；截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。
（1）职业咨询：协助患者选择适合自己的职业发展方向，制订潜在的工作目标。（2）就业选配：根据患者的残疾程度、认知功能、躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。
（3）技能培训：具体可根据患者认知、躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。
（二）社会康复 1.社会康复评价
行为评价、伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估、家居环境评估。对有需要的患者进行家居环境评估。2.社会康复
主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。
（3）长期病患照顾者指导：主要针对长期病患照顾者的情绪压力纾缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等的指导。
（4）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
（5）加减环境无障碍改造指导：由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。
（6）家庭财政安排与未来生计指导：协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排。提高他们应对未来变化的能力。
（7）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。
（8）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调，协助患者适应社区生活。
四、康复出院标准
生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：
1、已达到康复住院时限。
2、无严重并发症或并发症已控制。
3、已达到预期康复目标。
颅脑损伤
【概述】 和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤以及各种钝利器对头部的伤害。常与身体其他部位的损伤合并存在。预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，功能锻炼，神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
截瘫
【概述】
一、康复住院标准
伤后经临床治疗，生命体征相对稳定，并符合下列条件：
1、脊柱稳定者，经手术或保守治疗后2-3周，仍有神经功能障碍。
2、脊柱不稳定者，经手术减压及脊柱内固定术后4-6周，仍有神经功能障碍。
3、上颈段脊髓损伤者，经临床治疗6-8周，脊柱稳定，无严重呼吸功能障碍。
二、康复住院时限
颈髓损伤康复住院时间不超过6个月。
胸髓损伤康复住院时间不超过4个月。
腰髓损伤、脊髓圆锥或马尾损伤康复住院时间不超过2个月。
患者已到出院时间，仍有康复治疗价值者，或仍有需要住院治疗的并发症，经申请批准后可以继续住院治疗。【临床表现】
截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。颈椎脊髓损伤往往引起四肢瘫。其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。早期为弛缓性瘫痪，约3～4周后，逐渐转为痉挛性瘫痪。截瘫病因与脊髓外伤或本身病变有关。【实验室及其他检查】
（一）一般检查
1、三大检查常规。
2、常规血液生化检查，尿细菌检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、胸片及相关部位X线检查。
5、心、肺功能检查。
（二）选择性检查（有适应征并经副主任医师以上医师批准）
1、膀胱镜
适应征：脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。
2、泌尿系造影检查
适应征：反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。
3、膀胱容量测定
适应征：脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。
4、脊柱或脊髓CT或MRI检查
适应征：因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。【诊断】
符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】
一、临床治疗规范
1、中医特色康复治疗
（1）针刺治疗：以疏通督脉为原则，选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主，并辨证加减。
1）气虚血瘀：阳明经为多气多血之经，阳明通畅，正气得
以扶助，使机体功能得以恢复。取手足阳经穴位，以达调和经脉、滋生气血作用。上肢：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷 下肢：环跳、阳陵泉、足三里、解溪；躯干：脾俞。
2）肝肾亏虚证型：滋养肝肾，通经活络。一般刺病侧穴位，病程较久者先刺健侧，后刺患侧，即补健侧、泻患侧。取穴：百会、肾俞、太溪、悬钟
脑为髓海，督脉入络于脑，取百会调气血以荣脑髓，肾俞、太溪俞原相配，补肾益髓，悬钟为髓之会，益髓健脑。
（2）推拿治疗：以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法，手法宜轻，2、延续性临床治疗：神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。
二、医疗康复规范
（一）功能评价
入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：
1、躯体功能评价
脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价（四肢瘫患者适用）、日常生活活动（ADL）评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价，可步行者需进行步态分析。
2、精神心理评价 情绪评价、人格评价等。
（二）康复治疗规范
1、物理治疗（1）运动治疗：
A、胸1以上平面脊髓损伤（四肢瘫）
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。
