第一篇：胆囊结石病历
主诉:反复右上腹闷痛半年
现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。
辅助检查：
肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。
血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。
肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。
腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。
血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。
初步诊断：
中医诊断：胁痛
肝阴不足
西医诊断：1.胆石症 2.慢性胆囊炎 3.高胆固醇血症
住院医师：
主治医师：
第二篇：胆囊结石
胆囊结石
一． 原因：
脂肪肝、胆结石发病的主要原因是肝脏及胆囊中长期缺乏卵磷脂营养素。
有关部门调查表明，我国脂肪肝发病率为10%～15%，脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病有低龄化趋势。据一项对万名10～14岁肥胖学生检测统计，脂肪肝检出率为18%。许多人没有认识到脂肪肝的危害性，没有及时采取科学的防治措施，这就为冠心病、高血压、糖尿病等疾病埋下了隐患。脂肪肝在患病早期往往没有任何症状，很难察觉，因此很容易失去早期治疗的宝贵时机。由于肝组织中没有痛觉神经分布，即使肝细胞已受到较严重的损害，也不疼不痒，大脑不会发出警报，患者照样吃喝。肝脏具有强大的代偿功能，当肝脏受到损害时，大量肝细胞失去功能或死亡，但只要还有30%左右的肝脏细胞能正常工作，这时化验肝功能，也可能在“正常范围”内。因此，中老年人应定期体检，发现有脂肪肝后及时采取措施。医学家们发现，许多中老年人有“一人多病”的情况，即同时患有心脑血管病、脂肪肝、胆石症、糖尿病、肥胖症等几种病。中医认为“异病同源”，现代医学也证实，上述“慢性非感染性疾病” 的共同病因是代谢紊乱综合征。肝脏是人体代谢中枢，各种原因引起肝脏合成卵磷脂过少，导致肝内、血液中和全身细胞膜长期缺乏卵磷 脂是以上疾病最大的“病根”。为什么会形成脂肪肝呢？营养不均衡、运动不足、过量饮酒、高脂血症、糖尿病都是诱发因素，但最大的“病根”是肝中卵磷脂过少。因为肝中的卵磷脂是专门的“油脂运输船”，中性脂肪（甘油三酯）是只能被卵磷脂运走的“货物”，正常时卵磷脂结合中性脂肪，把“货物”装到“船”上，形成极低密度脂蛋白（VLDL）运出肝脏。当肝脏中卵磷脂过少时，过多的脂肪就不能被运走而进入肝细胞内，脂肪小滴逐渐融合变大，甚至把肝细胞膜撑破引发炎症，称为脂肪性肝炎，如果任其发展，会逐渐形成肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。
我国胆石症发病率高达7％，女性是男性的两倍左右。胆结石在初期没有临床症状，但结石体积逐渐增大。当酗酒、暴饮暴食、过度疲劳时可突发急性胆石症、胆囊炎甚至出现急性出血性坏死性胰腺炎。临床发现：90％以上的胆囊结石是胆固醇型的。胆固醇为什么会在胆囊里聚集形成胆结石呢？胆囊中的胆汁由卵磷脂、胆固醇、胆汁酸和水组成。正常情况下，100毫升胆汁中含有3000毫克卵磷脂，来溶解500毫克胆固醇。卵磷脂是胆固醇和脂肪的溶解剂、乳化剂、“洗涤剂”，充足的卵磷脂可以使胆固醇被完全溶解，呈微胶粒状均匀地悬浮在胆汁中。当胆囊中卵磷脂过少时，过多的胆固醇就会析出，聚集成结晶状而成为结石。澳大利亚医学家给胆结石患者每天服用植物卵磷脂 13克，半年后许多患者的结石缩小，甚至消失。
总之，脂肪肝、胆结石发病的主要原因是肝脏及胆囊中长期缺乏卵磷脂营养素。如果经常服用高品质的卵磷脂，可从源头上纠正人体脂质代谢紊乱，标本兼顾，从根本上防治脂肪肝、胆结石及心脑血管疾病。
二．临床表现：临床表现与结石大小、位置、有无梗阻及感染有关。
（1）“无症状”的胆囊结石（安静结石）：所谓无症状指没有胆绞痛，因结石未嵌顿，几乎无症状，甚至终生不被发觉。有时仅有轻微上腹闷胀、隐痛、不适、嗳气等，进食油腻后明显。易被当做“肝炎”、“胃炎”。查体右上腹轻压痛、无肌紧张，当胆囊积水时可被触及。
（2）胆绞痛：右上腹部剧烈绞痛，向肩、背放射，伴恶心、呕吐。为结石嵌顿所致，有时因体位改变，嵌顿解除而症状消失；否则继发感染、化脓、坏疽、穿孔而出现发热、腹膜炎、休克等表现。胆绞痛多于饱餐或进食油腻后发作，少数病人夜间发作。查体墨菲征阳性。
（3）黄疸：结石落入胆总管或嵌顿于胆囊颈部的结石压迫胆总管均可造成梗阻性黄疸。
三．检查化验
胆总管结石可引起并发症
1)急性阻塞性化脓性胆管炎：为常见并发症之一，其表现为发热、腹痛、黄疸三联征，严重时出现休克。
(2)胆道出血：结石反复损伤胆管壁及相邻血管壁所致。
(3)胆源性胰腺炎：胆总管结石在壶腹部嵌顿，或在排出时损伤十二指肠乳头，均可能导致胆汁返流入胰管，从而诱发急性胰腺炎。
(4)消化道胆瘘：当结石侵蚀穿透胆管壁及相邻胃肠时便形成消化道胆瘘。
治疗：核心提示：胆囊结石不同疗法的适应症和缺陷的详细介绍、疾病病因、诊断、症状，及胆囊结石治疗各种疾病的检查治疗、护理、预防保健的知识，还有胆囊结石不治疗将会导致什么后果？及胆囊结石的灌注溶石治疗适用于什么病人？的简述等。
开腹手术切除： 开腹手术切除胆囊适用于有症状的胆囊结石 急性胆囊炎或伴胆囊结石 胆囊穿孔坏疽 慢性胆囊炎伴胆囊结石等
优点：去除了结石的“温床” 彻底根治胆囊结石
缺点：具备所有开腹手术创伤所带来的影响如切口感染 粘连性肠梗阻 心肺肝肾功 的短暂影响等 手术本身可 出 的副损伤如术后出血 胆漏 肝胆管损伤 腹膜炎等 胆囊切除后存 的一些问题 如脂肪泻 胆囊切除术后综合征 胆囊切除术后病人被列为结肠癌的高发人群等
腹腔镜切除胆囊：
腹腔镜切除胆囊该手术还 切除胆囊 只 用的方式不同而已 它适合于有症状的胆囊结石 慢性胆囊炎伴胆囊结石 不适合急性胆囊炎伴结石 胆囊穿孔坏疽等
优点：具备开腹切除胆囊的优点同时还具备腹部不留手术疤痕 手术创伤小 对腹腔干扰小的特点
缺点：具备开腹切除胆囊的所有缺点同时 行腹腔镜手术时随时胆可 中转开腹(说腹腔镜手术时出 与术前判断不一致或发 有无法控制的出血 无法用腹腔镜完成手术时 应该立即开腹 也 说每一例腹腔镜手术必须有开腹手术作为保障)
