第一篇：中医护理病历
中医护理病历
病人入院评估单 一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。
二、生理评估
1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心）住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：（规则、困难）
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）
4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）
5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）
6、情志：（开朗、忧虑、易怒、）
7、体位（自主、被迫）
8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；
9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）
10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。护理记录单
护理记录（注明日期、时间）PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。护理措施(I)I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。护理措施(I)I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。I3、根据需要给予热敷。I4、支持并抬高疼痛的肢体。
I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I)I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。I2、病人卧床期间协助生活护理。
I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果（O）
1、尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I)I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。I6、给予清淡易消化饮食。评价结果（O）
1、病人排便正常。
2、排便时疼痛减轻。
3、病人排便失禁程度逐渐减轻。护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I)I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果（O）
1、病人主诉不适症状减轻或消失。
2、病人没有受伤。
3、病人能够自诉相关危险因素及预防因素。护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I)I1、识别引起焦虑的因素。
I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。I7、提供安静的休息环境。
I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。评价结果（O）
1、病人能自述焦虑的原因。
2、病人能说出减轻焦虑的方法。
3、病人能正确对待所患疾病。
4、病人情绪稳定，夜间睡眠安好。护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I)I1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。I2、根据需要帮助病人进食。
I3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。I4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。评价结果（O）
1、病人能够自己进食。
2、病人能自行入厕。
3、病人能适应无法入厕的情况。病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录；
4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。6.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够，认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。2.部分护士护理业务素质较低，特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论，中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费，不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少，在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、财力和物力上得到支持和保证，特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
第二篇：中医内科护理病历
《护理管理学》考试要求
护理管理学作为一门选修课，期望学生除了通过听讲课视频学习管理学的概念和基本方法外，更期望学生能在课后阅读相关书籍和文献，积极主动去思考管理学原理及方法在护理实践中的应用。所以，护理管理学实行的考试形式采用提交文章的形式。文章要求如下：
1、文章内容
文章由学生自拟题目，要求必须与护理管理学视频课件所授内容有关，否则视为不符合要求，不予判分。
所拟题目的举例参考： 可拟为“……..护理管理实践体会”，“……..护理管理实践总结”，“………护理管理读书体会”，“………护理管理读书汇报”等等诸如此类。
2、文章提交形式
文章提交形式采用电子版提交方法，提交时间学期结束前一个月。
3、文章格式
文章题目要求四号黑体字，位置居中，其他内容要求小四号宋体字，行间距1.5 倍。字数1000—2000。
4、文章评价形式
老师评阅文章后给予及格或不及格成绩。
文章提交要求：考试期间将纸质材料提交到学习中心，同时在规定时间内网上提交电子文档，二者必须同时提交方能有效。
医院感染护理管理读书体会 护理管理现代化是整体建设、有序推进的过程。只有提高在全体护士中形成现代化的护理理念，在思想上重视护理现代化，在实践中注重反馈和调整，才能有效地推进护理管理的现代化。现将我在骨科实践学习到的实施现代化科学管理模式的体会介绍如下：
物品的规范化管理:骨科患者病种多，病情重，因此，急诊多，大型手术多，护理人员相对紧张，在这种情况下，严格按照现代化护理管理模式，对物品进行科学化、标准化、规范化管理：病房用物均定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由专门护士清点并按要求填写及交接。病房所有物品及药物均分类存放于柜内，柜外贴有明显的标签，便于实习生存取。护士长起监控作用，及时督查，通过权力下放，达到全员参与，增强每一位护士的责任心及彼此的信任感，工作起来更自动自发，更能相互合作，不会因缺少物品而影响工作效率。时间的管理:在患者多，护理人员相对较少的情况下，必须合理地利用护理人力资源。护士长在排班时，充分考虑每位护理人员的特点，扬起长避其短，健康宣教、病历书写由责任护士担当，主班护士选择动手能力强、电脑操作熟练地低年资护士担任，同时以满负荷为原则调整各岗位职责.根据科室工作量、护士在位及成员搭配等情况，实行“备班制”，如遇到突发、重大、抢救、特殊事件时，备班护士必须在30分内到达，这样既加强了每班护士的力量，又满足了护士的合理需求及休假。这种科学的管理方法，充分体现了以患者为中心的护理理念，既能更好的为患者提供优质服务，又能在护理人员相对不足的情况下圆满完成各项护理工作，对提高护士的工作积极性、责任心、自信心和增强科室的凝聚力都起到了促进作用。
建立以人为本的护理服务体系:坚持以现代护理观为指导，以护理程序为框架，为患者提供连续的整体护理，提供一系列人性化服务：对患者采用人性化称谓，每天提供住院费用清单，发放出院复诊联系卡等。护士长平时利用早会加强护士工作作风和服务态度的思想教育，要求每位护士要以饱满、热情、积极、充满自信的精神面貌迎接每一天的工作，积极调整心态，使各种护理活动由原来的被动
服务转变为主动服务，使护理措施落实到位，充分体现护理工作的个性话和人性化特征。使每一位护士认识到良好的服务态度是保证护理质量的基础，同时也是当今市场经济竞争的重要手段。