早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练）、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。
康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）。B、胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。
早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移）、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行站立训练（通过辅助器具或治疗师的帮助）、步行训练（借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等）、耐力增强后可以进行跨越障碍，上下台阶，摔倒及摔倒后起立等训练。（2）物理因子治疗：
早期：选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等，循经走行，疏通经络，促进气血运行，以改善血液循环，促进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生。
中期：红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激（NMES）等。血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气得温则行，得寒则凝，热疗可促进气血运行，气血循经走行，则运行通畅，故上述疗法可促进血液循环，防止淤血阻滞经络，降低肌张力，防止肌肉萎缩，改善血液循环，促进肢体功能恢复。
恢复期：选用紫外线、激光、红外线等，以改善血液循环，压疮的预防和治疗。
2、作业治疗
（1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。
（2）日常生活活动（ADL）训练：首先进行床上翻身及坐位平衡训练，当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练，同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床、厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。（3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移），上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。
（4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM），四肢瘫患者进行手灵活性训练。
（5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。（6）辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。（7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。
三、康复恢复的预期目标
（1）颈髓损伤：根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器（AFO）等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，座便器、洗澡椅可根据情况选用。（2）胸1-4脊髓损伤：常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器（RGO等）或髋膝踝足矫形器（HKAFO），配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。
（3）胸5-腰2脊髓损伤: 大部分患者可通过截瘫步行矫形器（RGO）或膝踝足矫形器（KAFO）配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器（AFO）维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。
（4）腰3及以下脊髓损伤：多数应用踝足矫形器（AFO）、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。
四、康复出院标准
生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：
1、已达到预期康复目标
2、无严重并发症或并发症已控制。
3、回归家庭或社区的条件已成熟。
周围神经损伤
【概述】
康复住院标准 经保守治疗和/或手术治疗（一般1-2周）后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，影响日常生活能力和工作能力，并符合下列条件：
1、合并骨折者，X线显示骨折复位良好，内固定稳定；
2、无社经卡压现象或筋膜腔综合症；
3、暂无再次手术探查治疗指征；
4、合并软组织损伤已基本愈合；
5、无其它康复禁忌证；
6、近期不适宜做神经移植手术，需康复训练。【临床表现】
1、伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有 无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折 或 脱臼 等。如伤口已愈合，观察 瘢痕 情况和有无 动脉瘤 或 动静脉瘘 形成等。
2、肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤有 腕下垂 ；尺神经伤有爪状 手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿 手 ；腓总神经伤有 足下垂 等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生 关节挛缩 等改变。
3、运动功能的检查 根据肌肉 瘫痪 情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。0级——无肌肉收缩；1级——肌肉稍有收缩；2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；5级——正常。周围神经损伤 引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性 肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。