药物溶石：
药物溶石此方法并不完善 尚 研究中 溶石的药物有多种 但并没有疗效非常确切的药物 而且溶石治疗 一 较长期的治疗不得到立竿见影的效果 接受此治疗一定要去正规医院。不相信某些专治结石的广告宣传，防止上当受骗。
优点：不用开刀 可将结石排出胆囊
缺点：须先将结石用冲击波方法击碎 自然排石或用中药排石过程中 因结石由胆囊进入胆总管后不 顺利排入十二指肠而嵌顿于胆总管内引起胆源性胰腺炎 如果治疗不及时会威胁生命 此方法虽然病人容易接受 但医生一定要讲清楚其存 的危害
4、体外冲击波碎石(ESWL)
体外冲击波碎石是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后，将结石粉碎。
优点：非侵入性治疗，损伤小，痛苦少，费用低。
缺点：少数患者排石过程中可出现胆绞痛，结石较硬、较大者治疗次数增加。
胆结石的饮食调养
脂肪类饮食可促使胆汁分泌和胆汁排泄，引起胆囊收缩。如奥狄氏括约肌不及时开放，会致使胆汁存留，引起胆囊内压力增高，并产生不适感觉。
在急性发作期，患者发生胆道梗阻，表现为黄疸时，应禁食，给予静脉补充营养和抗炎治疗。疼痛减轻时，应食用低脂肪、低胆固醇，用高糖流质饮食，如玉米汤、藕粉、豆浆、菜水、果子汁、蛋白水、枣泥汤、桂圆汤等。慢性期患者饮食选用低脂肪、低胆固醇食品，全日摄入脂肪量限制在20-30克(包括副食中的脂肪及烹调油)，并将脂肪分散在各餐中，不可集中一餐，避免造成脂肪过多，诱发胆绞痛、胆囊炎发作。胆管有阻塞时，患者可能伴有发烧、黄疸，每日胆固醇摄入量应底于300毫克，为此可食鱼、牛肉、瘦肉、鸡，禁食胆固醇高的食物，如蛋黄、肝、肾心、肚、肺、脑、鱼子、动物脂肪等。
蛋白质摄入量每公斤体重给1克左右，全日给50-70克。选含有氨基酸的优质蛋白，以减少蛋白的摄入量，又利于修复胆道中被修复的组织。过多的蛋白质，会刺激胆汁分泌，可引起胆囊收缩加剧疼痛。饮食中之所以注意供给碳水化合物，是因为碳水化合物是热量的主要来源，以消化，利用率高。
对肥胖及伴有冠心病者，主食及点心也应适当限制，以利用减轻体重。通常患者饮食应少量多餐，每2-3个小时进餐一次，并多饮水。每日饮1500--2000毫升水，比如果子汁、山楂水、菜水，以便稀释胆汁，减少胆汁郁积，促使胆汁排出。患者还应注意补充含维生素A、B、C丰富的食物，忌用熘、炸、爆等法烹调。辣椒、胡椒、酒、咖啡等刺激性食物也必须忌用。
第三篇：胆囊结石护理个案
胆结石患者护理个案
一 病史介绍：
主诉：反复右上腹痛三年余，再发加重15小时
现病史：患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。
既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。
二、胆囊结石简介：
一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐；如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变（如坐起或侧睡），结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。
三、护理
护理诊断：
1、疼痛 与胆囊结石反复发作有关
2、焦虑 与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关
3、舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关
4、潜在并发症---感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关
护理目标：减轻病人的疼痛
护理措施：1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻 2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛 3.遵医嘱应用解痉止痛药
4、做好心理护理：术前及时了解患者的心态，针对不同情况向患者及其家属介绍，以取得患者及其家属的理解与合作。
5、配合做好必要的术前准备及各项检查，了解有无手术禁忌证。
6、病人宣教切口感染的临床表现（红、肿、热、痛、渗血、渗液）
7.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热。
8．进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食，避免暴饮暴食
9.配合术前准备。
10.并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸，一旦发现异常，应立即报告医生及时处理。五：出院指导
1． 注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免重体力劳动
2． 养成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生，不能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒
3． 保持良好的心理状态，保持愉快的心理 六：体会
护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食饥一顿饱一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。
第四篇：胆囊结石的护理
主持人：
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参加人员：
学习内容：胆结石的护理
胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。
胆管结石为发生在肝、内外胆管的结石。根据胆管结石发病份原因来分，胆管结石可分为原发性胆管结石（以胆色素结石和混合性结石多见）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见）；根据结石所在部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石