加强医护合作:每天责任护士跟随医生查房，在全面了解患者病情的同时，还可以避免医护纠纷和护患纠纷。比如有些患者往往在分别面对医生和护士时所说的并不完全一致，有些患者因为“重医轻护”，会把在就诊中产生的矛盾转移给护士，一起查房就可以有效地避免这类问题，而且可以更快地把患者的基本情况反馈给主治医生，及时、正确的执行医嘱，减少护理差错。
加强工作责任心，提高护理文书质量。护理文书书写是医疗公诉中最重要的证据之一，应引起护士的高度重视。护理文书书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，除护理记录外，还包括体温单的记录和一些数据记录、给药医嘱执行签字记录等，这些都是临床护理工作的重要组成部分，从另一个角度反映护士对病人的观察和护理，是重要的法律文书。作为一名合格的护士一定要加强责任心，转变工作观念，重视对护理文书的书写。因为认真、准确、及时、全面的护理书写既维护了病人的利益，同时也维护了护士自己的利益。在工作中我科注重加强护理人员护理记录的能力，组织学习相关的护理书写规范并要求护理人员严格执行。
有人说一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的体会到作为一名临床护理管理者，不能单纯的凭着经验来管理，应该不断学习、不断探索、不断总结经验、不断开阔视野、不断更新知识、不断更新观念，用现代管理学理论知识和方法解决护理管理工作中的实际问题。通过此次学习，我会根据医院实际情况，将所学的新理念和新知识运用到实际工作中去，带领自己的团队，切实围绕以病人为中心，为每一位病人撑起一片安全的蓝天！为我们的护理工作的进步而努力！
第三篇：中医病历
中医（中西医）内科病历书写范例
姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321 年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人 出生地：北京民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700 入院时间:1989年3月21日15时30分
病史采集时间：1989年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天 问诊: 主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
急查：T38•℃，••WBC：28900/mm3（2.8×1010/L)，N：97%，L：3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。望、闻、切诊：
神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。体格检查：
T：38℃ P：92次/分 R：26次/分 BP：17.3/12kPa 神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心率92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：
血常规：RBC：450万/mm3(4.5×1012/L)Hb：14g% •WBC：29800/mm(2.98×1010/L)N：97% L3% 尿常规：正常
大便常规：正常
胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。四诊摘要：
患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。辨证分析：
从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。西医诊断依据：
1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。入院诊断： 中医诊断：风温 卫气同病，痰热蕴肺
西医诊断：大叶性肺炎，右中肺 治则治法：
急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。方药：
1.5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。2.汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。辨证调护： 宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。实习医师签全名：ｘ ｘ ｘ 住院医师签全名：ｘ ｘ ｘ
中医（中西医）病历书写范例
住 院 病 历
姓名：詹羊镇 性别：男
年龄：5岁 民族：汉
出生地：广州新市
婚况：未婚
职业：/
单位：/ 邮政编码：510407 常住地址：广州市新市鹤边村鹤北南街七巷13号
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲
可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：
二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型
西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁 婚姻:已婚 民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查
一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg 发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官: 头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部: 胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏: 视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏: 视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下 右(cm)肋间 左(cm)2 II 2 3 III 3.5 3 IV 5
视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型;尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑);宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断: 子宫多发肌瘤 宫内节育器 高血压 糖尿病 签名------首次病程记录 一,病例特点: 中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断: 宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检
查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划: 1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划: 1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师
二.异位妊娠住院志
姓名:XXX 性别:女 年龄:25岁 职业:职员 入院日期:2001-11-12 主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以“宫外孕”收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠 签名 首次病程记录 一.病例特点: 1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断: 1.异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