4、感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：0级——完全无感觉；1级——深痛觉存在；2级——有痛觉及部分触觉；3级——痛觉和触觉完全；4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；5级——感觉完全正常。
5、营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤 发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压 疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作 出汗 试验，常用的方法有：
（1）碘 — 淀粉 试验：在 手 指掌侧涂2% 碘 溶液，干后涂抹一层 淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人 出汗，出汗 后变为兰色。
（2）茚三酮（Ninhyd ri n）指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮 发汗 后再按）。用铅笔画出 手 指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。
6、反射 根据肌肉 瘫痪 情况，腱 反射消失 或减退。
7、神经近侧断端有假性 神经瘤，常有 剧烈疼痛 和触痛，触痛放散至该神经支配区。
8、神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经 生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。【实验室及其他检查】
（一）一般检查
1、三大检查常规。
2、常规血液生化检查，尿细菌检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、相关部位X线检查。
5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
6、神经电生理检查检查：肌电图、神经传导速度等。
（二）选择性检查
1、胸片检查
适应症：多发性周围神经损伤，或伤后长期卧床不起者。
2、神经电生理检查：感觉诱发电位、运动诱发电位、脑干诱发电位、F波、H反射等。适应症：需进一步了解神经损伤的部位、程度、性质及了解治疗的改善情况等。【诊断】
符合上述临床表现和实验室及其他检查者 【治疗】
一、临床治疗规范
（一）临床常规治疗
1、药物治疗：促进神经功能恢复的药物治疗、药物对症治疗等。
2、中医中药治疗。
3、经康复治疗后需手术探查或神经移植等。
（二）常见并发症处理
1、水肿：药物及理 疗，并预以抬高患者肢、温泉浴、弹力绷带及压力衣的应用、向心性按摩等治疗。
2、挛缩：水疗、患者肢主动及被动活动，必要时配带矫形器等。
3、继发性损伤（感觉丧失部位的烫伤、肌无力导导致的意外损伤）：抗感染药物、理疗（超短波、紫外线、激光等）。
4、疼痛：神经病理性疼痛可采取药物和神经阻滞术等。
5、晚期畸形后的矫形手术或功能重建手术。
二、医疗康复规范
（一）功能评价
入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价，出院前进行末期评价。评价项目如下：
1、躯体功能评价
肌力评价、关节活动度评价、协调评价、平衡功能评价、感觉评价、肢体形态评价、日常生活活动（ADL）评价、疼痛评价、、辅助器具使用评价；上肢功能损伤者需进行上肢功能评价、手功能评价，下肢功能损伤者需进行平衡功能评价、行步态分析等。
2、精神心理评价：进行人格评价、情绪评价。
（二）康复治疗规范
1、物理治疗
（1）运动治疗：主要进行主被动运动、牵伸、肌力及耐力训练、感觉功能训练、平衡训练、步态训练等。
（2）物理因子治疗：
消炎消肿：选用热敷、蜡疗、红外线、电光浴、超短波、电磁波等。
促进组织再生：选用直流电离子导入、超短波、超声波生物反馈、激光治疗等，廷缓肌萎缩：选 用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等。（3）水疗：可根据具体情况进行水中运动治疗。
2、作业治疗
（1）感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进行感觉再教育和再训练。（2）上肢功能训练：上肢功能损伤者需进行上肢功能训练、手功能训练。
（3）日常生活活动（ADL）训练：对存在ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。
3、中医康复治疗
（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴，配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。
（2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。
（3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。
4、辅助技术（1）矫形器：根据损伤情况，主要运用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器等。
（2）其它辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、肘杖、手杖等，部份患者需使用轮椅、座便器、洗澡椅等。
（三）康复护理规范
1、康复护理评估
包括皮肤状况、感觉障碍情况、疼痛程度、意外伤害危险因素、对伤病知识掌握程度的评价等。
2、康复护理
（1）体位护理：根据神经损伤的性质和部位预以良肢位摆放、保持肢体功能位。（2）康复延伸治疗：根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行关节活动度（ROM）、肌力、感觉、日常生活活动（ADL）等延续性训练。
（3）并发症的预防及护理：预防继发性损伤的护理（如摔伤、烫伤等）；预防关节挛缩及废用综合症的护理；周围循环障碍、肢体肿胀、疼痛的预防和护理等。
3、心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。
三、职业社会康复规范
（一）职业康复
1、职业康复评价
常规进行功能性能力评估，轻度和部份中度脑卒患者有工作能力者需要进行工伤职工职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、工作模拟评估、现场工作分析评估。