病因：
胆囊结主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关，这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。
胆管结石主要原因包括胆汁淤滞、细菌感染和脂类代谢异常。
临床表现：
胆囊结石的腹痛表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。是由于油腻饮食后胆囊收缩或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，使胆汁排空受阻，胆囊强烈收缩所致。若继发感染，右上腹部可有明显的压痛、肌紧张或反跳痛。
胆管结石的临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战、高热和黄疸。
处理原则
一、胆囊结
1胆囊造影时胆囊不显影；○2结石直径超过2cm；○3胆囊
1、手术治疗：⑴、适应症：○
4B超提示胆囊局限性增厚；○5病程超过5年，年龄在50岁以上萎缩或瓷样胆囊；○6结石嵌顿于胆囊颈部。的女性病人；○（2）、手术类型：切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，但对无症状的胆囊结石，一般无需立即手术切除胆囊，只需观察和随诊。根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。
腹腔镜胆囊切除术（LC）是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3～4个小孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。该术式为微创手术，具有创伤小、恢复
1不能排除胆囊癌变者；○2合并胆管狭窄；○3腹腔内快、瘢痕小等优点。禁忌症：○4凝血功能障碍及出血倾向；○5合并妊娠；○6既往有腹部手术史，疑有严重感染；○腹腔广泛粘连者。
行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查术：既往有梗阻性黄疸病史；术前检查发现胆总管扩张或有结石；术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中发现胆总管扩张或管壁增厚；术中胆道造影提示胆总管结石；术中胆总管穿刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒；有胰腺炎病史或术中发现胰腺呈弥漫性炎症改变而不能排除胆管病变者。
2、非手术治疗：对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。
二、胆管结石
以手术治疗为主。原则为取除石，解除梗阻或狭窄，去除感染灶。胆道
1引流胆汁和减压，防止因胆汁排除受阻导致总胆管术后常放置T管，主要目的是：○
2引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其内压力增高、胆汁外漏引起胆汁性腹膜炎；○
3支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、是泥沙样结石通过T管排除体外；○4经T管溶石或造影等。粘连狭窄等；○
1、肝外胆管结石的手术方法有：胆总管切开取石加T管引流术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜Oddi括约肌切开取石术。
2、肝内胆管结石的手术方法有：高位胆管切开取石；去除肝内病灶；胆肠内引流。
护理诊断/问题
1、疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关
2、体温过高
与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关
3、营养失调
低于机体需要量
与长时间发热及摄入不足有关
4、有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关
5、潜在并发症
出血、胆瘘及感染等
术前教育
术前各种检查、术前准备的目的和意义：输血、用药做准备；（3）禁食12h,禁饮4h，预防麻醉及手术过程中的呕吐；（4）胃肠减压的目的：消化道及腹部较大手术作术前准备，减少缝线张力，促进伤口愈合，改善胃肠壁的血液循环，促进消化功能的恢复。（5）留置尿管防止术中、术后尿潴留；（6）麻醉前用药：安定情绪，减少麻醉药的副作用，消除术中不良反应。
术后护理措施
一、减轻或控制疼痛 切口疼痛的缓解；（1）解释说明切口疼痛的原因、持续时间，关心、体贴病人，给予心理安慰和心理支持，使病人情绪保持稳定。（2）保持安静的休息环境，减少外界刺激，促进病 人睡眠，缓解疼痛。（3）用腹带外固定。（4）采取半卧位，减轻切口张力，减轻疼痛。（5）鼓励自主有效咳嗽，并用双手扶着切口两侧向中央挤压，以减轻切口张力减轻疼痛。（6）指导病人运用有效方法，提高对疼痛的耐受性，如放松、听音乐、听广播、读报、与他人交谈等。（7）疼痛剧烈时按医嘱应用镇痛药物。（8）观察切口有无渗出，及时更换敷料。
二、降低体温
1、降温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温的方法尽快降低病人的体温。
2、控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。
三、营养支持
1、对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。
2、对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。
四、防止皮肤破损
1、提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。
2、保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。
3、瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物或其他药物治疗。