2.先兆流产:患者妊娠诊断明确,出现阴道出血及腹痛,应首先考虑流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增长,不支持宫内孕,因此先兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应考虑有无炎症.但患者无发热,血象不高,查体子宫体及右附件均无异常,故不支持此诊断.4.黄体破裂:患者育龄妇女,阴道出血伴下腹痛,应考虑此诊断.但患者有明显妊娠 依据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可排除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提示左附件有肿物,出现腹痛,应考虑.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴有阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,因此基本可除外此诊断.三,检查计划: 1.监测血HCG.2.监测B超.3.血尿常规,血型,抗感染筛查,生化全项,凝血功能,心电图.四,治疗计划: 1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据目前血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗失败,则可行开腹探查术.五,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的结果,考虑左输卵管妊娠诊断基本明确,目前患者阴道出血不多,无明显腹痛,血HCG不高,因此目前无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明确诊断.确诊为异位妊娠后可保守治疗.但应密切监测血HCG和B超,如保守失败,应及时开腹探查.签名:上级医师 / 主管医师 〖产科标准病历示教〗
一,重度子痫前期住院病历 住 院 病 历 姓名 XXX 性别 女 年龄 21 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 干部 籍贯 宁夏 现住址 宁夏
入院日期 2004.12.19 记录日期 2004.12.19 病史叙述者 患者家属 可靠程度 可靠
主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现,1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属诉当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否认平时有高血压,否认肝炎,结核等传染病史,否认心脏病,糖尿病等慢性病史,否认药敏史,否认类似抽搐发作史.否认食物药物过敏史.系统回顾: 呼吸系统:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发热,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.循环系统:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化系统:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖系统:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液系统:无苍白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血倾向.内分泌与代谢系统:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,消瘦,毛发增多,色素沉着史.肌肉骨骼系统:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经系统:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感觉异常史.免疫系统:无皮疹,发热,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,轻微痛经.妊3产0,02年人工流产2次,顺利.2003年结婚,男方体健.未避孕.个人史:生于原籍,无外地久居史,大专毕业,从事信贷业务员,无烟酒等特殊不良嗜好,无放射线及毒物接触史.无疫区及流行病区居住史,无疫水接触史,无烟酒嗜好.家族史:母亲孕期曾合并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记载.否认家族中肾病,心脏病等病史.否认恶性肿瘤病史.否认家族中相似疾病及其他遗传病史.体 格 检 查
体温:36.5℃ 脉搏:64次/分 呼吸:19次/分血压150/100mmHg 一般状况发育正常,营养中等,昏睡状态,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜色泽正常,无潮红,苍白,发绀,黄染和色素沉着.无皮疹.无皮下出血.毛发分布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋巴结 全身浅表淋巴结未触及.头部 头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和集合反射灵敏.耳耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻 外形正常,无鼻翼煽动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检查未能实施.颈部无抵抗.颈动脉无异常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部 胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏
视诊:双侧呼吸运动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能配合检查.无胸膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不能配合未行检查.心脏: 视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm.触诊:心前区无异常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大 右(cm)肋间 左(cm)2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8
左锁骨中线距正中线8cm 听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管波动征和Duroziez征.腹部
视诊:腹部膨隆.腹式呼吸存在.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌紧张,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满意.产科情况详见专科检查.叩诊:胃泡鼓音区存在.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌试验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专 科 检 查
腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查 骨盆测量:未查 外阴:已婚未产型.阴道:未查 辅 助 检 查
尿常规(04.12-19):比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426 血型(04.12-19):B型
凝血全项(04.12-19):FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 急诊八项(04.12-19);尿素氮7.1mmol/L,肌酐88umol/L,二氧化碳结合力11.7mmol/L 葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常 病 历 摘 要