2、职业康复
职业咨询、工作强化训练、工作协调性训练、就业选配、技能培训、工作适应与调整等。
（二）社会康复
1、社会康复评价
伤后应激障碍评价、社会功能评价、生存质量评价、社区独立生活技能进行评估。
2、社会康复
主要采用个案管理的方式进行，由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
（1）康复辅导：采取“一对一”或“小组”治疗的形式，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力纾缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅 导。
（2）社区资源使用指导：包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。
（3）家庭康复技巧指导：一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
（4）工作安置协调指导：在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。
（5）重返社区跟进协调指导：包括与工伤职工、其家庭成员、劳动保障经办部门、社区、残疾人互助小组等之间的沟通与协调，协助患者适应社区生活。
四、康复出院标准
生命体征平稳，病情稳定，并具备下列条件：
1、已达到康复住院时限。
2、无严重并发症或并发症已控制。
3、经综合康复治疗，已达到预期康复目标。
腰椎间盘突出症
【概述】
腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、破裂、突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是临床常见的腰腿痛疾病之一。本病好发于30-50岁体力劳动者，男性多于女性，临床以腰4-5和腰5-骶1椎间盘突出最为常见。中医将本病归属于“痹证”，多因过劳损伤经脉、或肝肾不足，气血瘀滞，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。【临床表现】
（一）、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同 17 时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：
1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。
2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
（二）、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
（三）、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
（四）、专科检查
1、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛；沿坐骨神经通路有压痛。
2、直腿抬高试验阳性；直腿抬高加压试验阳性。
3、挺腹闭气试验阳性。
4、神经系统检查：可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；或小腿前外侧足背感觉减退，足拇指背伸力及第2趾肌力减退；或小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
5、突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，两下肢均有神经损伤症状，鞍区感觉减退，或有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。【实验室及其他检查】
X线片常可见有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，腰椎CT扫描和磁共振可明确诊断及突出部位，且具有重要临床意义。【诊断】
一、诊断
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：
1、气滞血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2、风寒湿型：腰腿冷痛重着，受寒及阴雨加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧或濡缓。
3、风湿热型：腰痛腿软无力，痛 处伴有热感，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。
4、肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。阳虚者舌淡脉沉细，阴虚者舌红少苔，脉细数。
二、鉴别诊断
西医鉴别诊断
1、梨状肌综合症：症状与椎间盘突出症有诸多相似之处，但无腰痛和脊柱侧弯等表现，疼痛主要在臀部及下肢，检查梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。
2、腰椎后关节紊乱：此病疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛。但该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。
3、增生性脊柱炎：本病发病年龄大，病程缓慢，腰腿痛受寒湿、劳累后加重，疼痛点广泛，直腿抬高试验阳性，腱反射无异常。X线检查可见椎间盘变窄，椎体前后缘有明显的骨质增生。
4、腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者主诉多而体征少。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，CT或MRI等特殊检查可进一步确诊。
5、腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
6、椎体转移瘤：疼痛进行性加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
7、脊膜瘤及马尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。CT或MRI检查可明确诊断。
中医鉴别诊断
1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。
2、腰痛：以腰部疼痛为主症，一般无下肢痛。【治疗】
（一）、一般治疗