4、注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损失皮肤。
五、并发症的预防和护理
1、出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。
（1）、卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床3～5天，以防过早活动致肝断面出血。
（2）、改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日2次，以纠正凝血机制障碍。
（3）、加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能腹腔内出血，应立即报告医生，并配合医生进行相应的急救和护理。
2、胆瘘的预防和护理：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等均可引起胆瘘。
（1）、加强观察：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘。应及时与医生联系，并配合进行相应的处理。
（2）、妥善固定引流管：无论腹腔引流管还是T管均应用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。
（3）、保持引流通畅：避免腹腔引流管或T管扭曲
折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。
（4）、观察引流情况：定期观察并记录引流管引流出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～1200ml，呈黄绿色
清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300～500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。
3、感染的预防和护理
（1）、采取合适体位：病情允许时采取半坐或斜坡卧位，以利于引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站位或行走时不可高于腹部手术切口，以防止引流液或胆汁逆流而引起感染。
（2）、加强皮肤护理：每日清洁、消毒引流管口周围皮肤，并覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应。
（3）、加强引流管的护理：定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。（4）、保持引流通畅：避免T管扭曲、受压和滑脱，以免胆汁引流不畅，胆管内压力升高而致胆汁渗漏和腹腔内感染。
六、T管拔管的护理
若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右试行夹管1～2天，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3天，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1～2天内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再作取石或其他处理。
七、健康教育
1、饮食护理
（1）、忌辛辣（如咖喱、辣椒）、肥腻食物和烟、酒，忌暴饮暴食，严重者可禁食。讲究饮食卫生，以防吃入蛔虫卵。（2）、重视早餐，不吃早餐会使人空腹时间过长，胆囊中胆汁不能正常排出，长期胆汁淤滞使胆结石更容易形成，且早餐中应包含蛋白质、脂肪、碳水化合物等。多吃蔬菜、水果可预防体重增加，减少胆固醇结晶形成，进而预防胆结石的发生。
（3）、常吃干豆类、洋葱、萝卜等高膳食纤维食物可帮助胆汁酸的吸收，抑制肠内胆固醇吸收，促进其排泄，进而减少胆石症的发生。尽量少吃高糖、高胆固醇食物，以减少形成胆石症的风险。
（4）、要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。
（5）、保持大便通畅，如2～3天不解大便，可服一些清泻剂（麻仁丸、果导等），补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。
2、生活护理
（1）、术后病人休息2～3 个月，保证充足的睡眠，以促进身体康复，生活要有规律，养成早起早睡的习惯，避免熬夜伤阴。
（2）、经常参加适当的体育锻炼以及体力劳动，提高机体的抗病能力，可增加胆汁排出，避免胆汁淤滞。
（3）、复查时间 出院后根据医嘱定时服药。1～3 个月复查一次，不适时随时复诊。
3、早期活动的意义：手术后若无禁忌，病人应尽早开始活动，可促进身体各部位机能的恢复，可增加肺的通气，有利于气管分泌物的排出，减少肺部并发症，促进血液循环，防止静脉血栓的形成，可促进肠蠕动的恢复，减少腹胀增加食欲，有利于病人排尿，防止尿潴留。促进活动的方法：（1）协助病人翻身，鼓励病人早期开始活动。（2）鼓励病人作深呼吸的动作，鼓励咳嗽。（3）术后次日协助病人坐起或在床边坐立数分钟，随后扶着病人沿着床边走几步。初次活动应注意病人脉搏、面色、意识的变化，防止病人摔倒。如戴引流管要妥善固定，防止引流管脱落。活动要根据病人的耐受能力适当进行。
第五篇：胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径
一、胆囊结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）
行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)
（二）诊断依据。
根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。
（八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。
1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。
2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。
3.术中可能使用引流管。