患者XXX,女,21岁,汉族,已婚,宁夏籍,患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反应,停经3个月始感胎动,活跃至今.定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,最后一次就诊时间为12月1日,诉无异常发现.1个月前出现双下肢水肿,休息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,建议来我院眼科就诊,我院眼科支持该诊断,给予血沉检查(结果23mm/h),头颅MRI检查(结果尚未出),12月18日早晨又出现右眼视物不清,下午出现头痛,恶心,呕吐,情绪不佳,于23时40分左右突然出现抽搐,家属描述当时四肢强直,眼上吊,大约持续4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,给予压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的过程中(19日1时15分左右),先出现双上肢细微颤动,很快发展为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,伴面部紫绀,约持续30秒后进入昏睡状态,立即给予压舌板,上开口期预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时准入产科病房进一步治疗.孕早期无发热,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量减少,无大小便失禁,偏瘫等.基础血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15公斤余.外阴:已婚未产型.阴道:未查.肛查未查.尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT, 0.426,血型:B型.凝血全项:FDP>5ug/ml,D2 500ng/ml,PT9.60s,FIB517mg/dl,APTT34.8s 初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位 2.妊娠高血压疾病,产前子癎 3.慢性高血压合并产前子癎 4.双测视网膜脱落 医生签名 病 程 日 志 2004.12.19 3Am
患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因“停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次”于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点: 1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为“左视网膜剥脱”,1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测 6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型 二,诊断与鉴别诊断: 1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为“左视网膜剥脱”,并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.4,妊娠合并癫痫:患者既往无类似抽搐发作史,不支持此诊断.但是是否并发脑部病变,表现为抽搐,尚不能完全排除,有待于CT或核磁进一步检查,排除脑部病变引发的抽搐;并可请神经内科共同会诊协助诊治.三,诊疗计划: 特级护理,避免声,光刺激,安置尿管,记出入量,记录每小时尿量,间断吸氧,心电监测,胎心监护.宫底划线监测宫高变化,警惕胎盘早剥.第二天B超检查,了解胎儿发育情况.全面了解孕妇各脏器功能状态:急查血常规,血型,凝血全项,急诊八项,24小时尿蛋白定量,甲已丙病毒性肝炎检测,梅毒抗体,抗HIV,抗HCV检测及生化20等.硫酸镁解痉应用足量25-30g/日,监测中毒体征;柳胺苄心定降压治疗;4-6小时交替镇静;降颅压,预防子癎再次发作;同时监测神经反射,警惕脑血管意外的发生;监测心功能,予以地塞米松10mgIV,QDx2,促进胎肺成熟.积极治疗控制子癎4-6小时后可考虑终止妊娠.向患者及家属交待病情,说明母儿均较危险,母亲随时可出现心脑血管意外,肝肾功能衰竭,胎盘早剥,DIC等,胎儿宫内死亡,治疗性早产新生儿存活率低,转儿科可能性大,远期预后不良结局等.并下书面病危通知.与二线值班XXX主治医师同查病人,并指导上述诊治意见.签字 上级医师/住院医师 二,前置胎盘标准住院志 住 院 志
患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因“宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月”于2004年11月2日10Am入院.现病史:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现严重早孕反应,滴水不入,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转,稍能进食,每日3两粮食.自孕三个月后逐渐好转.可以进普通饮食,不再呕吐.早孕无感冒,发热,无毒物,放射线接触史.孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检在海淀妇幼保健院,行唐氏风险筛查为低风险.停经24周50g葡萄糖筛查试验7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,孕25周开始口服多力玛5mgTid至今,孕期经过顺利,无头晕,眼花,水肿.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超提示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.基础血压120/80mmHg,孕期体重增长13kg.既往史:体健.否认心脏病,高血压,糖尿病,肾病,否认结核病史;否认外伤史,药物过敏史.月经婚育史:患者平素月经规律,13岁7/30天,痛经(-),月经量中等.23岁结婚,未避孕.爱人体健.末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0.个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无烟酒嗜好.家族史:无肿瘤病史,传染病史,无糖尿病家族史.体 格 检 查
体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸18次/分 血压120/70mmHg 体重68Kg 身高159cm 发育正常,营养中等,自主体位,步态自如,神志清楚,语言流利,查体合作.全身粘膜皮肤无苍白,无黄染,无肝掌,蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大.头颅无畸形,眼睑水肿,球结膜无出血,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射灵敏.外耳无畸形,乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦无压痛.口腔粘膜无糜烂,无溃疡,牙龈无红肿,牙列齐,伸舌居中,无细颤,咽无充血,双侧扁桃体不大.颈静脉无充盈,未见颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,双侧甲状腺未及.胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,双侧触及语颤对称,无胸膜摩擦感.双乳对称,乳头无凹陷.双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心前区未及震颤及心包摩擦感.心界叩诊不大,心率60次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音.肝脾触及不满意.腹部情况详见产科检查.脊椎四肢无畸形,水肿(-).四肢肌力,肌张力正常,生理反射正常对称引出,病理反射未引出.产 科 检 查
腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.阴道检查:未查 骨盆测量,肛查:未查 辅 助 检 查
B超(2004-10-14):单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.初步诊断:1宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位
2.边缘性前置胎盘 3妊娠合并子宫肌瘤 4胎儿脐带绕颈1周 上级医师签字/住院医师签字 病 程 日 志