1、休息： 卧硬板床休息可以减轻炎症、避免损伤加重，活动时可以佩戴腰围。
2、缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免腰椎过度屈曲或过伸。每日2～3组，每组10～15次，每次持续5～10秒。
（1）半桥训练：仰卧位，以头和双足为支撑点，使得臀部抬离床面。力量不足时，还可辅以双手支撑。
（2）背飞训练：俯卧位，以腹部为支撑点，上肢背与身后，胸和双下肢同时抬起离床，形如飞燕，也称为“飞燕式”。
（3）后伸训练：俯卧位，双下肢自然伸直，交替向上尽力抬起。
（二）、西医治疗：
1、牵引治疗：根据病情选用持续或间断电动牵引。
2、物理治疗：可选用超短波、红外线、中频、低频电等。
3、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg各1支肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。
4、局部封闭：对局部压痛点以泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg注射治疗，每周1次，3次为一疗程。
5、经正规系统非手术治疗效果不好或中央型突出压迫脊髓引起大小便障碍、下肢瘫痪者，应作手术治疗。
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以通经止痛，以足太阳、足少阳经穴为主。
取穴肾俞、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、昆仑等，针刺得气后加电，连续波，以病人能耐受为度，每次20-30分钟，每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
2、一般推拿治疗：治以舒经通络、活血化瘀、松解粘连、理经整复。
取穴及部位：腰阳关、大肠俞、环跳、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及腰臀和下肢后外侧。
操作手法：患者俯卧位，医者用滚、按、揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后侧施术3-5分钟，以腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱有上至下按压腰骶部，反复2-3遍。再用拇指或肘尖点压腰阳关、肾俞、居髎、环跳、委中及阿是穴，以解痉止痛。然后在助手配合拔伸牵引的情况下，用拇指顶推或肘尖按压患处（与突出物方向相反）。患者侧卧位，医者用腰部斜扳法，左右各一次。
患者俯卧位，医者用滚、拿、揉、弹拨手法沿腰部及患侧坐骨神经分布区施术3-5分钟，然后擦热患处。每日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、对于针灸或一般推拿治疗效果不佳的青壮年患者，选用多方位牵引下手法复位或硬脊膜外麻醉下大推拿治疗。
4、中药熏蒸治疗：（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
5、中药治疗：
（1）气滞血瘀型
治法：活血祛瘀，行气止痛
方药：桃红四物汤加减：
桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克
赤芍15克 生地10克 独活12克 玄胡20克
土鳖6克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
（2）风寒湿型
治法：祛风除湿，散寒止痛
方药：加味独活寄生汤加减（科内协定处方）
独活10克 寄生15克 当归10克 川芎10克
赤芍15克 生地10克 牛膝15克 杜仲12克 甘草6克 细辛3克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
（3）风湿热型
治法：清热利湿，通络止痛
方药：四妙散加减：
黄柏10克 苍术10克 当归10克 川芎10克
赤芍15克 茯苓15克 牛膝10克 杜仲15克
甘草6克 苡仁20克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
（4）肝肾亏虚型
治法：补益肝肾
方药：六味地黄汤加减： 生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山药15克
茯苓15克 丹皮12克 泽泻10克 续断15克
枣皮10克 巴戟12克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
（四）疗效标准
1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作
2、好转：腰腿痛减轻，直腿抬高50-70度，腰部功能活动改善。
3、无效：腰腿痛症状无改善或加重，直腿抬高50度以下。
（五）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、卧硬板床休息，垫高下肢以减轻脊柱应力，早期不宜行走及久坐，并注意局部保暖。
3、疼痛较甚者，可作局部热敷。
4、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。
神经根型颈椎病
【概述】
神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型，为中老年人的多发疾病，多见于30-60岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫神经根而引起的一组综合征。神经根型颈椎病属中医“痹证”之范畴，多因年老体衰、肝肾不足，或感受风寒湿邪、经脉痹阻，或跌仆扭挫，瘀血阻滞所致。【临床表现】
（一）、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、玩电脑者，往往呈慢性发病，肩背或颈枕部呈阵发性或持续性的隐痛或刺痛为主要症状。
（二）、受到刺激或压迫的颈脊神经其走行方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感。
（三）、当颈部活动、腹压增高，如咳嗽、打喷嚏时，上述症状会加重。
（四）、颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形。
（五）、患侧上肢发沉、无力、握力减弱或持物落地。
（六）、专科检查
1、在颈椎病变节段间隙、棘突旁及其神经分布区可出现压痛。
2、生理前凸减少或消失，脊柱侧凸。
3、颈部肌肉张力增高，局部有结节状或条索状反应物。
4、椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。【实验室及其他检查】