4.腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石。
（九）治疗后住院恢复3天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉、血糖。
2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。
（十）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。
2.实验室检查基本正常。
3.无需要住院治疗的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.出现并发症（胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。
4.合并胆管结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
二、胆囊结石临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）
行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日7-10天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天
主
要
诊
疗
工
作
□
病史采集和体格检查
□
完成病历书写
□
评估患者全身状况及合并症
□
完善常规检查
□
上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□
根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应证与禁忌症
□
对患者及家属进行相关宣教
□
进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书
□
上级医师查房
□
完成三级查房记录
□
行腹腔镜下胆囊切除术，术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症
□
补液治疗，并应用广谱抗菌药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□
普外科护理常规
□
二级护理
□
低脂半流食
临时医嘱：
□
血、尿、大便常规+潜血
□
肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查
□
腹部超声、心电图、胸片
□
超声心动、腹部CT、MRCP（必要时）
长期医嘱：
□
普外科护理常规
□
二级护理
□
低脂半流食
临时医嘱：
□
次晨禁食
□
碘过敏试验
□
带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药
□
长期医嘱：
□
普外科护理常规
□
I或II级护理
□
术前禁食水
□
应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等
□
静脉补液
临时医嘱：（术后）
□
复查血常规
□
复查肝功、电解质
□
术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶
主要护理
工作
□
协助患者及家属办理入院手续
□
进行入院宣教
□
静脉抽血
□
基本生活和心理护理
□
进行关于腹腔镜治疗宣教并行腹腔镜治疗前准备
□
基本生活和心理护理
□
观察腹腔镜下胆囊切除术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报
病情
变异
记录
□无
□有，原因：
1．2．
□无
□有，原因：
1．2．
□无
□有，原因：
1．2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第5-6天
（术后第2-3天）
住院第7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□
观察患者腹部症状和体征
□
上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□
复查异常化验指标
□
对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
□
观察进食/水后患者腹部症状和体征变化
□
上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□
复查异常化验指标
□
对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
□
伤口换药
□
上级医师查房、确定能否出院
□
通知患者及家属出院
□
向患者及家属交代出院后注意事项
□
准备出院带药
□
通知出院处
□
将出院记录副本交给患者
□
如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□
普外科护理常规
□
I或II级护理
□
试饮水或低脂流食
□
应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物
□
静脉输液
临时医嘱：
□
血常规、肝功能、电解质（必要时）
□
复查血淀粉酶、脂肪酶
长期医嘱：
□
普外科护理常规
□
二级护理
□
低脂流食或低脂半流食
□
应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物
□
静脉输液
临时医嘱：
□
血常规、肝功能、电解质（必要时），伤口换药
□
复查血淀粉酶、脂肪酶
□
腹部超声（必要时）
长期医嘱：
□
出院带药
□
门诊随诊
主要护理
工作
□
基本生活和心理护理
□
监督患者用药
□
基本生活和心理护理
□
监督患者用药
□
帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□
领取出院带药
病情
变异
记录
□无
□有，原因：
1．2．
□无
□有，原因：
1．2．
□无
□有，原因：
1．2．
护士签名
医师签名
文档内容仅供参考，不能作为诊疗及医疗依据
鲁公网安备37028302000876号