2004.11.2 10AM 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因“宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月”于2004年11月2日10Am入院.一,病例特点: 1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血.2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查7.6mmol/l,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏.3,查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查.4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径8.0cm,腹围8.3×8.6cm,股骨长5.6cm,胎盘I度,羊水5.2cm,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.胎儿脐带绕颈1周.二,诊断与鉴别诊断: 1.宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经2004年3月9日,预产期2004年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确.2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘.3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实.4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节1.7cm.支持本诊断的成立.5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断.三,诊疗计划: 完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查 B超注意胎盘位置.目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床
休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时.予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵4.8mgTid(自备),多力玛5mgTid(自备)口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid.向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解.与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗.上级医师签字/住院医师签字
病历书写范例 ●住院志
患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 2.消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。
自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
初步诊断：
×××
医师签名
2000-5-10
●病程记录
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。
●出院记录单
入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等）
出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果
●会诊意见
敬阅病史如上，既往及现病史 查体情况……余同前 诊断：
建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。
●出院病历排列顺序
1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单
●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5.T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧)8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)
第四篇：中医完整病历
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左（cm）2 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右（cm）3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀，2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验（＋＋＋）。小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验＋＋＋。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭；脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断（2010-1-12）
中医：1 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血两亏）。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌？
失血性贫血（急性）食指缺损，外伤性，右食指末二节
龋病。眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下： 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血（原因未明）好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。出院诊断：
中医：1 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
眩晕（气血亏虚）圆翳内障（双侧）食指缺损，外伤性，右手食指末二节。西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
眼底出血，原因未明。
老年性白内障，双侧。食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
第五篇：中医护理病历书写规范
中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。（2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表9）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题）（1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）
清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对
（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。2 护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。
五、出院评估表(附表10)1、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。
5、出院评估表：
（1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。（2）内容要简明扼要、全面、具体、无虚设。
（3）出院指导内容要有针对性，要具体，不能以提纲式记录，必要的指 导不能遗漏。
（4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导，并记录指导患者复诊或就诊时间。
6、要求：
（1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份。
（2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般 情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因。（3）科室护士长应对病历评阅并签名。
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