X线片、CT、MRI可见颈曲度或椎间隙改变、椎间盘突出、骨质增生、韧带钙化等。排出骨折、脱位、结核、肿瘤、嗜伊红细胞肉芽肿等疾病。【诊断】
一、诊断
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：
1、风寒湿型：颈肩上肢串麻疼痛，以痛为主，头有沉重感，颈僵硬活动不利，恶寒畏风，舌淡红苔白，脉弦或紧。
2、气滞血瘀型：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦。
3、肝肾不足型：上肢麻木隐痛，头晕目眩，耳鸣耳聋、面红目赤，舌红少津，脉弦。
二、鉴别诊断 西医鉴别诊断
1、颈部风湿病：有颈肩上肢多部位疼痛，无放射痛，无反射改变，与天气变化有明显关系。
2、颈部扭伤：有外伤史，有颈部疼痛，无手指发麻。
3、前斜角肌综合征：颈项部疼痛，患肢有放射痛及麻木触电感，肩部下垂时症状加重，肩上举时症状可缓解，前斜角肌痉挛发硬，深呼吸试验阳性。
中医鉴别诊断
1、落枕：颈项强痛，无手指症状，起病突然，以往无颈肩症状。
2、漏肩风：以肩部疼痛功能障碍为主，一般无颈部症状，也无上肢麻木。【治疗】
（一）、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。
（二）、西医治疗
1、颈椎牵引：发病初期不宜重量牵引，以轻重量5kg开始，逐渐增加牵引重量。
2、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。
3、选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次、维生素B1 100mg、B12 0.5mg肌肉注射，一日一次，连续10天，辅助治疗。
4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以活血通络
传统十四经脉取穴法：取风池、颈夹脊、肩井、肩髃、肩髎、肩贞、曲池、列缺、合谷等穴，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、石关（双）。上肢麻木、疼痛加患侧滑肉门三角。
2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药治疗：（1）风寒湿型
治法：祛风散寒除湿，通络止痛 方药：桂枝加葛根汤加减；
桂枝6克 葛根18克 白芍15克 羌活10克 桑枝15克 广木香6克 茯苓15克 细辛3克 川芎6克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(2)气滞血瘀型
治法：活血祛瘀，通络止痛 方药：桃红四物汤加减；
桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(3)肝肾不足型 治法：补益肝肾 方药：六味地黄汤加减：
生地12克 杜仲15克 牛膝10克 山药15克 茯苓15克 丹皮12克 泽泻10克 续断15克 枣皮10克 巴戟12克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1 日1次，连续10天。
（四）疗效标准
1、治愈：临床症状全部消失，颈及上肢功能正常，能恢复正常劳动和工作。
2、好转：临床症状减轻，尚有颈或上肢部分不适或轻微疼痛麻木。
3、无效：临床症状无改善。
（五）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、疼痛较甚者，可作局部热敷。
3、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。
椎动脉型颈椎病
【概述】
椎动脉型颈椎病是颈椎病中较常见的类型，为中老年人的多发疾病，多见于30-60岁的人，男性多于女性。本病是由于颈椎间盘退变、颈椎骨质增生以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫椎动脉或刺激椎动脉的交感神经支，引起椎动脉痉挛或狭窄，影响脑部供血而引起的一组综合征。
椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”症，与痰浊、肝风、虚损有关。多因年老体衰、肝肾不足，或气血亏损、脑髓失养，或因脾失健运，痰湿内蕴所致。【临床表现】
（一）、多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。
（二）、眩晕为主要临床症状，症状每于头部取过伸位或转向某一方位时出现，当头部脱离该方位时症状消失或明显减轻。或伴有持续性头痛(或偏头痛)、头昏、耳鸣、恶心、呕 25 吐，甚至突然昏倒。
（三）、肢体麻木、感觉异常、持物落地。
（四）、其它可出现枕部跳痛。
（五）、专科检查
1、可有病变节段横突部、或棘突旁压痛；
2、旋颈试验阳性。【实验室及其他检查】
X线片显示椎体位移或颈曲异常、椎间关节失稳或钩椎关节侧方或后关节部骨质增生，斜位片可见椎间孔变小；CT、MRI可见椎间隙改变、骨质增生、韧带钙化等。
TCD可见椎---基底动脉供血不足。【诊断】
一、诊断
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：
1、肝阳上亢型：眩晕，耳鸣，头胀痛，易怒，失眠多梦，舌红苔白或微黄，脉弦。
2、气血亏虚型：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面色少华，心悸失眠，纳少，舌色淡，质胖嫩，或边有齿印，苔少或厚，脉细。
3、痰浊中阻型：眩晕，头重，胸闷，恶心，呕吐，少食多寐，舌胖，苔浊腻或白厚而润，脉滑或弦滑。
二、鉴别诊断 西医鉴别诊断
1、内听动脉栓塞：突然发生耳鸣、耳聋及眩晕，症状严重而且持续不减。
2、Ménière综合症：平时可无症状，常因劳累、睡眠不足、情绪波动而发作。其症状以头痛、眩晕、呕吐、恶心为主，常伴有耳鸣、耳聋、眼球震颤等症。
3、位置性低血压：病人突然改变体位时，尤其从卧位改为立位时，突然头晕，而颈部缓慢活动无任何表现。
中医鉴别诊断
1、厥证：突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷为主。
2、癫痫：发作性的神志异常疾患，昏迷时四肢抽搐，两目上视，多吐延沫，或发出异常叫声，醒后如常人。【治疗】
（一)、一般治疗：低枕平卧休息，注意局部保暖，病情缓解后可指导病人作颈部前俯、后 仰、左旋、右旋、侧屈、旋转等功能保健操。
（二）、西医治疗
1、颈椎牵引：发病初期不宜牵引，眩晕减轻后可用5kg轻重量牵引。
2、理疗：可选择高、中、低频电疗，红外线1至2种配合治疗。
