中医中风住院病历

第一篇：中医中风住院病历

入院记录

姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县

性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月

现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查

T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg

发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺

初步诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035

首次病程记录

2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查:暂缺

辨病辨证依据：

中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。

中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。

病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。

中医病证鉴别：1．中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。

2．中风与痿证痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。

姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035

3．中风与痫证痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。

西医诊断依据：

（1）50岁以上。高血压病史10余年。

（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。（3）体征：BP：140/80mmHg（4）伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。诊断：

中医诊断：中风

气虚血滞，脉络瘀阻

西医诊断：1.脑梗塞

2.高血压病一级

治则治法：益气养血，化瘀通络

方药：补阳还五汤加减

黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7剂服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。

推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。

西医治疗：

（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。

（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。（3）其他对症手段。辨证调护：

姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035

（1）积极防治高血压。

（2）养成健康积极的生活方式。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。

xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx

2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录

患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。xxxxx

第二篇：中医住院病历

中医住院病历范文 2007-09-04 19:57 第一站：病案书写（60分钟）

张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

参考答案：住院病历

姓名：张×× 性别：女

年龄：36岁民族：汉族

婚况：已婚职业：工人

入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日

主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热

现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。个人史：无特殊情况可载。

月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。

体格检查：

T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg

整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。

腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。

前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。

神经系统：未见异常。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×

109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。

西医诊断依据：

１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。

２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。

３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。

４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。

入院诊断：

中医诊断：淋证—热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎

治则：清热利湿通淋

方药：八正散加减：

萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g

水煎服

第三篇：中医内科住院病历

中医内科住院病历范文

姓名:陈祖华性别:男病案号:121109 年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国

家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300 入院时间:2012年04月12日10时07分

病史采集时间：2012年04月12日10时20分

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明

主诉：头晕目眩一周，加剧二天。

现病史：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。

个人史：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史：父母早年去世，死因不详。

望诊：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。

舌象：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

闻诊：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。问诊：患者陈祖华，男，56岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。

切诊：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。

脉象：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。体格检查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分．BP l20/80mmHg。，体态较稳健。语言清晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。

四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。

辨证分析：从四诊来看，慢性起病，由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿，加之睡眠较少，身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为多见，故诊断为:中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中，气血运行不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕”之瘀血阻窍”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血不足为虚、为本。

西医诊断依据：（1）慢性起病，主要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，且劳作后加剧，（2）.发病至今仍以疲倦为重。辅助检查：缺

入院诊断：

1、中医诊断：中风--风邪入中，瘀阻络脉，2、西医诊断：（1）脑供血不足（2）脑梗塞，鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：中风-中经络—眩晕相鉴别，眩晕证无肢体或偏一侧麻木为特点可资鉴别

西医鉴别诊断：应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒，半身不遂等相区别。诊疗计划:

1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。

2、注意休息，完善入院各项检查。待院外CT检查结果提示后再作进一步诊断。

3、中医中药：

①中药针剂：血塞通注射液静脉滴注。

②中药汤剂：治以活血化瘀为主，方选通窍活血汤加减（待定）。

4、西医治疗：

①长春西汀注射液

静脉注射

②能量合剂等支持疗法。

③对症处理。

医师签名:朱++

第四篇：住院病历

住院病历范文

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女住址：xx市xx路xx号

年龄：44岁　入院日期：1994年3月1日10时　民族：汉记录日期：1994年3月1日10时籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“ApC”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

T37.8C p108次/分R38次/分Bp98/6OmmHg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’·平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm

听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏：

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm,触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；p2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象：红细胞4.OX 10's /L（400万/mm3），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（12000/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h,X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要

XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0.Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：T37.8C p108次/分R38次/分Bp13.1/8.0 Kpa（98/6OmrnHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L（12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

第五篇：针灸科中风门诊病历

中风

主诉：右侧肢体活动不利二月

查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

诊断：

中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻

针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。