3、用ATP 20mg、维生素C 1g、维生素B6 100mg加入5%葡萄糖250ml支持治疗，一日一次，连续3-5天。
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以益气养血、平肝定眩
传统十四经脉取穴：风池、颈夹脊、新设、肩井、百会、风府、太阳、印堂等穴，针后加电针，断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为1疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗处方：天地针（中脘、关元）、商曲（双）、华肉门（双）、下脘上、气穴（双）。
2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、定点旋转复位手法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药治疗（1）肝阳上亢型 治法：平肝潜阳，清热熄风 方药：天麻钩藤饮加减: 天麻10克 钩藤15克 决明子20克 牛膝10克 杜仲15克 生地10克 黄芩6克 当归10克 白芍15克 丹参30克 川芎10克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（2）气血亏虚型
治法：补益气血，健运脾胃。方药：颈旋汤加减（科内协定处方）
黄芪15克 党参15克 当归10克 川芎10克 白芍15克 生地10克 陈皮10克 丹参30克 白术15克 茯苓15克 法下10克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（3）痰浊中阻型 治法：燥湿祛痰、健脾和胃。方药：半夏天麻白术汤加减：
法下10克 天麻10克 陈皮10克 白术15克
构杞10克 太子参15克 甘草10克 茯苓20克 丹参30克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血通络，1日1次，连续10天。
（四）疗效标准
1、治愈：临床症状全部消失，能恢复正常劳动和工作。
2、好转：临床症状减轻，基本能从事工作。
3、无效：临床症状无改善。
（五）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、注意局部保暖，低枕平卧，不可转头过快。
3、注重精神护理，缓解紧张情绪。
4、如有呕吐者，吃流质，清淡饮食，病情缓解后，可正常饮食。
肩关节周围炎
【概述】
肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。多见于五十岁左右的中老年人，女性略多于男性。中医称本病为“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等，多因年老体衰，肝肾亏虚，气血不足；复感风寒湿邪，致使经脉闭阻，或因跌仆外伤，损伤筋骨，气滞血瘀。【临床表现】
（一）、肩部疼痛与功能障碍为主要临床症状有肩部受凉、慢性劳损或外伤史，或无明显诱因，年龄在50岁左右，多为慢性发病。
（二）、起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割 样痛，且呈持续性，患肩畏冷,气候变化或劳累后疼痛加重，肩痛昼轻夜重。
（三）、肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难完成。
（四）、发病早期可出现三角肌、冈上肌等肩周围肌肉痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。
（五）、专科检查
1、患侧肩关节疼痛，活动受限，手臂伸直不能内收外展。
2、患侧肩胛后缘、前缘压痛明显。【实验室及其他检查】
X线片检查：常规摄片大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。【诊断】
一、诊断
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：
1、风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。
2、气滞血瘀型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。
3、气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。
二、鉴别诊断 西医鉴别诊断
1、肩关节结核：多伴有肺结核，常有低热、消瘦等全身症状，血沉快，可达50mm/h以上；X线可见明显疏松、骨质破坏及坏死形成，甚至出现肩关节半脱位。
2、颈椎病：多急性发病，以神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分布区放射至前臂及手部，并伴有感觉及肌力改变，颈部活动受限而肩关节活动正常。
3、骨肿瘤：原发骨肿瘤多见于青少年；年老患者多为转移癌，故全身症状明显；血沉可明显增快，X线片可见骨破坏等。
4、肩袖损伤：发于青壮年，有明显外伤史，肩关节被动活动正常。中医鉴别诊断
1、痿证：肢体筋脉弛缓，痿软无力，不能随意活动，或伴有肢体麻木、肌肉萎缩，一般无疼痛。
2、骨折：有明显外伤史，X线片可见骨折。【治疗】
（一）、一般治疗
1、功能锻炼：指导病人作肩外展、前屈、后伸、旋后等练功活动，如做“手拉滑车”、“蝎子爬墙”等动作。练功活动要循序渐进，不可操之过急。
2、中药熏蒸；一日一次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。(二)、西医治疗
1、理疗：可选择高、中、低频电疗、红外线等1至2种配合治疗。
2、可选用非甾体类消炎止痛药辅助治疗，如尼美舒利0.1口服，一日二次。
3、对于关节粘连较甚者，可选择麻醉下手法松解术，在高位肌间沟或全麻下运用手法松解。
4、可选用泼尼松龙25mg加VitB12 0.5mg痛点封闭辅助治疗。
（三）、中医治疗
1、针灸治疗：治以通经活血，祛风止痛，传统十四经脉取穴：以手阳明、手少阳、手太阳经穴为主，肩髃、肩髎、曲池、肩贞、合谷等，针后加电针断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
腹针治疗取穴：中脘、商曲（健）、滑肉门三角（患），肩部疼痛的范围较大时以滑肉门为顶点的三角距离略长。肩部疼痛的范围较局限时以滑肉门为顶点的三角取穴距离缩短。
2、推拿治疗：（取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、摇、抖、搓等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药治疗
(1）、风寒湿型
治法：祛风散寒除湿，通络止痛 方药：羌活胜湿汤加减；
羌活10克 独活10克 川芎10克 防风10克 白芍10克 桂枝10克 甘草6克 桑枝15克 广木香6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(2)、气滞血瘀型
治法：活血祛瘀，舒经通络 方药：桃红四物汤加减；
桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。(3)、气血虚型
治法：益气养血，补益肝肾 方药：黄芪桂枝五物汤加减：
黄芪15克 桂枝10克 当归10克 羌活12克 生地10克 续断15克 杜仲15克 川芎10克 白芍15克 甘草6克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
(4)、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1 日1次，连续10天。
（四）疗效标准
1、治愈；肩部疼痛症状消失，肩关节功能恢复正常。
2、好转：肩部疼痛症状减轻，肩关节活动功能改善。
3、未愈：症状未改善，关节功能无恢复。
（五）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、注意局部保暖。
3、疼痛较甚者，可作局部热敷。
4、正常饮食，少食酸辣。
退行性膝关节炎
【概述】
退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎，是中年以后发生的一种慢性退行性膝关节病变。其特征为膝关节软骨出现退化改变，软骨变性剥脱、骨赘形成出现膝关节疼痛，活动受限。
多见于50-60岁中老年人，女性多于男性。中医将本病归属于“痹证”之范畴，多因年老体弱，肝肾亏损，气血不足致使筋骨失养，加之慢性劳损、感受风寒湿邪或外伤以致经脉痹阻，气血运行不畅而发病。【临床表现】
（一）、膝关节酸痛，胀痛为主要症状，起病隐袭，发病缓慢，多见于50-60岁中老年。尤以长距离行走，剧烈运动，受凉或阴雨天时加重。
（二）、上下楼梯时疼痛明显，甚或下楼时双膝发软，易摔倒。
（三）、膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行，但无强直；膝关节活动时可有弹响声或摩擦音。
(四)、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液，或可见股四头肌萎缩。(五)、专科检查
1、膝关节局部压痛明显，关节可见肿胀，活动不利。
2、少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液。
3、被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。【实验室及其他检查】
X线片可见关节间隙变窄，关节面模糊，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生等。血、尿常规化验均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。【诊断】
一、诊断
符合上述临床表现和实验室及其他检查者。中医证候诊断：
1、肾虚髓亏：膝关节隐隐作痛，伴有头晕，耳鸣、耳聋、目眩。舌淡红、苔薄白、脉细。
2、阳虚寒凝，膝关节重著，屈伸不利，天气变化加重，昼轻夜重，遇寒痛增，得热稍减。舌淡、苔白、脉沉细缓。
3、瘀血阻滞：关节刺痛，痛处固定，关节畸形，活动不利。唇舌紫暗，脉沉或细涩。
二、鉴别诊断 西医鉴别诊断
1、髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛。髌骨研磨试验阳性。
2、膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，活动关节受限。侧方挤压试验阳性。
3、膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。麦氏征和研磨试验阳性。
4、髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
中医鉴别诊断
一般应与扭伤与骨折相鉴别，多有明显外伤史，摄X线片可明确。【治疗】
（一）、西医治疗
1、理疗：可选择高、中、低频电疗，红外线1至2种配合治疗。
2、可选用非甾体类消炎止痛药，如尼美舒利0.1口服，一日二次辅助治疗。
（二）、中医治疗
1、针灸治疗：治以舒筋活络、活血止痛、滑利关节。
取穴膝眼、鹤顶、足三里、阴陵泉、阿是穴等，针后加电针，断续波，以病人能耐受为度，每次20分钟。1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
2、推拿治疗：（治则取穴同针灸治疗）手法以滚、按揉、拿、搓法等，每次20分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
3、中药熏蒸治疗：（药物为科内协定处方）每次30分钟，1日1次，10次为一疗程，休息3日，再行下一疗程。
4、中药治疗：（1）肾虚髓亏型 治法：补益肝肾，通络止痛 方药：独活寄生汤加减；
生地12克 杜仲15克 牛膝10克 独活15克 茯苓15克 寄生12克 秦艽10克 续断15克
防风10克 党参12克 川芎12克 白芍15克 桂枝6克 甘草6克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（2）阳虚寒凝型
治法：温经散寒，温补肾阳，通络止痛
方药：右归丸加减；
杜仲15克 枸杞15克 当归10克 鹿胶10克 菟丝15克 肉桂10克 牛膝10克 续断15克 生地10克 巴戟12克
上方一剂加水500ml，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。（3）瘀血阻滞型
治法：活血化瘀，行气止痛 方药：桃红四物汤加减；
桃仁10克 红花15克 当归10克 川芎10克 赤芍15克 生地10克 羌活12克 木香6克 甘草6克 牛膝10克
上方一剂加水500，文火煎至200ml，每服100 ml，1日2次，1日1剂。
4、中药丹参注射液10 ml加入5%葡萄糖250ml，静滴活血祛瘀，1 日1次，连续10天。
（三）疗效标准
1、治愈：膝部疼痛消失，膝关节功能完全或基本恢复。
2、好转：膝部疼痛减轻，活动功能改善。
3、未愈：症状无改善。
（四）调护宜忌
1、针灸科二级护理。
2、注意局部保暖，多休息，少走路减少患膝负重。
3、正常饮食，早期不宜饮酒，少食酸辣。
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